« En France, la grippe touche chaque année entre 2 et 8 millions de personnes selon le Groupe d’étude et d’information sur la grippe et provoque entre 1500 et 2000 morts, essentiellement chez les personnes de plus de 65 ans » comme l’explique l’Institut Pasteur, alors que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que les épidémies de grippe « entraînent entre 3 et 5 millions de cas graves et 250 000 à 500 000 décès par an dans le monde ». Or, il n’aura échappé à personne qu’à la grippe saisonnière est venue s’ajouter la grippe due au virus H1N1v d’origine porcine.

Même si pour le professeur Jean-Paul Stahl, chef du service maladies infectieuses du centre hospistalier universitaire de Grenoble, explique que « la grippe A n’est pas plus contagieuse que la grippe saisonnière, et sa mortalité est au pis identique, voire bien inférieure ». Avec « 1 décès pour 1000 personnes affectées par la grippe classique » et une mortalité de la grippe A qui oscille de « 1 pour 1000 à 1 pour 10 000 personnes contaminées », le nombre de patients qui vont succomber à la grippe va irrémédiablement augmenter, et ce, malgré une campagne de vaccination complémentaire à celle qui intervient chaque année pour la grippe saisonnière. Une campagne que le président de la République souhaite voir s’intensifier avec une ouverture des centres de vaccination le dimanche.

Il faut dire qu’avec un million de doses écoulées, malgré une campagne médiatique sans précédent allant jusqu’à présenter la mutation de ce virus comme un risque majeur alors que personne ne parle de celles des virus de la grippe saisonnière qui surviennent régulièrement, il devient vraiment urgent de rentabiliser l’achat des vaccins contre la grippe A(H1N1). En effet, si le coût pour la Sécurité sociale pour le vaccin contre la grippe saisonnière est estimé à 38 millions d’euros pour 5,2 millions de personnes, il est beaucoup plus élevé pour l’État et le vaccin contre la grippe A(H1N1). Les pouvoirs publics ont reconnu avoir acheté 94 millions de doses pour une somme estimée à 808 millions d’euros, mais il faut ajouter à cette dépense des « coûts annexes (estimés à 250 millions pour aiguilles et seringues et 450 millions pour la logistique des centres de vaccination) » d’après le docteur Bruno Devaux, anesthésiste-réanimateur à Rouen, élu de l’Union pour un mouvement populaire (UMP).

Des moyens qui peuvent paraître importants au regard d’une épidémie dont on a très vite su qu’elle était du même ordre de grandeur qu’une grippe de forte épidémie saisonnière avec un virus A(H1N1) d’origine porcine présenté comme sensible à l’oseltamivir (Tamiflu), dont le premier cas de résistance à cet antiviral en France ne vient que d’apparaître alors que 98 % des virus A(H1N1) testés lors de l’épidémie de grippe saisonnière 2008 lui étaient résistants sans que cela n’inquiète personne.

Un autre facteur fait que le nombre de décès liés à la grippe va augmenter en 2009-2010, c’est l’importance inhabituelle des moyens mis en oeuvre pour surveiller l’épidémie. Si les certificats de décès mentionnant la grippe sont rares chaque année, la sensibilisation du corps médical et des autorités administratives ne peut aboutir qu’à une augmentation de ces chiffres. La fréquence des tests de typage du virus, bien qu’utilisés uniquement sur les patients hospitalisés faute de moyens techniques pour en réaliser plus, est plus importante que les années précédentes. Et même si dans la semaine du 9 au 16 novembre 2009, sur 4 409 prélèvements effectués seuls 1 679 ont été positifs au virus de la grippe A (non typé ou H1N1), il est évident que les cas liés à ce virus vont donner l’impression d’être plus nombreux, et ce d’autant que le réseau surveillant la grippe a été mis en alerte six semaines plus tôt qu’en 2008.

C’est donc en toute logique que plus de Français vont mourir de la grippe en 2009, avec ou sans campagne de vaccination. Quoi qu’il en soit, ces chiffres n’ont rien d’inquiétant quand on les compare aux méfaits de l’alcool et du tabac, mais tout ça est bien moins médiatique…

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Serge Bamas, ostéopathe, représentant du syndicat national des ostéopathes de France (SNOF / Profession ostéopathe), exerce l’ostéopathie de façon exclusive et se consacre désormais totalement à la reconnaissance de sa profession. Ancien kinésithérapeute, secrétaire général de la Société française des kinésithérapeutes du sport pendant de longues années, il peut ainsi facilement parler de ces deux professions qu’il connaît bien.
Nous remercions Serge Bamas, en collaboration avec Jean Fancello, président du SNOF, d’avoir répondu aux questions de Droit-medical.com.

Apparemment, on peut compter sur les facultés de médecine de nos voisins Roumains pour former une partie des médecins français en cette période de démographie médicale présentée comme alarmante. Grâce à Internet, il est enfin possible de dégager quelques vérités sur ce système réputé, à raison semble-t-il, très opaque et un pan du voile peut être levé sur ces facultés d’Europe de l’Est.

Pour cela, il suffit de se pencher sur les deux facultés qui proposent aujourd’hui, en marge du cursus traditionnel, une formation médicale francophone : UMF Cluj et UMF Iasi, situées chacune à un bout du pays mais surfant sur le même créneau.
Moyennant une taxe d’un montant annuel de 5 000 €, manifestement le principal critère discriminant d’une sélection qui se veut sur dossier, les étudiants de ces filières francophones s’affranchissent du concours d’admission en première année, et en l’absence d’autre sélection, s’assurent un diplôme de médecin bien plus facilement qu’en se confrontant au cursus imposé aux étudiants roumains.
Ces classes, autrefois destinées aux étudiants de l’Afrique francophone, sont maintenant investies par des Français pour la majorité recalés au concours dans l’Hexagone.

La France prévoie des places hors numerus clausus pour les étudiants d’Arabie Saoudite par le biais d’une convention spéciale, mais ces études payées par le gouvernement saoudien ne conduisent pas à un diplôme permettant d’exercer en France. Les conditions d’accès en 2^e année étant différentes pour les étudiants saoudiens, le diplôme obtenu n’offre pas les mêmes possibilités que celui décerné aux étudiants ayant suivi un cursus normal. Le concours d’internat à titre étranger, qui se veut une formation destinée aux étudiants non européens, comprend une clause stipulant, là encore, que l’interne ayant eu l’opportunité d’être ainsi formé ne pourra pas exercer en France. Est-il légitime que des médecins étrangers formés en France ne puissent pas exercer sur le territoire national du fait d’un statut spécial et que l’on accepte que des étudiants français, ayant bénéficié d’un statut spécial dans un pays étranger, fusse-t-il membre de l’Union européenne, leur permettant d’éviter tout concours, puissent exercer à leur retour sur le territoire national ?

Des doutes planent tout de même sur ce statut d’invité payant qui altère le processus de formation du médecin en sautant la phase de sélection des candidats qui existe en France comme en Roumanie pour les étudiants locaux. Le gouvernement roumain, en établissant ces règles néglige sciemment le “contrôle qualité” de praticiens qu’il sait ne pas être destinés à son territoire. Ce choix peut sembler contraires aux principes de réciprocité impliqués par l’adhésion à la Communauté européenne.

Dans ce contexte et face à de tels abus se pose naturellement la question de la limite au principe de reconnaissance mutuelle des titres et diplômes au sein de l’Europe, mais également du droit (ou du devoir) de regard des institutions françaises sur des pratiques qui, bien qu’elles aient lieu de l’autre coté d’une frontière, concernent directement les autorités de santé. La défense de la francophonie, la démographie médicale et l’appartenance des doyens des facultés de Cluj et de Iasi à la Conférence internationale des doyens des facultés de médecine d’expression française ne doivent pas faire oublier la sécurité des patients et la rigueur nécessaire à toute formation dans le domaine de la santé.

Dans un pays secoué encore récemment par d’importants scandales touchant plus spécialement le domaine de l’éducation supérieure, comme la remise en question des diplômes délivrés par l’université Spiru Haret, le cas de ces quelques Français doit sembler anecdotique, mais vu de l’Hexagone il est à craindre une mercantilisation d’un titre qui aurait dû rester le dernier à faire l’objet d’un tel négoce.

Comme tous les ans, la Cour des comptes a rendu son rapport sur la Sécurité sociale. Ce travail de plus de 500 pages ne peut être résumé en quelques lignes, mais il nous a semblé intéressant de mettre en avant quelques-unes des informations qu’il apporte.

En 2008, le déficit de la branche maladie s’est réduit de 200 millions d’euros à 4,4 milliards. Les produits ont progressé légèrement plus que les charges, et ce, malgré une érosion des recettes en fin d’années.
Sur la même période, la branche accidents du travail — maladies professionnelles s’est améliorée de 700 millions d’euros et devient excédentaire pour la première fois depuis 2001, malgré une forte progression (+ 5 %) des indemnités journalières.
La branche retraite voit quant à elle son déficit s’aggraver d’un milliard d’euros à 5,6 milliards d’euros. Concernant la branche famille, un déficit est réapparu en 2008 en raison de la forte progression des prestations et d’une baisse des recettes.
« Les résultats de la plupart des autres régimes de base sont équilibrés par des financements extérieurs ou par un mécanisme de cotisations d’équilibre des employeurs. Leurs résultats sont donc globalement proches de l’équilibre ».
Les subventions d’équilibre de l’État, versées à certains régimes de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins et des ouvriers de l’État s’élèvent à 5,3 milliards d’euros en 2008, en hausse de 1,5 milliard.

Plus de 4 milliards d’euros de prélèvements sociaux et fiscaux ont été consacrés l’an passé au paiement des intérêts de la dette du régime général et du régime agricole. Les dettes de l’État à l’égard du régime général (exigibles ou non) atteignent 5,2 milliards d’euros, malgré les 5,1 milliards remboursés il y a deux ans.
L’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) est dépassé de 900 millions d’euros en grande partie à cause des dépenses des soins de villes, mais il est très intéressant de noter que l’objectif pour les soins de ville est calculé, depuis 2006, en fonction d’une base inférieure aux dépenses constatées, contrairement à une base surévaluée pour l’ONDAM hospitalier. Les soins de ville ne peuvent donc que dépasser l’objectif fixé… Des postes n’ont pas atteint les montants d’économies attendus : les maîtrises médicalisées des produits de santé, des professionnels de santé et autres, des indemnités journalières. La maîtrise médicalisée des transports a, par contre, été plus importante que prévu. Pour la Cour des comptes, les chiffrages des économies attendues des soins de ville restent trop “volontaristes”.

La Cour s’est aussi intéressée aux contrôles menés par les URSSAF auprès des administrations du monde de la santé. « L’essentiel des redressements prononcés en 2007 portait sur les cotisations dues pour des vacataires, notamment membres de jurys de concours, gérants de tutelle et de curatelle ou membres de comités médicaux. Dans certains services, en particulier des DRASS et des DDASS, le régime de cotisations des fonctionnaires titulaires, plus favorable, était systématiquement appliqué aux non-titulaires. » En 2008, « une part importante des redressements (50 %) concerne l’application à des personnels non titulaires des taux de cotisation plus favorables des fonctionnaires titulaires. Dans 80 % des cas, ce motif de redressement s’est appliqué aux directions des affaires sanitaires et sociales. »

Les contrôles des organismes de Sécurité sociale dans le cadre du réseau d’alerte ont aussi été analysés. « Il y avait fin 2008 733 organismes de sécurité sociale contre 1 077 en 1998. La diminution tient essentiellement à la refonte des régimes des mines et des industries électriques et gazières, à la mise en place du régime social des indépendants et à l’engagement de la refonte du régime agricole. » Tant pour la branche maladie que pour la branche recouvrement, l’importance de l’absentéisme a été, par exemple, l’une des causes des contrôles menés à l’encontre de CPAM (caisses primaires d’assurance-maladie) ou d’URSSAF.
Les caisses générales de Sécurité sociale de la Martinique, de la Réunion, de la Guyane et surtout de la Guadeloupe sont aussi montrées du doigt. Leurs performances relatives sont parfois insuffisantes, voire même très insuffisantes.

Vu de l’Hexagone, où la Sécurité sociale est érigée en religion qui ne tolère aucune opposition, il est difficile de comprendre ce qui est en train de se passer autour de la réforme du système de prise en charge des soins de santé outre-Atlantique. Pourquoi un tel déchainement ? Que prévoit cette réforme ? Le plus simple est d’aller prendre les informations à leur source. Le point de vue du président Barack Obama est facilement accessible grâce à Internet, ce qui permet d’en extraire les idées phares afin que chacun puisse se faire une idée concrète de ses propositions.

Une étude française, puliée le 6 août 2009 dans la revue BMC Health Service Research et intitulée Evolution of patients’ complaints in a French university hospital: is there a contribution of a law regarding patients’ rights? [Évolution des plaintes des patients dans un hôpital universitaire français : une loi relative aux droits des patients y a-t-elle contribué ?, NDLR] n’a pas réussi à mettre en évidence un lien direct entre l’adoption de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et l’augmentation du nombre de plaintes formulées par écrit par les patients d’un grand centre hospitalier universitaire parisien, mais elle pourrait y avoir joué un rôle.

Ce travail, réalisé par Camila Giugliani du service de santé publique de l’École de médecin de l’université Paris Descartes et basé sur le constat que le nombre de plaintes relatives à des problèmes médicaux au sein d’un grand hôpital universitaire de la région parisienne a augmenté au fil du temps, montre que le sentiment des patients d’avoir été victime d’une erreur médicale aurait lui aussi augmenté. La loi du 4 mars 2002 pourrait avoir joué un rôle dans ce phénomène en faisant évoluer l’attitude des patients à l’égard des procédures permettant de se plaindre. Alors même que l’établissement était engagé dans une démarche de certification et que la durée des séjours tendait à diminuer, ce qui allait dans le sens d’une diminution des incidents graves liés à une hospitalisation, le nombre de courriers d’avocats ou de patients estimant être victime d’une erreur médicale n’a cessé d’augmenter. Le fait d’avoir élargi le débat sur ces évènements indésirables et sur les erreurs liées aux soins à l’occasion des discussions concernant la loi pourrait avoir fait prendre conscience aux patients de leurs droits et les avoir rendus plus exigeants à l’encontre du système de santé. Même si cette étude n’entre pas dans les détails, on peut aussi penser que la médiatisation de quelques erreurs médicales, comme l’affaire Perruche, a donné à réfléchir au plus grand nombre, surtout au regard des éventuelles réparations financières pouvant être obtenues si une faute est bien reconnue.
Les courriers d’avocat sont de plus en plus nombreux. L’accès plus facile à son dossier médical pourrait expliquer cette tendance, la volonté croissante d’engager des poursuites judiciaires aussi.

La plupart des plaintes reçues par cet hôpital ont été formulées par de femmes d’âge moyen, pour des problèmes liés à la chirurgie, à l’obstétrique, à la gynécologie et à la néonatalogie. Une complication survenue à la suite d’un acte chirurgical ou médical est le plus souvent à l’origine de la réclamation. Pour un grand nombre de patients, une plainte est le meilleur moyen d’exprimer leur frustration et leur déception concernant leur prise en charge. Elle peut aussi représenter un espoir de voir la qualité des soins s’améliorer afin de réduire le risque de voir se reproduire le même type d’événement indésirable que celui auquel ils ont été confrontés. C’est aussi une façon d’obtenir une sanction financière ou non à l’encontre de l’établissement ou d’un praticien considéré comme responsable.

Une telle étude semble être une première en France et devrait permettre de mieux répondre aux attentes des patients. De quoi se plaint-on ?

Une idée reçue, amenant même parfois un conducteur à être verbalisé, veut qu’un automobiliste porteur de lentilles de contact soit obligé d’avoir avec lui sa paire de lunettes. La loi n’est pas aussi exigeante.

C’est une première au sein de l’Union que ce code européen de la santé. Ouvrage réalisé à l’initiative de l’Institut droit et santé de l’université Paris Descartes, sous la direction d’Anne Laude et de Didier Tabuteau, ses plus de deux mille deux cents pages montrent à quel point ce sujet est riche et fait l’objet d’une importante réglementation. S’il était jusque-là difficile de se faire une idée de son ampleur, ce recueil montre bien la dimension européenne prise par la santé sur un plan juridique.

Belle initiative que celle du site Legifrance, premier site Internet de droit en France, dépendant des services des Journaux officiels et donc du secrétariat général du premier ministre, qui a ouvert des formations destinées à ses utilisateurs professionnels (collectivités locales, services déconcentrés de l’État et professionnels du droit). Un membre de la rédaction de Droit-medical.com a pu avoir accès à l’une d’elles et témoigne de cette enrichissante expérience.

Bien que l’équipe de Droit-medical.com soit rompue aux recherches sur le site Legifrance, l’offre de formation du « service public de la diffusion du droit » ne nous a pas laissés indifférents. Après avoir posé candidature et franchi la bien légitime sélection, rendez-vous a été pris pour écouter la bonne parole du portail qui fait référence dans le domaine du droit.
Grand bâtiment un peu austère, la direction des Journaux officiels, lieu de la réunion, se situe dans le 15^e arrondissement de Paris. Ne rentre pas qui veut et il a fallu montrer patte blanche pour pénétrer dans ces locaux où le visiteur ne circule qu’accompagner d’un fonctionnaire. À l’image du ciel de la capitale en cette matinée de mai, les couloirs grisâtres aux portes innombrables ne laissent aucune place à la rêverie. L’ambiance transpire le sérieux et la rigueur ; chaque porte semble cacher un secret pouvant mettre en péril la nation tout entière. Lorsque que l’on a eu l’occasion de feuilleter l’édition papier du Journal officiel, rien de surprenant à ce décor loin des ors et des fastes de la République. Ce rigorisme allait-il empreindre la présentation à laquelle on nous avait conviés ?

En quelques minutes, Solange Le Bartz, webmestre du site Legifrance aidée de ses collaborateurs, détend l’atmosphère. Conseils pratiques, visite détaillée du site, réponses spontanées aux questions des participants, tous les sujets sont abordés avec le sourire. Présentation des différentes rubriques (contenu, mise à jour, licences, par exemple) et astuces pour affiner ses recherches (troncature, utilisation des opérateurs booléens, dossiers législatifs, etc.), la connexion haut débit couplée au vidéoprojecteur fait merveille pour cette démonstration. Codes, lois et leurs articles en vigueur ou abrogés sont disponibles, tout comme les jurisprudences judiciaire et administrative. La recherche thématique est mise en avant.
Loin de s’arrêter en si bon chemin, Solange Le Bartz a aussi évoqué l’avenir, avec d’autres projets comme celui concernant les circulaires, mises en ligne à la demande du premier ministre, François Fillon, ou comme les autres formations Legifrance prévues à Paris et en province.

Il paraît difficile de rendre un service public plus accueillant et plus proche de ses utilisateurs. De nombreux services de l’État, dans le domaine du droit ou dans celui de la santé, feraient bien de s’en inspirer pour venir à la rencontre des administrés.