Pourquoi ne pas fermer l’accès direct aux services d’urgence à l’hôpital après 22 h ? C’est la question qu’a posée aux députés de son pays le ministre de la santé slovaque, Ivan Uhliarik, en leur soumettant un projet de loi allant dans ce sens. Plus question de pousser directement la porte des Urgences après dix heures du soir si le texte est adopté, les patients devront appeler un centre de régulation hospitalier ou un service d’ambulances s’ils veulent être admis.

Selon Ivan Uhliarik, les services d’urgence dans les hôpitaux slovaques ne sont pas suffisamment fréquentés la nuit pour qu’ils soient jugés rentables, mieux vaut donc renvoyer une partie du personnel chez lui et réguler les appels de ceux qui estiment devoir être vus rapidement. Jusque-là, quand ils en ont besoin, les Slovaques sont habitués à être accueillis aux Urgences le soir, le week-end et les jours fériés. Même si les services hospitaliers d’urgence ne sont pas engorgés par des consultations médicalement non justifiées, contrairement à un phénomène qui se développe en France où le taux de ces consultations peut atteindre 20 %, les malades slovaques pourraient bien devoir montrer patte blanche avant de voir aux Urgences une blouse de la même couleur à partir de janvier 2012.

Eva Madajova, présidente de l’association pour la protection des droits des patients, s’insurge contre cette proposition. Pour elle, la fréquentation des services d’urgence est suffisante pour justifier qu’ils soient ouverts la nuit. Elle estime que la population est attachée à ce fonctionnement et qu’il serait préjudiciable de le réformer.
Un avis que ne partage pas Ladislav Pazstor, président de l’association des médecins libéraux, pour qui cet ajustement des horaires d’ouverture des services d’urgence à l’hôpital ne fait que mettre le droit slovaque en conformité avec la directive européenne sur le temps de travail dans le secteur de la santé publique. Il explique par ailleurs que les cas les plus graves seront pris en charge par les médecins libéraux de garde et les services d’aide médicale urgente (SAMU).

En France, l’idée de mettre en place des plateformes téléphoniques complétant les services offerts par le 15 ou le 112 pour réguler les urgences est lancée depuis plusieurs années, mais à l’inverse de la Slovaquie, c’est pour lutter contre la saturation des services hospitaliers que des propositions sont faites, pas pour les fermer faute de fréquentation. L’état de santé de la population slovaque serait-il meilleur que celui de la population française ? Pas vraiment. Autres lieux, autres moeurs…

C’est la première fois depuis le vote de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) et de son article 74 que la Haute Autorité de santé rend publique les déclarations des aides versées par les industriels de santé aux associations de patients. En 2009, ces dernières auraient reçu plus de cinq millions de l’industrie.

Conformément à ce qui est devenu l’article L 1114-1 du code de la santé publique et à compter de 2010, les entreprises fabriquant et commercialisant des produits de santé mentionnés au même code (comme les fabricants de médicaments à usage humain, de dispositifs médicaux ou les entreprises produisant aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales, par exemple) devaient déclarer, avant le 30 juin, auprès de la Haute Autorité de santé, la liste des associations de patients qu’elles soutiennent et le montant des aides de toute nature qu’elles leur ont procurées l’année dernière. Cette obligation se répète chaque année et concerne systématiquement l’année précédente, la Haute Autorité de santé devant publier les informations déclarées. Que l’entreprise distribue ou non des aides, la loi prévoit donc qu’elle remplisse une déclaration et la transmette à la HAS.

Après avoir consulté les industriels commercialisant des produits de santé, la HAS a publié un Guide pour la déclaration des aides versées aux associations de patients et d’usagers de la santé. Déclaration par Internet, mais « dans une optique de sécurisation, les déclarants ont également eu la possibilité de confirmer leur déclaration par courrier recommandé ». Malgré l’obligation légale et la chance donnée aux industriels que n’ont pas toujours tous les intervenants du monde de la santé quand il est question d’appliquer une loi, de pouvoir être consultés et de se concerter avec la HAS, seules 81 déclarations ont été reçues sur un minimum de 900 entreprises concernées par la loi… Il est vrai que le texte n’ayant prévu aucune sanction en cas de non-déclaration, c’est la bonne volonté et l’esprit citoyen qui prévalent.
Le montant total des aides déclarées atteint 5,1 millions d’euros versés à 308 associations de patients différentes. Sur les 81 entreprises, 9 disent ne pas avoir versé d’aides. Sur les 72 restantes, 10 % semblent avoir demandé une contrepartie économique au versement de ces subsides, sachant qu’une seule entreprise a pu financer d’une à trente-neuf associations différentes.

Ces résultats posent de nombreuses questions. Les entreprises qui n’ont rien donné ne se sont-elles celles qui n’ont pas pris la peine de déclarer ? Celles qui ont décidé de ne pas respecter la loi sont-elles coutumières du fait ? Quel serait le montant total des aides si les plus de 900 sociétés avaient répondu à leur obligation légale ? Parmi celles qui n’ont rien déclaré, combien d’entre elles demandent une contrepartie économique aux associations ?
Quand on connaît la véhémence de Christian Saout, président du collectif inter associatif sur la santé (CISS), à l’égard des médecins et de leur manque de déontologie, il serait aussi intéressant de savoir quelles sont les associations qui ont accepté de renvoyer l’ascenseur à l’industrie en acceptant une contrepartie économique, d’autant que nombreuses sont les associations appartenant au CISS à avoir reçue des aides.
De la même façon, même si la loi anticadeau s’applique et qu’elle prévoit, quant à elle, des sanctions pénales pour les contrevenants, il est dommage que la publication du montant des aides versées par les industriels aux associations s’adressant à des professionnels de santé (sociétés savantes, recherche, formation professionnelle) ne soit pas prévue. La HAS ne tient pas compte non plus des aides versées aux associations composées de professionnels agissant à destination des patients (réseaux et centres de soins prenant en charge des patients, secteur médico-social avec ou sans hébergement, etc.). Les fondations de recherche, organisations non-gouvernementales et humanitaires, structures institutionnelles et prestataires de services sont aussi exclues du champ législatif.

À l’examen des déclarations pour 2009, il est évident qu’une évolution de la législation pourrait être intéressante. La HAS l’appelle d’ailleurs de ses voeux. Elle aimerait que soit élaborée une définition précise des associations de patients, ainsi qu’une définition positive du périmètre des aides. L’absence de cette dernière pour l’année 2010 a conduit la HAS à distinguer 2 cas de figure qui ont eu pour conséquence d’inclure dans le périmètre de la déclaration les subventions ou dons ; d’exclure les financements issus de contrats commerciaux sauf si leur valeur est sans rapport avec le service rendu. Pour la Haute Autorité, l’appréciation de la qualification des financements est laissée au déclarant, ce qui est conforme au texte, mais pose des difficultés d’application. Elle reconnaît aussi que l’absence de sanction en cas de non-déclaration rend le texte par nature peu contraignant.

Pour 2009, la transparence est encore loin d’être évidente…

Les patients souffrant d’une démence débutante, voire modérée, ont très souvent besoin d’aide. La confiance est importante, car la personne qui va les accompagner au quotidien va être régulièrement amenée à prendre des décisions à la place du patient et à les lui faire accepter.
Contrairement à ce qui se passe de ce côté-ci de la Manche, au Royaume-Uni il existe un statut particulier pour ces personnes qui aident ces malades : on les appelle les family carers. Même si ce terme d’ “aidant” ou de “soignant” familial évoque la famille, car c’est le plus souvent un parent qui assume ce rôle, il peut très bien s’agir d’un voisin ou d’un ami. Des services sociaux sont à la disposition de ces accompagnants prêts à prendre en charge des patients en fin de vie ou des malades touchés par une démence plus ou moins prononcée ; divers avantages leur sont même concédés.
Ces personnes ne sont pas à confondre avec les aides à domicile que l’on connaît en France ou les aides familiales en Belgique. Le family carer n’est pas un employé, sa démarche est volontaire et il s’agit, bien souvent, d’un “travail” de tous les instants.

Une équipe de gériatres britanniques a voulu se faire une idée du type de décisions prises par les family carers. Elle a aussi souhaité identifier les éléments facilitant ces prises de décisions ou, au contraire, les compliquant. Le but de ce travail était d’apporter des informations à ces aidants familiaux sur les obstacles qu’ils auront à surmonter. Son enquête a été publiée le 25 août 2010 sous le titre Making decisions for people with dementia who lack capacity: qualitative study of family carers in UK dans le BMJ.
Basée sur des groupes de parole associés à des entretiens individuels, cette étude qualitative a été menée à Londres. 43 family carers intervenant auprès de personnes démentes ont participé aux réunions de groupe et 46 autres ayant eu à prendre de telles décisions ont été entendues individuellement.

Dans la vie de tous les jours, les principaux domaines dans lesquels les accompagnants interrogés ont eu à prendre des décisions sont les suivants : recours aux services sociaux ou de santé dédiés aux patients déments ; entretien du domicile ; affaires juridico-financières ; soins sans rapport avec la démence ; prise en charge du patient quand le family carer tombe malade et ne peut plus assurer son travail.
Ils ont souligné combien il était difficile de choisir pour quelqu’un d’autre, surtout lorsque cette personne ne coopère pas, voire même oppose une certaine résistance. Il est tout aussi délicat d’imposer son rôle décisionnaire, que ce soit vis-à-vis du patient ou des autres parents. Les familles élaborent souvent des stratégies pour s’assurer que le patient conserve néanmoins sa dignité.

Au terme de cette étude, l’équipe de gériatres propose des solutions pour faire accepter au patient dément une telle situation : présenter ce changement de façon progressive et faire appel à un professionnel afin de faire accepter la présence du family carer, insister sur les avantages de recourir à une telle solution, qui n’est pas une contrainte, mais un moyen de garder son indépendance. Pour faciliter l’accès du patient dément aux services de santé ou sociaux, l’accompagnant doit se charger de prendre les rendez-vous, d’accompagner le malade en consultation ou lorsqu’il doit se faire opérer. Il doit aussi être là pour expliquer les symptômes dont peut être amené à souffrir le patient et pour recueillir les informations données par les soignants. Il aide ces derniers à obtenir le consentement de la personne démente et c’est à lui de demander le recours à un spécialiste si nécessaire.
Les décisions en fin de vie sont particulièrement délicates. Le fait que le family carer ait connu le patient à un moment où ses facultés intellectuelles permettaient encore d’aborder de tels sujets avec lui peut aider à ces prises de décisions. C’est une façon pour les équipes soignantes de connaître les souhaits du patient qui n’est plus réellement en mesure de les exprimer.

Chaque situation est particulière, mais une telle étude permet de faire prendre conscience à ceux qui n’y ont jamais été confrontés à quel point la prise en charge d’une personne atteinte de démence peut être délicate. La dépendance est l’un des enjeux majeurs des futures politiques de santé, car peu nombreux sont ceux qui ne seront pas un jour confronter pour l’un de leurs proches ou pour eux-mêmes à de telles circonstances.

Le numéro d’urgence unique européen 112 a été introduit pour permettre aux citoyens d’appeler les services d’urgence (comme la police, l’aide médicale urgente et les pompiers) en utilisant un seul et même numéro de n’importe où dans l’Union européenne (UE). Depuis la fin 2008, tous les États membres de l’UE ont fait en sorte que n’importe qui puisse appeler les services d’urgence à partir des téléphones fixes et mobiles en composant le 112. Cela simplifie la vie de ceux qui voyagent, qui travaillent ou qui étudient dans un autre pays de l’Union.

Avant sa généralisation, ce numéro était déjà utilisé dans certains pays européens comme, en Allemagne, pour appeler les pompiers ou, en Italie, la police, mais pour de nombreux citoyens des 27, il s’agit d’une nouveauté, dont on ne fait pas assez la promotion pour 62 % des Européens. Il faut dire qu’en ce domaine il n’est pas question de bouleverser de vieux réflexes et plusieurs pays ont, tout de même, décidé de conserver leurs anciens numéros d’accès, comme le 15 pour appeler le Samu (service d’aide médicale urgente) ou le 18, pour les pompiers en France, où seuls 13 % des appels d’urgence concernent le 112 pour le moment.

La Commission européenne vient de publier une enquête sur le 112. Le dernier chapitre de ce travail, réalisé auprès de plus de 40 000 Européens pris au hasard du 7 au 10 janvier 2010, est particulièrement intéressant en ce qu’il étudie les difficultés rencontrées pour réussir à joindre ce numéro d’urgence ou à le garder en ligne ; les obstacles linguistiques quand il s’agissait d’un appel passé par un citoyen dans un pays autre que le sien ; la facilité pour l’appelant à dire d’où il appelle et le suivi donné aux différents contacts.
Ces données sont importantes, car 27 % des Européens reconnaissent avoir eu à appeler un numéro d’urgence ces cinq dernières années.
Seul 0,5 % des personnes a été confronté à un problème lié à l’opérateur au moment d’appeler. Par contre, pour 3 % le numéro était occupé ou personne n’a décroché (plus souvent depuis un mobile ou un téléphone public).
Seuls 10 % des appelants ont eu des difficultés à se faire comprendre dans un pays dans lequel la langue était différente de la leur, même si 69 % des appels se sont faits dans la langue du pays visité.
Plus de 85 % des personnes interrogées ont donné suffisamment de renseignements pour que l’appel soit localisé correctement, ce qui a permis à une équipe d’arriver sur les lieux de l’appel dans plus de 80 % des cas. 3 % des appelants n’ont jamais vu arriver les secours qui leur ont pourtant été envoyés.

Vous avez demandé les urgences, ne quittez pas…

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Le référentiel commun d’organisation du secours à personne et de l’aide médicale urgente date du 25 juin 2008. Il aura fallu 9 mois pour que sa mise en œuvre voie le jour. Il n’y avait vraisemblablement rien d’urgent puisque l’arrêté du 24 avril 2009 relatif à la mise en place de ce référentiel n’a été publié qu’au Journal officiel du 26 avril 2009.

Ce référentiel ayant pour objet la prise en charge des urgences préhospitalières et constituant la doctrine française des services publics en matière d’organisation quotidienne des secours et soins urgents, il était nécessaire de se donner le temps de la réflexion après qu’il eut été élaboré par un comité quadripartite associant les représentants des structures de médecine d’urgence, des services d’incendie et de secours, de la direction de la défense et de la sécurité civile (DDSC) et la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). Les services d’incendie et de secours et les services d’aide médicale urgente disposent d’un sursis supplémentaire pour adapter leurs organisations opérationnelles aux dispositions du référentiel puisque sa date de mise en œuvre est fixée au 31 décembre 2009.

Ce travail répond aux besoins de clarifier la situation du partage des responsabilités dans l’exercice des missions de secours à personne. Il est crucial de savoir celles qui relèvent la permanence des soins, celles qui concernent le prompt secours et celles, enfin, qui sont du ressort de l’urgence médicale. Il est aussi important d’instaurer une responsabilité d’orientation à l’intervenant de premier niveau, tout en garantissant aux citoyens le respect de valeurs et d’une démarche éthique communes en tout point du territoire.
Le référentiel ne concerne pas les entreprises privées de transport sanitaire.

Un comité de suivi et d’évaluation est chargé d’accompagner la mise en œuvre nationale du dispositif défini par le référentiel. Il rendra son rapport en juin 2012.

En décembre 1996, un médecin libéral, détaché au service d’aide médicale urgente (SAMU) d’une région du nord-est de la France par une association de praticiens libéraux, a commis une faute en traitant un appel, concourant ainsi au décès d’un patient. La famille du défunt et sa caisse primaire d’assurance maladie ont fait condamner le centre hospitalier dont dépend le SAMU à réparer les conséquences dommageables de son erreur. L’établissement hospitalier s’est alors tourné vers l’association des praticiens libéraux, ayant conclu une convention avec le SAMU, pour qu’elle vienne en garantie des condamnations prononcées. Après avoir refusé, l’association avait été condamnée à la demande du centre hospitalier à prendre à sa charge les trois quarts des sommes allouées à la famille de la victime et à l’assurance-maladie. Elle a donc décidé de se pourvoir devant le Conseil d’État.

Celui-ci a rendu sa décision le 14 janvier 2009 (n^o 296020). Il estime que le contrat liant l’association des médecins libéraux au SAMU fait qu’il n’est pas nécessaire de rechercher si le médecin régulateur libéral devait être regardé comme un agent public ou comme un collaborateur du service public de l’aide médicale urgente. Cette association de praticiens ayant pour objet la réponse à l’urgence, comme il en existe beaucoup en France, est responsable des actes et décisions des médecins qu’elle met à la disposition d’un centre de réception et de régulation des appels et doit garantir le service public hospitalier des condamnations prononcées à son encontre au titre de la faute commise par le médecin d’exercice libéral qu’elle a envoyé pour réguler les appels.

Qu’un médecin remplisse une action de service public au sein d’un établissement hospitalier n’en fait pas pour autant un préposé de l’hôpital.

Le journal Le Figaro n’a repris l’information qu’hier, mais cela fait plus d’un an et demi que les services sociaux de grandes villes du Royaume-Uni ont recours à des détecteurs de mensonges pour envoyer leurs limiers aux trousses des fraudeurs présumés. Les contrôles sont faits par téléphone et l’assuré social n’est pas pris en traitre puisqu’il est prévenu par son interlocuteur, dès le début de la conversation, que ses dires vont être analysés : « Avant que nous ne commencions, je dois vous dire, qu’en vertu de la loi sur la protection des données de 1999, que vos propos sont enregistrés et analysés à l’aide d’une technologie qui a pour but de prévenir la fraude, de former à sa détection et au contrôle qualité et qu’ils pourront être réécoutés plus tard afin de vérifier que les détails que vous avez fournis sont corrects ».

Le site Guardian.co.uk expliquait déjà en septembre 2007 que les détecteurs de mensonges n’ont jamais été aussi utilisés qu’actuellement en Angleterre. Il aura fallu attendre près de 40 ans pour que cette habitude traverse l’Atlantique puisque dans les années 70, un quart des entreprises américaines utilisaient le polygraphe sur leurs employés, avant qu’une loi vienne bannir ces tests en 1988. Les assureurs anglais se servent d’analyseurs vocaux pour démasquer les fraudeurs depuis 2001.

Pour la société Capita qui commercialise un système d’analyse vocale, il ne s’agit pas de détecter les menteurs, mais d’estimer le risque, pour le téléopérateur, d’être confronté à un fraudeur. Averti en temps réel, l’employé va pouvoir poser des questions plus précises permettant de prendre en défaut l’assuré. Si la machine signale un risque faible, le dossier de l’assuré sera traité rapidement et il sera indemnisé sans délai. Si le système donne l’alerte, les questions seront plus nombreuses et l’assuré fera l’objet d’autres contrôles. Depuis sa mise en place, l’analyse vocale aurait ainsi permis de faire économiser plusieurs centaines de milliers de livres sterling aux villes qui l’utilisent et le gouvernement britannique s’y intéresse.

L’article ne dit pas si les discours de campagne peuvent être analysés de la même façon. Dommage !

Le journal Spiegel online a publié les résultats d’une enquête intitulée Ein Drittel deutscher Ärzte befürwortet Sterbehilfe, ce qui peut se traduire littéralement par « Un tiers des médecins allemands appuie l’aide à la mort ».

Aider activement un patient à mourir est puni par la loi en Allemagne. Pourtant, beaucoup de médecins souhaitent pouvoir aider les patients à mettre un terme à leur vie lorsqu’ils souffrent d’un mal incurable et qu’ils le demandent, comme le montre une étude réalisée pour le journal Spiegel.

L’enquête a été réalisée auprès d’un échantillon représentatif de la population médicale confrontée à cette question. 483 médecins (médecins traitants, internistes, oncologues, anesthésistes, médecins en soins palliatifs) ont répondu aux questions de l’institut de sondage TNS Healthcare. Les résultats ont ensuite été anonymisés.

35 % de ces médecins sont favorables à un règlement qui leur permettrait d’aider les patients, atteints d’une maladie incurable à un stade avancé, avec le suicide. 16,4 % sont même prêts à prendre une part active dans ce geste. 3,3 % des praticiens reconnaissent avoir déjà aidé plusieurs patients à se suicider, ce chiffre atteint 4,4 % chez les médecins de famille. Selon des projections, c’est près de 3000 médecins qui ont violé l’éthique institutionnelle.
La moitié des médecins (44,5 %) souhaiterait, s’ils étaient eux-mêmes atteints d’une maladie incurable, qu’un de leurs confrères puisse les aider passivement à se suicider, en leur fournissant les médicaments, par exemple. Presque un tiers des praticiens (31,5 %) demande même à ce que ce confrère puisse agir à leur place. La différence entre ce comportement actif ou passif du confrère est importante, car la loi allemande ne punit pas une personne qui aide un patient à accomplir son geste seul ; par contre, elle sanctionne ceux qui se substituent au patient, même à sa demande, pour réaliser l’irréparable.

Il faut espérer que les logiciels d’aide à la prescription (LAP) en médecine ambulatoire auront un temps de réaction plus court que celui qui s’est écoulé entre la décision du 4 juin 2008, portant adoption de leur référentiel de certification par essai de type et de la charte de qualité des bases de données sur les médicaments destinées à l’usage des logiciels d’aide à la prescription, et sa parution au Journal officiel du 2 octobre 2008 à la rubrique Haute Autorité de santé (HAS).

C’est le code de la Sécurité sociale qui prévoit la certification des logiciels d’aide à la prescription. L’article L. 161-38 stipule que « La Haute Autorité de santé est chargée d’établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d’aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Elle veille à ce que les règles de bonne pratique spécifient que ces logiciels permettent de prescrire directement en dénomination commune internationale, d’afficher les prix des produits au moment de la prescription et le montant total de la prescription et comportent une information relative à leur concepteur et à la nature de leur financement. À compter du 1er janvier 2006, cette certification est mise en œuvre et délivrée par un organisme accrédité attestant du respect des règles de bonne pratique édictées par la Haute Autorité de santé. »
L’article R. 161-75 (issu du décret no 2004-1139 du 26 octobre 2004 relatif à la Haute Autorité de santé), quant à lui, stipule que « La Haute Autorité de santé détermine les règles de bonne pratique devant être respectées par les sites informatiques dédiés à la santé et les logiciels d’aide à la prescription médicale pour lesquels la certification mentionnée à l’article L.161-38 est demandée. Elle définit les modalités de cette certification. »

Le référentiel donne la définition d’un LAP : « logiciel individualisé dont au moins une des fonctionnalités est une aide à l’édition des prescriptions médicales ».

Cette certification a trois principaux objectifs : améliorer la sécurité de la prescription ; faciliter le travail du prescripteur et de favoriser la conformité réglementaire de l’ordonnance ; diminuer le coût du traitement à qualité égale. Comment arriver à un tel résultat ? « La procédure retenue par la HAS est une certification par essai de type. Cette certification hors code de la consommation permet d’attester, au moyen de tests, de la conformité d’un spécimen d’une version donnée de logiciel au référentiel de la HAS à une date précise ». Simple, non ? Le plus simple est sans doute de se référer au référentiel de l’HAS ou au document intitulé « Précisions concernant la certification des LAP de la HAS« .