S’il est normal d’attacher de l’importance aux plaintes des patients qui estiment être victimes d’une discrimination par certains médecins en raison de leur statut de bénéficiaires de la couverture médicale universelle complémentaire (CMU-C), il est logique d’écouter les praticiens qui s’estiment, eux aussi, victimes du comportement discourtois ou préjudiciable au système de soins de ces mêmes patients. Ce discours choquera sans doute les adeptes du « politiquement correct », mais une vision manichéenne est la preuve d’un manque d’objectivité. 

Il est vrai que l’approche fallacieuse du rapport du Fonds CMU a réussi à faire passer dans les médias, et donc dans l’opinion publique, l’idée que les médecins, tout particulièrement les spécialistes dits à honoraires libres, refusaient de soigner des patients au prétexte qu’ils étaient bénéficiaires de la CMU-C. Le rapport de mai 2006, intitulé « Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle », a étonné bon nombre de médecins par son manque de rigueur et d’objectivité et par sa partialité. Sept à huit soi-disant témoignages de praticiens, recueillis sur la base d’informations erronées, servent à condamner toute une profession. Plutôt que de discréditer le Fonds couverture médicale universelle et la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne qui a apporté son concours à sa réalisation, le battage médiatique a déclenché de virulentes réactions de parlementaires de tous bords contre ce manque d’humanisme des médecins nantis. Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, ému par ce tintamarre, a sollicité la toute nouvelle HALDE (haute autorité pour la lutte contre les discriminations et pour l’égalité) qui s’est hâtée de rendre un avis basé sur l’enquête biaisée et disant qu’il était discriminatoire de refuser de voir un patient CMU-C. La HALDE a donné des conseils au conseil de l’ordre des médecins qui s’est empressé de les suivre pour ne pas être soupçonné de couvrir ces pratiques. Personne pour relever les incohérences de l’enquête, juste quelques remarques timides quant à des difficultés rencontrées par les médecins concernant les CMU-C.
Le ministre a aussi commandé un rapport à Jean-François Chadelat, inspecteur général des affaires sociales et directeur du Fonds CMU sur le sujet. Bien entendu, le directeur de l’organisme à l’origine de l’enquête de départ a cautionné les conclusions erronées et a proposé des sanctions et un contrôle renforcé des médecins… Xavier Bertrand a immédiatement validé ces conclusions. Il n’aurait pas été politiquement correct de donner l’impression de soutenir les praticiens dans une affaire médiatique liée à une possible discrimination.

Des décisions bien hâtives

Est-il objectif de dire que le rapport du Fonds CMU était biaisé et partial ? Il suffit pour s’en convaincre de lire la synthèse officielle de ce document. Les méthodes statistiques utilisées le prouvent : « En appliquant ces méthodes de surreprésentation, on était en mesure d’obtenir, un nombre de testing avec refus supérieur à celui d’un sondage aléatoire simple, ce qui permettait d’enrichir l’analyse » ¹. C’est en effet un testing par téléphone, faisant appel à un comédien, qui a été utilisé pour obtenir les statistiques sur lesquelles sont basés les résultats.
« D’autre part, des entretiens avec quelques médecins et dentistes des 6 villes en questions, ont complété la méthodologie de manière à comprendre les logiques à l’œuvre, expliquant les attitudes différenciées des professionnels » ¹. Sur les 230 médecins qui ont été testés, seuls 15 ont été interrogés. Parmi ces quinze, seuls 50 % d’entre eux avaient « refusé » de voir un patient, soit 7 ou 8 praticiens pour expliquer le comportement de l’ensemble des médecins français fautifs de refuser un patient… Suivant les conditions, ce n’est d’ailleurs pas une faute de refuser de voir un patient ², mais le rapport se garde bien de le rappeler, si tant est que ses auteurs l’aient su…
Des « vérités » sont énoncées dans ce rapport : « Ainsi, les discriminations médicales, sociales et raciales se renforcent les unes les autres » ³. Ce n’est pourtant pas ce qu’il ressort de la conclusion de ce travail, qui presque à regret, n’a pas réussi à mettre en évidence de discrimination raciale dans ce qui a été considéré comme les « refus » des praticiens. Car lorsque l’on étudie les motifs de ces « refus », certains étonnent.

Pour mieux comprendre, il faut s’intéresser à quelques exemples. Le testing a été fait en demandant à l’acteur d’appeler pour prendre rendez-vous pour une simple conjonctivite lorsqu’il téléphonait à un ophtalmologiste, si l’on en croit le rapport. Est-il étonnant que des cabinets d’ophtalmologie aient pu conseiller au patient d’aller voir son généraliste pour une simple conjonctivite ? La Sécurité sociale, les parlementaires soucieux des économies de santé et le ministre recommandent-ils à tous les patients souffrant d’une conjonctivite d’aller directement consulter un spécialiste ? Il n’était pas question d’une conjonctivite chez un porteur de lentilles, puisqu’il est indiqué dans la synthèse du rapport que « Des restrictions ont été également repérées concernant la prescription de lentilles alors que pour d’autres demandes, les mêmes ophtalmologues acceptent les patients (prescription de lunettes ou conjonctivite) ». Les auteurs du rapport reprochent aussi aux ophtalmologistes d’informer les patients CMU-C sur le fait que les lentilles de contact ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale et assimilent cette information (censée décourager le patient à consulter) à un refus de soins.
Ce n’est pas le corps médical qui fixe la « Liste des produits et prestations remboursables » par l’assurance-maladie. Les lentilles de contact et leurs produits d’entretien sont exclus à de très rares exceptions près, ces exceptions n’étant aucunement basées sur des critères sociaux… N’est-ce pas le devoir du médecin d’informer le patient des conditions de prise en charge des soins ? C’est pourtant ce que la loi prévoit dans le code de la Sécurité sociale et le code de la santé publique, sachant que ces dispositions ont même été renforcées récemment au prétexte que les praticiens n’informaient pas suffisamment les patients sur leurs honoraires et leur prise en charge. Le directeur du Fonds CMU et la caisse d’assurance-maladie du Val-de-Marne ne connaissent-ils pas les conditions de prise en charge des lentilles de contact ?

Une enquête biaisée ?

Dans plusieurs cas, les cabinets n’ont été appelés qu’une fois et, tous médecins confondus, une simple « impression de malaise chez la secrétaire » a pu être considérée comme un refus ! Il serait intéressant d’avoir un sondage représentatif digne de ce nom sur le ressenti des secrétaires des cabinets médicaux concernant certains patients CMU-C pour pouvoir interpréter l’ « impression de malaise » de façon objective. Il est difficile de croire que ce personnel fasse partie des nantis, si ce n’est à considérer que toute personne ayant un emploi est de nos jours un nanti, et cela éviterait de s’en remettre à l’interprétation subjective et partiale qui en a été faite. Il se pourrait d’ailleurs que les résultats d’un tel sondage donnent à réfléchir…

La fiabilité des statistiques peut aussi prêter à discussion. Que penser d’une étude qui reconnaît avoir exclu des médecins après que les tirages au sort ayant servi à la rendre soi-disant fiable aient été effectués ? Comment considérer un travail qui repose sur des hypothèses non vérifiées quant à la fréquence des refus pour utiliser un modèle de surreprésentation ? Que dire d’une enquête qui se veut rigoureuse et qui traite les cabinets de groupe comme s’ils ne correspondaient qu’à un seul individu ?

Comment serait-il possible qu’un tel rapport puisse être à la base d’une modification législative comme il en est question dans la version non définitive d’un projet de loi obtenue par l’Agence France-Presse (AFP) ? Il serait question de lutter contre la « discrimination », en renforçant les sanctions à l’égard des praticiens qui refuseraient de soigner un patient sans raison valable. Ces sanctions « pourront faire l’objet d’une publication afin de montrer que le refus de soins est un acte grave » ⁴. On voit bien que la notion de « raison valable » peut être très subjective…

Il est déjà regrettable de constater que de nombreux travaux découlent de ce document. Preuve en est la circulaire 33/2008 de l’assurance maladie qui commence par cette phrase : « S’appuyant sur l’enquête réalisée au mois de juin 2006 par le Fonds de financement de la CMU, Monsieur Jean-François Chadelat a montré que des bénéficiaires de la CMU complémentaire éprouvent encore beaucoup de difficultés pour obtenir des soins ou des produits médicaux ». Il est tout de même heureux de constater que l’objet de cette circulaire est la « prise en charge des réclamations et plaintes formulées par les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou par les professionnels de santé ». Il y est même admis qu’un soignant puisse « se plaindre » d’un bénéficiaire de la CMU-C : « Pour mettre fin aux situations de refus de soins, il convient de prendre également en compte les réclamations portées par les professionnels de santé ou établissements de santé à l’encontre des bénéficiaires de la CMU complémentaire ». Les plaintes peuvent porter, par exemple, sur retard injustifié aux rendez-vous, des rendez-vous manqués et non annulés ou des exigences exorbitantes du patient. Plus étonnants, les traitements non suivis ou interrompus sont des griefs admissibles.

Des droits et des devoirs

La lettre n^o 29 de l’assurance maladie confirme les informations de la circulaire 33/2008 et vient préciser que le refus de remboursement aux professionnels de santé par l’assurance-maladie de soins prodigués à un patient CMU-C est aussi un motif de réclamation légitime.

Après l’importance prise par l’enquête du Fonds CMU, le dernier épisode concernant ce sujet montre bien que la peur du ridicule n’est pas à l’ordre du jour. Un collectif de médecins, estimant que les bénéficiaires de la CMU-C ont bien raison de se plaindre de leurs confrères, vient de saisir la HALDE au motif que cette circulaire et cette lettre seraient discriminatoires à l’encontre des patients CMU-C, en rappelant à ces derniers, qu’en plus de droits, ils ont aussi des devoirs… L’assurance-maladie, qui a collaboré activement à l’enquête du Fonds CMU, va-t-elle être l’arroseur arrosé ? Ne sommes-nous pas là dans une dérive extrémiste ? Il est probable que la pression médiatique fasse à nouveau son oeuvre et que les devoirs de ceux qui bénéficient de soins gratuits du fait de l’effort de la Nation et des droits de ceux qui les soignent passent aux oubliettes. Roselyne Bachelot, ministre de la santé et des sports, dans une interview en direct des Jeux olympiques de Pékin, a déjà indiqué que cette circulaire n’avait pour but que de préciser le rôle des conciliateurs mis en place avant tout pour recueillir les plaintes des patients et n’a évoqué la « responsabilisation » de toutes les parties que du bout des lèvres.

On peut penser qu’un rapport du type de celui du Fonds CMU et la pression politico-médiatique qui s’en est suivie ne peuvent que créer un sentiment de malaise entre les professionnels de santé et les patients CMU-C. Cela ne veut pas dire pour autant qu’il faille exonérer tous les acteurs de la santé d’une tentation discriminatoire. La profession en est consciente et il faut saluer des initiatives comme celle que l’Union régionale des médecins libéraux d’Aquitaine a présenté, le 19 janvier 2008, lors de la journée des Associations de patients organisée à la Maison des Associations de Mérignac-Bordeaux un document intitulé « CMU : pour des soins sans dysfonctionnement Droits et Devoirs ».
Pour cet organisme, il s’agirait de la première charte de « bonne conduite » concernant la couverture médicale universelle (CMU). Elle rappelle les droits et les devoirs de chacun, sans esprit polémique et sans arrière-pensée politique.
Il s’agit d’un travail mené avec des patients, des professionnels de santé et l’assurance-maladie afin que ces trois parties respectent leurs engagements concernant la CMU.
Bel exemple de concertation, sans aucune intervention politique…

 

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1 – page 3, de la synthèse officielle du rapport du Fonds CMU.
2 – Lire l’article « Un médecin libéral peut-il refuser de voir un patient ? »
3 – page 6, de la synthèse officielle du rapport du Fonds CMU.
4 – « Santé: plus de pouvoir aux agences régionales et directeurs d’hôpitaux »