Dépassements d’honoraires et accidents du travail
De nombreux spécialistes pensent qu’il est interdit d’appliquer un dépassement d’honoraires aux patients victimes d’un accident du travail. Il faut dire que le formulaire Cerfa no 11383*02 appelé « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » prévue à l’article L 441-5 du code de la sécurité sociale, que l’on peut télécharger sur le site de l’assurance-maladie, est habilement rédigé. Il y est en effet indiqué que la première partie du formulaire « permet à la victime de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels. » Mais que veut dire cette phrase ?
Pour le savoir, il suffit de s’en référer à l’article L 432-3 du code de la sécurité sociale qui définit le tarif des soins relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. Cet article stipule que ces tarifs sont ceux qui s’appliquent en matière d’assurance-maladie et que « Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d’honoraires à la victime qui présente la feuille d’accident prévue à l’article L 441-5, sauf le cas de dépassement de tarif dans les conditions prévues à l’article L 162-35 et dans la mesure de ce dépassement. » Sachant que l’article L 162-35 est ainsi rédigé : « Tout chirurgien-dentiste, toute sage-femme, tout auxiliaire médical conventionné ou ayant donné son adhésion personnelle à une convention type ou tout médecin conventionné qui demande à un assuré social des tarifs supérieurs à ceux résultant du tarif fixé conformément aux dispositions du présent chapitre, peut, à la requête d’un assuré ou d’un service ou organisme de sécurité sociale, être invité à justifier des motifs de ce dépassement. »
Très clairement, ces textes n’interdisent pas aux médecins de pratiquer un dépassement exceptionnel (DE) lorsque les circonstances propres à ce type de dépassement sont réunies. Il suffit au praticien de noter dans le dossier du patient les circonstances en question afin de pouvoir justifier le DE, si besoin. Les médecins à honoraires libres peuvent quant à eux demander un dépassement d’honoraires qui se justifie par le simple fait qu’ils sont en secteur 2 et qu’ils ne font que respecter la convention en pratiquant ainsi. Ils doivent, bien entendu, fixer ce dépassement avec tact et mesure. Le chapitre intitulé « L’accident du travail » et dédié aux médecins du site Ameli.fr reprend d’ailleurs ces éléments. Il y est indiqué que le médecin doit inscrire le DE éventuel sur la feuille d’assurance-maladie. Il y est aussi précisé que les dépassements d’honoraires [autres que le DE, NDLR] et les éventuels suppléments ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie. Ne pas être pris en charge ne veut pas dire être interdit…
En pratique, à condition de présenter au médecin l’attestation d’accident ou de maladie autorisant le bénéfice du tiers payant que lui a remis son employeur ou la Sécurité sociale, le patient n’a pas à faire l’avance des frais pour la totalité de la partie correspondant au tarif conventionnel secteur 1 de l’acte réalisé par le praticien, pour le DE ou pour les indemnités kilométriques. Il doit, par contre, régler le montant du dépassement d’honoraires, si le médecin peut en bénéficier comme il a été vu au paragraphe précédent.
Si le patient n’est pas en mesure de présenter le formulaire Cerfa servant d’attestation, il se voit obligé de payer la totalité des sommes dues. Il sera remboursé des 100 % du tarif conventionnel par la Sécurité sociale dans un second temps, l’éventuel dépassement d’honoraires d’un médecin secteur 2 restant à sa charge.
Tags :accident, acte, dépassement, exceptionnel, honoraires, maladie, professionnelle, secteur, tarif, travail
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Commentaires (7)
Vanessa²
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Bonjour,
Si la S.S ne rembourse pas le montant des dépassements en cas d’accident de travail alors qui doit le faire la mutuelle ou l’employeur???
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chirugien
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Madame,
comme dans le cadre de la maladie, le dépassement d’honoraire peut être réglé en tout ou partie par votre mutuelle, en fonction du contrat souscrit. L’accident de travail ne permet qu’une dispense de l’avance de frais dnas la limite du tarif fixé par la convention.
Tout dépassement d’honoraire sera alors soit à votre charge, soit réglé par un organisme complémentaire.
En aucun cas, l’employeur ne peut régler ce dépassement d’honoraire. Et pour une raison simple : vous êtes (pour le moment) libre de choisir le médecin qui vous suivra, et vous opèrera. Si vous choisissez un médecin en secteur 2, il peut vous demander un dépassement d’honoraire, fixé avec « tact et mesure ». Vous ne pouvez pas feindre de ne pas le savoir, les tarifs étant affichés en salle d’attente, pour les consultations et pour les principaux actes techniques. La même information est disponible, avec une précision cependant médiocre, sur le site de l’assurance maladie en ligne : http://www.ameli.fr.
Bien cordialement.
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magali
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Bonjour,
En cas de maladie professionnelle reconnue qui prevoit la prise en charge des honoraires, en cas de dépassement d’honoraires, l’assurance de l’employeur les prendra t’elle en charge?
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Rod
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Bonjour,
La feuille d’accident de travail peut être délivrée par l’employeur, la sécurité sociale ou le médecin. Certains soins sont délivrés sans honoraires payés, avant l’accord de la prise en charge par la sécurité sociale. Que faire en cas de non prise en charge de l’accident du travail par la sécurité sociale pour la régularisation des honoraires non payés, surtout lorsque le malade disparaît ou quitte la région ??
Peut-on exiger le paiement des honoraires en risque maladie jusqu’à l’obtention de la prise en charge par la sécurité sociale ou l’organisme assureur ??
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coffery
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Je suis dans une histoire ubuesque à ce propos.
Mon épouse victime d’un AT, enseignante, doit prendre en charge tous les dépassements d honoraire quoique couverte par deux mutuelles.
Elle a eu la mauvaise idée de présenter le document remis par son employeur (education nationale) lors des examens médicaux. On lui avait bien préciser qu elle ne devait pas presenter sa carte vitale. Du coup à chaque examene en clinique elle a règlé les dépassements d honoraires, une facture ou attestation de paiement lui a été remis « pour sa mutuelle ». Oui sauf que la MGEn sa mutuelle personnelle refuse toute prise en charge des dépassements d honoraires. Soit.
Je pensais faire intervenir ma mutuelle qui prend en cahrge en deuxieme niveau ce que la MGEN ne rembouse pas habituellement. Oui, mais … ma mutuelle est prête à rembouser mais les seules factures des cliniques ne suffisent pas. Il faut fournir un décompte de SS, qui pour le coup n’existe pas puisque l’on n’entre pas dans le circuit de la carte vitale et que la MGEN (qui gère au passage, la SS plus sa prestation mutuelle – curiosité extravagante au passage) n’émet du coup aucun décompte … et refuse de le faire nous renvoyant inflexiblement vers l ‘education nationale.
Bref nous tournons en rond avec plusieurs dépassements d honoraires de plus de 60 euros qui ne seront visiblement jamais remboursé.
Les prestataires médicaux puisqu’ils ont du « tact » parait-il ne devraient-ils pas avertir les patient du cout réel des soins restant définitivement à leur charge, qu’ils aient ou non une mutuelle ??
La moralité c’est que dorénavant pour les prochains soins mon épouse se gardera bien d’indiquer qu’il s’agit d’un AT. Nous « passerons » par le cycle traditionnel pour être rembourser à 100%. L’accident de travail est une connerie.
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tex
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Bonjour je viens vers vous car je suis désespéré. En AT depuis deux mois j’ai du acheter des produits (piqure, liquides) en pharmacie sur ordonnance pour l’hopital. La piqure n’est remboursée qu’à moitié par la sécu. Ma pharmacienne m’a donné une facture en me disant que c’est mon employeur qui paierait le reste mais il refuse. Sauriez vous me dire qui doit payer??? Merci
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franck
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bonjour,
j’ai eu un accident du travail par cause de manque de matériel et maintenant je dois me faire opéré et il y a un dépassement d’honoraire de 600 euros. si je comprend bien, on travail et en cas d’accident on doit en plus payer? ceci n’est pas une petite somme. je ne sais pas comment faire car 600 euros me mettrait en difficulté financière. y a t’il une autre solution?
merci.
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