Les paradoxes de la déontologie medicale sur le Web

Écrit par Charles Duchemin le . Dans la rubrique Humeur

L’accès aux connaissances médicales, tant pour les médecins que pour les patients, a été révolutionné en quelques années par le Web. Si le colloque singulier reste la base des rapports entre un praticien et un patient, l’Internet s’est néanmoins imposé comme un outil pratique et simple pour obtenir des conseils et des informations en santé fiables. C’est dans ce contexte que le Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) a publié, en décembre 2011, un livre blanc intitulé Déontologie médicale sur le Web. Ouvrage intéressant, mais plein de paradoxes : si une partie du propos vise à encourager les praticiens à investir le Web, les solutions imposées et les conseils prodigués laissent à penser qu’au-delà d’un discours de façade, la volonté de tenir les médecins français à l’égard d’Internet et de ses “dangers” est bien présente. Il est vrai que si le Web peut parfois donner l’image d’une certaine anarchie bien éloignée d’une pratique rigoureuse comme celle qu’impose la médecine, Internet représente plutôt un espace de liberté et d’innovations que les autorités, chacune à leur niveau, rêvent de réglementer et surtout de contrôler. Trouver un juste équilibre en ce domaine n’est pas simple et l’ouvrage du Cnom en est un nouvel exemple.

Souris d'ordinateur et électrocardiogrammeAlors que pour Michel Legmann, président du Conseil national, et Jacques Lucas, vice-président, chargé des TIC (technologies de l’information et de la communication) en santé, signataires de l’éditorial de Déontologie médicale sur le Web, « le web n’est qu’un média parmi d’autres et la déontologie médicale n’a pas à y être différente », la lecture du reste de ce livre blanc semble prouver le contraire. S’il est facile de comprendre que « les informations sur la Toile et les propos sur les réseaux sociaux numériques, ne doivent pas entraîner des comportements qui ne seraient ni assumés, ni acceptés, dans la vie réelle », pourquoi donc imposer aux praticiens des règles qu’ils n’ont pas dans leur pratique quotidienne ou les dispenser d’éléments fondamentaux du droit ou de la déontologie lorsqu’il est question d’Internet ?

La « web plaque »

L’élément le plus surprenant de cet ouvrage est sans conteste la « web plaque » offerte par l’industrie. Selon le Cnom, « aujourd’hui, seulement 11 % des généralistes français présentent leur activité sur le web. Ils sont 96 % en Finlande et la moyenne européenne est de 28 %. encore faut-il remarquer que la majorité des « web plaques » françaises ont été ouvertes suite à la promotion de services « clés en main », réalisée par le département spécialisé d’un industriel de la pharmacie… » Un fait qui semble ne pas appeler à plus de commentaires. Pourtant, en plein débat sur les liens d’intérêts suite à l’affaire du Mediator, on peut s’étonner d’une telle attitude. L’Ordre explique qu’il « autorise cette « web plaque » conformément à la réglementation en vigueur [art. R 4127-81 CSP] et permet d’y rattacher un « micro-site », dès lors que celui-ci n’est pas de nature publicitaire. » Certes, mais en quoi le financement de cette web plaque par l’industrie est-il légitime quand le livre blanc affirme que « le médecin doit assurer le financement personnel de son site » ? N’est-il d’ailleurs pas étonnant qu’alors que le Cnom précise qu’un praticien éditeur d’un site présentant des informations en santé « doit […] s’imposer la plus grande transparence quant aux liens qu’il entretiendrait, le cas échéant, avec des entreprises industrielles de santé en déclarant ses conflits d’intérêts sur son site », l’immense majorité de ces micro-sites ne comportent pas de déclaration de liens d’intérêts ?
Même si l’Ordre reste silencieux sur l’offre dont il est question, il ne peut s’agir que du service Docvadis.fr. Sur les micro-sites formant cette entité, il y a bien une page « Mentions légales » où il est stipulé à la rubrique “Financement” que ce service est développé par MSD France, qui n’est autre qu’une filiale de de Merck & Co., Inc., l’un des plus grands groupes pharmaceutiques au niveau mondial, mais on est très loin d’une déclaration de liens d’intérêts.

D’autres questions se posent à propos de ces micro-sites financés par l’industrie. Il est proposé au médecin de compléter sa web plaque par des pages du type « Mon guide médical » ou « Mon guide prévention ». S’il peut fournir son propre texte pour enrichir ces pages, il a surtout la possibilité de choisir des « des conseils médicaux de qualité, fiables et validés scientifiquement » par des experts sélectionnés par le laboratoire et réunis au sein de comités scientifiques en fonction des disciplines. Si la liste des membres de ces comités scientifiques est facilement accessible, il est juste indiqué que les médecins qui y prennent part sont « sous contrat avec MSD France dans le respect des dispositions régissant le lien entre le corps médical et l’industrie pharmaceutique ». Ces experts qui rédigent ces conseils n’ont-ils aucun autre lien d’intérêts avec l’industrie et n’est-on pas éloigné d’un « un fonds général d’informations de qualité, déconnecté de tout conflit d’intérêts » ?

Qu’en est-il, enfin, des problèmes de référencement liés à l’utilisation de ce service et de ceux relatifs au traitement des données ? Le référencement semble être un point important aux yeux de l’ordre des médecins puisqu’il indique que l’accès au site d’un médecin « doit être naturel, que ce soit à partir d’un moteur de recherche, de liens sincères de confrères, ou de forums de patients. Les techniques de référencement payant sont prohibées, de même que l’intervention exclusive sur des forums de patients aux fins de se faire connaître. » Comment la web plaque d’un praticien qui choisit de la réaliser de façon indépendante d’un service offert par l’industrie pourrait rivaliser avec la puissance d’un site unifié regroupant les micro-sites de plusieurs centaines de ses confrères ? Que penser du traitement des données de connexion à ces micro-sites ? N’est-il pas tentant pour l’industriel de savoir quel médecin a le plus d’audience ou quels sont les conseils les plus souvent lus afin d’adapter sa communication en fonction des résultats ? Sans parler des nombreuses autres possibilités qu’offre le cookie envoyé par ce service, hébergé en partie par les laboratoires Merck Sharp & Dohme-Chibret, à l’ordinateur des internautes qui l’utilisent… Cet hébergement semble aussi être en contradiction avec un autre principe du livre blanc qui veut que « Le site personnel du médecin ne peut être hébergé par des sociétés à vocation industrielle, associative, commerciale, pharmaceutique ou autres qui seraient de nature à induire des suspicions sur son indépendance, voire à la compromettre. »

Tout cela est loin d’être anodin puisque le Cnom donne des informations qui montrent à quel point le site Web d’un médecin peut avoir de l’importance : « la confiance accordée aux informations publiées par leur médecin serait largement supérieure à celle dont bénéficierait n’importe quel autre site » et le choix de son médecin traitant par un patient « pourrait être influencé par la mise à disposition d’un site par ce dernier », par exemple.Il est aussi intéressant de constater que, d’après un sondage Ipsos repris par le Cnom, « moins de 10 % des recherches effectuées sur Internet ont pour objectif de vérifier l’exactitude du diagnostic du médecin. »

Téléconseil médical

Autre sujet majeur du livre blanc Déontologie médicale sur le Web : le téléconseil, qui ne doit pas être confondu avec la télémédecine comme l’explique parfaitement le Cnom.
Toutes les études montrent que les patients font, en grande majorité, confiance à “leur” médecin ou, tout simplement, aux médecins en général. Même si tout est mis en oeuvre depuis de nombreuses années pour qu’ils n’aient plus un accès facile aux praticiens pour des questions d’économies de santé, comme l’a reconnu récemment le ministre de la santé, Xavier Bertrand, les patients veulent être rassurés et conseillés par le professionnel qu’ils estiment être le mieux à même à leurs interrogations. Comme l’indique le Cnom, « les patients sont en grande partie prêts à se voir facturer des services en ligne (demande de conseils médicaux par exemple) » sans même qu’il soit question d’un quelconque remboursement de ces services, évitant ainsi l’intervention de l’assurance-maladie tout en permettant de réaliser des économies de santé. À un moment où les centres 15 croulent sous les appels pour des questions qui n’ont rien d’urgent, où l’on réfléchit à la “consultation” du pharmacien et où l’on voit la délégation des actes comme la panacée (au mépris bien souvent du souhait des patients), comment ne pas voir dans le téléconseil médical une réponse à certains des problèmes du système de santé ?
Une chose est sûre, ce n’est pas la publication de ce livre blanc qui va démocratiser le téléconseil médical. Là encore, les paradoxes entre la pratique quotidienne du praticien et les règles déontologiques spécifiques, bien qu’on s’en défende, qu’on lui impose sur le Web risquent d’avoir raison des initiatives les plus proches des besoins. Les leçons de l’échec d’une mise en place rapide d’un dossier médical personnel (DMP) n’ont pas été tirées et le même fiasco semble poindre pour le téléconseil médical.

Femme médecin devant son ordinateur

Avant de voir quels sont ces paradoxes, il faut expliquer ce que peut-être un projet de téléconseil médical simple. Pour répondre à une forte demande, un praticien peut souhaiter créer sur Internet un site où tout un chacun peut venir demander des conseils. Pour obtenir une réponse, l’internaute règle des honoraires au praticien, compris par exemple, entre 5 à 10 euros, même s’il ne s’agit en rien d’une consultation, ce qui est clairement précisé à l’utilisateur. Le médecin s’engage à répondre personnellement aux questions et à encourager l’internaute à prendre contact avec son médecin traitant si la question posée dépasse le cadre du simple conseil.
Il n’est pas question ici de sociétés employant des médecins et négociant avec de grands partenaires privés, offrant des forfaits et des prix de gros, comme les trois exemples pris par le Cnom pour illustrer le téléconseil médical, mais bien de sites personnels, gérés par des médecins désireux d’élargir leur mode d’exercice aux nouvelles technologies pour répondre à de nouvelles attentes. Pour l’Ordre, « Le téléconseil s’apparente à une prestation médicale par la mise à disposition d’une information personnalisée à la demande d’un internaute. Ce type de prestation médicale impose le respect par le médecin des recommandations générales relatives aux activités de publication ou de modération de forums sur le web santé. Elle engage pleinement sa responsabilité. L’internaute doit, en outre, pouvoir exercer ses droits sur les informations qu’il transmet à l’occasion de cette conversation : droits d’accès, de rectification, d’opposition. »

Première surprise du livre blanc à ce sujet, « le site professionnel du médecin doit respecter strictement la confidentialité ; il ne doit pas collecter de données personnelles. » Pour ce qui est de la confidentialité, rien de plus normal, il n’y a pas de raison pour que le praticien ne soit pas tenu au secret médical sur le Web, mais comment répondre à des questions sans collecter des données personnelles, comme le sexe, l’âge ou une adresse mail ? Des données que le médecin est pourtant autorisé à recueillir tous les jours dans sa pratique !

Deuxième surprise, l’amalgame qui semble être fait entre données de santé relatives au DMP et demandes de conseils faites par les internautes. Si on comprend, lorsqu’il s’agit de téléconseil réalisé par une société commerciale, que des craintes puissent exister concernant les données de santé, est-il bien nécessaire d’aller jusque-là quand il s’agit du site d’un médecin ? Ce mélange des genres implique, en effet, que le médecin fasse héberger son site par un hébergeur agréé de données de santé à caractère personnel, une solution somme toute adaptée une structure du type établissement de santé ou société commerciale, mais très éloignée d’un téléconseil médical individuel. Pour donner de simples conseils, l’investissement dans un tel hébergement est trop lourd pour un médecin prêt à rendre service.
Alors que dans un cabinet un praticien n’est pas tenu de faire héberger ses dossiers, pourtant beaucoup plus riches en données personnelles et en données de santé que de simples demandes de conseil, par un hébergeur agréé, le voilà contraint à le faire s’il fait du téléconseil… Oui, mais le téléconseil se fait sur le Web, pourrait-on arguer. Sauf qu’il faut une grande méconnaissance du fonctionnement des logiciels métier fournis aux praticiens pour ignorer que la plupart nécessitent un accès distant servant à réaliser des opérations de télémaintenance ; sans parler du nombre de médecins qui accèdent à Internet pour y chercher en temps réel des informations utiles à leurs patients depuis le poste informatique sur lequel le dossier du patient est ouvert en parallèle… Va-t-on contraindre tous les médecins informatisés à faire appel à un hébergeur agréé pour autant ? Les obliger à investir dans une nouvelle machine dédiée à Internet et à avoir devant eux deux écrans et deux claviers ? Et que dire aux médecins prêts à héberger leur site de téléconseil sur un serveur situé dans ses locaux ?

Autre élément qui n’est pas une surprise tant les assureurs sont prudents lorsqu’il est question d’élargir leurs garanties : il ne faut pas s’étonner que les contrats en responsabilité civile professionnelle ne couvrent pas le téléconseil et empêchent, de fait, à un praticien d’ouvrir un site pour en faire, lorsque l’on voit la complexité d’exécution de ce qui n’est pourtant qu’une pratique nouvelle de la profession de médecin.

Téléconseil libéral ou plateforme commerciale ?

D’autres questions se posent concernant le téléconseil : veut-on un service dont les médecins seront les pions de sociétés commerciales, dont le rendement risque d’être l’un des premiers objectifs, ou souhaite-t-on un véritable téléconseil médical personnalisé ? Veut-on des services proches de l’utilisateur ou des plateformes du conseil standardisé ? Il est important de répondre à ces questions si l’on veut choisir une orientation adaptée.Souris d'ordinateur et Internet
Pour l’Ordre, « le flou juridique doit être levé. Il considère que l’exercice du téléconseil devrait donner lieu à une réglementation sanitaire spécifique et à des obligations contraignantes, assurant la sécurité des informations données à l’internaute, la protection des données personnelles de santé et leur caractère non marchandisable. » Si une évolution législative est indispensable, encore faut-il qu’elle permette aux praticiens qui le souhaitent de faire de façon autonome du téléconseil médical. Les contraintes n’en seront pas pour les groupes commerciaux prêts à de lourds investissements dans le secteur et l’internaute demandeur n’aura d’autre choix que de faire appel à ces plateformes, les praticiens n’ayant pas les capacités de répondre aux obligations imposées. Comment pourrait-on demander au législateur de reconnaître l’acte de conseil par téléphone ou par courrier électronique, comme le demande l’Ordre, et le dissocier à ce point de l’acte de conseil par Internet ? Une nouvelle fois, les médecins pourraient avoir l’impression de ne pas être épaulés par l’institution dont ils dépendent et être tentés de tourner un peu plus le dos à cette instance censée leur accorder un minimum de confiance pour défendre la qualité des services médicaux.

Quand bien même il n’est pas propre au téléconseil, il y a un autre paradoxe à relever : le Web ne se limite pas aux frontières hexagonales, pourtant pas un mot à ce sujet dans le livre blanc, si ce n’est pour évoquer les expériences suisse et anglaise en matière de téléconseil. Bien entendu, le Conseil de l’ordre des médecins est national et il n’est pas question d’une déontologie médicale mondiale, européenne ou même francophone, mais l’outil dont on parle ne s’arrête pas aux frontières. Si la déontologie médicale française sur le Web peut être vue comme un gage de sérieux et de qualité, elle doit aussi savoir évoluer dans le cadre de ses grands principes pour s’adapter à cette mondialisation.

Si la création d’Internet remonte au milieu des années soixante, le World Wide Web n’a vu le jour qu’au début des années 90 et sa réelle démocratisation, en France, a moins d’une quinzaine d’années. Comparées aux 2500 ans du serment d’Hippocrate, ces quelques décennies paraissent un temps bien court pour avoir laissé le temps à la déontologie de s’adapter, surtout lorsque l’on se dit que le téléphone date de la fin du XIXe siècle et que l’acte de conseil par téléphone n’est pas encore reconnu au début du XXIe.
Même si cet article peut paraître critique à bien des égards vis-à-vis de ce livre blanc, il n’en est pas moins vrai que cet ouvrage du Conseil national de l’ordre des médecins n’a pu être publié sans un formidable travail et qu’il représente une partie des fondations de ce que sera le Web médical de demain. Il encourage à poursuivre la réflexion et ne doit pas faire oublier que les mentalités n’évoluent pas souvent au même rythme que les technologies.

 

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Commentaires (6)

  • Denise Silber

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    Votre billet représente lui aussi un très grand travail, publié le Saint-Valentin et resté curieusement jusqu’ici sans commentaire. Ayant un blog et appréciant l’échange à travers les commentaires, je viens ouvrir le bal ici. J’aime bien votre approche par paradoxe ou contradiction. Il y a une énorme contradiction qui n’est pas relevée — le principe selon lequel la qualité d’un site où les contenus sont rédigés par un médecin sera forcément bonne. Que savons-nous de l’état des connaissances d’un médecin en France dix, quinze, vingt ans après l’obtention de son diplôme ? L’espérance de vie se prolonge, certes, mais on sait très bien qu’en 5 jours par an (et tout le monde ne les fait pas), on ne peut pas passer en revue toute sa discipline. En ce qui concerne le téléconseil, encore un paradoxe : l’organisation part, non pas du stricte besoin du patient, mais du système de soins : hôpital (versus) ville, et modèles économiques. On s’achemine vers un monde où la mutuelle proposera un téléconseil et ceux sans mutuelle qui en auront justement besoin, auront des difficultés.

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  • jlc

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    Il faudra peut être surtout envisager le paiement de ces conseils sur le web?

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  • LUCAS

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    Les apparents paradoxes très justement relevés dans le billet donneront lieu à la recherche de solutions lors du débat public que le CNOM organisera le 20 septembre 2012, autour du thème Ethique et technologie de l’information et de la communication. Je meseurerai bien que ce colloque serait nécessaire et il se trouve d’ailleurs annoncé dans le LIvre blanc lui même. C’est à juste titre que le rédacteur relève des points qui lui paraissent insuffisemment explicités ou paradoxaux. Il admet courtoisement à la fin de son billet que l’objectif de l’ordre n’est pas de pure apparence pour faire « in dans le off ». L’objectif du Livre blanc était d’ouvrir une porte « moderne » sur la lecture et l’interprétation des articles du CSP portant déontologie médicale, et notamment d’ailleurs, incidemment, l’article R4127-53 alinea 2 qui prohibe la rémunération pour un conseil téléphonique.
    Le champ de réflexions ne fait que s’ouvrir, très 1.0 dans ce Livre blanc puisque c’est une première marche. Le colloque du 20 septembre sera plus 2.0 et d’autres prise de parole de l’Ordre professionnel suivront, en e-santé. Une fénetre spécifique a été ouverte sur ce champ sur le site institutionnel.
    Jacques Lucas
    Vice présidnet du Conseil national
    Délégué général aux Systèmes d’information en santé.

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  • Jlc

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    Pas de sous, pas de conseil.

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  • Xavier

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    @Jlc
    Il est certain qu’une soviétisation de la médecine et un « La médecine doit être gratuite, même si elle a un coût » sont beaucoup plus tendance… Il serait bien plus noble de fonctionnariser tous les médecins (mais sans les avantages du fonctionnariat, bien entendu, car tout de même ce sont des médecins…), les services de l’État sont tellement plus efficaces. Et vivement que les médecins libéraux soient remplacés par les paramédicaux et les pharmaciens pour le conseil… Et pour les soins… La France ne s’en portera que mieux ; les Français, par contre…

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