Que penser du document mis en ligne par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) intitulé « Médicaments contenant l’association dextropropoxyphène/paracétamol : recommandation de l’EMEA de retrait de ces médicaments à la suite de l’évaluation européenne et avis divergent de l’Afssaps » ?

L’association dextropropoxyphène/paracétamol est sur le marché français depuis 1964. Plus connu sous le nom de Di antalvic même s’il est commercialisé sous une trentaine de noms différents, cette association de molécules est un anti douleur très prescrit sur le territoire national. Alertée dès 2004 par le Royaune-Uni et la Suède sur un nombre de décès anormalement élevé dans le contexte d’intoxications volontaires (tentatives de suicide) ou accidentelles, au moment où ces pays avaient retiré les médicaments de ce type de la vente, l’Afssaps avait mené plusieurs enquêtes sur ces spécialités. Après avoir mis en évidence un nombre de décès inférieur à celui observé en Suède et au Royaume-Uni, puis avoir considéré que les données issues des études suivantes ne justifiaient pas de mesures de restriction ou de remise en cause de l’usage du dextropropoxyphène, l’Agence française s’était contentée de poursuivre la surveillance des risques d’intoxication aiguë.

Malgré les travaux français, la Commission européenne a décidé de pousser plus loin les investigations. Elle a fait appel pour cela au Comité des médicaments à usage humain de l’EMEA (Agence européenne d’évaluation des médicaments) qui « a considéré que les preuves d’efficacité thérapeutique sont insuffisantes au regard du risque de décès, en cas de surdosage accidentel ou volontaire. Il a conclu qu’aucune mesure complémentaire permettant de minimiser le risque ne pourrait être suffisante pour éviter les conséquences graves d’un surdosage. Il a recommandé que le retrait de l’association dextropropoxyphène/paracétamol intervienne de façon progressive pour permettre aux pays concernés de prendre les dispositions nécessaires à sa mise en œuvre.

Les arguments français n’y changeront rien. Même si on cherche à donner l’impression que la santé est toujours une compétence nationale, l’évolution des textes au plan européen fait de la sécurité sanitaire une compétence partagée. L’Afssaps s’incline devant l’EMEA. La France s’efface devant l’Europe…

La loi ne prévoit pas qu’un dispositif médical puisse être obsolète. C’est la constatation que fait l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) dans un document de janvier 2009 relatif à l’obsolescence des dispositifs médicaux.

Difficile d’imaginer que la question ne se soit pas posée jusque-là, d’autant qu’une procédure de déclaration en matériovigilance existe à ce sujet et qu’il arrive que des dossiers de cet ordre aient à être traités par l’Afssaps. C’est le groupe de travail dédié aux dispositifs médicaux d’anesthésie-réanimation de la commission nationale de dispositifs médicaux (CNDM) qui semble avoir été confronté à cet évènement. Comme il n’existe pas de définition de l’obsolescence des dispositifs médicaux, c’est vers les dictionnaires que l’Agence s’est tournée pour mieux appréhender le problème : dépréciation d’un outillage résultat d’un vieillissement lié au progrès technique (source : dictionnaire Hachette) ; dépréciation d’un équipement, tendant à le rendre périmé du seul fait de l’évolution technique, et s’ajoutant aux facteurs de dépréciation (source : dictionnaire Larousse) ; état de produits ou d’équipements dont la valeur et les perspectives d’utilisation future diminuent en fonction des progrès de la technologie et de l’évolution des conditions du marché qui les rendent périmés avant leur usure physique. Synonyme : désuétude (source : Office de langue française).

Les fabricants et les distributeurs de dispositifs médicaux ne sont pas hostiles à une telle réflexion, car il pourrait être intéressant pour eux d’informer leurs clients d’un risque sur l’un de leurs produits du fait d’un composant électronique dépassé, par exemple. Pouvoir définir leur dispositif comme obsolète serait un avantage pour eux. Bien entendu, le patient pourrait lui aussi y gagner en ne risquant plus d’être confronté à des dispositifs médicaux dont la fiabilité ne peut plus être assurée. Les professionnels de santé, enfin, pourraient bénéficier d’informations sur la sécurité d’utilisation des produits qu’ils sont amenés à utiliser et pourraient donner leur avis sur les modalités de renouvellement de certains articles.

Pour les dispositifs médicaux, plusieurs obsolescences pourraient être définies : une de performance, une de sécurité et une d’utilisation. Le temps est à la réflexion et l’Afssaps semble vouloir tenir compte au moins du contexte local des établissements de soins, des utilisateurs ; des revendications médicales du dispositif médical ; des contextes réglementaires européens (directives) et français (code de la santé publique) ; des produits alternatifs présents sur le marché en France et de la capacité d’accès à ceux-ci par les utilisateurs. Démarches intéressantes si elles ne finissent pas par céder la place à des considérations économico-commerciales.

Le directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a le pouvoir d’interdire, en application des articles L 5122-15, L 5422-12, L 5422-14 et R 5122-23 à R 5122-26 du code de la santé publique, la publicité pour un objet, appareil ou méthode présenté comme bénéfique pour la santé lorsqu’il n’est pas établi que ledit objet, appareil ou méthode possède les propriétés annoncées.

Le Journal officiel du 31 janvier 2009 a publié un ensemble de décisions, prises le 4 décembre 2008, basées sur ce principe. Le directeur général de l’Afssaps considère que le dossier justificatif fourni par les firmes à l’origine des publicités, passées dans la presse ou sur Internet, ne contient aucun élément scientifique permettant d’apporter la preuve des allégations publicitaires. Il est amusant de s’intéresser à quelques-unes de celles-ci (textes n^o 62, 63).

Une société bretonne faisait, par exemple, de la publicité pour ophtalgym adultes, lunettes rééducatives : « certaines personnes (…) arrivent à n’avoir plus besoin de leurs lunettes de vue ; (…) besoin de reprendre vos anciennes lunettes moins fortes ou tout simplement de ne plus les mettre du tout ». Elle vantait aussi un matelas en mousse à mémoire : « garantie d’un réveil (…) sans (…) douleurs ; favorise la circulation sanguine ; effet positif sur la circulation sanguine » ou encore une méthode annoncée comme développée dans l’ouvrage intitulé L’Équilibre acido-basique : « (…) freiner la progression d’une arthrose ou d’une ostéoporose ; pour régénérer un os ou un cartilage déminéralisé, il faut d’abord rétablir l’équilibre acido-basique ».
Si la société en question peut toujours utiliser ces méthodes sur ses clients, elle ne peut plus en faire la promotion sur Internet (sur son site ou sur d’autres) ou dans la presse.

Une entreprise de la région de Metz ne peut plus affirmer dans ses publicités que sa cabine à infrarouges élimine les toxines ; calme les troubles nerveux, l’insomnie et anxiété ; soulage des maladies nerveuses, migraines et arthrite ; régularise des troubles digestifs ou stimule la circulation sanguine. Elle ne peut plus alléguer que son appareil Vibe Trainer permet de lutter contre les surcharges pondérales ou que les vibrations de l’engin agissent sur la circulation sanguine et la production d’hormones, éliminent des tissus adipeux, ont des actions directes sur le flux sanguin, la production d’hormones bénéfiques et l’amélioration de la circulation.

Figure au même Journal officiel une décision du 8 décembre 2008 (texte n^o 64), concernant une société parisienne qui prêtait à différents bijoux et objets en pierre des vertus thérapeutiques. Par exemple, parmi cette liste de près de 70 sortes de bijoux et objets en pierre, ceux en oeil de faucon excellents pour tous les problèmes de la vue (fatigue visuelle, conjonctivite) et calmant les migraines chroniques, ou ceux en tourmaline verte : « pierre de guérison ; elle est utile pour tous les types d’empoisonnement du sang, les anémies, les maladies infectieuses, et donc les problèmes de fatigue chronique. Cette pierre se révèle être d’une grande aide dans les débuts de cancer, les scléroses en plaque et la maladie de Parkinson, par son action de dynamisation des défenses immunitaires ; combat la dépression ».

Enfin, une décision du 19 décembre 2008 (texte n^o 65) prévoit l’interdiction, sous quelque forme que ce soit, de la publicité faite par une société du sud de la France pour un système censé être un moyen de protection contre des effets néfastes des ondes électromagnétiques artificielles sur la santé humaine.

Reste à mettre au point un remède pour rendre le patient consommateur moins crédule et ce type de décisions ne sera plus nécessaire…

C’est dans le bilan 2007 du dispositif de gestion des conflits d’intérêts, mis en place par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) concernant les experts extérieurs auxquels elle est obligée de faire appel, que l’on peut trouver ce constat. Jean Marimbert, directeur général de cette institution, reconnaît que, suivant les spécialités ou les domaines pour lesquels l’Afssaps est habilitée à prendre des décisions, il est difficile de trouver des experts. Cela peut être ennuyeux, car les seules personnes compétentes travaillent bien souvent aussi pour l’industrie et que la gestion des conflits d’intérêts arrive, dans ces circonstances, à ses limites.

Pour Jean Marimbert, « les cumuls d’activités peuvent générer des conflits d’intérêts quand la nature et l’importance du lien d’un expert avec un opérateur est susceptible de jeter objectivement un doute sur l’impartialité du processus d’évaluation. […] L’Agence est confrontée à une difficulté pratique liée au nombre insuffisant d’experts dans certains domaines. […] Ce problème se pose notamment avec acuité dans le domaine des plantes, de l’homéopathie ou des produits biologiques et dans le secteur des dispositifs médicaux.
Par rapport aux besoins d’expertise de l’Agence, on constate également un trop faible nombre d’experts participant à l’évaluation de la sécurité et de la qualité pharmaceutique des produits – analystes, biologistes, galénistes, cinéticiens, pharmacognostes – ou dans les domaines cruciaux de la pharmacologie et de la toxicologie.
Le manque d’experts dans ces domaines peut provenir de la rareté objective de spécialistes de la discipline, de la difficulté à diffuser l’information pour atteindre un large éventail de spécialistes. Mais il traduit aussi l’insuffisante valorisation de l’expertise d’intérêt général en santé publique, notamment dans la gestion des carrières académiques et hospitalières. La prise en compte des travaux d’expertise dans la carrière professionnelle des experts notamment des praticiens hospitaliers et des chercheurs est amorcée depuis quelques années, mais elle nécessite notamment d’améliorer l’objectivation des travaux d’expertise pour qu’ils puissent davantage servir à cette valorisation dans les carrières ».

Ce document est important, car il montre qu’il existe une prise de conscience des limites de la gestion des conflits d’intérêts sous sa forme actuelle, basée sur du déclaratif et sur la confiance que l’on accorde à l’expert. Le plus intéressant est la volonté affichée du directeur général de l’Afssaps de communiquer à ce sujet, plutôt que de se réfugier dans un mutisme propre à accroître la suspicion. Il s’agit là d’une démarche courageuse qu’il convient de souligner et d’encourager.

A la suite des informations diffusées dans la presse concernant la vaccination anti-hépatite B, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) apporte les précisions suivantes.

L’Agence du Médicament a déclenché une enquête officielle de pharmacovigilance sur les effets indésirables neurologiques des vaccins anti-hépatite B dès le 1er juin 1994. Le comité technique de pharmacovigilance et la commission nationale ont par la suite très régulièrement suivi et analysé l’ensemble des données. Des alertes ont été diffusées aux Etats membres de l’Union européenne les 15 et 27 mars 1995, et, par ailleurs, l’Agence a diffusé une lettre aux prescripteurs en novembre 1995.

Les données de pharmacovigilance, qui ont fait l’objet d’un examen répété en 1995 et 1996, s’étant avérées insuffisantes pour étayer les hypothèses d’une relation entre vaccination contre l’hépatite B et atteintes démyelinisantes, la Commission Nationale de Pharmacovigilance a, en décembre 1996, demandé la réalisation d’études épidémiologiques. En août 1997, le Secrétaire d’Etat à la Santé a chargé l’Afssaps d’assurer le pilotage du dispositif nécessaire à la mise en place de nouvelles études épidémiologiques. Les études ont été réalisées puis analysées.

Au vu des premiers résultats des études épidémiologiques (étude française cas-témoins multicentrique, étude réalisée à partir de la base de données anglaise GPRD), présentés en octobre 1998, le Secrétaire d’Etat à la Santé avait recommandé d’une part, la poursuite de la vaccination chez le nourrisson et l’adulte à risque et, décidé d’autre part, de suspendre la campagne vaccinale contre l’hépatite B en milieu scolaire.

Depuis la mise sur le marché des vaccins contre l’hépatite B jusqu’au 31 décembre 2001, plus de 29.5 millions de personnes ont été vaccinées dont 10 millions d’enfants âgés de 15 ans ou moins parmi lesquels 2.4 millions de nourrissons.

Un suivi régulier est assuré et le dernier bilan national des données de pharmacovigilance des vaccins anti-hépatite B a été présenté à la Commission Nationale de Pharmacovigilance du 21 mai 2002. Au 31 décembre 2001, 1012 cas d’affections démyélinisantes centrales (dont 802 cas de sclérose en plaques [SEP]) et 101 cas d’atteintes périphériques ont été rapportés et validés par le réseau national de pharmacovigilance. Des affections auto-immunes ont été par ailleurs notifiées et validées parmi lesquelles 81 cas de lupus, 79 cas de polyarthrite rhumatoïde et 36 cas de thyroïdite.

A l’heure actuelle, près de dix études épidémiologiques ont été réalisées, dont plusieurs à l’instigation de l’Afssaps. Ces études françaises ou internationales portent non seulement sur l’exploitation des données issues du système de pharmacovigilance français mais également d’autres types de données issues d’enquêtes spécifiques. Aucune de ces études n’a montré un résultat statistiquement significatif en faveur d’une responsabilité de la vaccination contre l’hépatite B dans la survenue d’affections démyélinisantes. Aussi, ni isolément ni dans leur ensemble, ces études épidémiologiques ne permettent aujourd’hui de conclure à la responsabilité du vaccin.

Ainsi, les conclusions de l’évaluation par l’Afssaps des données, issues de la notification spontanée et des études épidémiologiques, ont constamment fait apparaître que les résultats ne démontrent pas l’existence d’un risque de survenue d’affection démyélinisante associé à la vaccination contre l’hépatite B, et qu’ils permettent de conclure à l’absence d’un risque important, sans toutefois permettre d’exclure la possibilité d’un risque faible.

Il est à noter que l’Académie des Sciences américaine, réunie le 30 mai 2002, a conclu que les données sont en faveur d’un rejet de l’hypothèse d’une relation causale entre l’administration du vaccin contre l’hépatite B chez l’adulte et la survenue de sclérose en plaques.

Contact :

Henriette Chaibriant

01 55 87 30 18

Email : henriette.chaibriant@afssaps.sante.fr

14 novembre 2002 – Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé