47 % des médecins libéraux présentent les symptômes du « burn-out » (état de fatigue extrême, découragement, sentiment d’être dépassé par le travail et de ne pas être en mesure d’affronter la situation…).

S’agit-il vraiment d’une information ayant trait au droit médical ?

Oui, car elle est donnée par la toute nouvelle newsletter du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), dans laquelle ceux qui sont intéressés par le droit de la santé pourront trouver un certain nombre d’informations reflétant la position officielle de cette institution. Cette lettre électronique permet, par exemple, au CNOM de réaffirmer son désaccord concernant l’ouverture du capital des sociétés d’exercice libéral aux capitaux privés comme le souhaitent les instances européennes.

Ce premier numéro met aussi l’accent sur les préconisations que le CNOM a faites en matière d’informatisation de la santé. L’une d’entre elles montre que l’on n’est jamais mieux servi que par soi même : « Associer de façon active le CNOM à la gouvernance rénovée des systèmes d’information de santé, afin de garantir le bon respect des principes de la déontologie lors du développement et de la mise en place de ces systèmes, mais aussi de veiller à ce que les objectifs fixés soient clairs et réalistes ».

Cette newsletter confirme la tendance constatée depuis presque un an selon laquelle le Conseil de l’ordre des médecins a pris la mesure des potentiels d’Internet, tant pour la communication que pour les soins. Le site de l’ordre a montré plus de dynamisme ces derniers mois et même la version papier du Bulletin de l’ordre des médecins (disponible elle aussi en ligne) a vu la qualité de ses articles progresser si l’on en croit les praticiens. Il faut rappeler la sortie en juin 2008 d’un rapport intitulé « La déontologie médicale sur le Web santé : recommandations du CNOM« , preuve d’une volonté de rattraper une partie du temps perdu dans ce domaine.

Un changement de paradigme est en marche…

Le rapport de la Cour des comptes intitulé « Sécurité sociale 2008 » a été publié et ses conclusions ne pouvaient pas mieux tomber pour le législateur. Les membres de cette institution estiment que l’État devrait exercer des contraintes plus importantes sur l’assurance-maladie et sur les professionnels de santé afin d’obtenir une véritable maîtrise des dépenses de santé. C’est par le plus grand des hasards que de telles mesures sont prévues dans l’avant-projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009…

Il est utile de préciser les principaux points repris dans la plupart des médias. Le déficit qui serait plus important que prévu. Selon le rapport : « Les vérifications effectuées par la Cour dans le cadre de la certification des comptes du régime général l’ont conduite à constater qu’au regard du référentiel comptable en vigueur, le déficit de l’exercice 2007 est sous évalué de près d’1 Md€ en raison d’irrégularités comptables portant sur trois opérations de l’exercice 2007 ». Plutôt que d’insister sur la présence d’irrégularités dans les comptes d’un organisme qui gère les remboursements des assurés, il semble plus médiatique de mettre en avant une soi-disant gabegie due aux professionnels de santé. Ces irrégularités impliquent que la Cour des comptes n’a pas certifié, comme l’an passé, une partie des comptes de la Sécurité sociale… Le déficit d’ensemble du régime et des fonds s’établirait à 11 milliards d’euros pour 2007, contre 10,2 milliards en 2006 selon les comptes rectifiés par la Cour des comptes. Ce qui fait une augmentation de 7,8 % sur un an, et non les 16,6 % si l’on s’en tient aux chiffres annoncés par l’assurance-maladie. Il est intéressant de noter que ce déficit était de 14,4 milliards d’euros en 2005. 

Autre élément à noter : « Le déficit d’ensemble du régime s’établit à -9,5 Md€ en 2007, en hausse de 8,7 % par rapport à 2006. Il est plus dégradé que les prévisions initiales de la loi de financement pour 2007 (-8,0 Md€), mais en net retrait par rapport aux prévisions rectifiées présentées dans la LFSS pour 2008 (-11,7 Md€). 
L’évolution des résultats par rapport à 2006 traduit des situations contrastées selon les branches : si le déficit de la branche maladie se réduit nettement et si le résultat de la branche famille devient légèrement excédentaire pour la première fois depuis 2003, le déficit de la branche retraite et, dans une moindre mesure, celui de la branche AT-MP enregistrent une forte dégradation ». Il est difficile de croire ce que l’on peut lire ! Le déficit de la branche maladie est en net recul ! Encore une fois, cette affirmation est loin de se refléter dans le discours médiatique.

Il est rare que l’on insiste sur le fait qu’ « En 2007, plus d’une trentaine d’impôts et taxes sont affectés aux régimes de base, hors CSG et autres prélèvements sociaux. Pour cette seule année, quatre nouvelles recettes fiscales ont été affectées, en tout ou partie, à la sécurité sociale ». Quoi qu’en disent les uns, les contribuables, par des taxes directes ou indirectes, sont bien mis à contribution, et ce, sans tenir compte de la diminution des prestations remboursées ou des retenues d’un euro par-ci par-là. Les professionnels de santé font partie des contribuables…

Il y a une autre raison au fait que le déficit de la Sécurité sociale augmente sur laquelle beaucoup restent très discrets : « En 2007, le montant total de l’ensemble des dispositifs d’exonérations a atteint 27,8 Md€, dont 21,2 Md€ ont fait l’objet d’une compensation sous la forme d’une affectation d’impôts et taxes et  3,8 Md€ d’une dotation budgétaire. En 2008, leur coût attendu est estimé par le PLFSS à 32,3 Md€, y compris plus de 4 Md€ au titre des exonérations sur les heures supplémentaires prévues par la loi TEPA ». Il faut comprendre qu’ « Entre 2000 et 2006, le taux de croissance moyen des exonérations générales s’est établi à 9 % par an ». Il est logique de vouloir favoriser l’emploi et les cotisations qui s’en suivront, à condition que l’on en soit pas exonéré. Il faut aussi que ces mesures soient suivies d’effets, ce qui n’est pas le cas selon la Cour des comptes.

Les autres régimes de base ont aussi été étudiés. Pour la plupart d’entre eux, les résultats « sont équilibrés par des financements extérieurs ou par un mécanisme de cotisations d’équilibre des employeurs ». Par exemple, les subventions d’équilibre de l’État, versées à la plupart des régimes spéciaux de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins et des ouvriers de l’État s’élèvent à 3,8 milliards d’euros en 2007.

Enfin, les gouvernements successifs oublient sciemment que « la situation financière des régimes de sécurité sociale pâtit de la persistance de dettes de l’État qui grèvent une capacité de financement déjà mise à mal par des résultats structurellement déficitaires ». Il est vrai qu’il est plus simple de désigner à la vindicte populaire un autre que soi !

Alors que le calendrier du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2009 était déjà connu, c’est son contenu qui commence à être dévoilé. Un peu moins de trois semaines avant sa présentation officielle à la presse, des exemplaires de ce que l’on peut considérer comme l’avant-projet de loi sont entre les mains de la presse. Les Echos, La Tribune ou l’Agence France Presse (AFP) donnent des éléments précis sur ce que devrait contenir le PLFSS 2009.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie serait habilité à baisser de façon unilatérale le tarif des honoraires des médecins lorsqu’il existe « un risque sérieux de dépassement » de l’objectif annuel de dépenses. C’est le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance-maladie qui tirera la sonnette d’alarme s’il estime que les dépenses dépassent les objectifs fixés.
Si une telle mesure était prise, elle montrerait le peu de cas qui est fait des négociations conventionnelles et prouverait que les syndicats de médecins n’ont plus qu’un rôle de pion sur l’échiquier des décisions en politique de santé. Les praticiens verront-ils, dans ces conditions, un intérêt à rester conventionnés ? Sûrement puisque toutes les mesures prises depuis vingt ans n’ont pas sonné le glas de la sectorisation ou de la perte de signification de l’attribut « libéral » lorsqu’il s’applique à la médecine.
Ce type de décision est très loin de ce que laisse entendre le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur la rémunération des médecins selon leurs performances : une augmentation tarifaire importante permettrait aux médecins d’investir dans du matériel faisant progresser la qualité des soins…

Autre idée contenue dans cet avant-projet : ne plus associer les médecins au Comité de hiérarchisation des actes. Seuls les services de l’État et l’assurance-maladie évalueraient les actes médicaux. Le principe du « service médical rendu » pourrait s’appliquer aux actes des praticiens.C’est par ce biais que de nombreux médicaments ont vu leur déremboursement prononcé. Il pourrait donc en être de même pour les actes médicaux.

Les pharmaciens sont aussi concernés avec une extension de la territorialité des regroupements et, enfin, les tarifs d’hospitalisation pourraient être revus au cours de l’année par l’État et des règles établies afin de limiter l’utilisation par les établissements de soins et par leurs praticiens de traitements trop coûteux, comme les nouveaux médicaments anticancéreux, par exemple. Il est légitime de se demander si le devoir d’information de ces médecins ne les obligera pas à expliquer au patient qu’ils ne peuvent plus lui faire bénéficier du traitement le plus récent et le mieux adapté à son état en raison de son coût élevé et de la volonté politique de réaliser des économies de santé. Comment pourrait-il en être autrement s’ils ne veulent pas que leur responsabilité soit engagée ?

La délibération n^o 2008-51 du 17 juin 2008 relative à l’exposition des produits du tabac, des boissons alcooliques et des drogues illicites à l’antenne des services de radiodiffusion et de télévision du Conseil supérieur de l’audiovisuel (CSA) a été publiée au Journal officiel du 28 août 2008. Dans un tel cas, c’est toujours « en vertu de l’article 1^er de la loi du 30 septembre 1986 relative à la liberté de communication, l’exercice de cette liberté peut être limité dans la mesure requise, notamment, par la sauvegarde de l’ordre public.
Le Conseil supérieur de l’audiovisuel a pour mission de préserver la santé publique. À ce titre, il doit veiller à ce que les services de télévision et de radiodiffusion n’incitent pas à des pratiques ou à des comportements dangereux pour la santé des téléspectateurs ».

Pour ce qui est des drogues illicites, leur valorisation est strictement interdite et même les animateurs des émissions en direct doivent faire respecter cette règle. Pas question de laisser un participant faire l’apologie des stupéfiants.

Pour la drogue licite qu’est le tabac, la déclaration du CSA s’intéresse aux émissions de téléréalité. Il était déjà établi qu’ « au-delà de l’interdiction de propagande ou de publicité, directe ou indirecte, en faveur du tabac ou des produits du tabac, l’article L 3511-7 du code de la santé publique dispose qu’ « il est interdit de fumer dans des lieux affectés à un usage collectif ». Aux termes de l’article R. 355-28-1 de ce code, cette interdiction
s’applique « dans tous les lieux fermés et couverts accueillants du public ou qui constituent les lieux de travail ». Ainsi, en application des articles L 3511-3 et L 3511-7 du même code, est notamment proscrite la consommation de produits du tabac au sein des émissions de plateau ou des studios ». Le CSA va plus loin et a décidé que « s’agissant des émissions de téléréalité, compte tenu de leur impact important sur le jeune public, et sur le fondement des articles 1er et 15 de la loi du 30 septembre 1986, le conseil demande d’éviter la diffusion d’images des candidats fumant dans des lieux ouverts. Par ailleurs, la consommation d’alcool par les participants ne doit être ni excessive ni régulière ».

Pour ce qui est de l’alcool, la santé publique semble cèder le pas aux intérêts politico-économiques. Le vin bénéficie d’un traitement de faveur au prétexte qu’il fait partie du patrimoine national et, comme il ne faut pas non plus aller à l’encontre des coups marketing, servant sans doute à promouvoir l’héritage de la France, il n’est pas interdit de faire des reportages sur l’arrivée du Beaujolais nouveau. Dans ces conditions, c’est la télévision qu’il convient de consommer avec modération.

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), le ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et le ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique ont fait appel à l’institut de sondage BVA Opinion pour connaître l’évolution des opinions des Français en matière de santé et d’assurance maladie entre 2000 et 2007.

Près de 4 000 personnes ont été interrogées et reconnaissent être bien informées en matière de santé. Malgré tout, 68 % des sondés critiquent le traitement par les médias des questions sanitaires et leur tendance à l’exagération. Ce chiffre est plus faible qu’avant, surtout si on le compare aux 77 % de l’année 2006. Depuis 2002, c’est la première fois qu’une majorité de Français (50 %) ne fait confiance qu’à son médecin pour obtenir des informations sur la santé.
67 % des personnes ayant répondu trouvent normal que les dépenses de santé augmentent et ils sont aussi majoritaires à penser qu’il n’est pas question de limiter ces dépenses. Seul un quart des sondés estime que la situation serait meilleure sans le monopole de la Sécurité sociale, mais 85 % considèrent que c’est une mauvaise gestion des dépenses de santé qui explique leur niveau actuel. « Modifier les habitudes des médecins pour qu’ils prescrivent moins de médicaments et d’examens ou des médicaments et des examens moins chers » fait partie de ce qu’aimeraient voir près de 70 % des personnes interrogées. Ils seraient aussi nombreux à souhaiter la limitation la liberté tarifaire des médecins, bien que la question précise qui a été posée ne soit pas indiquée. L’échantillon représentant les Français, qui s’estime bien informé en matière de santé, semble ignorer que, selon l’assurance-maladie, dans son rapport « Démographie et honoraires des médecins libéraux en 2006 », 75 % des praticiens exercent en secteur 1 et qu’ils pratiquent donc des tarifs opposables, négociés avec la Sécurité sociale et qu’ils ne peuvent pratiquer des dépassements que de façon très occasionnelle.

Enfin, rien d’étonnant à ce que la première préoccupation des Français concerne la sécurité sanitaire des aliments. Ils restent majoritairement dubitatifs à ce sujet.

Deux arrêtés devraient être publiés à la mi-septembre.

Le premier va soumettre les médecins considérés comme de « gros opérateurs » par les caisses d’assurance-maladie à une obligation d’entente préalable pour la prise en charge des frais liés à la chirurgie. À un moment où la mode est à la délégation aux paramédicaux des actes médicaux, officiellement pour libérer du temps médical dans des spécialités ayant des délais de rendez-vous considérés comme trop longs, il est étonnant de constater que l’on pénalise les médico-chirurgicaux qui cherchent à se consacrer à une activité très majoritairement chirurgicale. D’autant que cette activité est souvent favorisée grâce à l’aide, apportée au sein de leur cabinet, d’un ou de plusieurs paramédicaux.
Bien entendu, la présentation qui est faite de cet arrêté est différente. Il s’agit de limiter les agissements de praticiens sur lesquels reposent des soupçons de pratiques abusives, car il n’est pas possible que ces médecins soient mis sous surveillance parce qu’ils opèrent des patients qui en ont réellement besoin. Comment serait-il possible que ces mesures puissent être prises pour réaliser des économies de santé, surtout au détriment de soins réalisés chez des malades en attente d’une chirurgie ?

Selon la ministre de la santé, le second va fixer le prix au-delà duquel une information écrite sur les honoraires doit impérativement être remise au patient avant d’effectuer un acte. La valeur retenue serait, en définitive, fixée à 70 euros.
À aucun moment, la loi n’utilise le mot de « devis » comme on l’entend de façon abusive dans la plupart des médias. Seuls les actes de chirurgie esthétique sont soumis depuis plusieurs années à la remise d’un devis au patient, avec les obligations légales associées à ce terme.  Qu’en sera-t-il dans cet arrêté ? Inscrire « devis » sur ce que le praticien remettra au patient risque d’engager sa responsabilité bien au-delà de ce que le code de la santé publique, le code de la Sécurité sociale ou la Convention lui imposent.

Il faut rappeler que l’information écrite remise au patient ne dispense pas le médecin de l’obligation d’informer oralement le patient et de répondre à toutes les questions que ce dernier pourrait se poser.

Inst@lsanté est un service de l’assurance-maladie dédié à l’installation des professionnels de santé.

Ce site s’adresse aux professionnels qui cherchent à s’installer, à ceux qui le sont déjà, mais aussi aux élus comme support pour améliorer l’offre de soins dans leur région.

En plus, des démarches administratives à effectuer, la Sécurité sociale offre le service C@rtosanté, « la cartographie des zones déficitaires en offre de soins (permettant de bénéficier d’aides), l’organisation hospitalière, les structures de soins, et l’organisation de la permanence des soins ambulatoires ». Ce site donne aussi accès à des « liens présentant les territoires d’accueil d’un point de vue culturel, touristique, économique (connaissance des territoires) et également les besoins de soins de la population ». Des renseignements sur les  aides de l’État, de l’assurance-maladie et des collectivités territoriales sont disponibles : aides à l’installation en médecine générale, aides au regroupement, aides relatives aux contrats de bonnes pratiques, exonérations fiscales.

Pour les médecins déjà installés, le service Inst@lsanté « propose de l’information et des conseils pour faciliter votre exercice au quotidien : faut-il exercer seuls ou à plusieurs, comment évoluent les idées du collaborateur libéral, du portage de médicaments et du transfert de compétences ? Quelles sont les solutions pour se faire remplacer et pour gérer son cabinet ? Comment se tenir à jour dans sa formation (Formation Professionnelle Continue et Évaluation des Pratiques Professionnelles) ? »

Les élus sont censés y trouver des « solutions pour palier les difficultés de démographie médicale que rencontre leur collectivité locale ou territoriale ».

Au moment de la visite du site Inst@lsanté qui a permis d’écrire cet article, la rubrique « Quoi de neuf ? » mettait en avant « la régulation des soins infirmiers ». Voilà qui donne le ton.

Mise à jour 17 novembre 2012 — Depuis que le site des URCAM est devenu celui des agences régionales de santé (ARS), Inst@lsanté et C@rtosanté sont muets.

L’avant-projet de loi « Patients, santé et territoires » a été mis en ligne sur le site Espace-social.com. Il ne s’agit pas du projet définitif suivant le ministère de la santé.

Certains éléments de cet avant-projet sont marquants. Tout particulièrement l’évolution législative envisagée pour lutter contre la soi-disant discrimination des médecins à l’égard des patients bénéficiaires de la couverture médicale universelle complémentaire (CMU-C) ¹. Le texte actuel propose d’inverser la charge de la preuve en matière de refus de soins pour un motif discriminatoire. Le médecin serait d’emblée estimé « coupable » si un patient rapporte un tel fait. Un article du code de la santé publique serait ainsi formulé : « Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime présente, à l’autorité ou à la juridiction compétente, les faits qui permettent d’en présumer l’existence. Au vu de ces éléments, il appartient à la partie défenderesse de prouver que le refus en cause est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination. » Cette mesure serait mise en place pour permettre, notamment, « aux caisses d’assurance-maladie de recourir à la procédure du test aléatoire, de façon encadrée et certifiée par la Haute autorité de lutte contre les discriminations (HALDE), afin d’en faire un moyen supplémentaire de preuve ».

C’est le directeur de l’organisme local d’assurance-maladie qui sanctionnera les médecins pour les problèmes liés à la discrimination et c’est le même article qui permettra de sanctionner les médecins qui n’auraient pas remis une information écrite sur leurs honoraires selon les termes prévus par la loi, si le texte est adopté en l’état. Les sanctions pourraient être publiées dans les locaux de l’organisme local de Sécurité sociale, mais aussi dans les publications, journaux et supports désignés par ce même directeur…

Concernant la coopération entre professionnels de santé, il existe une volonté manifeste d’accroître les transferts d’actes entre les médicaux et les paramédicaux, avec même une évocation d’un transfert du droit de prescription dans certains cas. « Un arrêté précisera les domaines dans lesquels ces coopérations devront en priorité intervenir (cancérologie, maladies chroniques, …) [et les formes de coopération possibles : prescriptions, suivi des patients au cours d’une consultation, actes techniques …). »

L’avant projet de loi prévoit aussi un encadrement juridique de la télémédecine, la notion d’un médecin généraliste de premier recours, la couverture assurantielle des médecins libéraux assurant la régulation des appels de permanence des soins et bien d’autres choses encore sur lesquelles Droit-medical.com reviendra dans les jours qui viennent.

1 – Lire à ce sujet « Le médecin peut se plaindre de la CMU-C »

Legis@nte est un service des Unions régionales des caisses d’assurance-maladie (URCAM). Il recense les textes officiels qui abordent notamment les missions et les domaines d’intervention des URCAM.

De nombreux sujets sont concernés : textes conventionnels concernant les médecins libéraux ; textes concernant les pharmaciens, les ordres professionnels ; formation, évaluation des pratiques professionnelles (EPP), accréditation ; Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) ; réseaux de santé ; Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) ; permanence des soins ; aides à l’installation, démographie ; territoires de santé ; mission régionale de santé ; relations conventionnelles ; codes en ligne ; médicament ; santé publique et prévention.

Ce site s’intéresse aussi aux rapports officiels sur les comptes et le fonctionnement de la sécurité sociale, aux lois de financement de la Sécurité sociale et aux textes relatifs à l’assurance-maladie.

Mise à jour 17 novembre 2012 — Depuis que le site des URCAM est devenu celui des agences régionales de santé (ARS), Legis@nte est muet.

AtouSante.com est un site spécialisé en santé au travail.