Choix du médecin, du dentiste ou d’un autre professionnel de santé et remboursement par une mutuelle

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

RemboursementUn patient affilié à la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) a demandé la prise en charge de soins dentaires prévue à son contrat. S’étant adressé pour la réalisation des soins à un praticien n’ayant pas adhéré au protocole d’accord conclu entre la mutuelle et la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), il a bénéficié d’un remboursement inférieur à celui applicable aux soins délivrés par les praticiens ayant adhéré au protocole. Mécontent que le choix du dentiste lui ait fait perdre un peu plus de neuf cents euros, il a saisi le juge de proximité pour obtenir réparation de ce qu’il a estimé être un préjudice.

Alors que la juridiction de proximité déboute de sa demande le patient le 19 février 2010 après une mise en délibéré, l’avocat de la MGEN a présenté le 9 mars 2010 une question prioritaire de constitutionnalité « au regard du principe d’égalité devant la loi et de l’article 6 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, de l’article L 122-1, alinéa 3 du code de la mutualité, en ce que ce texte interdirait aux mutuelles d’instaurer des différences dans le niveau des prestations en fonction du choix de l’assuré de recourir ou non à un praticien adhérent à un protocole de fournitures de soins ou membre d’un réseau de soins, dès lors que d’autres organismes complémentaires d’assurance-maladie ne sont pas soumis à une telle prohibition ». Résultat, la Cour de cassation a eu à statuer rapidement sur cette question et en est arrivée à une décision qui a fait le bonheur du patient.

Peu importe que, selon la mutuelle, « la mise en oeuvre de deux systèmes de remboursement par la mutuelle en application du protocole conclu avec la CNSD n’est nullement discriminatoire dès lors que chacun des deux systèmes peut être librement choisi par le patient, et qu’il y a égalité entre tous les adhérents à la mutuelle qui choisissent de s’adresser soit à un dentiste conventionné, soit à un dentiste non conventionné », la Cour de cassation n’a pas suivi cette voie (n° de pourvoi : 09-10241). Si pour cette dernière il n’est pas nécessaire d’ordonner la réouverture des débats pour qu’il soit procédé à l’examen de cette question prioritaire de priorité, « selon l’article L 112-1, alinéa 3, du code de la mutualité, les mutuelles et leurs unions ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’elles servent qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés. » La juridiction de proximité a violé ce texte en appliquant « un protocole d’accord conclu entre une mutuelle et une organisation représentative des chirurgiens-dentistes fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, ce dont il résulte une différence dans le niveau des prestations de la mutuelle qui n’est fonction ni des cotisations payées, ni de la situation de famille des adhérents ».

Il s’agit là d’une décision importante à un moment où les réseaux de soins ont le vent en poupe. S’ils peuvent être justifiés par des intérêts de santé publique, il semble que les intérêts économiques de ce système pour les mutuelles viennent de trouver une de leurs limites.

Tags :, , , , , , , , , , , , , , , , ,

Trackback depuis votre site.


Commentaires (4)

  • mutualité

    |

    Je crois que ce jugement était parfaitement juste.:)

    Répondre

  • CARRÉ

    |

    Bravo pour ce jugement juste

    Répondre

  • Marusa

    |

    Mon assureur Santé, GROUPAMA, me dit que cette décision ne peut lui être applicable, car il est non pas une mutuelle santé, mais un assureur Santé. Groupama est -il dans son droit?
    Je subit donc une discrimination, car les soins optique et dentaire ne me sont remboursés qu’au niveau minimum, n’ayant pas choisi un de leur praticien, alors que j’aurai reçu une meilleur prise en charge si j’avais opté pour les praticiens ayant signé une convention avec Groupama. La différence est énorme
    Ou est la liberté de choix? et la loi est-elle faite uniquement pour certains?
    J’aimerai bien avoir un réponse à mes questions

    Répondre

  • Cristobal49

    |

    12/08/2013 – je viens d’avoir ce problème avec la mutualité fonction publique (MFP)à laquelle adhère ma mutuelle. A priori je donnais raison à la mutuelle car à priori les honoraires du dentiste conventionné sont censés être plus faibles. ERREUR dans mon cas, c’est le non conventionné qui est moins cher !
    Pour une prestations dentaire quasi identique :
    Dentiste conventionné MFP : 4 couronnes, 1 appareil haut stellite 7 dents avec contre plaque sur 5 dents (450 €), 1 appareil bas stellite 8 dents .
    – Honoraires 5727 €
    – remboursement SS 1095 €
    – remboursement mutuelle 2651 €
    – reste à charge 1980 €.

    Dentiste non conventionné MFP : 4 mêmes couronnes, 1appareil haut stellite 8 dents sans contre plaque 5 dents, 1appareil bas stellite 8 dents.
    – honoraires 5045 €
    – remboursement sécu 990 €
    – remboursement mutuelle : 1208 € ; (2485 € s’il était conventionné)
    – reste à charge : 2847 € ; (1570 € s’il était conventionné).

    Dans le 2ème cas, sur les 700 € de moins et si le remboursement mutuelle était le même que le conventionné MFP :
    – la sécu gagnerait 100 €
    – la mutuelle environ 200 €
    – l’adhérent environ 400 €

    C’est-y pas beau ?

    Répondre


Laisser un commentaire

Vous devez être connecté pour poster un commentaire.