TVA des actes médicaux et paramédicaux : les précisions de l’administration fiscale

Écrit par Bertrand Hue le . Dans la rubrique Actualités, Evolution

Séparer profit et taxes

Séparer profit et taxesJusqu’au 1eroctobre 2012, conformément à la sixième directive 77/388/CEE du Conseil des communautés européennes, du 17 mai 1977, « en matière d’harmonisation des législations des États membres relatives aux taxes sur le chiffre d’affaires — Système commun de taxe sur la valeur ajoutée : assiette uniforme », puis à l’article 132-1-c) de la directive 2006/112/CE du 28 novembre 2006 relative au système commun de taxe sur la valeur ajoutée, « les prestations de soins à la personne effectuées dans le cadre de l’exercice des professions médicales et paramédicales telles qu’elles sont définies par l’État membre concerné » étaient exonérées de TVA (taxe sur la valeur ajoutée). Cette disposition avait été transposée au 1° du 4 de l’article 261 du code général des impôts (CGI) selon lequel les soins dispensés aux personnes, notamment par les membres des professions médicales et paramédicales réglementées par le code de la santé publique, mais aussi les praticiens autorisés à faire usage légalement du titre d’ostéopathe et les psychologues, psychanalystes et psychothérapeutes titulaires d’un des diplômes requis, à la date de sa délivrance, pour être recrutés comme psychologue dans la fonction publique hospitalière, étaient exonérés de TVA. Les actes effectués par ces professionnels, agissant à titre indépendant, soit lorsqu’ils exploitent des cabinets privés où ils reçoivent directement de leur clientèle le montant de leurs honoraires, soit lorsqu’ils exercent leur activité dans le cadre de sociétés civiles professionnelles, ne nécessitaient donc aucun traitement comptable particulier, qu’ils soient pris en charge ou non par l’assurance-maladie.

Alors que tout semblait simple et fait pour faciliter la tâche des soignants, deux arrêts de la Cour de justice des communautés européennes (CJCE) du 20 novembre 2003 (affaires C-307/01 et C-212/01) ont totalement remis en question ce mode de fonctionnement. Dans ces arrêts, la CJCE a, en effet, précisé ce qu’il fallait entendre par « soins à la personne » en matière d’exonération et il en est ressorti que seules les prestations ayant pour finalité principale la protection, y compris le maintien ou le rétablissement, de la santé d’une personne pouvaient en bénéficier. En d’autres termes, d’un point de vue fiscal européen, « seules les prestations à finalité thérapeutique, entendues comme celles menées dans le but de prévenir, de diagnostiquer, de soigner et, dans la mesure du possible, de guérir des maladies ou anomalies de santé sont susceptibles de bénéficier de l’exonération de TVA. »

Ce n’est pourtant que le 10 avril 2012 que l’administration fiscale a eu à répondre à un rescrit lui demandant quelles étaient les conditions d’éligibilité à l’exonération de la taxe sur la valeur ajoutée prévue par l’article 261-4-1° du CGI des actes de médecine esthétique. Pour la première fois, cette administration a précisé dans sa réponse que les actes de médecine et de chirurgie esthétique non pris en charge par l’assurance-maladie, ne pouvant être considérés comme poursuivant un but thérapeutique, devaient être soumis à la TVA.
En réponse à la vive émotion des praticiens effectuant ces actes au vu de la complexification de leur comptabilité impliquée par ce texte, un arbitrage a été décidé comme la loi le permet. La Direction de la législation fiscale a alors engagé des discussions avec des représentants des professionnels de santé concernés. Suite à ses échanges, le 27 septembre 2012, une publication au sein du Bulletin officiel des finances publiques — Impôts (BOFIP — Impôts), bulletin regroupant « dans une base unique, consolidée et versionnée l’ensemble de la doctrine fiscale de la Direction générale des finances publiques (DGFIP) », est venue confirmer que « les seuls actes [de médecine et de chirurgie esthétiques, NDLR] qui bénéficient de l’exonération de TVA sont ceux qui sont pris en charge totalement ou partiellement par l’assurance-maladie, c’est-à-dire notamment les actes de chirurgie réparatrice et certains actes de chirurgie esthétique justifiés par un risque pour la santé du patient ou liés à la reconnaissance d’un grave préjudice psychologique ou social. » Néanmoins, cette « interprétation ne donnera lieu ni à rappel, ni à restitution s’agissant des actes de médecine et de chirurgie esthétique effectués antérieurement au 1er octobre 2012. »

Concernant les actes de médecine ou de chirurgie purement esthétique, c’est donc à partir du 1er octobre 2012 que les professionnels de santé concernés doivent adapter leur comptabilité. Ils doivent désormais faire figurer sur les factures remises aux patients pour de tels actes le montant de la TVA, dissocier au sein de leur comptabilité les actes exonérés de TVA de ceux qui ne le sont pas (colonne ou compte spécifique pour chacun de ces deux types de recettes), gérer les déductions de TVA (sous certaines conditions) payée sur leurs dépenses ou leurs achats d’immobilisations avant de reverser la TVA perçue au Trésor public, et enfin, souscrire des déclarations de TVA (CA12 pour le régime simplifié ; CA3 pour le régime réel normal).
Il faut aussi savoir que :
— si les recettes soumises à TVA n’excèdent pas 32 600 € HT en 2012, les professionnels concernés seront en situation de «franchise en base de TVA » et n’auront aucune obligation particulière en 2012 ;
— si les recettes soumises à TVA excèdent 34 600 € HT en 2012, ils se trouveront de plein droit concernés par les obligations ci-dessus à compter du 1er jour du mois de dépassement du seuil ;
— si les recettes soumises à TVA excèdent 32 600 € HT sans dépasser 34 600 € HT en 2012, ils se trouveront de plein droit concernés par les obligations ci-dessus à compter du 1er janvier 2013.1

L’administration fiscale précise que « Les membres des professions médicales ou paramédicales qui demandent à un confrère de les remplacer, à titre occasionnel, sont autorisés à ne pas soumettre à la TVA les sommes perçues à ce titre qui sont, le plus souvent, qualifiées d’honoraires rétrocédés.
Cette mesure s’applique quels que soient les motifs pour lesquels le titulaire du cabinet fait appel à un remplaçant (maladie, congé, formation post-universitaire, exercice d’un mandat électif auprès d’une organisation professionnelle, etc.), dès lors que ce remplacement revêt un caractère occasionnel.
La situation est différente lorsque deux ou plusieurs praticiens ont conclu un contrat de collaboration et exercent conjointement la même activité dans les mêmes locaux. Dans ce cas, les redevances versées au propriétaire du cabinet en rémunération de la mise à disposition de ses installations doivent être soumises à la TVA. »

Il est évident que ce surcroît de travail en comptabilité ne manquera pas d’avoir un coût pour le praticien et qu’il va rendre bien plus complexe son travail administratif au détriment de son activité de soins. Il est aussi évident que, bien que le rescrit dont il est question au BOFIP-Impôts du 27 septembre 2012 ne réponde qu’à une question relative aux actes de médecine et de chirurgie esthétique, tous les actes qui ne concourent pas à l’établissement des diagnostics médicaux ou au traitement des maladies humaines aux yeux de l’administration fiscale sur les bases du remboursement ou non par l’assurance-maladie doivent aussi être soumis à la TVA et impliquent une comptabilité appropriée. Si les médecins et les chirurgiens pensent que seuls leurs confrères pratiquant des actes de médecine ou de chirurgie esthétique sont concernés, ils pourraient très vite perdre leurs illusions.

Dernier point qu’il convient d’évoquer : il n’y a aucune raison pour que les praticiens ne répercutent pas la TVA sur le prix de leurs prestations. Au final, c’est donc le patient qui voit le prix de l’intervention à laquelle il aspire augmenter. À un moment où le tourisme médical est en plein essor, il est probable que cette mesure pousse un peu plus encore les patients à aller se faire opérer dans un pays de l’Union européenne où la TVA est plus basse (en attendant son harmonisation) ou dans des pays non communautaires où le niveau de sécurité sanitaire est moins élevé, mais les prix très attractifs.

 

Pour les informations relatives à la TVA des prestations des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, ainsi que par des membres des professions paramédicales réglementées (masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, infirmiers ou infirmières, orthoptistes, orthophonistes, etc.) ; des praticiens autorisés à faire usage légalement du titre d’ostéopathe ; des psychologues, psychanalystes et psychothérapeutes titulaires d’un des diplômes requis, à la date de sa délivrance, pour être recruté comme psychologue dans la fonction publique hospitalière, le lecteur peut se référer directement à la publication au BOFIP — Impôts du 27 septembre 2012, citée ci-dessus.
Il en va de même pour les médecins propharmaciens, les médecins-experts, les médecins-conseils. Les chiropracteurs sont aussi concernés.
Le cas des conventions d’exercice conjoint entre membres d’une profession médicale ou paramédicale, des praticiens exerçant leur activité dans des maisons de santé ou des cliniques, des travaux d’analyses de biologie médicale et des opérations effectuées par les prothésistes dentaires est aussi évoqué dans ce document de référence.

 


1- Source : Supplément ARAPL Infos n° 192 – avril 2012

 

Renforcement des droits des patients argentins

Écrit par Nathalie Ferraud-Ciandet le . Dans la rubrique Actualités, Evolution

Un dossier bien ferméLe décret 1089/2012 publié au Boletín Oficial de la Nación argentin du 6 juillet 2012 porte sur les droits des patients dans leurs relations avec les professionnels et les institutions de santé. Il permet ainsi l’application effective de la loi sur les droits du patient, le dossier médical et le consentement éclairé adoptée en 2009.

Les données personnelles de santé sont considérées comme sensibles, au même titre que celles révélant l’origine ethnique, les opinions politiques, les convictions religieuses, philosophiques ou morales. Seul le patient peut en autoriser l’accès à un professionnel de santé en vertu du principe de confidentialité. Il est un devoir pour les professionnels de la santé et les établissements de santé de respecter la vie privée du patient et l’autonomie de sa volonté dans toutes les activités de soins médicaux visant à obtenir, classer, utiliser, gérer, préserver et transmettre les informations et la documentation clinique du patient et en particulier de leurs données sensibles. En outre, le patient est souverain pour accepter ou rejeter les procédures médicales ou des thérapies biologiques ou qui lui sont soumises, pour lesquelles il a le droit de disposer des informations nécessaires et suffisantes pour la prise de décision et reste libre de refuser de participer à la recherche scientifique. Toute déclaration d’intention est révocable ou annulable. Le dossier médical doit notamment mentionner la décision du patient d’exiger les services d’un autre professionnel.

Tous les établissements de santé doivent désormais conserver les informations médicales des patients sur des supports garantissant leur sécurité et leur conservation. Le patient est propriétaire des informations le concernant et se voit reconnaître un droit d’accès à celles-ci sous la forme d’une copie authentique. Outre les mentions à des fins d’identification du patient, le dossier contiendra les actualisations horodatées réalisées par les professionnels de santé devra porter la signature du médecin qui peut être électronique, le terme « manuscrit » ayant disparu du droit en vigueur.

Cette mesure s’inscrit dans le plan stratégique de déploiement du numérique à l’échelle de la nation d’ici 2015 (Argentina Conectada) et le programme Conectar Igualdad. Le déploiement des TIC de santé fait également partie de l’agenda régional avec la mise en œuvre de la décision de Lima (2010) portant sur le Plan d’action sur la société de l’information en Amérique Latine et dans les Caraïbes.

Buenos Aires, le 26 juillet 2012

Grenoble École de Management — Pontificia Universidad Católica Argentina, Buenos Aires
L’approche franco-latino-américaine des aspects juridiques et éthiques de la télémédecine
est un programme de recherche soutenu par la région Rhône-Alpes.

Logo de la région Rhône Alpes

 

Télémédecine : un petit monde qui ne connaît pas la crise

Écrit par Nathalie Ferraud-Ciandet le . Dans la rubrique Actualités, Evolution

Télémédecin

Alors que la France accuse un retard dans le déploiement de la télémédecine, les autorités nationales et régionales accélèrent le mouvement dans une profusion de financements offerts aux porteurs de projets et d’outils permettant leur mise en œuvre. Après un recensement des initiatives locales, les agences régionales de santé formulent actuellement leurs programmes de télémédecine. Tous devront se conformer aux exigences du décret du 19 octobre 2010, cadre législatif devenu incontournable, avant la fin du mois d’avril 2012, et intégrer le plan national de télémédecine qui est sur le point d’être adopté. Cet accompagnement financier et méthodologique des projets de télémédecine a vocation à enfin pérenniser l’activité des French « E-Doctors ».

Décollage du médecin libéral volant et un peu de liberté retrouvée pour les remplacements

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Actualités, Evolution

Afin de pallier les carences de l’offre des soins, le décret nº 2012-694 du 7 mai 2012 porte modification du code de déontologie médicale et assouplit les règles en matière de remplacement, de médecine foraine et de gestion de cabinet médical.

Jusqu’à l’entrée en vigueur de ce décret, un médecin qui se faisait remplacer devait cesser toute activité médicale libérale durant la période de remplacement sous peine de sanctions. Ce n’est plus le cas et le nouveau texte instaure que des dérogations à cette règle puissent être accordées par le conseil départemental, dans l’intérêt de la population lorsqu’il constate une carence ou une insuffisance de l’offre de soins (art. R 4127-65 du code de la santé publique [CSP]).

Caravane médicaleLe remplacement demeure personnel et un médecin ne peut se faire remplacer dans son exercice que temporairement et par un confrère inscrit au tableau de l’ordre ou par un étudiant ayant suivi et validé la totalité du deuxième cycle des études médicales en France ou titulaires d’un titre sanctionnant une formation médicale de base équivalente, délivré par un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et ayant validé au titre du troisième cycle des études médicales en France un nombre de semestres déterminé, en fonction de la spécialité suivie.

Le décret du 7 mai 2012 ne modifie pas la règle qui veut qu’un médecin qui se fait remplacer doive en informer préalablement, sauf urgence, le conseil de l’ordre dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement.

Faut-il y voir là pour autant la possibilité pour un médecin de faire appel à un confrère afin qu’ils exercent sur une même période au sein d’un même cabinet afin d’améliorer l’offre de soins ? Vraisemblablement non, même si la notion de remplacement n’est pas clairement définie par la loi. Pour l’instant, le modèle de contrat de remplacement en exercice libéral proposé par l’ordre des médecins parle de « cessation temporaire de son activité professionnelle habituelle » par le médecin remplacé. Et quid du médecin qui dispose d’un cabinet secondaire où il exerce régulièrement et qui souhaiterait qu’un confrère prenne sa place pendant qu’il y prodigue ses soins ? Les choses sont loin d’être claires et l’attitude des conseils départementaux de l’ordre des médecins n’est pas toujours la même d’une région à l’autre quand il est question de remplacement.
Autre élément qui prête à débat, la fréquence et la régularité des remplacements. Alors que le statut de collaborateur a été, en partie, mis en place afin que cessent les remplacements réguliers sans justification particulière (un jour par semaine, par exemple), cette pratique est encore tolérée dans de nombreuses régions. Ce n’est pas tant de l’Ordre, sensible au burn-out des médecins qui peuvent avoir besoin de s’aménager un jour de repos, que de l’administration fiscale que les praticiens peuvent craindre les foudres. Cette dernière peut, en effet, requalifier ce remplacement en association et redresser en conséquence les médecins (le remplacé et le remplaçant). Sur ces points, ce nouveau texte n’apporte aucune précision.
Il est intéressant de rappeler qu’en cas d’afflux exceptionnel de population,constaté par un arrêté du représentant de l’État dans un département, un médecin peut demander à bénéficier d’un “adjoint” (art. L 4131-2 du CSP).

Concernant l’exercice de la médecine foraine, il reste interdit (art. R 4127-74 du CSP), mais le décret aménage cette interdiction et précise que « toutefois, quand les nécessités de la santé publique l’exigent, un médecin peut être autorisé à dispenser des consultations et des soins dans une unité mobile selon un programme établi à l’avance.
La demande d’autorisation est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Celui-ci vérifie que le médecin a pris toutes dispositions pour répondre aux urgences, garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins aux patients qu’il prend en charge.
L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin si les conditions fixées aux deux alinéas précédents ne sont plus réunies.
Le conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit est informé de la demande lorsque celle-ci concerne une localité située dans un autre département. » Le médecin libéral “volant” fait donc sa réapparition au sein du code de la santé publique.
Cette pratique, déjà utilisée pour la médecine du travail, pose néanmoins un problème concernant l’exercice libéral. Comment concilier le devoir de continuité des soins qu’a un praticien libéral avec cet exercice au sein d’une unité mobile ? Enfin, cette autorisation de pratiquer la médecine foraine étant incessible, il est paradoxal de constater qu’un médecin la pratiquant ne devrait pas pouvoir se faire remplacer dans l’unité mobile. Il pourra, par contre, demander à être remplacé à son cabinet pendant qu’il sillonne les routes…

Si les règles en matière de remplacement évoluent, offrant pour une fois un peu plus de liberté aux praticiens libéraux, il est une chose qui reste à l’identique : la difficulté qu’ont les médecins à trouver un remplaçant, surtout lorsqu’ils exercent en zone urbaine difficile ou en milieu rural. Ce problème participe, lui aussi, à la “désertification” médicale…

La courageuse politique antitabac de l’Australie en danger

Écrit par Bertrand Hue le . Dans la rubrique Actualités, Evolution

Se libérer du tabac

Se libérer du tabacLa nouvelle loi australienne de lutte antitabac ne plaît décidément pas à l’industrie de la cigarette. Cette dernière ne supporte pas l’idée que les produits du tabac, dont elle tire de juteux bénéfices, puissent être désormais vendus sous « conditionnement neutre ». Plus de couleurs vives pour attirer l’oeil ou de tons pastel pour donner une impression de moindre nocivité aux paquets de tabac, mais uniquement une couleur vert olive, sans logo, associée à des représentations graphiques illustrant les maladies liées au tabac : voilà à quoi devraient ressembler, à partir du 1er décembre 2012, les emballages des produits du tabac au pays des kangourous, premier pays dans le monde à avoir le courage de prendre une telle décision. Réussir à faire révoquer cette loi est capital pour l’industrie du tabac, car outre le fait que le conditionnement est un élément clé du marketing, permettant d’influencer le choix des personnes dépendantes ou susceptibles de le devenir, il n’est pas question de laisser un pays de la taille de l’Australie prouver qu’un tel conditionnement est efficace dans la lutte contre le tabac et ses trop nombreux effets délétères.

Si la France a, elle aussi, envisagé l’uniformisation des paquets de tabac alors que Roselyne Bachelot était ministre de la santé, cette idée a fait long feu. Le manque de fermeté des autorités à faire respecter la législation antitabac, avec à la clé une nouvelle augmentation du nombre de fumeuses, n’est sans doute pas étranger aux sirènes de l’industrie, relayées par les buralistes, ainsi qu’aux substantielles recettes fiscales générées par cette filière.

Pour l’Australie, le porte-étendard de l’industrie du tabac dans cette affaire n’est autre que Philip Morris Asie. Cette société a attaqué en justice l’état australien en novembre 2011 au prétexte que son gouvernement était incapable de démontrer que cette mesure serait efficace et permettrait de faire baisser la consommation de tabac. Selon le cigarettier, l’uniformisation des paquets pourrait lui faire perdre plusieurs milliards d’euros. D’autres fabricants mènent aussi des actions devant des juridictions nationales afin de faire révoquer cette loi ou, au moins, de gagner du temps ; pendant ce temps, 15 000 Australiens vont continuer à mourir chaque année des méfaits du tabac. Nicola Roxon, ministre de la santé, dont le père fumeur est mort d’un cancer de l’oesophage, explique que les maladies liées au tabac coûtent plus de 24 milliards d’euros par an à ce pays continent en soins et en perte de productivité. Pour cette brillante étudiante en droit devenue ministre, il n’est pas question pour le gouvernement australien de se laisser intimider.
Pour l’aider dans son combat, l’Australie peut d’ailleurs compter sur l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le 22 mars 2012, le docteur Margaret Chan, son directeur général, a salué la détermination de ce pays face aux menaces d’intimidation de l’industrie du tabac et a prié instamment la communauté mondiale d’être aux côtés du gouvernement australien en vue de déjouer les tentatives de cette industrie pour faire révoquer la nouvelle loi sur la lutte antitabac.

Dans un communiqué, le Dr Chan déclare que « Si nous restons soudés, côte à côte, aucune industrie du tabac ne pourra survivre. Le fait que cette industrie soit prête à tout signifie pour moi qu’elle pressent la fin de son règne. L’industrie de l’addiction est agonisante. » Des paroles bien optimistes quand on sait que dans le même temps, l’industrie du tabac mène des actions en justice, très médiatisées, qui ciblent l’Uruguay, la Norvège et la Turquie, visant délibérément à effrayer les pays qui souhaitent adopter des mesures de lutte antitabac similaires. Pour Margaret Chan, ces intimidations doivent être combattues par les citoyens de tous les pays, y compris par les plus jeunes qui ne doivent pas hésiter à utiliser les réseaux sociaux pour soutenir l’Australie. Tous les moyens sont bons pour lutter contre l’épidémie mondiale de tabagisme !

Téléconseil médical personnalisé et assurance en RCP : toujours rien

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Actualités, Evolution

Un médecin sur InternetAlors que le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) a publié récemment le livre blanc sur la Déontologie médicale sur le Web, dans lequel il est judicieusement expliqué que les activités de télémédecine ne doivent pas être confondues avec celles relatives au téléconseil médical, un flou des plus complets persiste quant à l’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP) des praticiens libéraux qui souhaitent répondre aux questions que se posent des internautes avec lesquels ils n’auront jamais que des relations virtuelles.

Si un discours qui n’engage en rien ceux qui le tiennent veut que les contrats souscrits par les médecins pour leur exercice quotidien couvrent ces activités de téléconseil, les nombreux témoignages recueillis par l’équipe de Droit-medical.com tendent à prouver que, dans les faits, il n’en est rien. Si le praticien libéral est assuré lorsqu’il donne un conseil par téléphone ou par courrier électronique à l’un des patients qu’il suit habituellement à son cabinet, il n’en va pas de même quand il répond à la question d’un internaute anonyme qui lui demande un conseil sur un site Internet dédié à cet usage. C’est tout du moins la réponse obtenue par les professionnels qui ont interrogé leur assureur de façon précise. Le téléconseil n’est d’ailleurs pas seul en cause puisqu’il en est de même pour la couverture RCP des médecins maîtres-toile : une situation aberrante quand on explique dans le même temps aux praticiens qu’ils doivent s’investir sur le Web pour répondre à la demande de la population par le biais de sites de qualité et respectant la déontologie.

Une lueur d’espoir aurait pu apparaître avec la parution du numéro de mars 2012 de la revue MACSF info, au slogan prometteur « Notre engagement, c’est vous », dont le sujet principal s’intitule « Télémédecine, c’est parti », mais il n’en est rien : pas un mot sur le téléconseil médical libéral. En matière de RCP médicale libérale, il est inutile de rappeler que la MACSF est l’un des principaux acteurs du marché, en France, pour ne pas dire “le” principal acteur en fonction des spécialités. Il est donc intéressant de se pencher sur les informations données par cette compagnie qui couvraient une peu moins de 120 000 médecins en 2010, parmi lesquels une majorité de libéraux.

Si Monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir, mieux vaut pour un praticien ne pas faire de la télémédecine sans en être pleinement conscient. La télémédecine est strictement encadrée et les médecins qui pratiquent des « actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication », ont jusqu’à avril 2012 pour se mettre en conformité avec les dispositions de l’article 78 de la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST, et le décret nº 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine, prévu à l’article L 6316-1 du code de la santé publique.
Qu’il s’agisse d’actes de téléconsultation (véritable consultation à distance), de téléexpertise, de télésurveillance, de téléassistance ou de régulation médicale, seuls types d’actes prévus par le décret, la MACSF rappelle que « toute activité de télémédecine doit s’inscrire dans le cadre d’un programme national, type plan AVC, ou d’un contrat signé avec l’Agence régionale de santé (ARS) concernée », comme la loi le prévoit.
Pour ces actes, très éloignés du téléconseil médical aux internautes ou même de la simple gestion d’un site Internet santé, la MACSF explique que ces contrats classiques garantissent les actes relatifs à la télémédecine, mais engage néanmoins ces sociétaires à signaler à ses agents cette pratique afin de vérifier que leur contrat, s’il a été établi avant sa mise en oeuvre, couvre bien les actes en question, quels qu’ils soient.

En l’état actuel du droit, concernant le téléconseil médical personnalisé, il est hasardeux de s’estimer couvert par sa RCP médicale sans un engagement écrit de son assureur. Le docteur Jacques Lucas, vice-président du CNOM, interrogé par la revue de la MACSF en a d’ailleurs bien conscience. Il explique qu’il faut que les praticiens se sentent couverts afin que ces pratiques, qui répondent à un besoin sanitaire, puissent se développer et avoir la confiance des patients. On ne peut qu’abonder dans son sens, d’autant que sur un plan strictement légal, de par l’article L 1142-2 du code de la santé publique, les médecins libéraux ont l’obligation de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l’ensemble de leurs activités de prévention, de diagnostic ou de soins. Difficile d’exclure le téléconseil personnalisé de ces activités…

Faudra-t-il attendre le colloque concernant l’éthique dans les usages des TIC en santé, organisé le 20 septembre 2012 par le CNOM et dont le programme n’est pas encore connu, pour voir évoluer les choses ? Les pouvoirs publics ont-ils envie que les médecins libéraux puissent répondre aux demandes des patients en utilisant les outils du XXIe siècle ? Suffit-il qu’il soit question d’électronique et d’Internet pour que, telle celle menée pour le dossier médical personnel (DMP), les politiques menées conduisent au fiasco ? Les questions concernant le téléconseil médical personnalisé sont nombreuses, mais bien peu ont encore de réponses.

Réseaux sociaux et déontologie médicale

Écrit par Charles Duchemin le . Dans la rubrique Actualités, Humeur

Médecins face à un ordinateur

Twitter, Facebook, LinkedIn et bien d’autres réseaux sociaux ont envahi le quotidien de 91 % des internautes français et le temps passé sur ces sites a plus que triplé ces dernières années pour en faire la catégorie de services sur la Toile la plus populaire dans le monde entier1. Les médecins surfant sur le Net ne font pas exception et nombre d’entre eux disposent d’un profil, d’une page ou un compte sur un réseau social, que ce soit à titre personnel ou professionnel. Voilà qui peut expliquer que le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) se soit penché, dans son dernier livre blanc intitulé Déontologie médicale sur le Web, sur l’attitude qu’elle souhaite voir adopter par les praticiens sur ces réseaux sociaux.

Médecins face à un ordinateurS’ils continuent à fréquenter les forums de sites grand public ou professionnels ou à envoyer des messages à une communauté par le biais de listes de discussion plus ou moins ouvertes, les médecins n’hésitent plus à communiquer à l’aide d’un réseau d’informations comme Twitter ou à créer leur profil sur un réseau qui leur permet de rester en contact avec les personnes qui comptent pour eux, sur le modèle que propose Facebook. Comme l’immense majorité des internautes, les praticiens ont vu dans ces nouveaux moyens de communication de formidables outils pour dialoguer, apprendre, écouter ou informer. Souvent habitués à ces réseaux au sein de leur sphère familiale, les médecins sont encore souvent réticents à franchir le pas sur un plan professionnel. S’ils sont encore peu nombreux à les utiliser pour demander un avis à des confrères face à un cas difficile, ils commencent néanmoins à s’y intéresser pour diffuser de l’information ou pour surveiller l’actualité sur un sujet donné. Pour le CNOM, Twitter peut, par exemple, « compléter les outils déjà existants de veille des sources d’informations, d’autant plus qu’il attire régulièrement de nouveaux acteurs, institutionnels ».

Twitter et le micro-blogging

« Twitter n’a pas seulement aiguisé la curiosité de professionnels de santé pionniers du web puis du web 2.0. Le réseau de communication instantanée est progressivement investi en France par les associations de patients (timides), les institutions et quelques conseillers ordinaux (avec volontarisme), et, de façon remarquable, par les établissements de soins. […] cliniques et hôpitaux se mettent à tweeter aussi bien pour diffuser des offres d’emplois, que pour promouvoir des événements dans lesquels ils sont impliqués, mais aussi pour diffuser des informations médicales spécialisées (à l’instar de l’Institut de cancérologie Gustave Roussy). Ils suivent en cela une tendance qui s’affirme en Amérique du Nord où le média électronique est activement mis à profit pour soutenir le traditionnel bouche-à-oreille qui guide le patient dans son choix d’établissement. Un hôpital de Détroit est même allé assez loin en tweetant en direct le retrait d’une tumeur du rein. Pour le chirurgien, à l’origine de cette initiative, “cette pratique élimine les barrières de la communication. Elle aide à comprendre quelque chose d’effrayant a priori”. »

Facebook : les patients ne sont pas des amis

Pour ce qui est de Facebook ou d’autres réseaux comme Google+, le CNOM constate que « les frontières sont de plus en plus poreuses à la fois entre vie professionnelle et vie sociale et entre les différents médias en ligne auxquels chacun confie une facette de sa personnalité. » Pas question, dans ces conditions, de laisser les praticiens agir à leur guise dans ces espaces de communication. Pour l’Ordre, des règles de conduite s’imposent et la déontologie qui s’applique à la réalisation d’un site médical en ligne doit être respectée. « À̀ titre personnel, le médecin doit veiller à réserver l’accès à son profil et à paramétrer les filtres de confidentialité disponibles permettant de contrôler la divulgation des informations personnelles qui le concernent.
Il doit refuser toute sollicitation de patients désireux de faire partie de ses relations en ligne (c’est-à-dire être “ami” au sens de Facebook). Cette proximité “virtuelle” comporte en effet le risque de compromettre la qualité de la relation patients-médecins qui doit rester celle de l’empathie et de la neutralité des affects.
Les médecins – et étudiants en médecine – doivent se montrer vigilants sur l’image qu’ils donnent d’eux-mêmes en ligne (leur e-réputation) et ne pas négliger l’influence que cette image peut avoir sur leur propre activité professionnelle comme sur la perception du corps médical dans son ensemble par les patients, et sur la confiance que ces derniers lui témoignent.
stethoscope sortant d'un écran d'ordinateurDès lors qu’un médecin poste un commentaire personnel, humeur ou récit, il doit veiller à ne pas manquer de respect tant à l’égard des patients que de ses confrères ou de tout public visé par sa publication. Si l’humour et l’émotion sont caractéristiques de ces écrits, ils ne doivent pas déraper vers la moquerie, l’ironie blessante, la stigmatisation d’une catégorie sociale, l’injure publique voire la diffamation.
Les risques de dérives sont bien réels comme on peut déjà s’en rendre compte dans les pays anglo-saxons. Un quotidien britannique a ainsi récemment révélé que de nombreux établissements du NHS ont dû procéder à des avertissements et des licenciements de personnels, tant soignants qu’administratifs, suite à leur utilisation des médias sociaux (et en particulier de Facebook). Commentaires inacceptables à propos des collègues ou des patients, conversations déplacées à propos des soins prodigués, publication inadmissible de photos… : le quotidien note que ces incidents deviennent préoccupants. »

On ne badine pas avec la déontologie sur les réseaux sociaux (comme ailleurs), à tel point que l’Ordre rappelleque « tout médecin qui agirait ainsi de manière à déconsidérer la profession doit être averti qu’il pourrait devoir en répondre devant les juridictions disciplinaires, même si l’acte a été commis en dehors de son exercice professionnel, mais en faisant usage de sa qualification ou de son titre. »

Des pseudonymes sous surveillance

Mieux vaut ne pas accepter un conseiller ordinal dans ses “amis”, se diront certains. D’autres penseront être protégés par un nom de plume ou par l’usage d’un pseudonyme. Il n’en est rien. Le Conseil de l’ordre des médecins « admet l’usage de pseudonymes, dans des contextes distincts du strict exercice professionnel et comme liberté d’expression de tout citoyen. Il demande toutefois à leurs utilisateurs de veiller à ne rien écrire qui puisse être lourd de conséquences ou reproché si l’identité venait à être révélée.Le pseudonyme d’un médecin doit impliquer les mêmes conditions éthiques et déontologiques que lorsque l’identité est connue. Conformément au code de déontologie médicale, le pseudonyme doit faire l’objet d’une déclaration auprès de l’Ordre. Le Cnom a engagé les travaux en vue de l’établissement d’un répertoire national qui puisse lui permettre de publier la qualité de médecin sous l’usage d’un pseudonyme, sans lever aucunement cet anonymat, ce qu’il exprime sous le vocable de “pseudonymat enregistré”. »

Alors que pour l’article L 4163-5 du code de la santé publique (CSP) « l’exercice de la médecine, l’art dentaire ou la profession de sage-femme sous un pseudonyme est puni de 4500 euros d’amende » et que « la récidive est punie de six mois d’emprisonnement et de 9000 euros d’amende », le code de déontologie médicale (art. R 4127-75 du CSP) précise qu’« un médecin qui se sert d’un pseudonyme pour des activités se rattachant à sa profession est tenu d’en faire la déclaration au conseil départemental de l’ordre » Quand on sait que l’une des définitions de “libérale” est l’« ensemble des doctrines actuelles qui tendent à garantir les libertés individuelles dans la société », voilà qui prête à sourire concernant la médecine dans un tel cas, surtout quand, dans le même temps, les autorités chinoises et certains parlementaires français envisagent d’interdire l’usage du pseudonyme sur Internet. Empêcher un charlatan de se faire passer pour un médecin et de tromper un malade est un principe des plus légitimes, mais il convient de rester vigilant afin qu’il n’en vienne à servir d’autres desseins.
Faut-il s’attendre à d’autres mesures visant à plus de “transparence” ? Le CNON « proposera aux médecins de référencer leur compte de micro-blogging sur le site web de l’Ordre national, agissant alors seulement en nom collectif, comme Twitter le propose actuellement aux sociétés. Ce référencement, qui ne vaut ni approbation ni improbation des contenus publiés sous la seule responsabilité légale de leur auteur, garantirait seulement contre l’usurpation d’identité numérique, qu’elle soit en nom propre ou sous pseudonyme enregistré. »

Internet et les réseaux sociaux sont devenus l’un des principaux vecteurs de l’information en ce début de XXIe siècle. On comprend que l’Ordre, garant du respect de la déontologie, s’y intéresse. À n’en pas douter, il va être amené à se servir de plus en plus de ces nouveaux espaces de communication pour faire passer des consignes aux praticiens ou à les surveiller pour être à même de sévir quand il se doit.

Tout cela mérite réflexion, tant la déontologie médicale sur le web peut soulever de paradoxes ; un débat public autour du thème « Éthique et technologie de l’information et de la communication », organisé par le Conseil national de l’ordre des médecins, est d’ailleurs prévu pour le 20 septembre 2012. Un débat qui ne manquera sans doute pas d’être tweeté…

1— Source comScore

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Non-contre-indication à la pratique sportive et certificat médical

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Jeune nageuseLicence et participation à des compétitions sportives organisées par les fédérations riment avec certificat médical. Afin d’éviter les demandes abusives, le ministère de la santé et différentes instances, avec l’aide du Conseil national de l’ordre des médecins, ont rédigé une synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical. Ce travail est repris dans la circulaire DSS/MCGR/DGS nº 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux.

Cette circulaire rappelle aussi un élément souvent méconnu des demandeurs et des médecins : « la délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie (art. L 321-1 du code de la Sécurité sociale) ». La consultation doit être réglée, mais elle ne sera pas remboursée par l’assurance-maladie.

« Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique. En conséquence, hormis les cas où le certificat médical est prévu par des textes, le certificat médical n’est pas nécessaire et le médecin est fondé à en refuser la délivrance. »

 

QUI POURQUOI CERTIFICAT MÉDICAL REMARQUES
et textes de référence
Non Oui
Non-contre-indication à la pratique sportive Licences sportives permettant la participation aux compétitions : La visite médicale pour pratiquer le sport a pour objectif de dépister des pathologies pouvant induire un risque vital ou fonctionnel grave, favorisé par cette pratique. Les articles du code du sport régissent les cas de demandes de certificats médicaux.
  • 1re demande de licence ;
Certificat médical datant de moins d’un an.
  • renouvellement de licence.
Participation aux compétitions sportives organisées par les fédérations sportives : Articles L 231-2 à L 231-3 du code du sport.
  • licenciés pour la même discipline ou activité sportive ;
Pas de certificat médical si production de la licence.
  • licenciés dans une autre discipline ou activité sportive ou non-licenciés.
Certificat médical datant de moins d’un an.
Licences sportives ne permettant pas la participation aux compétitions : Concernant les renouvellements d’une licence non compétitive : la fréquence du renouvellement du certificat médical est définie par chaque fédération sportive.
  • 1re demande de licence.
Certificat médical datant de moins d’un an.

 

Cette circulaire est très claire : « Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical.
L’article R. 4127-76 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires”.
Le certificat n’est pas un simple un document administratif. Il est la conclusion d’un examen médical et doit être délivré dans le respect du secret médical. L’article R. 4127-69 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes”. »

Il est toutefois à noter que cette liste n’est pas exhaustive, mais qu’elle n’intéresse que les demandes les plus fréquentes. Pour certaines disciplines, au regard des risques qu’elles présentent pour la sécurité ou la santé des pratiquants, un certificat médical est nécessaire tous les ans et il doit être réalisé par des médecins dont les qualifications reconnues par l’ordre, ainsi que les diplômes nationaux ou d’université, qu’ils doivent posséder sont précisés par le règlement préparé par la commission médicale de chaque fédération sportive concernée, adopté par le comité directeur de la fédération ou, le cas échéant, par le conseil fédéral et approuvé par le ministre chargé des sports, comme cela est précisé dans l’article intitulé Certificat médical de non-contre-indication au sport et responsabilité ; des informations concernant les certificats médicaux pour les sportifs de haut niveau y figurent aussi.

École, crèche, cantine scolaire, assistante maternelle et certificat médical

Écrit par Bertrand Hue le . Dans la rubrique Evolution

1+1=2Il n’est jamais simple de savoir si la demande de certificat médical émanant d’une école, d’une crèche ou d’une assistante maternelle est justifiée et si le refus d’accepter l’enfant en cas de non-présentation dudit certificat est conforme aux textes en vigueur. Si certains établissements, craignant pour leur responsabilité, préfèrent y avoir abusivement recours, à quoi bon céder à ce chantage et aller voir un médecin pour un certificat quand celui-ci n’est pas obligatoire ?

Grâce à la circulaire DSS/MCGR/DGS nº 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux, les parents, les médecins, les assistantes maternelles, les responsables de crèches et d’établissements scolaires disposent maintenant d’un outil simplifié pour y voir un peu plus clair. Il s’agit de la synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical.

Synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical

Cette synthèse explique clairement que « Le certificat médical ne se justifie que s’il a une raison médicale. Il n’est obligatoire que si un texte législatif ou réglementaire l’exige. Dans de nombreux autres cas, il n’est pas nécessaire. Réduire le nombre de certificats médicaux, c’est laisser du temps au médecin pour soigner ses patients.

Le certificat médical peut être exigé, par exemple, pour constater :
– une maladie contagieuse ;
– un décès ;
– un handicap ;
– des lésions et traumatismes.

Le certificat médical ne peut pas être exigé, par exemple, pour :
– attester une absence d’allergie ;
– une activité scolaire (participation à l’enseignement de l’éducation physique sportive [EPS], sorties scolaires) ;
– la réintégration d’un enfant dans une crèche ;
– les demandes diverses sans raison médicale et non prévues par un texte (exemple : travaux à réaliser dans une HLM, etc.). »

S’en suit un tableau détaillant les cas les plus fréquents :

QUI POURQUOI CERTIFICAT MÉDICAL REMARQUES
et textes de référence
Non Oui
Enfants Prise de médicaments :

  • assistantes maternelles ;
  • crèches.
x

Dans le cas d’un médicament prescrit, lorsque son mode de prise ne présente pas de difficultés particulières ni de nécessité d’apprentissage et lorsque le médecin n’a pas prescrit l’intervention d’un auxiliaire médical, l’aide à la prise du médicament est considérée comme un acte de la vie courante.

Ainsi, l’autorisation des parents, accompagnée de l’ordonnance médicale prescrivant le traitement, suffit à permettre aux assistantes maternelles d’administrer les médicaments requis aux enfants qu’elles gardent.

Article L.4161-1 du code de la santé publique ; avis du Conseil d’État du 9 mars 1999 ; circulaire DGS/PS3/DAS no 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution de médicaments.

Allergies :

  • absence d’allergie ;
  • régimes alimentaires spéciaux pour allergies dans les cantines scolaires.
x Certificat médical en présence d’une pathologie lourde et dans le cadre du protocole d’accueil individualisé (PAI).

Il est impossible médicalement d’exclure a priori toutes allergies.
En cas d’allergie nécessitant un régime alimentaire spécial, un certificat médical est nécessaire.

Bulletin officiel nº 34 du 18 septembre 2003, accueil en collectivité des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.

Cantines scolaires Certificat médical en cas de maladie contagieuse. Il n’existe pas de textes législatifs ou réglementaires fondant la nécessité d’un certificat médical pour absence à la cantine scolaire en dehors des cas de maladies contagieuses. En pratique, il est toutefois fréquemment demandé un certificat médical pour justifier l’exonération des frais de repas. Afin de répondre aux objectifs de simplifications administratives, l’adoption de règlements intérieurs limitant le recours aux certificats médicaux est recommandée.
Crèches :
  • absences de – de 4 jours ;
x

La production d’un certificat médical n’exonère pas la famille du paiement de la crèche (délai de carence de 3 jours appliqué).

  • réintégration ;
x
  • absences ≥ 4 jours.
x

La production d’un certificat médical exonère la famille du paiement.

Lettre circulaire CNAF nº 2011-105 du 29 juin 2011.

Obligations scolaires :

  • absences à l’école ;
x
(Hors maladie contagieuse.)
Certificat en cas de maladie contagieuse. L’exigence des certificats a été supprimée par l’éducation nationale depuis 2009 sauf en cas de maladie contagieuse.

Décret nº 2009-553 du 15 mai 2009 ; rappel des règles dans la note de service EN nº 2009-160 du 30 octobre 2009. Cas des maladies contagieuses : arrêté interministériel du 3 mai 1989 et circulaire nº 2004-054 du 23 mars 2004.

  • entrée à l’école maternelle et à l’école élémentaire.
x L’exigence des certificats a été supprimée par l’éducation nationale depuis 2009. Seule l’attestation concernant les vaccinations obligatoires pour la scolarisation est exigée (carnet de vaccination, copie des pages « vaccination » du carnet de santé ou certificat médical).

Décret nº 2009-553 du 15 mai 2009 ; rappel des règles dans la note de service EN nº 2009-160 du 30 octobre 2009.

Obligations scolaires :
  • sorties scolaires ;
x Aucun certificat n’est nécessaire lors de sorties ou voyages collectifs dans le cadre scolaire.

Circulaire nº 99-136 du 21 septembre 1999 et circulaire nº 76-260 du 20 août 1976 ; rappel des règles dans la note de service EN nº 2009-160 du 30 octobre 2009.

  • éducation physique :
– participation ; x
– inaptitude. x Un certificat médical doit préciser le caractère total ou partiel de l’inaptitude à l’EPS et mentionner sa durée.

Décret nº 88-977 du 11 octobre 1988 ; rappel des règles dans la note de service EN nº 2009-160 du 30 octobre 2009.

Cette liste n’est néanmoins pas exhaustive et seuls les certificats les plus couramment réclamés ont donc été traités.

Le texte rappelle aussi des points essentiels :

« Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical.
L’article R 4127-76 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires”.
Le certificat n’est pas un simple un document administratif. Il est la conclusion d’un examen médical et doit être délivré dans le respect du secret médical. L’article R. 4127-69 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes”.
Il faut rappeler que la délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie (art. L 321-1 du code de la sécurité sociale). »

« En l’absence de texte normatif l’exigeant, l’attestation ou le certificat médical n’est pas nécessaire
Il existe une multiplicité de situations où des certificats sont réclamés. Un grand nombre de ces certificats sont demandés notamment par les collectivités locales (par exemple pour une inscription au centre aéré, en crèche ou dans d’autres établissements gérés par les collectivités locales). […]
Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique. En conséquence, hormis les cas où le certificat médical est prévu par des textes, le certificat médical n’est pas nécessaire et le médecin est fondé à en refuser la délivrance. »

À retenir

  • Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical
  • Le secret médical doit être respecté
  • La délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie
  • Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique