C’est depuis Perpignan que le président de la République française a présenté ses voeux pour l’année 2010 aux personnels de santé. Profitant de sa visite au nouveau centre hospitalier de cette métropole catalane, Nicolas Sarkozy a réaffirmé que la santé était l’une des premières préoccupations des Français.

Ceux qui ont suivi les débats sur la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires adoptée en 2009, n’auront pas été surpris d’entendre le Président remercier en premier les directeurs d’hôpitaux pour le travail fourni, dont il a souhaité faire les “patrons” des établissements de soins publics. Les “ouvriers”, les cadres et personnels administratifs hospitaliers n’ont pas été oubliés. « Mais sont en première ligne aussi les cabinets libéraux, les médecins libéraux au domicile des malades qui remplissent chaque jour et chacun leur rôle dans une mission qui les honore : sauver des vies, soigner, soulager, accompagner. Il n’y a pas de mission plus noble, il n’y a pas de plus bel engagement », selon le chef de l’État. Rien concernant les infirmiers libéraux, les sages-femmes ou les masseurs kinésithérapeutes, mais il est difficile d’être exhaustif dès le début d’un tel discours.

Si la santé a été mise en avant, son aspect économique n’a pas manqué d’être évoqué. Elle est un « secteur économique déterminant » représentant « 200 milliards d’euros chaque année » et « 2 millions d’emplois ». Nul n’ignore que les pouvoirs publics cherchent toutefois à réduire les dépenses de santé et ce n’est pas un hasard si le président de la République a insisté sur le fait qu’une infirmière peut, selon lui, parfaitement assurer le suivi des personnes atteintes de maladies chroniques. En plus de pallier la carence démographique médicale engendrée par des décisions politiques antérieures, de telles mesures ont toujours été considérées comme susceptibles de représenter, à court terme, un moyen de diminuer les remboursements de l’assurance-maladie et le transfert des actes prévu par la loi HPST en est le parfait exemple. Elles ont aussi une valeur électorale non négligeable.

C’est à la fin de son discours que le chef de l’État est revenu sur le sujet de la médecine libérale. « Le médecin libéral est le premier recours. Il a un rôle absolument central. Le médecin généraliste est un repère indispensable dans notre vie quotidienne et nous aurons toujours besoin d’un médecin à proximité. » Les services publics de proximité ayant tendance à être supprimés, le secteur privé va continuer à être mis à contribution pour assurer les soins au plus près des populations. Malheureusement, le président de la République reconnaît que « l’exercice libéral a perdu de son attractivité ». En raison des nouvelles aspirations des médecins libéraux, « la médecine libérale doit être […] refondée à l’heure même où les demandes qui lui sont adressées n’ont jamais été aussi nombreuses. »

C’est à son ami Michel Legman, président du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), que Nicolas Sarkozy a demandé d’ « inventer un nouveau modèle de soins de premier recours qui fasse toute sa place à la médecine libérale ». Des propositions, sous la forme d’un rapport, devront être remises au chef de l’Ètat au mois de mars, soit deux mois pour mettre à plat un système au sein duquel un véritable malaise s’est installé, malaise auquel le CNOM n’est pas totalement étranger si l’on en croit la crise de confiance des praticiens à l’égard de cette institution qui semble exister. Pourquoi une telle hâte dans la rédaction de ce rapport ? « Un rapport est intéressant s’il remet ses propositions rapidement et si le pouvoir politique prend les décisions dans la foulée. Notre pays croule sous les rapports interminables, exceptionnellement intelligents, tellement intelligents que personne ne les a compris. » Que de telles décisions soient prises juste après les élections régionales et loin de toute autre consultation citoyenne est sans doute un hasard.

Même si le président de la République attend un rapport, il sait déjà ce qui pose problème et il le dit. La charge administrative assurée par les médecins est « absolument anormale ». Si le problème est connu, que n’a-t-on agi plus tôt ?
« Il y a le problème de la qualité des soins et de l’évaluation. La médecine de demain est une médecine basée sur les preuves, avec des protocoles correspondant aux standards internationaux. »
Les maisons de santé et les centres de soins ambulatoires devraient être privilégiés, ainsi que la multiplicité des lieux d’exercice.
Pour le chef de l’État, il semble évident que les praticiens libéraux devront accepter de transférer des actes aux infirmiers et aux pharmaciens. « Si tout le monde veut faire la même chose, le système finit par ne plus fonctionner » : une phrase bien ambiguë qui laisse entendre que ce qui intéresse les infirmiers, les pharmaciens ou d’autres professionnels de santé ne devrait plus être confié aux médecins. Tout un programme…

Rares sont les cas où un praticien hospitalier doit faire valider ses indications opératoires par l’un de ses confrères sur décision administrative. Même s’il est bien entendu impossible de généraliser, le relationnel conduisant parfois à des situations injustifiées, ces cas sont souvent le reflet d’un réel problème de compétences. Malgré cela, ce type d’affaires pourrait tout simplement disparaître suite à la décision du Conseil d’État du 2 octobre 2009 (n° 309247).

Un praticien hospitalier, travaillant dans un service d’oto-rhino-laryngologie d’un établissement situé à une centaine de kilomètres au sud-est de Paris, a saisi le Conseil d’État après qu’un tribunal administratif ait refusé d’annuler la décision du directeur du centre hospitalier où il exerce prévoyant la validation de son activité opératoire par le chef du service de cet hôpital. Cette décision « serait intervenue pour mettre un terme à des tensions nées entre différents services ».

Pour le Conseil d’État, « Considérant que si, en vertu de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, le directeur d’un établissement de santé publique assure la gestion et la conduite générale de l’établissement et dispose à cet effet d’un pouvoir hiérarchique sur l’ensemble de son personnel, il résulte du même article que l’autorité du directeur s’exerce dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ; que l’article L. 6146-5-1 du même code, relatif aux pouvoirs des praticiens chefs de service, dispose par ailleurs que ceux-ci assurent la mise en oeuvre des missions assignées à la structure dont ils ont la responsabilité et la coordination de l’équipe médicale qui s’y trouve affectée ; qu’il résulte de ces dispositions que les pouvoirs des directeurs d’établissements et des chefs de service à l’égard des praticiens hospitaliers placés sous leur autorité ne peuvent s’exercer que dans le respect du principe de l’indépendance professionnelle des médecins, rappelé à l’article R. 4127-5 du code de la santé publique ».

En obligeant le praticien hospitalier à faire valider les décisions préopératoires relatives notamment à l’indication opératoire, au degré d’urgence et aux moyens nécessaires, prises à l’égard de ses patients par son chef de service, le directeur de l’établissement n’a pas respecté le principe d’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art médical.

Il s’agissait là d’un problème relationnel, mais le Conseil d’État explique que sa décision ne serait pas différente face à un problème de compétences. Le directeur de l’hôpital doit alors en appeler aux autorités administratives compétentes ou à l’ordre des médecins. « Considérant que, s’il incombe au directeur d’un centre hospitalier de prendre les mesures que les impératifs de santé publique exigent dans son établissement, au besoin en saisissant les autorités administratives ou ordinales compétentes pour prononcer des mesures d’interdiction professionnelle, il résulte de ce qui a été dit ci-dessus que le principe de l’indépendance professionnelle des médecins fait obstacle à ce que les décisions prises par un praticien dans l’exercice de son art médical soient soumises à l’approbation d’un autre médecin ».

Cette jurisprudence prend toute sa valeur à un moment où des autorités administratives sont tentées de faire pression sur des médecins salariés pour les contraindre à participer à une campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) à laquelle ces professionnels de santé expérimentés ne croient pas et qu’ils estiment comme faisant courir des risques de santé graves aux patients, principe allant à l’encontre du serment d’Hippocrate qu’ils ont prêté.

Lorsqu’un agent de la fonction publique présente une maladie qui nécessite un arrêt de travail, plusieurs types de congés maladie sont statutairement prévus : congé de maladie ordinaire, congé de longue maladie et congé de longue durée. Le congé de maladie ordinaire est le plus fréquent et répond à des conditions d’obtention spécifiques.