Sommaire du numéro de mai — juin 2012

Elsevier — Masson

Santé publique
La responsabilité des fabricants de dispositifs médicaux utilisés ou fournis à l’hôpital
Alain Gorny et Agnès Lerolle

Bioéthique
De l’euthanasie aux soins palliatifs : la nécessité d’une réponse au-delà du stric droit positif
Roxani Fragkou

Indemnisation – Expertise
Place de la nomenclature Dintilhac dans le cadre de l’expertise pénale (victimes vivantes) ou la question du dommage corporel au cours d’une instruction pénale
Virginie Scolan et Frédérique Fiechter-Boulvard

Sommaire du numéro du 2^e trimestre 2012

Anthemis

Stratégie d’utilisation de l’imagerie médicale de l’épaule en expertise : le point de vue du médecin expert

Jean-Pierre Huskin

Proposer une stratégie d’utilisation de l’imagerie de l’épaule en expertise est une véritable gageure.
En effet, de nombreux facteurs interviennent : la qualité du radiologue d’abord, son matériel ensuite et, donnée très importante, la formulation et la précision de la demande de l’expert. Celle-ci sera limitée par le caractère nécessairement non invasif de l’imagerie en expertise.
La radio standard reste toujours un examen important. L’échographie, quant à elle, étant un examen dynamique se révèle très utile, mais très dépendante de la qualité du sapiteur et de son matériel. Enfin, l’IRM, plus onéreuse, est souvent plus utilisable directement par l’expert à la condition de savoir la lire et l’interpréter. Cet article a pour objectif d’éviter la multiplication d’examens inutiles et de réduire le nombre d’examens invasifs.

Mots clés : Imagerie – Radiologue – Épaule – Coiffe des rotateurs – Instabilité – Fractures – Acromio claviculaire – Échographie – IRM

Stratégie d’utilisation de l’imagerie médicale de l’épaule en expertise : le point de vue du radiologue

Philippe Peetrons

L’imagerie de l’épaule en expertise doit être peu irradiante, non invasive et si possible bilatérale. Elle doit reposer sur des questions précises et un diagnostic le mieux établi possible. Le choix de l’imagerie dépendra de ce diagnostic, de ces questions et des possibilités différentes techniques d’imagerie (radiologie standard, échographie, tomodensitométrie et IRM) qui sont à la disposition de l’expert et qu’il utilisera en connaissance de cause pour le résultat qu’il espère obtenir. Le binôme expert – sapiteur radiologue prend toute son importance, car ce dernier orientera l’expert dans le choix de la meilleure imagerie possible et le premier informera le radiologue des circonstances précises de l’accident et des conséquences qu’il essaie d’évaluer le plus précisément possible.

Mots clés : Épaule – Imagerie – Coiffe des rotateurs – Ruptures – Luxation

Aspecifieke lage rugpijn en arbeidsongeschiktheid

Marc Dubois

Au cours de la dernière décennie, des développements importants ont eu lieu dans la connaissance et la prise en charge de la lombalgie commune. Les mots clés en sont le concept de phase, les signaux d’alarme (flags) ainsi que le modèle biopsychosocial de la maladie. L’importance de ces concepts de base en médecine d’assurance mérite toute notre attention, étant donné le caractère épidémique des incapacités de travail générées par les lombalgies.

Mots clés : Lage rugpijn – Fasen en vlaggen – Biopsychosociaal model – Verzekeringsgeneeskunde – Arbeidsongeschiktheid

Re-integratie in het arbeidsproces na een arbeidsongeval, een beroepsziekte of bij arbeidsongeschiktheid

Jan Matthys

La problématique de l’inactivité prolongée de certains travailleurs après un accident ou une maladie est au cœur de l’attention. Depuis plusieurs années, les pouvoirs publics envisagent des mesures qui permettraient à ces victimes de réintégrer rapidement le circuit du travail dans les trois branches de la sécurité sociale (accidents du travail, maladie du travail ou handicap au travail) et réfléchissent aux mécanismes qui faciliteraient la reprise du travail pour les personnes handicapées. La loi du 13 juillet 2006 devait régler le problème, mais reste malheureusement lettre morte, les arrêtés royaux n’ayant jamais été pris.

Mots clés : Réintégration – Remise au travail – Accidents de travail – La loi du 13 juillet 2006 – Motivation – Définition et évaluation de l’incapacité de travail

Sommaire du numéro du 1^er trimestre 2012

Anthemis

Du bon usage des études radiologiques diachroniques

Pierre Lucas

Dans cet article, l’auteur dénonce les prescriptions abusives d’études radiologiques diachroniques et expose les sept cas dans lesquels cet examen est parfaitement légitime, voire indispensable.

Mots clés : Étude radiologique diachronique – Radiologie – Lésion – Traumatisme

Een overzicht van de hoeveelheid straling in medische beeldvormingstechnieken

Philippe Mondet

Après avoir rappelé les effets des rayons X sur l’organisme, cet article expose les différentes techniques d’imagerie et leur dangerosité relative, soulignant la nécessité du choix de l’examen le moins irradiant à valeur diagnostique égale. Il indique la nécessité pour l’expert qui donne mission au sapiteur radiologue de choisir les investigations répondant à ce principe, un dialogue entre les deux médecins étant toujours utile à ce propos.

Mots clés : Imagerie médicale – Radiation – Risques – ADN – Techniques – Expert médical – Dommage corporel – Coût-efficacité

La fraude en expertise – La vision du médecin expert

Jean-Pol Beauthier, Anne Van De Vyvere, François Beauthier

Dans cet article, les auteurs évoquent la place du médecin-conseil expert et du médecin expert judiciaire ainsi que le rôle du détective privé dans l’enquête qu’il mène dans certains cas bien particuliers. C’est à travers la jurisprudence qu’est cernée la gestion de ces difficiles situations tant pour les médecins que pour les conseils juridiques et les magistrats devant statuer face à la fraude en général.

Mots clés : Expertise – Observation – Détective – Fraude – Escroquerie – Simulation – Sursimulation – Dissimulation – Preuve

La fraude en expertise… (Antigone, muse du juge)

Thierry Papart, Noël Simar

Le principe de légalité de la preuve a récemment été remis en question par la jurisprudence dite « Antigone » qui rend au juge son pouvoir d’appréciation quant à la recevabilité de la preuve. Cet article s’attache à rappeler l’importance de cette jurisprudence, notamment dans la lutte contre la fraude en expertise.

Mots clés : Principe de légalité de la preuve – Fraude en assurance – Préjudice corporel – Jurisprudence – Antigone

Sommaire du numéro de mars — avril 2012

Elsevier — Masson

Droit civil
Chronique de responsabilité civile médicale
Cristina Corgas-Bernard

Santé publique
Diffusion des Tests de Diagnostic Rapide et organisation des soins de premier recours. Quelles conséquences ? À propos du TDR angine
Francis Megerlin, Muriel Dahan et François Lhoste

Droit pénal
L’accès aux informations médicales par les autorités judiciaires
Cécile Manaouil et Mikaël Benillouche

Indemnisation
Indemnisation : un arrêt pour trois principes
Paul Véron et François Vialla

Afin de pallier les carences de l’offre des soins, le décret nº 2012-694 du 7 mai 2012 porte modification du code de déontologie médicale et assouplit les règles en matière de remplacement, de médecine foraine et de gestion de cabinet médical.

Jusqu’à l’entrée en vigueur de ce décret, un médecin qui se faisait remplacer devait cesser toute activité médicale libérale durant la période de remplacement sous peine de sanctions. Ce n’est plus le cas et le nouveau texte instaure que des dérogations à cette règle puissent être accordées par le conseil départemental, dans l’intérêt de la population lorsqu’il constate une carence ou une insuffisance de l’offre de soins (art. R 4127-65 du code de la santé publique [CSP]).

Le remplacement demeure personnel et un médecin ne peut se faire remplacer dans son exercice que temporairement et par un confrère inscrit au tableau de l’ordre ou par un étudiant ayant suivi et validé la totalité du deuxième cycle des études médicales en France ou titulaires d’un titre sanctionnant une formation médicale de base équivalente, délivré par un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et ayant validé au titre du troisième cycle des études médicales en France un nombre de semestres déterminé, en fonction de la spécialité suivie.

Le décret du 7 mai 2012 ne modifie pas la règle qui veut qu’un médecin qui se fait remplacer doive en informer préalablement, sauf urgence, le conseil de l’ordre dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement.

Faut-il y voir là pour autant la possibilité pour un médecin de faire appel à un confrère afin qu’ils exercent sur une même période au sein d’un même cabinet afin d’améliorer l’offre de soins ? Vraisemblablement non, même si la notion de remplacement n’est pas clairement définie par la loi. Pour l’instant, le modèle de contrat de remplacement en exercice libéral proposé par l’ordre des médecins parle de « cessation temporaire de son activité professionnelle habituelle » par le médecin remplacé. Et quid du médecin qui dispose d’un cabinet secondaire où il exerce régulièrement et qui souhaiterait qu’un confrère prenne sa place pendant qu’il y prodigue ses soins ? Les choses sont loin d’être claires et l’attitude des conseils départementaux de l’ordre des médecins n’est pas toujours la même d’une région à l’autre quand il est question de remplacement.
Autre élément qui prête à débat, la fréquence et la régularité des remplacements. Alors que le statut de collaborateur a été, en partie, mis en place afin que cessent les remplacements réguliers sans justification particulière (un jour par semaine, par exemple), cette pratique est encore tolérée dans de nombreuses régions. Ce n’est pas tant de l’Ordre, sensible au burn-out des médecins qui peuvent avoir besoin de s’aménager un jour de repos, que de l’administration fiscale que les praticiens peuvent craindre les foudres. Cette dernière peut, en effet, requalifier ce remplacement en association et redresser en conséquence les médecins (le remplacé et le remplaçant). Sur ces points, ce nouveau texte n’apporte aucune précision.
Il est intéressant de rappeler qu’en cas d’afflux exceptionnel de population,constaté par un arrêté du représentant de l’État dans un département, un médecin peut demander à bénéficier d’un “adjoint” (art. L 4131-2 du CSP).

Concernant l’exercice de la médecine foraine, il reste interdit (art. R 4127-74 du CSP), mais le décret aménage cette interdiction et précise que « toutefois, quand les nécessités de la santé publique l’exigent, un médecin peut être autorisé à dispenser des consultations et des soins dans une unité mobile selon un programme établi à l’avance.
La demande d’autorisation est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Celui-ci vérifie que le médecin a pris toutes dispositions pour répondre aux urgences, garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins aux patients qu’il prend en charge.
L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin si les conditions fixées aux deux alinéas précédents ne sont plus réunies.
Le conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit est informé de la demande lorsque celle-ci concerne une localité située dans un autre département. » Le médecin libéral “volant” fait donc sa réapparition au sein du code de la santé publique.
Cette pratique, déjà utilisée pour la médecine du travail, pose néanmoins un problème concernant l’exercice libéral. Comment concilier le devoir de continuité des soins qu’a un praticien libéral avec cet exercice au sein d’une unité mobile ? Enfin, cette autorisation de pratiquer la médecine foraine étant incessible, il est paradoxal de constater qu’un médecin la pratiquant ne devrait pas pouvoir se faire remplacer dans l’unité mobile. Il pourra, par contre, demander à être remplacé à son cabinet pendant qu’il sillonne les routes…

Si les règles en matière de remplacement évoluent, offrant pour une fois un peu plus de liberté aux praticiens libéraux, il est une chose qui reste à l’identique : la difficulté qu’ont les médecins à trouver un remplaçant, surtout lorsqu’ils exercent en zone urbaine difficile ou en milieu rural. Ce problème participe, lui aussi, à la “désertification” médicale…

Alors que le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) a publié récemment le livre blanc sur la Déontologie médicale sur le Web, dans lequel il est judicieusement expliqué que les activités de télémédecine ne doivent pas être confondues avec celles relatives au téléconseil médical, un flou des plus complets persiste quant à l’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP) des praticiens libéraux qui souhaitent répondre aux questions que se posent des internautes avec lesquels ils n’auront jamais que des relations virtuelles.

Si un discours qui n’engage en rien ceux qui le tiennent veut que les contrats souscrits par les médecins pour leur exercice quotidien couvrent ces activités de téléconseil, les nombreux témoignages recueillis par l’équipe de Droit-medical.com tendent à prouver que, dans les faits, il n’en est rien. Si le praticien libéral est assuré lorsqu’il donne un conseil par téléphone ou par courrier électronique à l’un des patients qu’il suit habituellement à son cabinet, il n’en va pas de même quand il répond à la question d’un internaute anonyme qui lui demande un conseil sur un site Internet dédié à cet usage. C’est tout du moins la réponse obtenue par les professionnels qui ont interrogé leur assureur de façon précise. Le téléconseil n’est d’ailleurs pas seul en cause puisqu’il en est de même pour la couverture RCP des médecins maîtres-toile : une situation aberrante quand on explique dans le même temps aux praticiens qu’ils doivent s’investir sur le Web pour répondre à la demande de la population par le biais de sites de qualité et respectant la déontologie.

Une lueur d’espoir aurait pu apparaître avec la parution du numéro de mars 2012 de la revue MACSF info, au slogan prometteur « Notre engagement, c’est vous », dont le sujet principal s’intitule « Télémédecine, c’est parti », mais il n’en est rien : pas un mot sur le téléconseil médical libéral. En matière de RCP médicale libérale, il est inutile de rappeler que la MACSF est l’un des principaux acteurs du marché, en France, pour ne pas dire “le” principal acteur en fonction des spécialités. Il est donc intéressant de se pencher sur les informations données par cette compagnie qui couvraient une peu moins de 120 000 médecins en 2010, parmi lesquels une majorité de libéraux.

Si Monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir, mieux vaut pour un praticien ne pas faire de la télémédecine sans en être pleinement conscient. La télémédecine est strictement encadrée et les médecins qui pratiquent des « actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication », ont jusqu’à avril 2012 pour se mettre en conformité avec les dispositions de l’article 78 de la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST, et le décret nº 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine, prévu à l’article L 6316-1 du code de la santé publique.
Qu’il s’agisse d’actes de téléconsultation (véritable consultation à distance), de téléexpertise, de télésurveillance, de téléassistance ou de régulation médicale, seuls types d’actes prévus par le décret, la MACSF rappelle que « toute activité de télémédecine doit s’inscrire dans le cadre d’un programme national, type plan AVC, ou d’un contrat signé avec l’Agence régionale de santé (ARS) concernée », comme la loi le prévoit.
Pour ces actes, très éloignés du téléconseil médical aux internautes ou même de la simple gestion d’un site Internet santé, la MACSF explique que ces contrats classiques garantissent les actes relatifs à la télémédecine, mais engage néanmoins ces sociétaires à signaler à ses agents cette pratique afin de vérifier que leur contrat, s’il a été établi avant sa mise en oeuvre, couvre bien les actes en question, quels qu’ils soient.

En l’état actuel du droit, concernant le téléconseil médical personnalisé, il est hasardeux de s’estimer couvert par sa RCP médicale sans un engagement écrit de son assureur. Le docteur Jacques Lucas, vice-président du CNOM, interrogé par la revue de la MACSF en a d’ailleurs bien conscience. Il explique qu’il faut que les praticiens se sentent couverts afin que ces pratiques, qui répondent à un besoin sanitaire, puissent se développer et avoir la confiance des patients. On ne peut qu’abonder dans son sens, d’autant que sur un plan strictement légal, de par l’article L 1142-2 du code de la santé publique, les médecins libéraux ont l’obligation de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l’ensemble de leurs activités de prévention, de diagnostic ou de soins. Difficile d’exclure le téléconseil personnalisé de ces activités…

Faudra-t-il attendre le colloque concernant l’éthique dans les usages des TIC en santé, organisé le 20 septembre 2012 par le CNOM et dont le programme n’est pas encore connu, pour voir évoluer les choses ? Les pouvoirs publics ont-ils envie que les médecins libéraux puissent répondre aux demandes des patients en utilisant les outils du XXI^e siècle ? Suffit-il qu’il soit question d’électronique et d’Internet pour que, telle celle menée pour le dossier médical personnel (DMP), les politiques menées conduisent au fiasco ? Les questions concernant le téléconseil médical personnalisé sont nombreuses, mais bien peu ont encore de réponses.

Sommaire du numéro du 4^e trimestre 2011

Anthemis

Éthique et médecine d’expertise

Jean-Luc Fagnart

En matière de médecine et de justice, l’éthique est une valeur primordiale. L’auteur aborde la question en se centrant sur deux figures essentielles de l’expertise médico-légale : le juge et l’expert.
Le premier volet de cette réflexion définit les principes régissant l’éthique du juge aux différentes étapes du processus d’expertise : avant (principes dispositif, d’économie, d’efficacité et de légalité), pendant (principe d’efficacité) et après (principe de légalité). Le second volet s’intéresse aux obligations qui sous-tendent la mission de l’expert : le respect des droits de la défense, de la personne expertisée et de la vie privée.

Mots clés : Éthique – Choix de l’expert – Principe d’économie – Principe dispositif – Principe d’efficacité – Principe de légalité – Principes de loyauté et d’impartialité – Principe du contradictoire – Principe de diligence – Principe de transparence – Droit de la défense – Respect de la personne expertisée – Respect de la vie privée

De rechten van de partijen
“Het recht van verdediging en de tegenspraak”

Paul Muylaert

Dans le cadre du « procès équitable », les droits des parties doivent être respectés. Dans cet article, l’auteur analyse l’application du droit de la défense, dans la procédure pénale comme dans la procédure civile. Dans le cadre de la procédure pénale, il est possible de demander une expertise contradictoire, d’une part, dans le cadre de l’instruction judiciaire (en cas de responsabilité médicale, cette expertise doit être acceptée) et, d’autre part, pendant l’instance au fond où le tribunal peut ordonner une expertise contradictoire, en tenant compte du droit de la défense. Dans le cadre de la procédure civile, le Code Judiciaire détermine le caractère contradictoire de l’expertise en insistant sur le rôle actif du juge, des parties et de l’expert.

Mots clés : Droit de la défense – Contradiction – Responsabilité médicale – Code Judiciaire – Expertise

De complexiteit van chronische pijn en de rol van een multidisciplinair pijncentrum

Peter Van Wambeke

La douleur chronique est un problème complexe et bio-psycho-social, ce qui exige une approche multimodale. La pierre angulaire du traitement est l’éducation. En outre, la thérapie cognitive insistant sur l’acceptation et le changement est la plus qualifiée, et les malades atteints de douleur chronique doivent être stimulés pour faire de l’exercice, en tenant compte de leurs limites. La réintégration – soit privée soit professionnelle – est possible à terme, à condition de la réaliser de manière personnalisée et en respectant les limites du patient. Cela exige du temps, une bonne concertation et la collaboration de toutes les parties intéressées.

Mots clés : Douleur chronique – Maladie – Thérapie multimodale – Éducation – Acceptation – Changement – GET – Pacing – Réintégration – Concertation

Pijn vanuit een psychologische invalshoek

Christophe Lafosse

Parce que la douleur n’a pas qu’un impact biologique et social, mais qu’elle influe également sur la psychologie, il est important de l’aborder aussi sous cet angle. D’une part, il existe différentes stratégies d’intervention pour aider le patient à faire face à la douleur et à réduire son angoisse afin d’améliorer sa qualité de vie ; d’autre part, on tente de maximaliser la standardisation de l’évaluation des personnes atteintes de douleur chronique. L’auteur décrit pas à pas la procédure en se basant sur un exemple de traitement des patients souffrant de mal de dos.

Mots clés : Douleur – Dimension bio-psycho-sociale – Modèle de classification – Traitement – Évaluation – Questionnaires – Qualité de vie – Centre anti-douleur

Licence et participation à des compétitions sportives organisées par les fédérations riment avec certificat médical. Afin d’éviter les demandes abusives, le ministère de la santé et différentes instances, avec l’aide du Conseil national de l’ordre des médecins, ont rédigé une synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical. Ce travail est repris dans la circulaire DSS/MCGR/DGS nº 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux.

Cette circulaire rappelle aussi un élément souvent méconnu des demandeurs et des médecins : « la délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie (art. L 321-1 du code de la Sécurité sociale) ». La consultation doit être réglée, mais elle ne sera pas remboursée par l’assurance-maladie.

« Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique. En conséquence, hormis les cas où le certificat médical est prévu par des textes, le certificat médical n’est pas nécessaire et le médecin est fondé à en refuser la délivrance. »

Cette circulaire est très claire : « Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical.
L’article R. 4127-76 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires”.
Le certificat n’est pas un simple un document administratif. Il est la conclusion d’un examen médical et doit être délivré dans le respect du secret médical. L’article R. 4127-69 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes”. »

Il est toutefois à noter que cette liste n’est pas exhaustive, mais qu’elle n’intéresse que les demandes les plus fréquentes. Pour certaines disciplines, au regard des risques qu’elles présentent pour la sécurité ou la santé des pratiquants, un certificat médical est nécessaire tous les ans et il doit être réalisé par des médecins dont les qualifications reconnues par l’ordre, ainsi que les diplômes nationaux ou d’université, qu’ils doivent posséder sont précisés par le règlement préparé par la commission médicale de chaque fédération sportive concernée, adopté par le comité directeur de la fédération ou, le cas échéant, par le conseil fédéral et approuvé par le ministre chargé des sports, comme cela est précisé dans l’article intitulé Certificat médical de non-contre-indication au sport et responsabilité ; des informations concernant les certificats médicaux pour les sportifs de haut niveau y figurent aussi.

Filières administrative et générale. – Déroulement de carrière

Grille de salaires des cadres (position III). – Déroulement de carrière