Entre le “sensationnalisme” des médias grand public et « la voix de son maître » de certains sites institutionnels, il peut être difficile pour un internaute de trouver des informations scientifiques lui permettant de se faire une idée précise et dépassionnée sur un sujet comme la grippe A(H1N1). Ces informations doivent, de préférence, être fiables et ne pas avoir été interprétées par une tierce personne, afin que le lecteur puisse se forger sa propre opinion. Cet article tente de l’y aider.

Le conseil national de l’ordre des médecins, dans son magazine des mois de janvier et février 2009, expliquait que le montant de sa cotisation annuelle était fixé à 290 euros pour garantir son indépendance. Un peu plus de 210 000 praticiens exercent en France, ce qui équivaut à autant de cotisations, soit une somme approximative de 60 millions d’euros qui ne semble avoir choqué personne. D’ailleurs, les médecins qui refusent de payer, pour une raison ou pour une autre, sont poursuivis et condamnés sans que cela n’émeuve quiconque. On aurait pu imaginer qu’il en soit de même pour les autres ordres, y compris les plus récents comme l’ordre infirmier. Pourtant, il n’en est rien…

L’ordre infirmier, qui a vu le jour en 2008, a fixé sa cotisation 2009 à 75 euros, très loin des 290 euros nécessaires à l’indépendance indispensable à tout ordre si l’on se réfère aux calculs de l’ordre des médecins. L’ordre infirmier compte 500 000 membres, soit un revenu prévisible de 38 millions d’euros.  En toute logique, on aurait pu s’attendre à une levée de boucliers demandant la majoration de cette cotisation pour permettre à l’ordre infirmier de défendre les intérêts de ses membres sans aucune pression. Vouloir ce qu’il y a de mieux pour une profession considérée par de nombreux élus comme le pivot du système de santé français, loin devant les médecins pas assez proches des patients, trop dépensiers et dont les compétences peuvent être déléguées sans difficulté, aurait pu paraître logique. Comment interpréter dans ces conditions la demande du gouvernement, intervenue le 14 avril 2009, d’une réduction du montant de cette cotisation ? Il faut dire que Roselyne Bachelot, ministre de la santé, avait estimé qu’il était préférable que cette cotisation soit modique « de l’ordre de 30 euros » en février 2009, si l’on en croit une lettre d’Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, envoyée à l’ordre des médecins et reprise dans la presse (Les Echos, 14 avril 2009). Le conseil de l’ordre infirmier va devoir se justifier et fournir le programme d’actions expliquant l’appel de fonds, rien de mieux pour mettre au pas ses nouveaux dirigeants.

La loi ne semble pas indiquer que le montant des cotisations d’un ordre doive être proportionnel aux revenus de ses membres. En pratique, il semble pourtant que ce soit ce choix qui soit politiquement correct, peu importe l’indépendance d’un ordre. Pour le gouvernement, il ne faudrait pas « compromettre le lancement » de l’ordre infirmier. Ne serait-ce pas plutôt qu’il est préférable que celui-ci ne soit pas indépendant trop vite ? L’indépendance de l’ordre ne doit pas être non plus ce à quoi aspire une intersyndicale majoritaire d’infirmiers, puisqu’elle a jugé que le montant de cette cotisation était scandaleux. Comment s’étonner, dans ces conditions, que certains conseils départementaux de l’ordre infirmier continuent à faire de la publicité sur leur site Internet…

L’Internet prend chaque jour un peu plus de place dans la vie des Français. La ménagère de moins de 50 ans et les autres citoyens sont quotidiennement sollicités pour se rendre sur la toile afin d’y trouver des informations. Formidable outil de communication, tous les ministères et les services publics ont ouvert leur site Internet. Il faut dire que, pour l’usager, ces services virtuels ont bien des avantages : ils ne connaissent ni les grèves, ni les 35 heures ; ils permettent à l’administration de rester au contact des populations rurales qui voient les offres publiques de proximité supprimées ou ils évitent à des fonctionnaires d’être maintenu en poste dans des banlieues où les médecins libéraux seront bientôt les seuls à être contraints par la loi d’y travailler au péril de leur vie.

Mais l’intérêt du net pour les pouvoirs publics et les élus va bien au-delà de la simple information pour une raison simple : cet outil de communication est devenu un lieu d’influence. Lentement ce média tend à prendre le pas sur les autres. La presse et l’audiovisuel l’ont compris eux aussi. Tous les « anciens » médias ont leur site en ligne et les hommes politiques leur blog, surtout depuis que de nombreux observateurs s’accordent à dire que la victoire de Barack Obama s’est en grande partie faite grâce au web. Si l’on en croit l’édition électronique du journal le Figaro du 16 mars 2009, « l’Élysée et Matignon veulent regagner du terrain sur le net ». Il est question d’« influencer sans apparaître », d’acheter des mots-clés pour apparaître en tête des moteurs de recherche et d’utiliser les fonds publics pour faire valoir l’opinion des instances dirigeantes au sein de l’un des rares lieux où il existe encore une certaine liberté d’expression pour ceux qui sont hostiles à des réformes voulues par le chef de l’État.

Rien d’étonnant dans ces conditions que les sénateurs « verts » aient choisi le net pour donner l’impression aux citoyens de participer aux débats relatifs au projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Ce blog [fermé depuis, NDLR], hébergé par Google, intitulé « Vos témoignages sur la crise de l’hôpital » affirme qu’il a pour but « de recueillir des témoignages de professionnels de la santé, d’usagers du service public hospitaliers, de militants associatifs ou syndicaux, sur la crise que traverse aujourd’hui le système hospitalier en France. Lieu d’expression et débat, il permettra aux Sénatrices et Sénateurs Verts d’éclairer leurs positions dans le débat sur le projet de loi ». Pas de blog de députés ou de sénateurs par contre pour permettre aux professionnels de santé libéraux de s’exprimer sur le même projet de loi concernant les sujets qui les intéressent… Difficile de se départir du politiquement correct pour ces élus apprentis surfeurs.

La conférence inaugurale du Medec, salon annuel destiné aux médecins généralistes, avait cette année pour thème la démographie médicale. Roselyne Bachelot devait l’honorer de sa présence, mais d’autres priorités l’ont obligée à se tenir éloignée du Palais des congrès de la Porte Maillot où se déroulait l’évènement. Après avoir acquiescé pendant une dizaine de jours aux critiques des députés envers les praticiens au cours de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) , il eût sans doute été délicat de se commettre avec les félons qui ruinent le système social français…

Il est peu probable que cette absence soit due aux critiques formulées par le Canard enchaîné concernant la compromission supposée des sessions de formation du salon avec l’industrie, puisque le soutien aux lobbys de l’agroalimentaire, de l’alcool en particulier, n’a rien de choquant sur les bancs de l’Assemblée ou au sein des ministères.

Que du beau monde pour parler dans le désert, ou plutôt du désert médical, puisque c’est vers là que semble aller la démographie médicale. Michel Chassang, président de la confédération des syndicats médicaux français ; Frédéric van Roekeghem, directeur des caisses d’assurances maladie ; Michel Legman, président de l’ordre national des médecins ; Marc Gentilini, président honoraire et membre de l’Académie nationale de médecine, président du Comité d’orientation médical et scientifique du Medec ; Jean Parrot, président de l’ordre national des pharmaciens ; Martial Olivier Koehret, président de MG France ; Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé ; Gérard Kouchner, président-directeur général de la division éducation et communication du groupe MediMedia France ont rivalisé dans l’art de la rhétorique pour expliquer à un auditoire contrit à quel point la situation était grave. Pour lutter contre la désertification des banlieues, il a été dit qu’il était fortement question de faire une équivalence entre DIS et DES ou que la consultation du spécialiste en médecine générale (C) devait être revalorisée au niveau de celles des autres spécialistes (CS), à moins que l’on ne dévalorise la CS pour la ramener au niveau de la C, ce qui plairait bien plus aux élus du peuple.
De nombreux constats ont été faits. Par exemple, que la médecine salariée est promise à un bel avenir, puisque même les médecins de la communauté européenne qui viennent s’installer en France choisissent ce type d’exercice. Les professions paramédicales sont pleines d’espoir, grâce à la délégation des tâches, que les ophtalmologistes ont eu la chance d’étrenner au profit des opticiens. Un point noir toutefois : les infirmières qui pensaient bientôt pouvoir réaliser les endoscopies digestives britanniques ont appris que même si elles réalisaient cet examen avec beaucoup de doigté, l’assurance-maladie n’y gagne rien, car l’examen dure plus longtemps que s’il est réalisé par un médecin gastro-entérologue.
Décharger les médecins de leur lourd fardeau est presque devenu une grande cause nationale. Les sages-femmes vont ainsi pouvoir prescrire des contraceptions et assurer des suivis gynécologiques et les infirmiers diplômés d’État (IDE) peuvent depuis peu pratiquer les vaccinations. Cette délégation des tâches n’est pas un transfert de compétences si l’on en croit l’administration, les élus ou même les leaders d’opinion du monde médical proches du pouvoir. La Sécurité sociale, elle-même, semble le confirmer puisque des médecins généralistes auraient reçu des listes de patients dans le but de vérifier qu’ils ont bien été vaccinés par les IDE.

Une note d’optimisme pour finir : cette réunion au sommet sur les déserts médicaux a fini par reconnaître que la densité médicale française est très supérieure en France à celle des autres pays de l’OCDE. Selonplusieurs observateurs présents sur le salon, la désertication galopante du Medec serait bien plus inquiètante que celle des campagnes hexagonales…

Pas une journée sans que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) n’apporte son lot de nouvelles contraintes au monde de la santé. Quelques jours avant qu’un autre projet de loi favorisant la diffusion et la protection de la création sur internet ne vienne remettre en question certains principes du droit français et européen, qui crée l’émotion chez la grande majorité des internautes et chez de nombreux hommes politiques au nombre desquels figure Jacques Attali, les députés se sont intéressés aux sites santé sur Internet.

L’internet de la santé français n’ayant pas réussi à proposer une solution pérenne à la Haute Autorité de santé (HAS), celle-ci a choisi en novembre 2007 d’accréditer la fondation suisse Health on the net (HON) pour certifier les sites Internet d’information de l’Hexagone s’intéressant à la santé. En effet, dans le cadre de la loi du 13 août 2004, relative à l’assurance maladie et répondant aux recommandations européennes du eEurope 2002, la HAS a reçu pour mission de déterminer les règles de bonnes pratiques devant être respectées par les sites français d’information de santé.

C’est dans ce cadre que Catherine Lemorton, représentante de la 1^re circonscription de Haute-Garonne, a fait adopter un amendement au projet HPST qui instaure l’article 22 C : « Le premier alinéa de l’article L 161-38 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : “Elle [La HAS, NDLR] veille aussi à ce que les sites informatiques dédiés à la santé certifiés affichent sur leur page d’accueil des hyperliens vers les sites informatiques publics français dédiés à la santé et aux médicaments.” » Le clivage droite-gauche ne s’applique donc pas en ce domaine. Mais, ce que les députés semblent ignorer ou oublier, c’est que la certification d’un site d’information en santé est une démarche volontaire. Elle n’a rien d’obligatoire et n’apporte qu’un semblant de crédibilité aux sites qui la demandent, malgré les exigences qu’elle représente pour le maître toile qui gère le site. Une crédibilité qui n’a que peu de valeur lorsque l’on sait que de nombreux sites santé financés par l’industrie pharmaceutique et loin de faire la promotion d’une médecine responsable et indépendante arborent le label officiel. Dans ces conditions, pourquoi demander la certification ? Pour le référencement et parce qu’il n’y a pas de solution alternative indépendante de qualité… Mais de là à accepter des liens obligatoires vers des sites gouvernementaux sur la page d’accueil, il y a un pas que bon nombre de maîtres toile attachés à l’esprit de liberté du web. Il faut dire que la liberté n’est pas une notion en odeur de sainteté au sein du monde parlementaire comme semble le montrer des propos prêtés à Jean-François Coppé, président du groupe UMP à l’Assemblée nationale, repris par un site du journal Libération : « La liberté, la liberté, les gens n’ont que ce mot-là à la bouche ! » On comprend que les citoyens soient attachés à leurs libertés, car eux pensent plus à ceux et celles qui ont combattu pour les acquérir qu’aux montres de luxe.

Cette initiative est d’autant plus étonnante qu’elle ne devrait s’appliquer qu’aux sites certifiés. Les sites d’information sur la santé les plus fréquentés, rachetés par de grands groupes financiers, qui ne sont souvent que des forums ne prenant même pas la peine de répondre aux signalements d’abus relevés par les internautes, n’auront pour leur part aucune obligation. Mais cela n’est pas si surprenant quand on sait que la Haute Autorité de santé et le ministère de l’Intérieur cautionnent des études reposant sur de tels sites, au mépris de ceux qui ont accepté de se plier à la certification…

De quoi démotiver un peu plus les véritables acteurs de la santé, d’autant qu’il ne s’agit là que d’un début et que l’on est en droit de se demander si les députés s’arrêteront à ces mesures ou s’ils ont déjà en tête les prochaines astreintes qu’ils feront peser sur les sites certifiés.

Que d’hypocrisie… Alors que les Pr Dominique Maraninchi, directeur de l’Institut national du cancer, et Didier Houssin, directeur général de la santé, ont présenté, le 17 février 2009, un document destiné aux médecins intitulé « Nutrition & prévention des cancers : des connaissances scientifiques aux recommandations » dans lequel il est expliqué qu’un verre d’alcool consommé par jour augmente de 168 % le risque de cancer de la bouche, du pharynx et du larynx, de 28 % le risque de celui de l’œsophage, de 10 % celui du sein et de 9 % celui du côlon, 90 députés s’apprêtent à soutenir des amendements ayant pour but d’assouplir la loi Evin ¹ sur la publicité relative aux alcools, lors des débats à l’Assemblée sur le projet de loi Bachelot ².

Pour les élus de la République, il semble bien plus facile de s’en prendre aux médecins qui soignent les victimes de l’alcool qu’aux viticulteurs, aux débits de boissons et à tous les commerces qui profitent de sa vente. Les économies pour la Sécurité sociale passent subitement au second plan quand les députés et sénateurs des régions viticoles doivent défendre leur terroir. Tout cela est fait avec habileté, car il ne faut pas se leurrer sur les mesures qui vont être médiatisées après leur adoption à l’Assemblée. Ce ne seront pas celles consistant à autoriser la publicité pour l’alcool sur Internet, car 78 % des Français y sont opposés selon un sondage IFOP publié le 18 février 2009 par l’Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, mais bien plutôt celles sur l’interdiction de la vente d’alcool aux mineurs (alors même que l’on ne prend pas la peine de faire respecter la loi actuelle ce qui explique que 80 % y soient favorables). Les lobbys de l’alcool, et tout particulièrement celui du vin qui reste l’alcool le plus consommé en France, avaient été très déçus après la condamnation d’une célèbre marque de bière par le tribunal de grande instance de Paris en octobre 2007 pour avoir fait de la publicité sur Internet ³, jugement confirmé en appel. Ils devraient bientôt pouvoir utiliser un média très utilisé par les jeunes pour augmenter leurs chiffres de vente, tout ça grâce aux parlementaires.

La consommation d’alcool en France est l’une des plus élevées en Europe (4e rang européen) et dans le monde (6e rang mondial) d’après les chiffres de l’Organisation mondiale de la santé de 2004. Même si elle diminue depuis les années 60, elle reste à l’origine de nombreux problèmes de santé qui creusent le déficit de la Sécurité sociale chaque année. En 2006, on peut estimer que l’alcool a fait un peu moins de 40 000 morts ⁴, alors que dans le même temps 4 703 personnes perdaient la vie sur les routes de France. Les chiffres ne disent pas si c’était sur la route des vins…

1- Loi n^o 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme.

2- Projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

3- Décision du tribunal de grande instance de Paris du 2 octobre 2007.

4- 45 000 morts liées à l’alcool en 1995, d’après le rapport « Alcool et risques de cancer : état des lieux des données scientifiques et recommandations de santé publique », alors que la consommation d’alcool sur le territoire français en litres d’alcool pur par habitant âgé de 15 ans et plus était de 14,8 litres cette même année. Elle s’élevait à 12,9 litres en 2006.

Le gouvernement a déclaré, le 22 octobre 2008, l’urgence sur le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. C’est lors des débats à l’Assemblée nationale, le 12 février 2009, que les députés ont adopté un amendement et un sous-amendement sacrifiant le droit social des médecins libéraux exerçant en établissements privés de santé.

De nombreux acteurs du droit et de la société civile tentent de dénoncer régulièrement un amenuisement des libertés individuelles dans le monde, mais aussi et surtout dans l’Hexagone. En fonction des individus concernés, la tribune qui leur est offerte n’est pas la même.

Le monde de la santé n’échappe pas à ce processus. Qu’il s’agisse de la liberté d’entreprendre avec la limitation arbitraire du nombre de collaborateurs libéraux dans différentes professions de santé, de la liberté de prescription ou de la liberté d’installation, pour ne citer que quelques exemples, l’avalanche de textes réglementaires ou de recommandations, édictés par les instances législatives ou par différents Conseils et Autorités, ne laisse plus aucune place à l’initiative, à la recherche ou au développement de solutions innovantes à l’échelon individuel, voire même à celui des petites entreprises que représentent les cabinets médicaux ou paramédicaux.

Plus étonnant, la liberté d’expression scientifique a aussi souffert ces dernières années. Des médecins qui osent étudier d’éventuelles différences inter raciales, ne serait-ce que pour prouver qu’elles n’existent pas, souffrent d’ostracisme. Seul le courant qui présente la théorie d’une race unique reçoit les faveurs des médias et des intellectuels. Celui qui explique que « Ce qui est en question dans le racisme, ce n’est pas la diversité des races humaines, c’est l’égalité des droits des individus, quelle que soit leur race » a été mis à l’index.
L’entretien incessant de « la peur du docteur Mengele », susceptible de sommeiller en chaque praticien, sert d’argument pour discréditer des professionnels qui donnent leur avis, basé sur leur expérience aux côtés des patients et des familles, sur l’euthanasie, par exemple. Dans un registre proche, il est intéressant de voir la suspicion de racisme qui pèse aussi sur les médecins. C’est dans le but de confirmer un tel a priori que le fonds CMU avait axé une partie du testing qu’elle a effectué auprès des praticiens. On sent poindre la déception dans les résultats de cette parodie d’étude qui n’a pas permis de mettre en évidence ce type de discrimination.
Cette même enquête a aussi permis de malmener la liberté d’expression sociale des professionnels de santé. S’il est apparu logique qu’un patient puisse se plaindre d’un praticien, les mesures visant à la réciproque ont été fortement critiquées et remises en question. Qu’il y ait un malaise au sein de la profession médicale fait l’objet de bien moins d’attentions.

Les économies de santé sont également un facteur clé des atteintes à la liberté d’expression. Comment dénoncer les dysfonctionnements de la Sécurité sociale pour des médecins que l’on considère à l’origine de son déficit ? Pas question d’offrir une tribune aux professionnels de santé dans ce cas. Tout ce qui touche au social est d’ailleurs frappé d’un manque d’objectivité ce qui permet de masquer les carences des politiques menées depuis plusieurs dizaines d’années dans ce domaine. Émettre une critique sur les grèves du personnel hospitalier ne peut être marqué que d’un état d’esprit partisan, par exemple.

Les intérêts financiers interviennent, bien entendu, eux aussi. Tout le monde se souvient de Pierre Meneton, chargé de recherche à l’INSERM au sein du département de santé publique et d’information médicale (SPIM) de Jussieu qui a mis son grain de sel dans les possibles méfaits de ce chlorure de sodium dans l’alimentation et dans le rôle joué par l’industrie du secteur dudit condiment. Il a été poursuivi pour diffamation par ce qu’il présente comme le « lobby » du sel. Les industriels ont fini roulés dans la farine. Cet exemple est l’archétype de ces pressions. D’autres scientifiques et praticiens sont mis à l’index par l’industrie pharmaceutique quand ils dénoncent des pratiques contraires à l’éthique.

Heureusement, la liberté d’expression existe encore… sur le Net. Plusieurs liens au sein de cet article ou un blog comme celui intitulé « Quitter la Sécu » en sont l’exemple. On comprend mieux que tous les gouvernements du monde ou presque cherchent à encadrer l’Internet. Sous couvert de la lutte contre la piraterie, c’est bien plus souvent la liberté d’expression qui est la cible visée.

Sous la pression du chef de l’État, une solution réglementaire basée sur une « contribution » devrait être imposée aux médecins afin de pallier certaines carences régionales. Plus question de laisser les praticiens exercer en toute quiétude dans des zones où ils sont nombreux. Pour ceux-là, l’idée est de leur faire payer une taxe s’ils refusent de partager leur activité entre le lieu où ils ont choisi de s’installer librement et une banlieue en manque de médecins, en raison de l’insécurité ambiante par exemple. Gardes de nuit et de week-end, vacations ou actions de santé publique dans les zones à faible densité médicale devront être acceptées, en plus du travail habituellement effectué, pour que le praticien n’ait pas à régler cette contribution. Ouvrir un cabinet secondaire en zone déficitaire pourrait aussi dispenser le médecin de cette nouvelle taxe.

Pour les décideurs politiques, la notion de médecine libérale ou privée va devoir laisser la place à celle d’une médecine devant remplir une mission de service public. Il est impératif de trouver du personnel de santé pour remédier aux carences dans des régions où les services publics hospitaliers (et les autres) ont été fermés. Il faut aussi obliger des soignants à se rendre dans des territoires de non-droit où même les pompiers, pourtant accompagnés par des fonctionnaires de police, hésitent à se rendre. Tout le monde a compris que les promesses d’aides à l’installation ne feraient pas recette, surtout quand on sait quel cas a été fait de nombreuses promesses dans le domaine de la santé par des gouvernements de tous horizons. Plutôt que de limiter la liberté d’installation des jeunes diplômés, cette idée de contribution permet de faire porter les contraintes sur les médecins installés comme sur les nouveaux arrivants.

Dans un premier temps, on peut imaginer que cette mesure ne va pénaliser que les médecins ayant les revenus les plus faibles qui préféreront peut-être prendre le risque de se faire agresser ou d’être bloqué sur une petite route de campagne enneigée, car délaissée par les services de l’équipement, plutôt que de payer une nième taxe. Ce n’est que dans un second temps, une fois que les mesures visant à tirer vers le bas les honoraires de tous les praticiens qui sont progressivement mises en place auront fait leur effet, que tous les médecins réfléchiront pour savoir s’il est préférable de payer pour continuer à exercer dans de bonnes conditions.

Le gouvernement devrait réfléchir dès maintenant au moyen (une autre taxe sans doute) d’obliger les médecins en retraite, les médecins-conseil, les praticiens salariés des administrations et les remplaçants à participer à la permanence des soins dans les régions inhospitalières ou dangereuses, selon un principe d’équité et pour décourager les futurs médecins ou ceux déjà installés de se tourner vers ces voies. Il faut aussi se demander si les médecins ministres, députés ou sénateurs ne devraient pas être obligés, pour une fois, de montrer l’exemple.

Après le fiasco du dossier médical personnel (DMP), où chacun a voulu imposer son point de vue aux principaux utilisateurs qu’en seront les médecins, la leçon ne semble pas avoir porté ses fruits et l’histoire va se répéter pour la formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).