Alors que la France accuse un retard dans le déploiement de la télémédecine, les autorités nationales et régionales accélèrent le mouvement dans une profusion de financements offerts aux porteurs de projets et d’outils permettant leur mise en œuvre. Après un recensement des initiatives locales, les agences régionales de santé formulent actuellement leurs programmes de télémédecine. Tous devront se conformer aux exigences du décret du 19 octobre 2010, cadre législatif devenu incontournable, avant la fin du mois d’avril 2012, et intégrer le plan national de télémédecine qui est sur le point d’être adopté. Cet accompagnement financier et méthodologique des projets de télémédecine a vocation à enfin pérenniser l’activité des French « E-Doctors ».

Afin de pallier les carences de l’offre des soins, le décret nº 2012-694 du 7 mai 2012 porte modification du code de déontologie médicale et assouplit les règles en matière de remplacement, de médecine foraine et de gestion de cabinet médical.

Jusqu’à l’entrée en vigueur de ce décret, un médecin qui se faisait remplacer devait cesser toute activité médicale libérale durant la période de remplacement sous peine de sanctions. Ce n’est plus le cas et le nouveau texte instaure que des dérogations à cette règle puissent être accordées par le conseil départemental, dans l’intérêt de la population lorsqu’il constate une carence ou une insuffisance de l’offre de soins (art. R 4127-65 du code de la santé publique [CSP]).

Le remplacement demeure personnel et un médecin ne peut se faire remplacer dans son exercice que temporairement et par un confrère inscrit au tableau de l’ordre ou par un étudiant ayant suivi et validé la totalité du deuxième cycle des études médicales en France ou titulaires d’un titre sanctionnant une formation médicale de base équivalente, délivré par un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et ayant validé au titre du troisième cycle des études médicales en France un nombre de semestres déterminé, en fonction de la spécialité suivie.

Le décret du 7 mai 2012 ne modifie pas la règle qui veut qu’un médecin qui se fait remplacer doive en informer préalablement, sauf urgence, le conseil de l’ordre dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement.

Faut-il y voir là pour autant la possibilité pour un médecin de faire appel à un confrère afin qu’ils exercent sur une même période au sein d’un même cabinet afin d’améliorer l’offre de soins ? Vraisemblablement non, même si la notion de remplacement n’est pas clairement définie par la loi. Pour l’instant, le modèle de contrat de remplacement en exercice libéral proposé par l’ordre des médecins parle de « cessation temporaire de son activité professionnelle habituelle » par le médecin remplacé. Et quid du médecin qui dispose d’un cabinet secondaire où il exerce régulièrement et qui souhaiterait qu’un confrère prenne sa place pendant qu’il y prodigue ses soins ? Les choses sont loin d’être claires et l’attitude des conseils départementaux de l’ordre des médecins n’est pas toujours la même d’une région à l’autre quand il est question de remplacement.
Autre élément qui prête à débat, la fréquence et la régularité des remplacements. Alors que le statut de collaborateur a été, en partie, mis en place afin que cessent les remplacements réguliers sans justification particulière (un jour par semaine, par exemple), cette pratique est encore tolérée dans de nombreuses régions. Ce n’est pas tant de l’Ordre, sensible au burn-out des médecins qui peuvent avoir besoin de s’aménager un jour de repos, que de l’administration fiscale que les praticiens peuvent craindre les foudres. Cette dernière peut, en effet, requalifier ce remplacement en association et redresser en conséquence les médecins (le remplacé et le remplaçant). Sur ces points, ce nouveau texte n’apporte aucune précision.
Il est intéressant de rappeler qu’en cas d’afflux exceptionnel de population,constaté par un arrêté du représentant de l’État dans un département, un médecin peut demander à bénéficier d’un “adjoint” (art. L 4131-2 du CSP).

Concernant l’exercice de la médecine foraine, il reste interdit (art. R 4127-74 du CSP), mais le décret aménage cette interdiction et précise que « toutefois, quand les nécessités de la santé publique l’exigent, un médecin peut être autorisé à dispenser des consultations et des soins dans une unité mobile selon un programme établi à l’avance.
La demande d’autorisation est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Celui-ci vérifie que le médecin a pris toutes dispositions pour répondre aux urgences, garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins aux patients qu’il prend en charge.
L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin si les conditions fixées aux deux alinéas précédents ne sont plus réunies.
Le conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit est informé de la demande lorsque celle-ci concerne une localité située dans un autre département. » Le médecin libéral “volant” fait donc sa réapparition au sein du code de la santé publique.
Cette pratique, déjà utilisée pour la médecine du travail, pose néanmoins un problème concernant l’exercice libéral. Comment concilier le devoir de continuité des soins qu’a un praticien libéral avec cet exercice au sein d’une unité mobile ? Enfin, cette autorisation de pratiquer la médecine foraine étant incessible, il est paradoxal de constater qu’un médecin la pratiquant ne devrait pas pouvoir se faire remplacer dans l’unité mobile. Il pourra, par contre, demander à être remplacé à son cabinet pendant qu’il sillonne les routes…

Si les règles en matière de remplacement évoluent, offrant pour une fois un peu plus de liberté aux praticiens libéraux, il est une chose qui reste à l’identique : la difficulté qu’ont les médecins à trouver un remplaçant, surtout lorsqu’ils exercent en zone urbaine difficile ou en milieu rural. Ce problème participe, lui aussi, à la “désertification” médicale…

La nouvelle loi australienne de lutte antitabac ne plaît décidément pas à l’industrie de la cigarette. Cette dernière ne supporte pas l’idée que les produits du tabac, dont elle tire de juteux bénéfices, puissent être désormais vendus sous « conditionnement neutre ». Plus de couleurs vives pour attirer l’oeil ou de tons pastel pour donner une impression de moindre nocivité aux paquets de tabac, mais uniquement une couleur vert olive, sans logo, associée à des représentations graphiques illustrant les maladies liées au tabac : voilà à quoi devraient ressembler, à partir du 1^er décembre 2012, les emballages des produits du tabac au pays des kangourous, premier pays dans le monde à avoir le courage de prendre une telle décision. Réussir à faire révoquer cette loi est capital pour l’industrie du tabac, car outre le fait que le conditionnement est un élément clé du marketing, permettant d’influencer le choix des personnes dépendantes ou susceptibles de le devenir, il n’est pas question de laisser un pays de la taille de l’Australie prouver qu’un tel conditionnement est efficace dans la lutte contre le tabac et ses trop nombreux effets délétères.

Si la France a, elle aussi, envisagé l’uniformisation des paquets de tabac alors que Roselyne Bachelot était ministre de la santé, cette idée a fait long feu. Le manque de fermeté des autorités à faire respecter la législation antitabac, avec à la clé une nouvelle augmentation du nombre de fumeuses, n’est sans doute pas étranger aux sirènes de l’industrie, relayées par les buralistes, ainsi qu’aux substantielles recettes fiscales générées par cette filière.

Pour l’Australie, le porte-étendard de l’industrie du tabac dans cette affaire n’est autre que Philip Morris Asie. Cette société a attaqué en justice l’état australien en novembre 2011 au prétexte que son gouvernement était incapable de démontrer que cette mesure serait efficace et permettrait de faire baisser la consommation de tabac. Selon le cigarettier, l’uniformisation des paquets pourrait lui faire perdre plusieurs milliards d’euros. D’autres fabricants mènent aussi des actions devant des juridictions nationales afin de faire révoquer cette loi ou, au moins, de gagner du temps ; pendant ce temps, 15 000 Australiens vont continuer à mourir chaque année des méfaits du tabac. Nicola Roxon, ministre de la santé, dont le père fumeur est mort d’un cancer de l’oesophage, explique que les maladies liées au tabac coûtent plus de 24 milliards d’euros par an à ce pays continent en soins et en perte de productivité. Pour cette brillante étudiante en droit devenue ministre, il n’est pas question pour le gouvernement australien de se laisser intimider.
Pour l’aider dans son combat, l’Australie peut d’ailleurs compter sur l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le 22 mars 2012, le docteur Margaret Chan, son directeur général, a salué la détermination de ce pays face aux menaces d’intimidation de l’industrie du tabac et a prié instamment la communauté mondiale d’être aux côtés du gouvernement australien en vue de déjouer les tentatives de cette industrie pour faire révoquer la nouvelle loi sur la lutte antitabac.

Dans un communiqué, le Dr Chan déclare que « Si nous restons soudés, côte à côte, aucune industrie du tabac ne pourra survivre. Le fait que cette industrie soit prête à tout signifie pour moi qu’elle pressent la fin de son règne. L’industrie de l’addiction est agonisante. » Des paroles bien optimistes quand on sait que dans le même temps, l’industrie du tabac mène des actions en justice, très médiatisées, qui ciblent l’Uruguay, la Norvège et la Turquie, visant délibérément à effrayer les pays qui souhaitent adopter des mesures de lutte antitabac similaires. Pour Margaret Chan, ces intimidations doivent être combattues par les citoyens de tous les pays, y compris par les plus jeunes qui ne doivent pas hésiter à utiliser les réseaux sociaux pour soutenir l’Australie. Tous les moyens sont bons pour lutter contre l’épidémie mondiale de tabagisme !

Alors que le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) a publié récemment le livre blanc sur la Déontologie médicale sur le Web, dans lequel il est judicieusement expliqué que les activités de télémédecine ne doivent pas être confondues avec celles relatives au téléconseil médical, un flou des plus complets persiste quant à l’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP) des praticiens libéraux qui souhaitent répondre aux questions que se posent des internautes avec lesquels ils n’auront jamais que des relations virtuelles.

Si un discours qui n’engage en rien ceux qui le tiennent veut que les contrats souscrits par les médecins pour leur exercice quotidien couvrent ces activités de téléconseil, les nombreux témoignages recueillis par l’équipe de Droit-medical.com tendent à prouver que, dans les faits, il n’en est rien. Si le praticien libéral est assuré lorsqu’il donne un conseil par téléphone ou par courrier électronique à l’un des patients qu’il suit habituellement à son cabinet, il n’en va pas de même quand il répond à la question d’un internaute anonyme qui lui demande un conseil sur un site Internet dédié à cet usage. C’est tout du moins la réponse obtenue par les professionnels qui ont interrogé leur assureur de façon précise. Le téléconseil n’est d’ailleurs pas seul en cause puisqu’il en est de même pour la couverture RCP des médecins maîtres-toile : une situation aberrante quand on explique dans le même temps aux praticiens qu’ils doivent s’investir sur le Web pour répondre à la demande de la population par le biais de sites de qualité et respectant la déontologie.

Une lueur d’espoir aurait pu apparaître avec la parution du numéro de mars 2012 de la revue MACSF info, au slogan prometteur « Notre engagement, c’est vous », dont le sujet principal s’intitule « Télémédecine, c’est parti », mais il n’en est rien : pas un mot sur le téléconseil médical libéral. En matière de RCP médicale libérale, il est inutile de rappeler que la MACSF est l’un des principaux acteurs du marché, en France, pour ne pas dire “le” principal acteur en fonction des spécialités. Il est donc intéressant de se pencher sur les informations données par cette compagnie qui couvraient une peu moins de 120 000 médecins en 2010, parmi lesquels une majorité de libéraux.

Si Monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir, mieux vaut pour un praticien ne pas faire de la télémédecine sans en être pleinement conscient. La télémédecine est strictement encadrée et les médecins qui pratiquent des « actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication », ont jusqu’à avril 2012 pour se mettre en conformité avec les dispositions de l’article 78 de la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST, et le décret nº 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine, prévu à l’article L 6316-1 du code de la santé publique.
Qu’il s’agisse d’actes de téléconsultation (véritable consultation à distance), de téléexpertise, de télésurveillance, de téléassistance ou de régulation médicale, seuls types d’actes prévus par le décret, la MACSF rappelle que « toute activité de télémédecine doit s’inscrire dans le cadre d’un programme national, type plan AVC, ou d’un contrat signé avec l’Agence régionale de santé (ARS) concernée », comme la loi le prévoit.
Pour ces actes, très éloignés du téléconseil médical aux internautes ou même de la simple gestion d’un site Internet santé, la MACSF explique que ces contrats classiques garantissent les actes relatifs à la télémédecine, mais engage néanmoins ces sociétaires à signaler à ses agents cette pratique afin de vérifier que leur contrat, s’il a été établi avant sa mise en oeuvre, couvre bien les actes en question, quels qu’ils soient.

En l’état actuel du droit, concernant le téléconseil médical personnalisé, il est hasardeux de s’estimer couvert par sa RCP médicale sans un engagement écrit de son assureur. Le docteur Jacques Lucas, vice-président du CNOM, interrogé par la revue de la MACSF en a d’ailleurs bien conscience. Il explique qu’il faut que les praticiens se sentent couverts afin que ces pratiques, qui répondent à un besoin sanitaire, puissent se développer et avoir la confiance des patients. On ne peut qu’abonder dans son sens, d’autant que sur un plan strictement légal, de par l’article L 1142-2 du code de la santé publique, les médecins libéraux ont l’obligation de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l’ensemble de leurs activités de prévention, de diagnostic ou de soins. Difficile d’exclure le téléconseil personnalisé de ces activités…

Faudra-t-il attendre le colloque concernant l’éthique dans les usages des TIC en santé, organisé le 20 septembre 2012 par le CNOM et dont le programme n’est pas encore connu, pour voir évoluer les choses ? Les pouvoirs publics ont-ils envie que les médecins libéraux puissent répondre aux demandes des patients en utilisant les outils du XXI^e siècle ? Suffit-il qu’il soit question d’électronique et d’Internet pour que, telle celle menée pour le dossier médical personnel (DMP), les politiques menées conduisent au fiasco ? Les questions concernant le téléconseil médical personnalisé sont nombreuses, mais bien peu ont encore de réponses.

Twitter, Facebook, LinkedIn et bien d’autres réseaux sociaux ont envahi le quotidien de 91 % des internautes français et le temps passé sur ces sites a plus que triplé ces dernières années pour en faire la catégorie de services sur la Toile la plus populaire dans le monde entier¹. Les médecins surfant sur le Net ne font pas exception et nombre d’entre eux disposent d’un profil, d’une page ou un compte sur un réseau social, que ce soit à titre personnel ou professionnel. Voilà qui peut expliquer que le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) se soit penché, dans son dernier livre blanc intitulé Déontologie médicale sur le Web, sur l’attitude qu’elle souhaite voir adopter par les praticiens sur ces réseaux sociaux.

S’ils continuent à fréquenter les forums de sites grand public ou professionnels ou à envoyer des messages à une communauté par le biais de listes de discussion plus ou moins ouvertes, les médecins n’hésitent plus à communiquer à l’aide d’un réseau d’informations comme Twitter ou à créer leur profil sur un réseau qui leur permet de rester en contact avec les personnes qui comptent pour eux, sur le modèle que propose Facebook. Comme l’immense majorité des internautes, les praticiens ont vu dans ces nouveaux moyens de communication de formidables outils pour dialoguer, apprendre, écouter ou informer. Souvent habitués à ces réseaux au sein de leur sphère familiale, les médecins sont encore souvent réticents à franchir le pas sur un plan professionnel. S’ils sont encore peu nombreux à les utiliser pour demander un avis à des confrères face à un cas difficile, ils commencent néanmoins à s’y intéresser pour diffuser de l’information ou pour surveiller l’actualité sur un sujet donné. Pour le CNOM, Twitter peut, par exemple, « compléter les outils déjà existants de veille des sources d’informations, d’autant plus qu’il attire régulièrement de nouveaux acteurs, institutionnels ».

Twitter et le micro-blogging

« Twitter n’a pas seulement aiguisé la curiosité de professionnels de santé pionniers du web puis du web 2.0. Le réseau de communication instantanée est progressivement investi en France par les associations de patients (timides), les institutions et quelques conseillers ordinaux (avec volontarisme), et, de façon remarquable, par les établissements de soins. [...] cliniques et hôpitaux se mettent à tweeter aussi bien pour diffuser des offres d’emplois, que pour promouvoir des événements dans lesquels ils sont impliqués, mais aussi pour diffuser des informations médicales spécialisées (à l’instar de l’Institut de cancérologie Gustave Roussy). Ils suivent en cela une tendance qui s’affirme en Amérique du Nord où le média électronique est activement mis à profit pour soutenir le traditionnel bouche-à-oreille qui guide le patient dans son choix d’établissement. Un hôpital de Détroit est même allé assez loin en tweetant en direct le retrait d’une tumeur du rein. Pour le chirurgien, à l’origine de cette initiative, “cette pratique élimine les barrières de la communication. Elle aide à comprendre quelque chose d’effrayant a priori”. »

Facebook : les patients ne sont pas des amis

Pour ce qui est de Facebook ou d’autres réseaux comme Google+, le CNOM constate que « les frontières sont de plus en plus poreuses à la fois entre vie professionnelle et vie sociale et entre les différents médias en ligne auxquels chacun confie une facette de sa personnalité. » Pas question, dans ces conditions, de laisser les praticiens agir à leur guise dans ces espaces de communication. Pour l’Ordre, des règles de conduite s’imposent et la déontologie qui s’applique à la réalisation d’un site médical en ligne doit être respectée. « À̀ titre personnel, le médecin doit veiller à réserver l’accès à son profil et à paramétrer les filtres de confidentialité disponibles permettant de contrôler la divulgation des informations personnelles qui le concernent.
Il doit refuser toute sollicitation de patients désireux de faire partie de ses relations en ligne (c’est-à-dire être “ami” au sens de Facebook). Cette proximité “virtuelle” comporte en effet le risque de compromettre la qualité de la relation patients-médecins qui doit rester celle de l’empathie et de la neutralité des affects.
Les médecins – et étudiants en médecine – doivent se montrer vigilants sur l’image qu’ils donnent d’eux-mêmes en ligne (leur e-réputation) et ne pas négliger l’influence que cette image peut avoir sur leur propre activité professionnelle comme sur la perception du corps médical dans son ensemble par les patients, et sur la confiance que ces derniers lui témoignent.
Dès lors qu’un médecin poste un commentaire personnel, humeur ou récit, il doit veiller à ne pas manquer de respect tant à l’égard des patients que de ses confrères ou de tout public visé par sa publication. Si l’humour et l’émotion sont caractéristiques de ces écrits, ils ne doivent pas déraper vers la moquerie, l’ironie blessante, la stigmatisation d’une catégorie sociale, l’injure publique voire la diffamation.
Les risques de dérives sont bien réels comme on peut déjà s’en rendre compte dans les pays anglo-saxons. Un quotidien britannique a ainsi récemment révélé que de nombreux établissements du NHS ont dû procéder à des avertissements et des licenciements de personnels, tant soignants qu’administratifs, suite à leur utilisation des médias sociaux (et en particulier de Facebook). Commentaires inacceptables à propos des collègues ou des patients, conversations déplacées à propos des soins prodigués, publication inadmissible de photos… : le quotidien note que ces incidents deviennent préoccupants. »

On ne badine pas avec la déontologie sur les réseaux sociaux (comme ailleurs), à tel point que l’Ordre rappelleque « tout médecin qui agirait ainsi de manière à déconsidérer la profession doit être averti qu’il pourrait devoir en répondre devant les juridictions disciplinaires, même si l’acte a été commis en dehors de son exercice professionnel, mais en faisant usage de sa qualification ou de son titre. »

Des pseudonymes sous surveillance

Mieux vaut ne pas accepter un conseiller ordinal dans ses “amis”, se diront certains. D’autres penseront être protégés par un nom de plume ou par l’usage d’un pseudonyme. Il n’en est rien. Le Conseil de l’ordre des médecins « admet l’usage de pseudonymes, dans des contextes distincts du strict exercice professionnel et comme liberté d’expression de tout citoyen. Il demande toutefois à leurs utilisateurs de veiller à ne rien écrire qui puisse être lourd de conséquences ou reproché si l’identité venait à être révélée.Le pseudonyme d’un médecin doit impliquer les mêmes conditions éthiques et déontologiques que lorsque l’identité est connue. Conformément au code de déontologie médicale, le pseudonyme doit faire l’objet d’une déclaration auprès de l’Ordre. Le Cnom a engagé les travaux en vue de l’établissement d’un répertoire national qui puisse lui permettre de publier la qualité de médecin sous l’usage d’un pseudonyme, sans lever aucunement cet anonymat, ce qu’il exprime sous le vocable de “pseudonymat enregistré”. »

Alors que pour l’article L 4163-5 du code de la santé publique (CSP) « l’exercice de la médecine, l’art dentaire ou la profession de sage-femme sous un pseudonyme est puni de 4500 euros d’amende » et que « la récidive est punie de six mois d’emprisonnement et de 9000 euros d’amende », le code de déontologie médicale (art. R 4127-75 du CSP) précise qu’« un médecin qui se sert d’un pseudonyme pour des activités se rattachant à sa profession est tenu d’en faire la déclaration au conseil départemental de l’ordre » Quand on sait que l’une des définitions de “libérale” est l’« ensemble des doctrines actuelles qui tendent à garantir les libertés individuelles dans la société », voilà qui prête à sourire concernant la médecine dans un tel cas, surtout quand, dans le même temps, les autorités chinoises et certains parlementaires français envisagent d’interdire l’usage du pseudonyme sur Internet. Empêcher un charlatan de se faire passer pour un médecin et de tromper un malade est un principe des plus légitimes, mais il convient de rester vigilant afin qu’il n’en vienne à servir d’autres desseins.
Faut-il s’attendre à d’autres mesures visant à plus de “transparence” ? Le CNON « proposera aux médecins de référencer leur compte de micro-blogging sur le site web de l’Ordre national, agissant alors seulement en nom collectif, comme Twitter le propose actuellement aux sociétés. Ce référencement, qui ne vaut ni approbation ni improbation des contenus publiés sous la seule responsabilité légale de leur auteur, garantirait seulement contre l’usurpation d’identité numérique, qu’elle soit en nom propre ou sous pseudonyme enregistré. »

Internet et les réseaux sociaux sont devenus l’un des principaux vecteurs de l’information en ce début de XXI^e siècle. On comprend que l’Ordre, garant du respect de la déontologie, s’y intéresse. À n’en pas douter, il va être amené à se servir de plus en plus de ces nouveaux espaces de communication pour faire passer des consignes aux praticiens ou à les surveiller pour être à même de sévir quand il se doit.

Tout cela mérite réflexion, tant la déontologie médicale sur le web peut soulever de paradoxes ; un débat public autour du thème « Éthique et technologie de l’information et de la communication », organisé par le Conseil national de l’ordre des médecins, est d’ailleurs prévu pour le 20 septembre 2012. Un débat qui ne manquera sans doute pas d’être tweeté…

1— Source comScore

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Licence et participation à des compétitions sportives organisées par les fédérations riment avec certificat médical. Afin d’éviter les demandes abusives, le ministère de la santé et différentes instances, avec l’aide du Conseil national de l’ordre des médecins, ont rédigé une synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical. Ce travail est repris dans la circulaire DSS/MCGR/DGS nº 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux.

Cette circulaire rappelle aussi un élément souvent méconnu des demandeurs et des médecins : « la délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie (art. L 321-1 du code de la Sécurité sociale) ». La consultation doit être réglée, mais elle ne sera pas remboursée par l’assurance-maladie.

« Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique. En conséquence, hormis les cas où le certificat médical est prévu par des textes, le certificat médical n’est pas nécessaire et le médecin est fondé à en refuser la délivrance. »

Cette circulaire est très claire : « Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical.
L’article R. 4127-76 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires”.
Le certificat n’est pas un simple un document administratif. Il est la conclusion d’un examen médical et doit être délivré dans le respect du secret médical. L’article R. 4127-69 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes”. »

Il est toutefois à noter que cette liste n’est pas exhaustive, mais qu’elle n’intéresse que les demandes les plus fréquentes. Pour certaines disciplines, au regard des risques qu’elles présentent pour la sécurité ou la santé des pratiquants, un certificat médical est nécessaire tous les ans et il doit être réalisé par des médecins dont les qualifications reconnues par l’ordre, ainsi que les diplômes nationaux ou d’université, qu’ils doivent posséder sont précisés par le règlement préparé par la commission médicale de chaque fédération sportive concernée, adopté par le comité directeur de la fédération ou, le cas échéant, par le conseil fédéral et approuvé par le ministre chargé des sports, comme cela est précisé dans l’article intitulé Certificat médical de non-contre-indication au sport et responsabilité ; des informations concernant les certificats médicaux pour les sportifs de haut niveau y figurent aussi.

Il n’est jamais simple de savoir si la demande de certificat médical émanant d’une école, d’une crèche ou d’une assistante maternelle est justifiée et si le refus d’accepter l’enfant en cas de non-présentation dudit certificat est conforme aux textes en vigueur. Si certains établissements, craignant pour leur responsabilité, préfèrent y avoir abusivement recours, à quoi bon céder à ce chantage et aller voir un médecin pour un certificat quand celui-ci n’est pas obligatoire ?

Grâce à la circulaire DSS/MCGR/DGS nº 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux, les parents, les médecins, les assistantes maternelles, les responsables de crèches et d’établissements scolaires disposent maintenant d’un outil simplifié pour y voir un peu plus clair. Il s’agit de la synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical.

Synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical

Cette synthèse explique clairement que « Le certificat médical ne se justifie que s’il a une raison médicale. Il n’est obligatoire que si un texte législatif ou réglementaire l’exige. Dans de nombreux autres cas, il n’est pas nécessaire. Réduire le nombre de certificats médicaux, c’est laisser du temps au médecin pour soigner ses patients.

Le certificat médical peut être exigé, par exemple, pour constater :
– une maladie contagieuse ;
– un décès ;
– un handicap ;
– des lésions et traumatismes.

Le certificat médical ne peut pas être exigé, par exemple, pour :
– attester une absence d’allergie ;
– une activité scolaire (participation à l’enseignement de l’éducation physique sportive [EPS], sorties scolaires) ;
– la réintégration d’un enfant dans une crèche ;
– les demandes diverses sans raison médicale et non prévues par un texte (exemple : travaux à réaliser dans une HLM, etc.). »

S’en suit un tableau détaillant les cas les plus fréquents :

Cette liste n’est néanmoins pas exhaustive et seuls les certificats les plus couramment réclamés ont donc été traités.

Le texte rappelle aussi des points essentiels :

« Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical.
L’article R 4127-76 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires”.
Le certificat n’est pas un simple un document administratif. Il est la conclusion d’un examen médical et doit être délivré dans le respect du secret médical. L’article R. 4127-69 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes”.
Il faut rappeler que la délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie (art. L 321-1 du code de la sécurité sociale). »

« En l’absence de texte normatif l’exigeant, l’attestation ou le certificat médical n’est pas nécessaire
Il existe une multiplicité de situations où des certificats sont réclamés. Un grand nombre de ces certificats sont demandés notamment par les collectivités locales (par exemple pour une inscription au centre aéré, en crèche ou dans d’autres établissements gérés par les collectivités locales). [...]
Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique. En conséquence, hormis les cas où le certificat médical est prévu par des textes, le certificat médical n’est pas nécessaire et le médecin est fondé à en refuser la délivrance. »

À retenir

• Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical
• Le secret médical doit être respecté
• La délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie
• Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique

L’accès aux connaissances médicales, tant pour les médecins que pour les patients, a été révolutionné en quelques années par le Web. Si le colloque singulier reste la base des rapports entre un praticien et un patient, l’Internet s’est néanmoins imposé comme un outil pratique et simple pour obtenir des conseils et des informations en santé fiables. C’est dans ce contexte que le Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) a publié, en décembre 2011, un livre blanc intitulé Déontologie médicale sur le Web. Ouvrage intéressant, mais plein de paradoxes : si une partie du propos vise à encourager les praticiens à investir le Web, les solutions imposées et les conseils prodigués laissent à penser qu’au-delà d’un discours de façade, la volonté de tenir les médecins français à l’égard d’Internet et de ses “dangers” est bien présente. Il est vrai que si le Web peut parfois donner l’image d’une certaine anarchie bien éloignée d’une pratique rigoureuse comme celle qu’impose la médecine, Internet représente plutôt un espace de liberté et d’innovations que les autorités, chacune à leur niveau, rêvent de réglementer et surtout de contrôler. Trouver un juste équilibre en ce domaine n’est pas simple et l’ouvrage du Cnom en est un nouvel exemple.

L’affaire sur laquelle a eu à se prononcer la chambre criminelle de la Cour de cassation, le 11 janvier 2012 (pourvoi nº 10-88908), remonte à 2006. À cette époque, « la société Santeclair, spécialisée dans la mise en place de services pour le consommateur dans le domaine de la santé, publiait un communiqué de presse relatif à une étude réalisée en magasins d’optique avec l’association des optométristes, reposant sur la mesure de la pression intraoculaire par tonomètre afin de déterminer la prévalence de l’hypertension intraoculaire chez les plus de 40 ans dans la perspective d’une amélioration de la prévention du glaucome. » Le syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF) et le conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), estimant que la mesure de la pression intraoculaire par tonomètre à air était un acte médical et participait à l’élaboration d’un diagnostic, ont alors porté plainte « contre personne non dénommée du chef d’exercice illégal de la médecine ». Une instruction a été ouverte, mais celle-ci s’est soldée par une ordonnance de non-lieu du juge chargé d’instruire, ordonnance confirmée par la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Paris au motif que l’infraction caractérisée n’était pas établie, la tonométrie n’étant ni un acte réservé aux médecins par l’arrêté du 6 janvier 1962, ni un acte réservé aux orthoptistes sur prescription médicale au moment des faits. Le SNOF et le CNOM ont donc décidé de porter l’affaire en cassation.

Le glaucome n’est pas une maladie anodine, puisque l’Organisation mondiale de la santé estime le nombre de personnes aveugles en raison d’un glaucome primitif à 4,5 millions, ce qui représente plus de 12 % de la cécité mondiale. L’un des pièges de cette pathologie, c’est le long laps de temps pendant lequel le patient n’est pas conscient d’être atteint par cette maladie qui entraîne petit à petit la mort de ses fibres optiques. L’élévation de la pression intraoculaire (PIO) mesurée par la tonométrie étant un des facteurs de risque de cette pathologie le plus souvent silencieuse dans sa forme chronique, il peut être tentant d’organiser un dépistage à grande échelle à l’image de ce que proposait Santeclair. Mais l’approche scientifique montre qu’il n’en est rien : la mesure de la pression intraoculaire seule n’est pas une bonne technique, d’après l’étude réalisée par la Haute Autorité de santé sur des publications antérieures à 2006.

Pour la Cour de cassation, « d’une part, la mesure de la tension intraoculaire est un acte médical en ce qu’il prend part à l’établissement d’un diagnostic, d’autre part, la liste des actes médicaux réservés aux médecins par l’article 2 de l’arrêté du 6 janvier 1962 n’est pas limitative, enfin, la liste des actes médicaux qui peuvent être exécutés par des auxiliaires médicaux qualifiés et uniquement sur prescription du médecin, laquelle est limitative, ne comprenait pas la mesure de la pression intraoculaire, la chambre de l’instruction n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations ». La Cour précise aussi que le fait pour des opticiens de mesurer la pression intraoculaire par tonomètre à air sans contact constitue le délit d’exercice illégal de la médecine au vu de l’article L 4161 du code de la santé publique. L’affaire est renvoyée devant la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Versailles.

Cette jurisprudence vient compléter celles qui existent déjà, tout particulièrement lorsqu’il est question d’optométrie. Cette décision de la Cour de cassation laisse penser que les difficultés démographiques auxquelles sont confrontées les professions médicales ne justifient pas pour autant de sacrifier la santé publique. Voilà qui est rassurant.

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