L’un de nos auteurs en pleine réflexion…

Tout l’équipe du site Droit-medical.com vous souhaite de bonnes fêtes.

Merci à tous ceux qui nous ont suivis tout au long de l’année 2009.
C’est à vous que nous devons notre succès.

Un chirurgien renommé a été agressé pour ne pas avoir refusé un patient CMU. Dans le climat social actuel et face au politiquement correct ambiant, c’est l’inverse qui aurait pu paraître logique, mais pas du tout. C’est bien pour avoir accepté d’opérer un patient CMU qu’un neurochirurgien a été attendu au pied de son domicile par deux hommes cagoulés qui l’ont frappé.

Il n’est, bien entendu, pas ici question d’un patient bénéficiant de la couverture maladie universelle, car pour un tel bénéficiaire il est normal que les médecins secteur 2 payent des charges plus lourdes que leurs confrères secteur 1 étant donné les conditions attributaires de cette couverture sociale, comme l’explique le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) dans son bulletin d’information n^o 8 (nov.-déc. 2009). À la lecture de cet argumentaire, on peut d’ailleurs se demander dans quelle mesure cette même instance ne trouverait pas normal qu’un praticien se fasse agresser s’il s’avisait de refuser un tel patient. Il est question, ici, d’un chanteur malade ultramédiatisé (CMU)…

C’est ce que vient d’apprendre à ses dépens le médecin qui a opéré Johnny Hallyday. Il a été roué de coups par des inconnus en sortant de chez lui après avoir été désigné à la vindicte populaire par la famille et le producteur du chanteur pour avoir “charcuté” l’idole du rock français. Ses “confrères” américains auraient déclaré que la moelle épinière aurait pu être touchée et que, quatre jours seulement après l’opération, il y avait déjà des séquelles !
Cela mérite bien une correction, d’autant qu’en matière d’erreur médicale présumée, la présomption d’innocence n’est pas de mise dans les médias, surtout lorsqu’il est question d’un artiste…

Personne pour rappeler qu’il est quasiment impossible pour le professionnel de santé de se défendre, car il est tenu au secret médical. La famille parlerait d’un dépôt de plainte, mais les seules actions en cours semblent être médiatiques ce qui ne permet pas au praticien de lever ce secret. Et quand bien même le médecin serait poursuivi en responsabilité devant la justice, c’est au juge qu’il devra réserver certains faits médicaux ou documents du dossier.
Personne pour s’étonner qu’une star telle que Johnny Hallyday se soit fait opérer par un chirurgien que l’on présente comme ayant commis plusieurs fautes professionnelles pour lesquelles les patients pensent porter plainte, un jour. Une idole qui, une fois hospitalisée aux États-Unis, a les moyens de faire appel à des médecins qui ont pris en charge Mickaël Jackson, une référence.
Personne pour se souvenir que la confraternité n’est pas toujours la première préoccupation des médecins et qu’il est souvent plus simple de dénigrer un collègue, étranger de surcroît, pour passer pour un sauveur, surtout lorsque l’on a des honoraires dix fois plus élevés à justifier.
Personne pour s’étonner d’un vol de quinze heures quatre jours après une intervention pour ce qui a été présenté comme une cure de hernie discale chez un patient qui aurait déjà souffert de complications suite à une intervention pour un cancer du côlon quelques mois plus tôt.
Personne pour insister sur les antécédents du patient qui, selon certains, a eu des problèmes avec l’alcool, le tabac ou avec la drogue. Si les fans pardonnent sans hésitation ces excès à leur vedette, l’organisme est moins magnanime.
Personne pour être surpris que l’on reproche au chirurgien d’avoir été en indélicatesse avec le fisc alors que l’on semble avoir déjà oublié que l’ami du président de la République, il n’y a pas si longtemps, parlait de s’installer en Suisse.
Personne pour s’interroger sur le fait qu’à quelques semaines de la reprise d’une tournée, Johnny Hallyday, sa famille et son producteur pourraient se trouver dans une situation très délicate vis-à-vis de l’assureur de ces spectacles si la responsabilité du chanteur était reconnue dans la survenue des complications dont il est victime…

Et dans quelques mois… Personne n’en parlera plus.
Johnny Hallyday préparera sa prochaine tournée d’adieu. Les stars françaises iront se faire opérer dans des cliniques aux États-Unis ou en Suisse : une chance pour les médecins libéraux français. Cela leur évitera d’être une nouvelle fois traînés dans la boue et de voir leurs primes d’assurance augmenter de façon injustifiée.

The show must go on !

Un enfant de neuf ans est décédé quatre jours après avoir été vacciné contre la grippe A(H1N1) non loin des monts d’Auvergne. L’origine du décès n’est pas connue, mais cet enfant a présenté, le 6 décembre 2009, une fièvre et des troubles digestifs importants 48 heures avoir reçu une injection du vaccin Panenza des laboratoires Sanofi Pasteur. Ces symptômes ont duré deux jours avant qu’un malaise sévère ne nécessite l’intervention du service d’aide médicale urgente (Samu). Malgré cette prise en charge, l’enfant est décédé deux heures plus tard.
La mort étant survenue brutalement, une autopsie médico-légale a été effectuée le 10 décembre à la demande du parquet du Puy en Velay, dont les résultats ne sont pas disponibles, des examens virologiques et bactériologiques étant en cours.

Quelques questions se posent. Ce drame s’est déroulé le 8 décembre, mais ce n’est que le 12 décembre que cette information est communiquée par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Pourquoi un tel délai ? Pour ne pas mettre à mal la confiance des Français dans la campagne de vaccination gouvernementale ? En raison de procédures de pharmacovigilance visant à laisser le temps à l’industrie et aux pouvoirs publics de minimiser les choses parce que l’État engage sa responsabilité en cas d’effets indésirables graves liés à la vaccination ? Parce qu’il s’agit d’un laboratoire français ? Sans doute, rien de tout cela.

La France est le seul pays avec la Suède à avoir choisi une immunisation de masse, appelant la population à se rendre dans les gymnases, et c’est aussi l’un des rares pays d’Europe où la pandémie continue à progresser, contrairement à ce qui se passe chez ses principaux voisins (Allemagne, Belgique, Espagne, Portugal, Italie, etc.)… Un hasard, bien entendu, à moins que le virus H1N1v ne soit comme les touristes étrangers et n’estime que la France est une destination où il fait bon séjourner.
Même si les longues files d’attente, dues à des dysfonctionnements dans l’organisation de cette campagne, sont un lieu propice à la propagation d’un virus du type influenza, les pouvoirs publics sont heureux d’avoir écoulé un peu plus de 3 millions de doses de vaccins sur les 94 millions de doses achetées.

Le vaccin Panenza de Sanofi Pasteur, division vaccins du groupe Sanofi-Aventis, est un vaccin contre la grippe A(H1N1) sans adjuvant. La France a déjà reçu, dans un premier temps, 1,2 million de doses de ce produit qui ont servi principalement à vacciner des femmes enceintes et de très jeunes enfants (nourrissons de 6 à 23 mois), complétées la semaine dernière par 3,3 millions de doses supplémentaires servant à proposer la vaccination aux enfants de 24 mois à neuf ans, en raison d’un risque plus faible d’avoir une douleur au niveau du point d’injection. Le recul pour les enfants de neuf ans avec ce vaccin, en France, est donc très faible. Bien plus faible que celui que des médecins indépendants ont face à la grippe A(H1N1) et qui leur permet d’affirmer qu’il s’agit d’une forme de grippe bien moins sévère que celle qui frappe chaque année notre territoire…

Faire ses études de médecine en Roumanie est le sujet principal de deux des articles publiés à ce jour sur Droi-medical.com, « Partir en Roumanie pour faire médecine sans concours » et « Les étudiants français, manne des facultés de médecine roumaines ? ». La possibilité de laisser un commentaire à leur suite a donné lieu à quelques débats, chacun y défendant son point de vue à l’aune de son expérience ou de son ressenti. L’un des derniers messages postés nous a néanmoins été signalé par un internaute, surpris par sa rédaction et les informations qu’il donnait.

Il nous semble intéressant de reproduire ici ce message qui s’est avéré être frauduleux :

Je vais commencer par me présenter, je suis médecin (retraité) et je suis consultant et conseiller pour l’Académie de Médecine (France). On m’a demandé de faire un rapport sur les activités et sur l’enseignement de la Faculté de Médecine de Cluj. J’étudie la question depuis 2008, et continue de me compléter mon dossier actuellement. La première impression qui m’en ressort, est globalement très bonne. La qualité d’enseignement pour l’étudiant français est bonne d’une part, car les cours sont très cadrés, et compte tenu de l’effectif d’un groupe d’élèves (10/14) par enseignant, on pourrait appeler ça du cours particulier. N’oublions pas qu’en France, pour faire une sorte de moyenne, c’est 1000 étudiants en cours magistral pour un enseignant, et ils sont dans l’incapacité de poser des questions, sauf par méthodes différées.

Second bon point, les enseignants ont un bon français, la plupart d’entre eux ont passé une partie de leur internat en France, ne serait-ce qu’un an. Les supports de cours utilisés sont également très sérieux (sans faire un catalogue d’exemples, par exemple l’anatomie a pour support de vrais corps humains). La bibliothèque de la Faculté, est extrêmement bien garnie d’ouvrages divers et variés, anciens et nouveaux.

Les connaissances des étudiants sont contrôlées via la voie du contrôle continu avant la série de partiels finaux sanctionnant les diverses matières. Si l’étudiant échoue aux tests du contrôle continu, il ne peut pas se présenter aux examens. Ainsi donc de par ce système, le strict minimum en connaissance médicale est assuré avant de pouvoir se présenter à la session d’épreuve. Je trouve cela bien car on oblige l’étudiant à travailler régulièrement. Là encore je souligne l’aspect très cadré de l’enseignement, l’autonomie est plus réduite, est-ce une bonne chose ?

Le matériel utilisé est très récent. Alors certes certains soulignent le montant des frais de scolarité, qualifiés d’exorbitant, mais si cet argent est réinvesti dans la qualité de l’enseignement de par un matériel de pointe, où est le problème ?

Puis ne nous voilons pas la face, pour assurer de bonne réussite en France à l’examen du concours de la PCEM1, le suivi parallèle de cours dans un établissement privé, de véritables écuries qui préparent leurs poulains moyennant finances (environ +/- 3000 € l’année, les deux semestres) est fortement conseillé voire obligatoire …

Donc mes amis, pour faire bref, ne critiquons pas dès maintenant, prenons le recul nécessaire pour constater les choses et en faire les interprétations respectives. De prime abord, je suis agréablement surpris sur de nombreux points, et par ailleurs, il est normal, d’autres points attirent ma réticence, mais un seul une étude prolongée et précise des choses me permettra de tirer les bonnes conclusions. Sinon dans les faits récentes, un étudiant français passé par cette voie roumaine Clujienne, a l’an dernier, passé l’ECN (examen classant national) en France, et a obtenu une spécialité.

Donc comme disent nos amis les anglais, Wait and See.

Bien à vous.

Pr. Beaulieu.

Après avoir cherché à contacter le Pr Beaulieu sans succès, en raison d’une adresse mail incorrecte mais laissant penser qu’il travaillait pour l’Inserm, Droit-medical.com a pris contact avec l’Académie nationale de médecine, dont l’un des responsables précise que cette institution ne connaît pas la personne à l’origine de ce message.

Cette tentative de désinformation montre à quel point ce sujet est sensible et les arguments parfois fallacieux.

Et si le principal avantage des compléments alimentaires n’était que commercial ? De plus en plus de voix s’élèvent pour affirmer que leurs bénéfices pour la santé des patients sont loin d’être évidents et que ce qui peut sembler prévenir certaines maladies, pourrait en favoriser d’autres… Pourrait-on envisager un contentieux entre un fabricant et un patient, pour défaut d’information, au sujet d’un effet secondaire connu de l’un de ces produits ? Pourquoi pas.

En cette période de crise, la presse écrite n’est pas avare de “bons” conseils censés permettre à ses lecteurs d’améliorer leur pouvoir d’achat. Négocier, tel est le leitmotiv de bon nombre de ces articles. Tout y passe. Enfin presque tout, car il faut bien ménager ses annonceurs… Le tarif des actes médicaux n’échappe pas à cette règle. Le médecin doit-il céder à cette pression ? Est-il inhumain de refuser ?

Alors que le tabac fait plus de 650 000 morts chaque année en Europe, la commissaire européenne en charge des consommateurs, Meglena Kuneva, n’a jamais évoqué l’idée d’un arrêt de commercialisation de ce produit ou d’un retrait des paquets de cigarettes. Il en va tout autrement de l’iPhone, vendu à plus de 50 millions d’exemplaires et dont moins d’une dizaine ont été soupçonnés d’avoir vu leur écran éclater spontanément dans l’Hexagone. Madame Kuneva vient, selon l’AFP (Agence France presse), de menacer la société Apple de faire retirer du marché son téléphone portable si elle ne fournit pas d’explications quant à la grave menace que semble représenter son appareil…

La commissaire européenne reconnaît que depuis les incidents déclarés cet été en France, pour lesquels Apple, après avoir fait analyser par un laboratoire indépendant les téléphones que la société avait pu récupérer, a communiqué sur le fait que tous ces produits avaient subi une pression externe, aucun nouvel incident n’a été signalé. Situation identique au Royaume-Uni et en Allemagne, où les incidents rapportés étaient de nature différente. Meglena Kuneva affirme néanmoins que « si un de ces pays déclare que ces produits sont dangereux », elle en demandera le retrait.

Étonnant battage médiatique puisque selon les collaborateurs de Meglena Kuneva « à l’heure actuelle, il n’y a aucune preuve de risque pour la santé ». Volonté de faire parler d’elle ou nouvelle façon de faire planer le doute sur un produit qui fait concurrence aux fabricants européens de téléphones mobiles ? Le fait que Nokia, entreprise finlandaise leader dans ce secteur, ait vu ses parts de marché fondre comme neige au soleil faute d’avoir su se remettre en question, y serait-il pour quelque chose ? D’autres mesures relatives à la santé publique ne méritent-elles pas plus d’attention ?

Il n’est pas certain que de telles gesticulations empêcheront l’iPhone de continuer à faire un tabac !

Il est fréquent d’entendre dire au sein des administrations que les médecins sont influencés, quand ce n’est pas “achetés”, par l’industrie pharmaceutique. Cela expliquerait une partie du déficit de la Sécurité sociale et aurait justifié la charte de la visite médicale. Les textes relatifs à feu la formation médicale continue (FMC) avaient été votés au parlement pour qu’elle soit en apparence indépendante et la loi anticadeau interdit d’offrir au médecin un stylo vantant un produit, même accompagné d’une notice détaillée… Hypocrisie que tout cet arsenal législatif ? On pourrait le croire en fréquentant des congrès validant pour la FMC ou plutôt pour le développement professionnel continu (DPC), encore plus indépendant, où les allées menant aux salles d’enseignement sont bordées de stands chamarrés, aux tables chargées de gadgets clignotants et de blocs de post-it offerts par l’industrie…

La crise semble avoir changé cette volonté d’indépendance. Pour s’en convaincre, il suffit d’avoir le courrier électronique non désiré du centre de lobbying (!), d’étude et de formation (CLEF), « centre de formation médicale » annonçant un colloque intitulé « Pandémie grippale — Adaptation du plan aux réalités pandémiques » sous le haut patronage et honoré de la présence du ministre de la santé Roselyne Bachelot-Narquin. Pas de mentions légales sur le site du CLEF, mais une liste impressionnante de prestigieux partenaires de l’industrie pharmaceutique, dont certains sont très impliqués dans les traitements ou les vaccins antigrippaux. Les orateurs, quant à eux, semblent être pour certains des habitués des formations proposées par le centre de lobbying, si l’on en croit la liste de ces dernières pour 2009. Tout cela est tellement étonnant, que l’on pourrait croire à un canular…

Peut-être est-il important de justifier les stocks de Tamiflu constitués et les commandes de vaccins qui devraient permettre à une partie de l’industrie pharmaceutique de ne plus se séparer de membres de sa force de vente risquant de venir grossir le nombre de chômeurs ? Même si la France n’a pas tiré pleinement parti des bénéfices liés à la pandémie, il est raisonnable de penser que ces bénéfices profiteront à la formation médicale des praticiens du pays des Lumières. Le lobbying est là pour nous en convaincre…

Le fonds CMU (fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie) a réussi, il y a un peu plus de trois ans, à jeter l’opprobre sur tous les médecins grâce à un testing truffé d’incohérences et d’idées reçues, aux résultats peu fiables, mais repris très vite par les médias et la classe politique. Alors que la loi le permet sous certaines conditions, conseiller au patient de respecter le parcours de soins ou lui demander de bien vouloir mettre sa carte vitale à jour avant de venir consulter ont été présentés comme des refus de soins intolérables au nom d’une déontologie galvaudée et d’un politiquement correct très tendance.  Ce document n’a cessé, depuis sa parution en juin 2006, d’être source de débats et ses suites ont même fait l’objet d’articles dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

S’il est facile de comprendre que les médias avides de sensationnel aient pu oublier le sens critique censé animer le journalisme, il est plus surprenant de penser que les services du ministère de la santé, à la tête duquel officiait Xavier Bertrand à l’époque, ne se soient pas rendu compte du manque d’objectivité et de l’absence de fiabilité de cette « Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie universelle ». Sans des consignes politiques fortes, comment imaginer que des fonctionnaires compétents aient pu laisser une affaire comme celle-ci prendre une telle ampleur ? La volonté du pouvoir d’affaiblir les médecins et les dentistes, à un moment où de rudes négociations se profilaient dans le but de les “fonctionnariser” un peu plus les praticiens est probable. Le vieux rêve consistant à penser qu’une médecine d’État permettrait de faire des économies de santé est très présent dans les hautes sphères. Que le système français ait été classé comme le meilleur au monde par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) n’a que peu d’importance et le gouffre de la Sécurité sociale semble imposer que l’on privilégie l’économie à la qualité.  Différents rapports et d’autres études, basés sur les mêmes a priori ou sur le rapport du fonds CMU de 2006, se sont succédé depuis, renforçant l’idée que tous les médecins pouvaient être soupçonnés de discrimination, à tel point que même le conseil national de leur ordre a cru bon de céder au politiquement correct en appelant les patients à dénoncer les praticiens suspects. L’assurance-maladie et son personnel zélé dans un tel cas ont, bien entendu, reçu la mission de faire sanctionner les médecins incriminés, en oubliant bien souvent la présomption d’innocence, la même dont jouissent pourtant les assassins multirécidivistes.
Roselyne Bachelot continue sur cette voie puisqu’elle a missionné le fonds CMU pour réaliser le quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU en demandant à ce que soit portée une attention toute particulière au problème des refus de soins aux bénéficiaires de la CMU-C. Ce rapport vient d’être transmis au parlement par le gouvernement et il est fort probable que plusieurs nouvelles propositions du fonds CMU soient reprises dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2010.

Quatre propositions concernent particulièrement les médecins et le refus de soins :

— « Donner juridiquement une valeur probante au testing et ouvrir la possibilité de sanction directe par la caisse. » Cette idée n’est pas nouvelle puisqu’elle figurait déjà dans le projet de loi HPST. Une majorité de parlementaires l’ont rejetée à la mi 2009, mais l’avis des élus semblent ne pas avoir été entendu et, aidée sans doute par une nouvelle campagne médiatique arrivant à point nommée, il est vraisemblable qu’elle sera à nouveau présentée aux députés et aux sénateurs, avec en plus une inversion de la charge de la preuve obligeant les cabinets médicaux à enregistrer et à conserver tous les échanges avec les patients afin de pouvoir se défendre ;

— « Adapter le panier de soins en y ajoutant des forfaits de prises en charge particuliers pour des soins non pris en charge par l’assurance maladie. » Les patients bénéficiaires de la CMU-C se verraient offrir la possibilité d’être remboursés de soins qui ne sont pas pris en charge pour les autres assurés, comme les soins de médecine esthétique ou l’adaptation des lentilles de contact, par exemple. Mais instaurer un tel forfait, c’est surtout contraindre les médecins à honoraires “libres” à appliquer un tarif imposé pour des soins habituellement jugés par l’assurance-maladie comme des soins non indispensables. Nicolas Sarkozy a clairement affiché sa volonté de voir disparaître les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2, c’est une façon de les affaiblir un peu plus. C’est aussi une façon de remettre au pas, les médecins secteurs 1 qui trouvent souvent dans la pratique de soins non pris en charge par la Sécurité sociale un complément de revenus les autorisant à continuer à investir dans leur cabinet ou à employer du personnel ;

— « Aboutir, dans le cadre des négociations conventionnelles, à une revalorisation des consultations des bénéficiaires de la CMU-C. » Il faut bien donner l’impression qu’au moins l’une des propositions n’est pas défavorable aux médecins, d’autant qu’elle n’a aucune chance d’être acceptée dans un contexte où les économies de santé sont le maître mot des réformes. Le principe de discrimination positive était déjà présent dans l’analyse de 2006. Le médecin pourrait voir son travail mieux rémunéré au prétexte qu’il soigne un patient CMU. Alors que l’on présente la grande majorité des médecins comme cupides au point de pratiquer une discrimination basée sur leurs intérêts financiers, il est proposé de mieux rémunérer les soins pour une partie de la population. N’y a-t-il pas un risque de voir les praticiens avides inverser leur discrimination en faveur des patients CMU-C ? Les auteurs du rapport savent très bien que de nombreux médecins n’agissent pas avec le symbole Euro miroitant dans leurs prunelles, habitués qu’ils sont à faire des actes gratuits ou à moduler leurs honoraires en fonction des difficultés financières des patients, mais bien parce qu’ils sont las d’être confrontés à un « J’y ai droit » méprisant ou à des difficultés pour se faire rembourser les soins qu’ils ont dispensé par l’assurance-maladie ;

— « Introduire un indicateur de suivi des refus de soins dans la loi de finances de l’État ou dans la loi de financement de la sécurité sociale. » Il s’agit là de la seule proposition qui puisse ne pas nuire aux praticiens. À condition, bien entendu, que l’indicateur soit objectif et que les mesures soient réalisées par un ou des organismes réellement indépendants du pouvoir ou du fonds CMU. Une telle analyse pourrait aller à l’encontre des idées reçues et du politiquement correct et redonner son éclat au dévouement dont la très grande majorité des médecins fait preuve à l’égard des patients.

Rien d’étonnant à ce qu’aucune proposition ne soit faite pour responsabiliser les patients bénéficiaires de la CMU-C, cela n’a rien de médiatique et ne relève pas du “positivement” correct…

Si l’on en croit un article publié dans la revue américaine de médecine préventive (American Journal of Preventive Medicine) en avril 2009, par Mohammad Siahpush de l’Université du Nebraska, les taxes réduisent les disparités sociales dans la prévalence du tabagisme des adultes (Taxation Reduces Social Disparities in Adult Smoking Prevalence). Pour ce chercheur, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Centre de prévention et de contrôle des maladies d’Atlanta (CDC) et la Banque mondiale présentent les hausses de prix des cigarettes comme une stratégie efficace pour contrôler le tabagisme. Cette étude a donc été conçue pour évaluer l’éventuelle corrélation entre le prix des cigarettes et la prévalence du tabagisme, calculée tous les mois, dans des populations ayant des niveaux de revenus différents.

Ce sont des Australiens qui ont servi d’échantillon à cette étude menée entre janvier 1991 et décembre 2006. Les données recueillies tous les mois ont été utilisées pour estimer des modèles de régression de Poisson pour évaluer l’impact du prix des cigarettes sur la prévalence du tabagisme sur trois groupes ayant des niveaux de revenus différents. Les analyses ont été réalisées en 2008.
Les résultats ont mis en évidence une association négative entre le prix effectif des cigarettes et la prévalence (p<0,001), plus marquée pour le groupe à faibles revenus (p<0,001). Une hausse d’un dollar australien équivaut à des baisses de 2,6 %, 0,3 % et 0,2 % de la prévalence, respectivement pour les groupes à faibles, moyens et hauts revenus.

Sachant que la prévalence du tabagisme est plus forte dans les populations à faibles revenus, l’étude conclut que l’augmentation du prix du tabac ne se contente pas d’être une stratégie efficace pour contrôler le tabagisme et réduire sa prévalence dans la population générale, elle est aussi un moyen efficace pour minimiser les disparités sociales des fumeurs. L’idée du CDC, de l’OMS et de la Banque mondiale était donc loin d’être fumeuse.