Alors que la France accuse un retard dans le déploiement de la télémédecine, les autorités nationales et régionales accélèrent le mouvement dans une profusion de financements offerts aux porteurs de projets et d’outils permettant leur mise en œuvre. Après un recensement des initiatives locales, les agences régionales de santé formulent actuellement leurs programmes de télémédecine. Tous devront se conformer aux exigences du décret du 19 octobre 2010, cadre législatif devenu incontournable, avant la fin du mois d’avril 2012, et intégrer le plan national de télémédecine qui est sur le point d’être adopté. Cet accompagnement financier et méthodologique des projets de télémédecine a vocation à enfin pérenniser l’activité des French « E-Doctors ».

Les leaders de la finance et de la médecine sont particulièrement attentifs aux défis auxquels le système de soins doit faire face. Nous avons conscience que les coûts des soins de santé doivent être diminués tout en améliorant leur qualité. Ceci reste notre réalité, surtout depuis l’adoption du décret télémédecine¹. Nombreuses sont les prises de parole incitant à la mise en œuvre de la télémédecine que ce soit au bénéfice des patients, des professionnels de santé ou du fonctionnement des établissements de santé. Le Gouvernement attise les flammes de l’innovation en allouant au plan hôpital numérique un budget de 400 millions d’euros². Il semble donc que les politiques cessent d’effleurer l’enjeu de la télémédecine pour que la France puisse sortir du retard qu’elle accuse au plan mondial.

Un cadre défini par la loi HPST pour le déploiement de la télémédecine par les ARS

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires³ a créé les agences régionales de santé (ARS) afin d’accroître l’efficacité du système de santé en l’adaptant aux problématiques spécifiques des régions. Elles couvrent tous les domaines de la santé : la prévention et la promotion de la santé ; la veille et la sécurité sanitaire ; l’organisation de l’offre de soins en établissements et services sanitaires et médico-sociaux. Les ARS doivent élaborer leur programme régional de santé (PRS), qui est l’outil stratégique de mise en œuvre de la politique de santé sur tout le territoire régional. Le contenu du PRS est fixé par le code de la santé publique (CSP — art. R 1434-7) et définit : les actions et les financements permettant sa mise en œuvre, les résultats attendus de ses actions, les indicateurs permettant de mesurer leur réalisation, le calendrier de mise en œuvre des actions prévues et les modalités de suivi et d’évaluation de ces actions. Au sein de chaque ARS, un groupe de travail élabore le programme régional de télémédecine (PRT) qui relève du PRS, intègre les grands chantiers nationaux et s’appuie notamment sur le schéma directeur régional des systèmes d’information en santé (SDRSIS) permettant ainsi un développement rapide de la télémédecine. Selon le décret du 18 mai 2010 relatif au PRS, le PRT définit les orientations souhaitables du développement de la télémédecine dans les territoires au service des axes retenus dans les schémas d’organisation des soins, de prévention et d’organisation médico-sociale (art. R 1434-6 CSP)⁴. Le PRT, en tant qu’élément du PRS, peut être arrêté séparément par le directeur général de l’ARS suivant une procédure spécifique⁵. Sa durée est de cinq ans et il peut être révisé pour intégrer l’évolution de la télémédecine et les apports du plan national de télémédecine.

Conformité avec les priorités nationales

C’est le comité de pilotage national interministériel qui a fixé le 16 mars 2011 les priorités nationales de télémédecine afin de faciliter le passage de la phase d’expérimentation à celle de déploiement⁶. Cinq priorités nationales ont été identifiées : l’imagerie en termes de permanence des soins, la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, la santé des personnes détenues, la prise en charge des maladies chroniques, les soins en structure médico-sociale ou en hospitalisation à domicile (HAD). Les trois premiers chantiers incarnent des projets opérationnels plus matures et présents dans plusieurs régions : il s’agit de capitaliser sur des expériences avancées et modéliser les applications de télémédecine ; alors que les deux dernières permettent la sélection de projets innovants offrant des réponses adaptées aux impératifs de santé publique concernant l’ensemble des territoires de santé (diabète, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique).

Ces cinq priorités nationales représentent 68 % des projets recensés dans les 18 ARS ayant participé au recensement. La permanence des soins en imagerie s’inscrit dans le cadre plus large des PACS (Picture Archiving and Communication Systems), alors que les traitements de l’image permettent d’améliorer les performances diagnostiques. Concernant les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la télémédecine accélère la prise en charge multidisciplinaire et permet de mettre en œuvre un traitement efficace, réduisant ainsi la mortalité et les séquelles liées aux AVC. La télémédecine apporte aux personnes détenues des soins aussi équivalents que possible à ceux dont la population bénéficie en général. La prise en charge des maladies chroniques par des dispositifs médicaux communicants et des visioconférences permettent aux patients d’être traités dans leur lieu de vie plutôt qu’en milieu hospitalier. Enfin, dans le contexte de l’HAD, la télémédecine offre une continuité des soins au-delà des établissements médico-sociaux tout en intégrant l’entourage du patient.

Organisation nationale de l’activité de télémédecine

Le code de la santé publique prévoit, depuis l’adoption du décret télémédecine, que cette activité est organisée soit par un plan national, soit par des conventions passées par les ARS (art. R 6316-6 et renvoi à l’art. L 6114-1). Les ARS jouent donc un rôle déterminant à la fois dans la détermination de leur plan régional de télémédecine et dans son ordonnancement opérationnel. La circulaire de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) du 1^er décembre 2011 leur fournit les bases nécessaires à l’élaboration de leur programme de télémédecine⁷. Elle en détaille les six étapes clés, propose une trame et des éléments de contenu qui peuvent être directement utilisables ainsi que des fiches pratiques relatives aux cinq priorités nationales. La DGOS vient également de mettre à disposition des acteurs le guide relatif à la contractualisation et au conventionnement en télémédecine⁸. La circulaire de décembre précise toutefois que : « la déclinaison de ces projets dans le présent guide ne présente aucune valeur de contractualisation ni d’engagement financier de la DGOS et des ARS à l’égard des porteurs des projets concernés » laissant ainsi les ARS libres de choisir ceux dont les retours d’expérience permettent de dégager des axes de bonnes pratiques et les écueils à éviter.

L’adoption de ces instruments coïncide avec l’arrivée à échéance du délai de mise en conformité avec le décret télémédecine prévue pour avril 2012 et l’annonce de l’adoption du plan national de télémédecine. Celui-ci a vocation à déployer la télémédecine à l’échelle nationale en valorisant des projets existants et en offrant un maximum de visibilité aux acteurs sur les prérequis techniques au déploiement des projets et la mise en place de financements pérennes sous réserve que le bénéfice médico-économique soit avéré⁹. Le plan national de télémédecine s’appuiera sur une cartographie des projets de télémédecine existants et formulera une stratégie de déploiement des projets prioritaires¹⁰.

Élaboration des PRT

En premier lieu, le PRT doit déterminer en quoi l’usage de la télémédecine permet de répondre à certains besoins identifiés dans le cadre des trois schémas du PRS. La Loi HPST identifie en effet au sein du PRS trois schémas d’organisation : le schéma régional de prévention (SRP), le schéma régional d’organisation des soins (SROS-PRS) et le schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS). En réalité, ces schémas déclinent les priorités du plan stratégique régional de santé et ont pour objectif commun de définir des objectifs opérationnels en réponse aux problématiques identifiées en matière de prévention, d’organisation des soins ambulatoires et hospitaliers et d’organisation médico-sociale. Le PRT a donc une nature transversale et décline les modalités spécifiques d’application des trois schémas en matière de télémédecine¹¹. En second lieu, le PRT doit s’articuler avec les cinq priorités nationales de déploiement de la télémédecine et dresser l’état des lieux des projets de télémédecine, des infrastructures et des systèmes d’information engagés ou en prévision. C’est sur la base de ces trois premiers éléments (3 schémas de PRS, 5 priorités nationales et état des lieux régional) que le PRT détermine les priorités régionales de développement des usages de la télémédecine. Le PRT présente enfin le contenu des projets ou types de projets qui seront développés dans la continuité de ceux existant ou dans la perspective de nouveaux projets et précise leurs modalités opérationnelles et celles de leur évaluation.

Les ARS devront prêter une attention particulière à la présentation des projets de télémédecine afférents à chaque priorité en indiquant les objectifs d’amélioration, les indicateurs de suivi et leurs modalités de mise en œuvre. Concernant l’accompagnement et l’évaluation, le PRT doit présenter, l’objectif du déploiement de la télémédecine par priorité et la stratégie de déploiement correspondante. Par exemple, la priorité visant à optimiser les conditions de la prise en charge lors de la survenue d’un AVC peut avoir pour objectif de réduire les délais d’accès à la thrombolyse pour les AVC et s’accompagner d’une stratégie reposant sur le déploiement du projet de télémédecine sur trois hôpitaux pilotes de la région, puis dans les hôpitaux dotés d’une unité neuro-vasculaire et enfin dans tous ceux qui n’en disposant pas ont toutefois un service d’urgence.

Contenu du PRT

Le PRT repose sur six éléments : son articulation avec le PRS et les schémas, son articulation avec les cinq priorités nationales, l’état des lieux de l’offre de télémédecine dans la région, la définition des priorités de développement de la télémédecine, la présentation des projets de télémédecine afférents à chaque priorité et enfin l’accompagnement et l’évaluation des projets. Le guide méthodologique pour l’élaboration du PRT détaille chacune de ces étapes et propose des tableaux synoptiques types afin d’harmoniser la présentation formelle des PRT par les ARS.

Alors que l’étape n° 3 (état des lieux de l’offre de la télémédecine dans la région) est par nature descriptive, l’étape n° 4 (détermination des priorités du PRT) nécessite à la fois une concertation avec l’ensemble des acteurs et la fixation d’un nombre limité de priorités. La DGOS propose à ce titre une matrice enjeux/accessibilité afin de faire émerger les projets prioritaires. Le niveau d’enjeu (faible à fort) est mesuré au regard de l’articulation du projet avec les besoins prioritaires identifiés par le PRS et avec les priorités nationales (projet inscrit ou pas dans la priorité nationale et d’un enjeu faible, modéré ou fort pour la région) ; alors que l’accessibilité est estimée au vu de la disponibilité des compétences à mobiliser sur le territoire, celle des infrastructures et des technologies nécessaires et celle du financement (technologies et compétences existantes ou à développer, financement à trouver, en cours de validation ou par le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés [FMESPP]).

Les projets ainsi identifiés doivent, au stade de l’étape n° 5, être présentés sous forme d’objectifs opérationnels, assortis d’une description et d’indicateurs. Par exemple, un projet dans le domaine de l’AVC aura pour objectif d’améliorer les décisions thérapeutiques liées à la prise en charge des patients atteints d’AVC, en mettant en place des procédures de télé-AVC, dont on dénombrera les téléconsultations neurologiques. On pourra ensuite préciser pour chaque projet ses enjeux, son organisation, ses moyens techniques, la démarche de conception et de mise en œuvre, les coûts et les financements.

Enfin, en ce qui concerne l’accompagnement, le suivi et l’évaluation des projets, on propose une méthode d’évaluation basée sur 5 axes notés de zéro à dix : enjeux de santé publique, impact organisationnel, qualité, évaluation économique et technique. Chacun de ces axes a pour objectif de vérifier le caractère idoine du programme. Des revues des projets de télémédecine seront organisées en 2012 sous le pilotage de la DGOS avec l’appui de l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) et de l’Agence des systèmes d’information partagés en santé (ASIP Santé) afin d’identifier les bonnes pratiques et les facteurs de succès.

Conformité des projets avec le décret de 2010. Les projets de télémédecine doivent être en conformité avec le décret de 2010 en ce qui concerne plusieurs aspects : les technologies utilisées pour assurer la sécurité des actes et la confidentialité des données personnelles traitées, la mise en place du dispositif de formation des professionnels et des patients aux actes de télémédecine, la contractualisation entre les ARS et les organismes et professionnels de santé et le conventionnement entre les organismes et professionnels de santé concourant à un même projet. On a donc bien deux catégories de relations contractuelles : le contrat entre l’ARS et les opérateurs de santé d’une part, et la convention entre ces derniers et d’autres opérateurs de santé, d’autre part. Le contrat passé par les ARS peut prendre deux formes en fonction de la nature du porteur de projet : s’il s’agit d’établissements de santé, de maisons de santé pluridisciplinaires, d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), de groupements de coopération sanitaire (GCS) ou de réseaux, le contrat sera une annexe au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), mais s’il s’agit de professionnels de santé libéraux ou de pôles de santé alors un contrat spécifique sera signé. Le guide méthodologique pour l’élaboration du PRT met l’emphase sur les rubriques suivantes de ces contrats : la description des modalités de mise en œuvre, les indicateurs de suivi, les modalités d’évaluation et l’engagement à la capitalisation et à la mutualisation des bonnes pratiques. Il est désormais possible de s’appuyer sur le guide relatif à la contractualisation et au conventionnement en télémédecine et sur la mise à jour du guide CPOM précisant le cadre de la contractualisation adoptés début 2012¹². Les porteurs de projets de télémédecine doivent tout d’abord soumettre aux ARS un projet de protocole de coopération (art. 51 de la loi HPST) afin que les ARS statuent en fonction des besoins de santé, autorisent leur mise en œuvre par arrêté et gèrent leur suivi. En revanche, seule la Haute Autorité de Santé (HAS) peut délivrer un avis sur ces protocoles et éventuellement décider de les étendre à tout le territoire national.

L’accompagnement des ARS par la DGOS

Une équipe nationale est mise en place depuis le 5 avril 2012 afin de répondre aux problématiques soulevées par les projets pilotes. Ainsi, l’accompagnement national sera piloté par la DGOS en collaboration avec la Délégation à la stratégie des systèmes d’information en santé (DSSIS) et la Direction de la sécurité sociale (DSS), en liaison avec la HAS et avec l’appui opérationnel de l’ANAP et de l’ASIP Santé. Des experts pourront être sollicités sur chacune des priorités, en particulier des responsables de plans de santé publique.

Les différents modes de financement mobilisables pour développer les projets

Les financements de l’investissement initial ou ponctuel des usages de la télémédecine peuvent être obtenus au niveau européen par le Fonds européen de développement régional de la Commission européenne (FEDER) pour tout projet ayant pour but de réduire les déséquilibres régionaux en soutenant l’innovation, la société de l’information et l’esprit d’entreprise. D’autres financements sont possibles au niveau national avec les trois fonds de la DGOS (FMESPP, MIG et FIQCS)¹³, le Fonds des pôles d’excellence ruraux de la Délégation interministérielle à l’aménagement du territoire et à l’attractivité régionale (DATAR) et le Fonds pour la société numérique du Commissariat général à l’investissement. En 2011, le FMESPP a réparti une enveloppe de 26 millions d’euros aux ARS répartie en deux dotations : l’une de 14,4 millions d’euros pour les 26 ARS sur une base populationnelle et l’autre de 11,6 millions d’euros à 13 ARS développant des usages innovants de télémédecine dans la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC). La DGOS a ensuite émis un appel à candidatures auprès des ARS pour l’accompagnement de projets pilotes en télémédecine¹⁴ et vient de sélectionner huit projets-pilotes début mars 2012. Pour la permanence des soins en imagerie, elle a retenu les projets présentés par les ARS de Lorraine, de Picardie et de Pays de la Loire. Pour la prise en charge de l’AVC, le choix s’est porté sur les projets soumis par les ARS de Franche-Comté, de Nord-Pas-de-Calais et de Bourgogne. L’expérience bourguignonne se distingue notamment, car elle s’appuie sur le seul registre AVC existant en France. Dans le domaine des soins aux personnes détenues, deux dossiers ont été sélectionnés: ceux de l’ARS Midi-Pyrénées et de l’ARS Ile-de-France. Chaque projet bénéficiera d’un accompagnement méthodologique d’avril 2012 à avril 2014. Ainsi, avec ces projets qui sont aujourd’hui dans la phase de la maturité, la DGOS distingue des organisations pérennes.

La DATAR a subventionné 6 projets de télémédecine pour plus de 2 millions d’euros sur 3 ans et le Commissariat général à l’investissement a doté de 10 millions d’euros le premier appel à projets e-santé lancé en janvier 2011. Concernant le financement d’une activité récurrente, la tarification des actes de télémédecine est intégrée au droit commun du financement des structures, des professionnels de santé et des structures médico-sociales¹⁵.

 

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1— Décret n° 2010/1229 du 19/10/2010 relatif à la télémédecine, NOR:SASH1011044D, JORF n°0245 du 21/10/2010, texte n° 13. Il définit notamment les actes de télémédecine : téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance médicale, téléassistance médicale et réponse médicale. La téléexpertise et la téléconsultation représentent 74 % des actes de télémédecine actuellement en cours ou en projet. Ferraud-Ciandet, Nathalie, Droit de la télésanté et de la télémédecine — À jour du décret de 2010, Heures de France, 2011.

2— Berra, Nora, Discours en ouverture de la journée scientifique sur les innovations technologiques en télésanté, Assemblée Nationale, 20/10/2011, en ligne (15 mars 2012).

3— Loi n° 2009-879 du 21/07/2009, NOR:SASX0822640L, JORF n° 0167 du 22/07/2009, p. 12184, texte n° 1.

4— Décret n° 2010-514 du 18/05/2010, NOR:SASE1006418D, JORF n° 0115 du 20/05/2010, p.9285, texte n° 43.

5— Après avis du préfet de région, du conseil régional, des conseils généraux, des conseils municipaux ainsi que de la conférence régionale de santé et de l’autonomie. Les PRT ainsi adoptés doivent être rendus publics et sont révisables à tout moment par arrêté du DG de l’ARS par la même procédure.

6— Mis en place le 31/01/2011 pour adopter une stratégie nationale de déploiement de la télémédecine, il est animé par la DGOS conjointement avec la Délégation à la stratégie des systèmes d’information en santé. Pour la composition de ce comité, voir le site du ministère de la santé. Sur la base d’un recensement des initiatives régionales auprès de 18 ARS, la sélection a été faite sur la base de critères tels que : les enjeux sanitaires, économiques, techniques et éthiques du système de santé.

7— Circulaire DGOS/PF3/2011/451, NOR:ETSH1132886C, du 1/12/2011, en ligne (5 avril 2012).

8— Circulaire DGOS/PF3/2012/114, NOR:ETSH1207638C, du 13/03/2012, en ligne (5 avril 2012).

9— L’évaluation médico-économique de la télémédecine par la HAS sera publiée cet été.

10— La base de données nationale sera alimentée par le recensement des projets de télémédecine figurant dans le troisième volet des PRT des ARS.

11— Le guide méthodologique de la DGOS pour l’élaboration du SROS-PRS envisage le recours à la télémédecine pour les activités de soins ou pathologies suivantes : AVC, chirurgie et neurochirurgie, imagerie médicale, soins aux détenus, traitement de l’insuffisance rénale chronique, dialyse hors centre, hospitalisation à domicile, permanence des soins en établissement de santé, gradation des soins hospitaliers, activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, en ligne (5 avril 2012).

12— Guide cité supra et Circulaire DGOS/PF3/2012/09 du 10/01/2012, NOR:ETSH1201025C, en ligne (5 avril 2012).

13— Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (modernisation des établissements de santé) ; Missions d’intérêt général (accompagnement des projets pour la prise en charge des dépenses non couvertes par les tarifs MCO — médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie — dans les établissements de santé) et Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (amélioration de l’efficacité de la politique de coordination des soins et du décloisonnement du système de santé).

14— L’appel à projets avait été lancé le 18/01/2011. 45 candidatures ont été reçues, 15 dossiers avaient été présélectionnés. Investissements d’avenir : 14 projets sélectionnés dans le cadre de l’appel à projets « santé et autonomie sur le lieu de vie grâce au numérique », Communiqué de presse, 29/02/2012, en ligne (15 mars 2012).

15— Dispositions générales relatives aux prestations et aux soins (art. L162-1-7 CSP), dispositions relatives aux relations conventionnelles (art. L162-14-1 CSP), dispositions relatives aux frais d’hospitalisation en SSR et psychiatrie (art. L162-22-1 CSP), dispositions relatives aux frais d’hospitalisation en MCO (art. L162-22-6 CSP) et dispositions relatives aux centres de santé (art. L162-32-1 CSP).

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