Dépister le cancer de la prostate, à notre époque, relève de l’évidence pour une grande majorité de médecins. Le dosage des PSA (prostate specific antigen) est pratiqué en routine et conduit à la chirurgie de nombreux patients…

Le dépistage d’une maladie est une méthode qui permet habituellement de diminuer la gravité des pathologies prises en charge, de diminuer les effets secondaires en utilisant des traitements moins lourds et de sauver des vies dans un grand nombre de cas. Il peut surtout permettre de substantielles économies de santé. C’est tout du moins ce qui est habituellement reconnu. Il arrive ainsi que des patients mettent en cause la responsabilité de leur médecin pour avoir, selon eux, négligé le dépistage d’un problème de santé moins « grave » qu’un cancer.

Seulement voilà, concernant le cancer de la prostate, les choses semblent ne pas être aussi simples. En premier lieu parce que les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) ne sont pas favorables au dépistage de cette pathologie ! C’est d’autant plus ennuyeux que ces textes sont devenus opposables aux praticiens ¹. Le médecin qui dépiste pourrait avoir du mal à justifier sa démarche si sa responsabilité était engagée dans ce cadre. Il pourrait même être condamné pour avoir effectué ce dépistage.

Pourquoi de telles recommandations de l’HAS ? Pour faire plaisir à l’assurance-maladie en espérant réduire le nombre de chirurgies ou de radiothérapies ? Il est vrai que, pour d’autres maladies, de nombreux médecins se posent la question face à certaines publications dépendant de cette institution. Pour le cancer de la prostate, la réponse vient du corps médical lui-même. Le professeur Thomas Stamey, urologue, professeur de médecine à l’Université Stanford, à l’origine du dépistage utilisant le dosage des PSA depuis qu’il a publié un article dans le Journal of Urology, a reconnu son erreur et a souhaité que ce type d’examen soit abandonné ². Et c’est loin d’être la seule raison qui pousse une partie des médecins à se montrer très prudente avec le dépistage d’un cancer pour lequel les traitements peuvent comporter de lourds effets secondaires (incontinence urinaire, troubles de l’érection, etc.). Cet élément est d’autant plus important qu’aucune étude ne prouve l’intérêt du dépistage du cancer de la prostate quant à une diminution du taux de mortalité.

La question de la responsabilité du médecin qui effectue le dépistage du cancer de la prostate, surtout si cet examen conduit à une chirurgie mutilante, va commencer à se poser de façon aiguë maintenant qu’un moratoire vient d’être lancé sur le site www.atoute.org. Dépister peut aussi maintenant faire courir un risque au médecin.

 

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1 – Lire l’article « Le piège des bonnes pratiques médicales« .

2 – Mitzi Baker. Common test for prostate cancer comes under fire.

 

Le bulletin d’information de la Cour de cassation n^o 687 du 15 septembre 2008 revient sur deux jurisprudences concernant les assurances de prévoyance collectives souscrites par un employeur et l’incapacité ou l’invalidité de ses employés et cite Luc Mayaux ¹ qui parle d’une étendue dans le temps de la garantie de ce type d’assurances.

Pour la 2^e chambre civile de la Cour de cassation, la résiliation d’une assurance prévoyance collective ne met pas fin à la période de garantie de cette dernière si le fait générateur (accident ou maladie) est survenu durant la période de couverture du contrat. De plus, l’employeur se doit d’informer les salariés de la modification du contrat d’assurance prévoyance.

Le résumé n^o 1286 du bulletin concerne une cassation partielle sans renvoi ² du 17 avril 2008 où la Cour décide qu’ « Ayant retenu que le classement d’un salarié en invalidité de deuxième catégorie par la sécurité sociale était consécutif à une maladie dont ce salarié avait été atteint antérieurement à la résiliation du contrat d’assurance de prévoyance souscrit par son employeur au profit de ses salariés, une cour d’appel a exactement décidé que le versement du capital-décès par anticipation, prévu dans un tel cas par le contrat résilié, constituait une prestation différée, au sens de l’article 7 de la loi n^o 89-1009 du 31 décembre 1989, et relevait de l’exécution de ce contrat » et qu’ « Un employeur ayant résilié le contrat d’assurance de prévoyance souscrit au profit de ses salariés, viole l’article 1147 du code civil une cour d’appel qui, pour le condamner à verser à un de ses salariés une certaine somme à titre de dommages-intérêts pour non-versement par l’assureur d’une prestation différée au sens de l’article 7 de la loi n^o 89-1009 du 31 décembre 1989, retient que l’employeur n’a pas informé le salarié des modifications relatives à cette prestation lors du changement de contrat de prévoyance et qu’il n’a pas prévu le maintien de la prestation différée auprès de l’ancien ou du nouvel assureur, alors que le non-versement du capital par l’assureur n’était pas la conséquence de la faute imputée à l’employeur.

Le résumé n^o 1342 du même bulletin se base sur deux cassations ³ du 17 avril 2008 dans lesquels il est stipulé que « Selon l’article L. 911-2 du code de la sécurité sociale, lorsque les salariés sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d’incapacité ou d’invalidité, la cessation de la relation de travail est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant cette relation ».

Selon Luc Mayaux, en raison de cette extension de la période de garantie, ces jurisprudences vont obliger les assureurs à provisionner pour des risques inconnus.

Il serait étonnant qu’une telle situation perdure.

 

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1 – Luc Mayaux. Etendue de la garantie dans le temps : la Cour de cassation prend position », JCP 2008, éd. G, II, 10112.

2 – N^o 06-45.137.

3 – N^o 07-12.088 et N^o 07-12.064.

Depuis la rédaction de l’article intitulé « Avant-projet de loi “Patients, santé et territoires” », la copie du texte a été revue et des évolutions sont apparues. Ce travail devant être remis prochainement aux services de la Présidence de la République, les contours du projet de loi définitif deviennent plus nets.

La mesure phare est toujours présente : la présomption de culpabilité du professionnel de santé soupçonné de discrimination. Par contre, définition et réglementation de la télémédecine ont disparu.

Concernant les changements, l’un des points les plus marquants des modifications apportées au texte réside dans l’apparition dans son titre du mot hôpital. Les nombreuses mesures concernant les établissements de soins sont mises en avant dans cette nouvelle mouture.
« La permanence des soins hospitalière ne peut plus rester l’apanage des seuls établissements publics » : le ton est donné dès l’introduction au premier article de cet avant-projet. « Il est proposé que l’ensemble des missions de service public puissent être assurées [texte littéral de l’avant-projet, NDLR] par tous les établissements de santé quel que soit leur statut ». Les choses vont même beaucoup plus loin puisque l’agence régionale de santé devrait pouvoir désigner, en cas de carence, un établissement en charge de la mission de service public qui fait défaut. Ces nouvelles dispositions vont impliquer la renégociation obligatoire des contrats des praticiens exerçant au sein des établissements privés devant répondre à des missions de service public afin que ces dispositions soient prises en compte. Elles prévoient aussi que, pour des motifs d’égalité d’accès aux soins ou de santé publique, les établissements de santé privés peuvent être tenus de reviser leur tarification pour garantir aux patients la possibilité d’être pris en charge aux tarifs des honoraires définis par les conventions.

Vecteur privilégié de la mise en oeuvre du schéma régional de l’organisation des soins, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens serait signé entre les établissements de soins et l’agence régionale de santé.

L’un des objectifs de la loi serait d’assouplir l’organisation interne des établissements en attribuant à la commission médicale d’établissement des objectifs de résultats et non pas de moyens. Mais si l’on examine le texte de plus près, la CME ne fait que proposer au président du directoire (le directeur de l’établissement, un directoire remplaçant le conseil exécutif) un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi concernant l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
C’est le rôle de « patron » (terme utilisé dans l’avant-projet) qui est dévolu au directeur de l’hôpital. Les bases de recrutement des chefs d’établissement sont élargies et ils pourront être nommés sur contrat.

« Le président du directoire exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ». Il est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement et a pour vice-président le président de la CME. « Le directoire est constitué par des membres du personnel de l’établissement, dans la limite de cinq membres, ou sept membres dans les centres hospitaliers universitaires. Les membres du directoire sont nommés par le président du directoire de l’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique. Il peut être mis fin à leurs
fonctions par le directeur de l’établissement, après information du conseil de surveillance et avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique ».
« La gouvernance interne est rénovée : le directeur doit disposer des moyens de prendre des décisions et de les faire appliquer. Remplaçant les responsables de pôles, les chefs de pôles ont autorité sur l’ensemble des personnels du pôle, et veillent à la mise en œuvre du projet médical. Les directeurs de soins seront recentrés sur des missions transversales liées à la qualité des soins ».

La catégorie « hôpital local » disparaît et le conseil d’administration, dont le maire de la commune de l’établissement était à la tête, est remplacé par un conseil de surveillance où sera représenté le directeur de l’agence régionale de santé. Un directeur de caisse d’assurance-maladie fera aussi partie de cette instance et devra présenter un rapport annuel sur l’activité et l’efficience de l’établissement au regard des objectifs déterminés dans le projet régional de santé, ainsi que sur les prescriptions délivrées en son sein. Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement.

Ce tableau n’est pas exhaustif et des dispositions risquent encore d’être modifiées, mais le cadre global du projet de loi est désormais fixé. C’est une nouvelle fois le pouvoir administratif qui est privilégié pour ce que l’on considère comme une modernisation du fonctionnement d’une partie importante du système de santé français.

 

Importante notion que celle de l’urgence médicale qu’il n’est pas toujours simple de définir. Le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) tente de répondre à cette question dans son Bulletin du mois de juillet 2008.

Selon le docteur André Deseur, conseiller national, délégué général à la communication, président de la commission nationale garde et urgence du CNOM, « Dans la tradition française, l’urgence se définit par la mise en danger à brève échéance – l’heure ou la demi-journée – de l’intégrité physique, voire de la vie d’une personne. Dans d’autres pays, notamment en Amérique du Nord, on lui accorde un périmètre beaucoup plus large, puisqu’on l’étend à tout ce qui est ressenti comme une urgence par le patient ». Malheureusement pour les services d’urgence, les Français commencent à s’identifier aux Américains et à prendre les centres 15 pour un secrétariat spécialisé susceptible de répondre à tous les maux grâce au recours au médecin de garde.

Or, en cette période d’économies de santé, il conviendrait d’expliquer aux patients que la médecine d’urgence a un coût bien plus élevé que celui de la médecine « classique ». Il est aussi important de faire comprendre à la population que mobiliser une équipe du SAMU ou du SMUR pour un problème bénin, en ayant volontairement brossé un tableau dramatique d’une situation sans réelle gravité, peut coûter la vie à une personne réellement en danger. Mais comment raisonner des gens qui appellent les pompiers dans le seul but d’être transportés gratuitement à l’hôpital ?

Il conviendrait aussi de faire cesser les dissensions au sein des services de secours. Praticiens du SAMU, de SOS médecins, généralistes, pompiers ne parlent pas d’une seule voix. Philosophie, objectifs et moyens diffèrent.

Résultat, des voix s’élèvent pour que ce ne soit plus des médecins que l’on envoie en première intention, mais des infirmiers spécialisés. C’est le système américain, avec ses Paramedics. Situation paradoxale lorsque l’on sait que les SAMU ont été contraints de par la loi, il y a une quinzaine d’années, de ne faire appel qu’à des médecins thèsés pour assurer leurs interventions, alors même que certains centres avaient recours à des externes et des internes en médecine, spécialement formés, qui réussissaient à remplir ces tâches avec sérieux, aux côtés de pompiers professionnels…

La Société française de santé publique (SFSP) met en place un programme d’animations et de débats en région intitulé « Promotion de la santé et agences régionales de santé ».

Ces évènements sont prévus au sein de 26 régions au cours du dernier trimestre 2009 et sont motivés par 8 enjeux : apports et périmètre de la promotion de la santé ; reconnaître les acteurs de la promotion de la santé et faciliter le développement de leurs compétences ; gouvernance de la promotion de la santé dans les ARS – démocratie et temporalité ; un financement adapté (vertueux, fiable, durable, solide…) de la promotion de la santé ; accompagnement de la mise en œuvre de la politique de promotion de la santé ; structures et interventions qui contribuent à promouvoir la santé ; intersectorialité ; complémentarité des interventions en santé auprès des populations.

Avant même la mise en place des agences régionales de santé (ARS), prévue par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » en préparation, qui va profondément modifier l’organisation du système de santé, la SFSP souhaite une réflexion sur la promotion de la santé qui n’est pas suffisamment mise en avant dans notre pays selon elle. L’une des missions des ARS sera la promotion de la santé, il convient donc d’agir dès maintenant pour que les contributions puissent être prises en compte dans les textes à paraître.

Ce sont bien tous les professionnels de santé qui sont concernés par cette initiative, car la promotion de la santé concerne l’ensemble du système de santé et, car les spécialistes de la santé publique ne sont pas toujours au fait des préoccupations et de l’exercice quotidien des médecins libéraux, par exemple.

Autres organismes impliqués dans le droit médical et le droit de la santé :

– Office national d’indemnisation des accidents médicaux ;

– Commission européenne et santé publique ;

– l’assurance-maladie en ligne.

Les Conseils des différents ordres sont disponibles sur Internet :

– celui des médecins ;

– celui des pharmaciens ;

– celui des chirurgiens dentistes ;

– celui des sages-femmes ;

– celui des masseurs kinésithérapeutes ;

– celui des infirmiers.

Le portail des agences sanitaires permet d’accèder aux différentes agences gouvernementales depuis une seule page.

Legifrance permet de consulter le code de la santé publique, le code de la sécurité sociale, les lois, décrets, arrêtés ou les jurisprudences désirées en droit médical.

Le Mouvement français pour le planning familial organise à Paris les 19 et 20 septembre 2008 un colloque intitulé « Droit à l’avortement : quels enjeux pour les femmes en Europe ? »

Les réflexions au cours de ces journées devraient permettre d’apporter des réponses à des questions comme :
– où en est le droit à l’avortement en Europe ?
– quelles stratégies pour inscrire dans la loi le droit à l’avortement ?
– quelle reconnaissance du droit des femmes à disposer de leur corps ?

D’autres thèmes seront abordés comme « Droit à l’avortement et éthique » ou comme « Avortement : le choix des femmes ».

Le programme complet est disponible sur le site du Mouvement français pour le planning familial. L’inscription en ligne est possible.