Il n’est pas compliqué de comprendre que le Médiateur de la République, Jean-Paul Delevoye, ancien ministre de la Fonction publique du gouvernement Raffarin, s’intéresse de près à la réforme de l’expertise médicale lorsqu’on lit l’éditorial qu’il a signé dans le Guide de l’expertise médicale amiable qui vient d’être publié par ses services, en association avec l’Association des paralysés de France (APF). Pour l’ancien sénateur et conseiller régional du Nord-Pas-de-Calais, « L’expertise est à la fois une étape clé et une référence objective dans ce long cheminement vers l’acceptation du handicap. Mal menée, tributaire de la psychologie et de la déontologie du professionnel, elle peut devenir un moment difficile à vivre. L’expert ne questionne pas, il conteste voire suspecte, l’expertise n’évalue plus, elle minore et rapine, dévoyée de son but premier vers un banal marchandage. » Pour lui, l’expert médical « se situe à l’extrémité de cette échelle qui marque une distance entre ceux qui savent, maîtrisent, connaissent et ceux qui ne savent pas, subissent et finissent par douter » et semble pouvoir être à l’origine « de petites humiliations répétées » à l’égard du plaignant.

Il ne faut, bien entendu, pas confondre expertise médicale amiable et expertise médicale judiciaire, même si le Médiateur de la République tend à penser que ces deux formes d’expertise sont intimement liées. Lorsqu’il est question d’accord amiable, les assureurs sont en première ligne et l’expert médical, mandaté et donc payé par la compagnie d’assurances de la personne considérée comme responsable, pourrait en perdre son objectivité. Difficile d’en douter en lisant l’éditorial de Jean-Marie Barbier, président de l’APF, association qui « qui reçoit — trop — régulièrement des témoignages de personnes qui ont vu leurs droits bafoués. En effet, nombre de victimes sont démunies face à la complexité du système d’indemnisation. Confrontées aux professionnels du droit à indemnisation que sont les assureurs, souvent mises sous pression par ces derniers à peine le dommage arrivé, dans un état de grande vulnérabilité, elles ne sont pas en mesure de faire valoir leurs droits. »

Un point ne semble pas avoir été envisagé : que la victime ne soit pas d’une totale bonne foi. Est-ce manquer d’objectivité d’envisager une telle situation ? Si l’on fait un parallèle avec les affaires traitées par les tribunaux, il arrive que les plaignants engagent des procédures abusives. Pourtant en serait-il autrement quand il s’agit d’assurances ? L’expert médical, sans pour autant perdre son indépendance, ne doit-il pas chercher à comprendre et à établir un rapport sincère ? Il n’est pas question ici de prendre la défense des assureurs, tant il peut arriver que leurs façons d’agir soient discutables, mais il n’est pas pour autant souhaitable de faire preuve de manichéisme.

Il n’en reste pas moins que le Guide de l’expertise médicale amiable est un précieux outil d’information pour tous ceux qui vont être confrontés à une procédure amiable. Faire valoir les prérogatives des victimes et les informer sur l’étendue de leur droit à réparation est une noble cause à laquelle il difficile de ne pas s’associer.

C’est le 23 mars 2010 que pourrait voir le jour le dossier médical sur clé USB sécurisée pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD). En effet, c’est à cette date que sera discutée à l’Assemblée nationale une proposition de loi à ce sujet.
L’article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (LFSS 2009), ainsi que l’article 50 de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), votés par les parlementaires, prévoyaient déjà une telle expérimentation, avant d’être censurés par le Conseil constitutionnel pour des raisons de pure forme. Cette fois devrait donc être la bonne.

Ce dossier médical sur clé USB sécurisée n’est pas à confondre avec le dossier médical personnel (DMP), qui n’en finit pas de prendre du retard même si l’on a appris ces jours derniers que c’est le consortium dont font partie La Poste et Atos Origin qui devrait héberger les données du futur DMP.

La proposition de loi, dont il est question ici, ne comprend qu’un seul article ainsi rédigé :

Il est intéressant de noter qu’un amendement demandant que le titre de la proposition de loi soit modifié pour remplacer les termes « clé USB sécurisée » par « tout support portable numérique ». Les quatre députés à l’origine de cet amendement estiment en effet que ce n’est pas au législateur de décider quel support informatique est le mieux adapté pour héberger ce dossier médical.

Le DMP a souffert d’une cacophonie, chaque acteur du système de santé voulant donner son avis sur un dossier pour lequel, dans ces conditions, l’aspect “médical” est relégué au second plan, loin derrière les ambitions économiques qu’on veut lui prêter. Il semble que les leçons n’aient pas été tirées de ces errements puisqu’un autre amendement propose de faire suivre cette expérimentation par un comité de pilotage, composé de représentants de l’État, des professionnels de santé, des organismes d’assurance-maladie, des établissements de santé et des usagers.

Cette proposition de loi devrait aboutir et l’expérimentation finir par avoir lieu, rien ne laisse présager des suites qui seront données à ces essais. Les clés de la réussite seront peut-être au rendez-vous.

Mise à jour du 24 juillet 2010

Toujours rien à ce jour, ce qui n’étonnera personne à la lecture de l’article « Mais où est donc passé le Dossier Médical USB ? » rédigé par Jean-Jacques Fraslin sur le site i-med.fr.

L’Assemblée nationale a adopté le 24 février 2010 une résolution tendant à la création d’une commission d’enquête sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination de la grippe A(H1N1). C’est le 5 janvier 2010 qu’une proposition dans ce sens avait été déposée par les députés du Nouveau centre, Jean-Christophe Lagarde, Jean-Luc Préel et Maurice Leroy.

On pourrait croire que les députés cherchent à comprendre qu’elle a été le rôle de l’industrie dans l’achat des 94 millions de doses de vaccins et dans la gabegie d’antiviraux et de masques, mais la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, déjà très courtoisement interrogée par l’Assemblée à ce sujet, peut vaquer tranquillement à ses occupations puisque le but de cette commission d’enquête est « de faire des propositions au gouvernement pour rendre plus opérationnels, efficaces et réalistes nos futurs plans de vaccination contre les pandémies ». Pour Jean-Luc Préel, il « faut connaître les raisons de ce non-succès de la vaccination pour pouvoir faire face à d’éventuelles nouvelles pandémies ». Il semble donc surtout question de trouver des solutions pour que les décisions gouvernementales en matière de santé puissent être imposées avec plus d’efficacité à l’avenir. Il est vrai qu’il est embarrassant que les experts choisis par le gouvernement puissent être remis en cause, que des liens entre les décisions politiques et l’industrie pharmaceutique puissent être soupçonnés, que la grande majorité des professionnels de santé s’oppose au discours médiatique officiel ou que la libre expression d’experts indépendants sur Internet puisse informer la population. Il est urgent de trouver des solutions afin que ce genre de choses ne puissent se reproduire…

Pas question, non plus, de s’interroger sur les 37 millions de doses de vaccins inutilisées, puisque sur le total initialement commandé par l’Hexagone, 6 millions ont servi à vacciner les Français, 10 millions ont été données à l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour les pays défavorisés, 400 000 ont été vendues au Qatar et à Monaco et 50 millions ne seront pas livrées, suite à l’annulation des engagements pris par le gouvernement auprès des laboratoires. Sur ce dernier point, la France n’est pas au bout de ses peines. Après avoir envisagé un temps de transformer ces résiliations en commandes pour d’autres produits, c’est l’option consistant à indemniser les laboratoires qui s’est imposée. L’industrie réclame 350 millions d’euros pour ces ruptures de contrat, mais les ministères concernés cherchent à faire pression sur les fabricants pour qu’ils revoient à la baisse leurs prétentions. Il est sans doute nécessaire de sauver la face et d’éviter de nouvelles critiques.

La commission d’enquête européenne sera peut-être moins complaisante. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a pris les devants et s’est expliquée sur ses décisions, sans pour autant lever les doutes pesant sur d’éventuels conflits d’intérêts. Reste à savoir si toute la lumière sera faite un jour sur une pandémie que l’OMS préfère ne pas voir se terminer trop vite…

Un sondage commandité par la Direction générale de la santé et des consommateurs (DG Sanco) et coordonné par la direction générale Communication (unité « Recherche et analyse politique ») de l’Union européenne (UE) sur l’état de la santé dentaire de ses citoyens, mais aussi de ceux des pays qui frappent à sa porte (Ancienne République yougoslave de Macédoine, Croatie et Turquie), et sur leurs comportements préventifs ou au contraire à risques, vient d’être publié et c’est un point de repère intéressant.

Une minorité d’Européens (41 %) a une dentition naturelle intacte, principalement dans les pays scandinaves, en Irlande ou dans l’extrême Sud-est de l’Union européenne (à Chypre, à Malte et en Grèce), alors que seuls 2 % d’entre eux n’ont jamais vu un dentiste. Quand on sait qu’une mauvaise nutrition, le tabac, l’abus d’alcool et une mauvaise hygiène de la bouche sont les principaux facteurs de risque des affections bucco-dentaires, cela montre qu’il reste de nombreux progrès à faire pour élever le niveau de santé dentaire dans l’Union européenne. Il n’y a rien d’anodin à cela, car les Européens interrogés reconnaissent que leurs problèmes de dents ou de gencives sont un facteur de stress. Ils peuvent aussi être à l’origine d’un embarras social, au point même d’éviter une conversation ou une participation à des activités collectives.

Pas de problème de démographie pour l’instant, semble-t-il, puisque « l’immense majorité des Européens (88 %) considèrent que s’ils en avaient besoin, il leur serait possible d’aller chez un dentiste dont le cabinet se trouve à moins de 30 minutes de leur domicile ou de leur lieu de travail. Ils sont également unanimes (92 %) à dire qu’ils ont généralement accès à un cabinet ou à une clinique dentaire en cas de besoin », et ce, en ville comme à la campagne.

Le coût de la visite et des soins ne freine que 15 % des Européens pour aller consulter. Le tourisme médical dans le domaine des soins dentaires, présenté comme florissant par les médias français, malgré les risques et des problèmes de responsabilité, ne semble donc pas toucher tous les pays de l’Union de la même façon. Les pays à l’Est de l’UE sont souvent désignés comme les destinations privilégiées pour ce type de tourisme (Hongrie, Pologne, Slovaquie, par exemple), c’est pourtant leurs citoyens qui déclarent avoir les taux les plus faibles de dentition naturelle (de 19 à 29 %, contre 66 % en Turquie).

Enfin, « lorsque les Européens ont besoin de soins dentaires, la grande majorité (79 %) va chez un dentiste ou dans une clinique privée », contre 14 % qui se rendent dans une clinique gérée par la ville ou le gouvernement. En revanche, seuls 3 % d’entre eux vont dans un hôpital et 1 % dans la clinique d’une école ou d’une université dentaire.

Au total, la santé dentaire des Européens est plutôt satisfaisante. De quoi mordre la vie à pleines dents !

« Dix propositions pour améliorer la santé psychologique au travail », tel est le sous-titre du rapport « Bien-être et efficacité au travail » fait à la demande du Premier ministre et qui vient de lui être remis. Document centré sur les entreprises privées et présenté, entre autres, par la directrice générale des ressources humaines de Danone et le président du conseil de surveillance de Schneider Electric, ce rapport arrive à point nommé quelques jours après la courte apparition sur le site du ministère du travail de listes rouge et orange relatives aux mauvaises performances des entreprises de plus de 1 000 salariés en matière de prévention de stress au travail. Radio France Internationale ou le Secours catholique faisaient, par exemple, partie de la liste rouge. Ce “palmarès” a immédiatement fait polémique et a été retiré du site du ministère à la demande de plusieurs dizaines de sociétés figurant en son sein. Seules les entreprises présentes sur la liste verte des « bons élèves », à laquelle personne ne s’est plaint d’appartenir, peuvent encore être retrouvées sur le site gouvernemental.

Suite à ces péripéties, le rapport « Bien-être et efficacité au travail » était donc attendu avec impatience, depuis la mise en place du plan d’urgence sur la prévention des risques psychosociaux, et il est fort intéressant. Dès son avant-propos, le ton est donné : « En France, la fierté du travail bien fait occupe une place importante. » Des propos qui doivent laisser songeurs bien des citoyens…
Réorganisations, restructurations, augmentation des exigences des clients, nouvelles technologies pouvant « cannibaliser » les relations humaines ou certains comportements managériaux font partie des causes de stress au travail pour les auteurs de ce rapport, parmi lesquels ne se trouve aucun médecin de santé au travail. Il faut dire que confier les sujets relatifs à la santé aux médecins, plutôt qu’aux économistes, n’est pas dans l’air du temps, mais peut-être est-ce pour ne pas aggraver le burn-out dont souffre cette profession depuis longtemps, sans que cela déclenche la rédaction du moindre rapport officiel…

Parmi les dix propositions, il convient de relever la deuxième : « La santé des salariés est d’abord l’affaire des managers, elle ne s’externalise pas : les managers de proximité sont les premiers acteurs de santé. » Tout un programme pour la réforme de la santé au travail en cours de discussion et pour les futurs textes législatifs qui ne manqueront pas de faire suite à toutes ces réflexions…

Internet est venu révolutionner la façon dont les patients et les professionnels de santé s’informent sur l’état des connaissances médicales ou dans le domaine des soins en général. En quelques années, les nouveaux outils mis à la disposition des internautes, comme les forums de discussion ou les pages dédiées des réseaux sociaux, ont fait évoluer la diffusion des savoirs, mais surtout des expériences en santé. De ces changements sont nés les concepts de médecine 2.0 et de santé 2.0.

Pour comprendre ce qu’est la médecine 2.0, rien de mieux que d’écouter l’un de ses pionniers français en parler en la personne de Dominique Dupagne, médecin maître toile du site Atoute.org.

Les évolutions législatives de la fin de XX^e siècle ont montré que l’information du patient était un point clé de l’actuel système de santé, le savoir étant souvent synonyme de pouvoir. La médecine 2.0 semble donc bien être une lame de fond, dont les patients sont à l’origine. Mais ne va-t-elle pas très vite devenir une nouvelle vague sur laquelle tout le monde se bat pour surfer ?

L’industrie l’a bien compris et elle n’hésite pas à être partenaire des manifestations qui voient le jour sur le sujet, comme la conférence Health 2.0 qui se tiendra à Paris les 6 et 7 avril 2010. L’une des questions au programme est sans ambiguïté : « Quelles occasions l’industrie pharmaceutique européenne a-t-elle de jouer un rôle plus important dans la Santé 2.0 ? »
Les grands groupes de communication et les financiers ont eux aussi compris l’intérêt qu’il peut y avoir à faire appel aux patients pour faire évoluer leurs palmarès ou pour être présents au sein de leurs communautés. La dernière initiative en date, après l’échec de projets visant à noter les médecins, est un site où il est question de noter les établissements de santé publics et privés, de réserver sa consultation ou son hospitalisation en ligne, de consulter des fiches pour « conserver son libre arbitre » et de créer des groupes de patients en s’inscrivant, recette de la santé 2.0, avec le guide santé. Créé par une société marseillaise qui se présente comme indépendante des médecins et des établissements de santé pour éviter certaines suspicions, ce site est partenaire d’un grand groupe de presse habitué à publier chaque année un classement des cliniques et des hôpitaux. Mais qu’est-ce qui garantit aux internautes la totale indépendance d’un site de ce type vis-à-vis de tous ceux qui ont intérêt à influencer les patients, comme les complémentaires santé ou l’industrie, par exemple ? Rien.

Seuls les médecins et les autres professions médicales, à de rares exceptions près, semblent être restés au large, dans leur phare d’ivoire.
Entre le conseil national de l’ordre qui ne donne pas l’impression d’avoir encouragé les médecins à s’investir dans l’Internet ces dernières années, les nombreuses déconvenues liées aux obligations de télétransmission ou les espoirs rapidement déçus par des décisions que les praticiens ont jugé démagogiques en ce qui concerne le dossier médical personnel (DMP), voilà qui pourrait expliquer les réticences du corps médical (au moins celles des libéraux) à s’investir dans cette aventure. Mais il ne faut pas oublier, non plus, l’individualisme souvent présent au sein de cette profession, même chez ceux qui travaillent en équipe, et une maîtrise de l’outil informatique parfois limitée. Sans parler de la peur de voir sa responsabilité professionnelle engagée quand il est question d’évolution des pratiques… La médecine 2.0 sans les médecins, c’est possible ?

Pourquoi, en France, ne laisse-t-on pas tranquille ceux qui désirent pratiquer la médecine traditionnelle chinoise et pourquoi les règles de la médecine “classique” leur sont-elles imposées ? Il s’agit là de questions que beaucoup d’adeptes de ces pratiques se posent. Un début de réponse se trouve peut-être dans l’affaire qui a été jugée à la mi-février 2010 par la Old Baley, la Haute Cour criminelle anglaise.

En 2003, une femme souffrant d’une affection bénigne de la peau fait appel à Susan Wu, pratiquant la médecine traditionnelle chinoise au « Chinese Herbal Medical Center » de Chelmsford, dans le comté de l’Essex. Elle lui prescrit et lui vend alors un remède traditionnel : des comprimés de Longdan Xie Gan Wan, une décoction de gentiane. La “patiente” prend ce traitement durant cinq ans, persuadée de ses bienfaits, lorsqu’elle est victime d’une crise cardiaque et que l’on découvre qu’elle souffre d’un cancer et d’une insuffisance rénale qui l’oblige à être dialysée trois fois par semaine.
Il ne faudra pas longtemps aux praticiens exerçant la médecine “occidentale” pour mettre en cause le remède, ce qui sera confirmé par la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), l’équivalent de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Ce produit contenait de l’acide aristolochique, venant d’une plante de la famille des aristolochia, connu pour ses propriétés toxiques et cancérigènes, dont l’usage est interdit au Royaume-Uni.

Pour la MHRA, cette affaire prouve les dangers très graves qui peuvent être associés aux produits présumés “naturels” et explique pourquoi Susan Wu a été condamnée à l’équivalent de deux années de prison avec sursis (conditional discharge) après avoir plaidé coupable.
« Ce n’est pas parce qu’un produit est à base de plantes ou qu’il est prétendument naturel qu’il est pour autant inoffensif », a expliqué l’Agence. Elle insiste aussi sur le fait que certains médicaments traditionnels chinois, comme d’autres préparations à base de plantes, peuvent présenter des risques graves pour la santé de ceux qui les utilisent.
La MHRA recommande à ses concitoyens de ne pas acheter ou consommer des produits qui ne sont pas étiquetés en anglais et souligne le fait que, même si un produit est étiqueté dans la langue de Shakespeare, ce n’est pas une garantie de sécurité ou de bonne qualité.

Cet exemple n’affirme en rien la supériorité de la médecine occidentale sur la médecine traditionnelle chinoise, mais il pourrait en partie expliquer pourquoi certains législateurs tiennent à ce que l’exercice de toutes les médecines fasse l’objet de la même réglementation.

Le numéro d’urgence unique européen 112 a été introduit pour permettre aux citoyens d’appeler les services d’urgence (comme la police, l’aide médicale urgente et les pompiers) en utilisant un seul et même numéro de n’importe où dans l’Union européenne (UE). Depuis la fin 2008, tous les États membres de l’UE ont fait en sorte que n’importe qui puisse appeler les services d’urgence à partir des téléphones fixes et mobiles en composant le 112. Cela simplifie la vie de ceux qui voyagent, qui travaillent ou qui étudient dans un autre pays de l’Union.

Avant sa généralisation, ce numéro était déjà utilisé dans certains pays européens comme, en Allemagne, pour appeler les pompiers ou, en Italie, la police, mais pour de nombreux citoyens des 27, il s’agit d’une nouveauté, dont on ne fait pas assez la promotion pour 62 % des Européens. Il faut dire qu’en ce domaine il n’est pas question de bouleverser de vieux réflexes et plusieurs pays ont, tout de même, décidé de conserver leurs anciens numéros d’accès, comme le 15 pour appeler le Samu (service d’aide médicale urgente) ou le 18, pour les pompiers en France, où seuls 13 % des appels d’urgence concernent le 112 pour le moment.

La Commission européenne vient de publier une enquête sur le 112. Le dernier chapitre de ce travail, réalisé auprès de plus de 40 000 Européens pris au hasard du 7 au 10 janvier 2010, est particulièrement intéressant en ce qu’il étudie les difficultés rencontrées pour réussir à joindre ce numéro d’urgence ou à le garder en ligne ; les obstacles linguistiques quand il s’agissait d’un appel passé par un citoyen dans un pays autre que le sien ; la facilité pour l’appelant à dire d’où il appelle et le suivi donné aux différents contacts.
Ces données sont importantes, car 27 % des Européens reconnaissent avoir eu à appeler un numéro d’urgence ces cinq dernières années.
Seul 0,5 % des personnes a été confronté à un problème lié à l’opérateur au moment d’appeler. Par contre, pour 3 % le numéro était occupé ou personne n’a décroché (plus souvent depuis un mobile ou un téléphone public).
Seuls 10 % des appelants ont eu des difficultés à se faire comprendre dans un pays dans lequel la langue était différente de la leur, même si 69 % des appels se sont faits dans la langue du pays visité.
Plus de 85 % des personnes interrogées ont donné suffisamment de renseignements pour que l’appel soit localisé correctement, ce qui a permis à une équipe d’arriver sur les lieux de l’appel dans plus de 80 % des cas. 3 % des appelants n’ont jamais vu arriver les secours qui leur ont pourtant été envoyés.

Vous avez demandé les urgences, ne quittez pas…

Depuis l’adoption de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), le code de la santé publique à son article L. 4011-1 prévoit que par dérogation à plusieurs articles du code de la santé publique, les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération, sous la forme de protocoles, ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Le modèle à utiliser pour établir de tels protocoles a été publié au Journal officiel.

Qui sait que l’hiver 2008-2009 a été particulièrement meurtrier en France ? Il est bien question de l’hiver 2008-2009, alors que la grippe A(H1N1) n’était pas encore connue sur notre territoire. L’Institut national de veille sanitaire (InVS) a estimé la surmortalité survenue au cours de cette période à près de 6 000 personnes, soit beaucoup plus que les 285 décès liés au virus H1N1 pour l’hiver 2009-2010. « Cette surmortalité est à rapprocher de la période de grand froid que la France a connu début janvier 2009, des pathologies respiratoires infectieuses chez les personnes âgées très présentes ainsi que de la part importante de la population touchée par la grippe saisonnière. » Tout ceci dans une totale indifférence médiatique, très loin de ce qui s’est passé cet hiver pour des raisons qui restent à élucider…

Cette surmortalité, connue depuis avril 2009, mais manquant de sensationnel, n’a pas vraiment été considérée comme une urgence nationale. Preuve en est, la circulaire DGS/DUS/DHOS/DSC/DGAS n^o 2009-358 du 30 novembre 2009 précisant les actions à mettre en œuvre au niveau local pour prévenir et faire face aux conséquences sanitaires propres à la période hivernale n’a été publiée qu’au Bulletin officiel santé – protection sociale – solidarité n^o 2009/12 du 15 janvier 2010. Ses objectifs : « optimiser l’organisation de l’offre de soins pour pouvoir faire face aux pics d’épidémies hivernales qui pourraient s’associer à l’épidémie de grippe A (H1N1) 2009, notamment en période de congés » et « rappeler les outils d’information et de communication, ainsi que les dispositifs existants permettant d’anticiper et d’organiser les réponses aux différents enjeux de l’hiver 2009-2010 ». Inutile de rappeler que l’épidémie de grippe était terminée le 13 janvier…

Ce document a néanmoins le mérite de faire le point sur les différents moyens dont disposent les préfets, chargés de s’assurer de la continuité et de la permanence des soins et de la prise en charge médico-sociale, ainsi qu’aux directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), chargés d’ajuster l’offre de soins dans des situations de tension liées à la période hivernale. Il sera aussi utile à tous ceux qui s’intéressent au droit de la santé, été comme hiver.