Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

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Depuis l’adoption de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), le code de la santé publique à son article L. 4011-1 prévoit que par dérogation à plusieurs articles du code de la santé publique, les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération, sous la forme de protocoles, ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Le modèle à utiliser pour établir de tels protocoles a été publié au Journal officiel.

Ce n’est qu’avec l’arrêté du 29 décembre 2009 fixant les montants d’indemnisation de certains professionnels de santé en exercice, retraités ou en cours de formation réquisitionnés pour assurer la vaccination dans le cadre de la lutte contre la pandémie grippale que le paiement des médecins et des infirmiers réquisitionnés dans le cadre de la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) va être possible. Sans la parution de ce texte au Journal officiel du 1^er janvier 2010, rien n’était possible, même si la plupart des professionnels concernés étaient persuadés que tout était réglé depuis longtemps… Et tout cela a failli bien plus mal finir puisque le gouvernement a dû avoir recours à une procédure inhabituelle afin de faire plier les parlementaires français pour que l’article prévoyant la rémunération des praticiens et des infirmiers puisse être voté.

Un point est surprenant en l’état actuel des textes : les médecins et les infirmiers libéraux installés ou remplaçants sont les seuls à ne pas voir le montant des indemnités versées multiplié par 2, lorsque le professionnel de santé requis assure la vaccination un dimanche ou un jour férié. Les médecins et les infirmiers retraités, salariés ou les internes bénéficient de cette mesure, mais pas les libéraux… Certes, les médecins et les infirmiers libéraux avaient obtenu une rémunération supérieure à celle des retraités ou des salariés, mais travailler un jour férié pour un libéral est habituellement reconnu comme méritant une récompense.
À part cela, les indemnisations des personnels réquisitionnés sont brutes et conformes à ce que les syndicats médicaux et infirmiers avaient annoncé.

Point rarement abordé, les déplacements n’ont pas été oubliés et les professionnels sont indemnisés pour se rendre dans le lieu de vaccination.
Pour les médecins libéraux installés, remplaçants et retraités ainsi que les médecins des centres de santé, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs prévus par la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes approuvée par l’arrêté du 3 février 2005.
Pour les infirmiers libéraux installés, remplaçants et retraités ainsi que les infirmiers de centres de santé, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs prévus par la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance-maladie approuvée par l’arrêté du 18 juillet 2007.
Pour les autres médecins et infirmiers, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs prévus par leur statut, contrat de travail ou convention collective. Le cas échéant, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs appliqués aux professionnels de santé libéraux.
Pour les professionnels de santé en formation, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs prévus par leur statut ou, pour les étudiants en soins infirmiers ainsi que les étudiants en médecine, par l’arrêté du 28 septembre 2001 modifiant l’arrêté du 23 mars 1992 modifié relatif au programme des études conduisant au diplôme d’État d’infirmier. Ces professionnels peuvent, lorsque les circonstances le justifient, bénéficier du remboursement des frais de nuitée sur la base du tarif forfaitaire de 48 euros par nuit.

Les modalités de versement de ces indemnités sont différentes en fonction de la situation des professionnels, mais c’est la « caisse primaire d’assurance-maladie centralisatrice désignée » qui tient les cordons de la bourse et les uns et les autres n’en seront donc que plus vigilants quant à leur rémunération, habitués qu’ils sont à quelques tracas quand il est question du remboursement des soins par la Sécurité sociale.

La réquisition des professionnels de santé dans le cadre de la campagne de vaccination contre le virus H1N1v répond à des règles de droit précises. La clé de voûte de ces dispositions est un arrêté du ministre de la santé censé être une mesure d’urgence face à menace sanitaire grave due à une maladie transmissible. Cet arrêté relatif à la campagne de vaccination contre le virus de la grippe A(H1N1) 2009 a été pris le 4 novembre 2009 et publié au Journal officiel de la République française du 6 novembre.

Lire les visas et les considérants de l’arrêté permet de suivre les évènements qui ont conduit le gouvernement à prendre cet arrêté :
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 3131-1 et L. 3131-8 ;
Vu le plan national de prévention et de lutte « Pandémie grippale » n° 150 / SGDN / PSE / PPS du 20 février 2009 et ses fiches techniques ;
Vu l’avis du Haut Conseil de la santé publique relatif à la pertinence de l’utilisation d’un vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A (H1N1) 2009 en date 22 juin 2009 ;
Vu l’avis du Haut Conseil de la santé publique relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A (H1N1) 2009 en date du 7 septembre 2009 et actualisé les 2, 23 et 28 octobre 2009 ;
Considérant que l’Organisation mondiale de la santé a déclaré la mise en œuvre de la phase 6 du plan mondial de préparation à une pandémie de grippe ;
Considérant l’évolution de la situation épidémique sur le territoire national décrite par l’Institut de veille sanitaire depuis le début de la pandémie ;
Considérant la nécessité de prendre les mesures d’urgence adaptées à la protection de la population contre la menace sanitaire grave que constitue le virus de la grippe A (H1N1) 2009 ;
Considérant que la vaccination contre le virus de la grippe A (H1N1) 2009 constitue une mesure de prévention prise dans l’intérêt de la santé publique pour faire face à la contamination par le virus de la grippe A (H1N1) 2009 et protéger ainsi la santé de la population ;
Considérant que l’Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires a acquis des doses de vaccins Pandemrix, Focetria et Celvapan afin de lutter contre l’épidémie de grippe A (H1N1) 2009 et que ces vaccins ont obtenu les autorisations de mise sur le marché délivrées par les autorités compétentes ;
Considérant qu’ont également été acquises des doses de vaccins Humenza et Panenza, pour lesquels la délivrance d’une autorisation de mise sur le marché est en cours d’étude ;
Considérant que les livraisons des vaccins autorisés permettent de mettre en place une campagne de vaccination pour la population qui le souhaite ;
Considérant que les vaccins sont conditionnés, pour leur majeure partie, en multidoses et que les établissements de santé et le secteur ambulatoire n’ont pas la capacité d’assurer la mise en œuvre d’une campagne de vaccination nationale compte tenu du risque d’afflux important de patients grippés pendant le pic épidémique ;
Considérant que l’organisation de la campagne de vaccination doit prendre en compte les calendriers de livraison des vaccins, l’enjeu sanitaire d’une protection rapide des populations les plus exposées ou les plus à risque et la nécessité d’adapter l’offre de vaccination en fonction des publics

C’est pour ces raisons qu’il a été arrêté qu’une campagne de vaccination était nécessaire. Son organisation est assurée par le représentant de l’État territorialement compétent et repose sur des centres spécifiques ainsi que sur des équipes mobiles de vaccination notamment appelées à intervenir dans les lieux de vie collective ou fermés.

C’est dans ce cadre que le représentant de l’État procède à toute réquisition nécessaire aux besoins de cette campagne.

Dans certaines régions, l’appel au volontariat des médecins a été un échec. C’est le cas dans le Calvados où sur 1 200 courriers adressés aux médecins libéraux, seuls 60 ont répondu à l’appel du gouvernement pour participer à une campagne de vaccination que la grande majorité du corps médical ne cautionne pas, au même titre que certains états européens qui refusent même d’acheter des vaccins. En toute discrétion, les autorités, ne voulant pas reconnaître les raisons de ce manque de mobilisation et ayant besoin de 600 praticiens, ont choisi de ne plus réquisitionner les seuls volontaires, mais d’obliger tous les médecins libéraux à se rendre dans les centres de vaccination.

Après l’Union régionale des médecins libéraux (URML) de l’île de La Réunion qui a appelé à refuser cette campagne de vaccination, alors que les praticiens avaient déjà eu à faire face à la pandémie dans l’hémisphère sud où ils sont situés, c’est l’URML Basse-Normandie qui a choisi de ne pas céder aux ordres de l’administration. Après avoir refusé d’offrir aux médecins de ville la possibilité de vacciner les patients habitués à leur faire confiance, au moment où il est question d’enfin autoriser cette vaccination dans leur cabinet, les pouvoirs publics décident de les contraindre à se rendre dans des gymnases pour vacciner des personnes qu’ils n’ont jamais suivies pour leur injecter un produit avec lequel on a tâtonné jusqu’à ces derniers jours pour savoir combien de doses devront être utilisées. Il est maintenant question de forcer ces médecins à fermer leur cabinet où l’on annonce pourtant que les patients se bousculent…

Dès le 9 novembre 2009, l’URML de Basse-Normandie a examiné de façon attentive les arrêtés préfectoraux à l’origine des réquisitions dans cette région. Elle a estimé qu’en l’état, ces réquisitions ne respectaient pas la procédure réglementaire ou pouvaient être source de confusion. L’URML a donc engagé dès le 10 novembre une procédure de référé en suspension-annulation près le tribunal administratif de Caen.
Plusieurs motifs ont été invoqués, parmi lesquels l’absence de référence au « plan blanc élargi » prévu à l’article L 3131-8 du code de la santé publique sur lequel repose la possibilité pour le préfet de département de réquisitionner dans le cadre de mesures d’urgence en cas de menaces sanitaires graves face à une maladie transmissible ; le fait que le Procureur de la République n’a pas fait partie des destinataires des arrêtés comme la loi le prévoit ; l’absence de précision de la nature de la prestation requise ou, enfin, que le courrier reçu par les praticiens leur demande de se rendre une ou deux heures plus tôt que prévu par les arrêtés dans les centres de vaccination sans préciser si ce temps est rémunéré et qui est responsable si un accident survient durant cette période.

Le juge des référés a rejeté ces premières demandes. Un autre référé a été déposé par l’URML au motif que la carence en volontaires n’a pas été prouvée et que tous les volontaires n’ont pas été sollicités. S’assurer que toutes les procédures sont correctement respectées est le seul moyen de garantir aux médecins que leur responsabilité ne sera pas engagée si des effets indésirables graves finissent par être mis en évidence.

Mécontent que les médecins s’opposent ainsi aux décisions administratives, le chef du service juridique de la préfecture a réagi en mettant en cause l’éthique des praticiens. Selon lui, c’est pour protéger leurs intérêts privés et laisser ouvert leur cabinet que les médecins de Basse-Normandie agissent ainsi. Après avoir décidé du montant des indemnisations des praticiens réquisitionnés, il est étonnant que les pouvoirs publics se servent de l’argument de leur faible niveau pour fustiger les médecins. Il est tout aussi surprenant de voir l’intérêt public mis en avant par les autorités quand on sait que c’est l’intérêt des laboratoires pharmaceutiques qui a primé quand il s’est agi de signer les contrats relatifs à l’achat de 94 millions de doses de vaccins…

Alors que la campagne officielle de vaccination a débuté depuis déjà plusieurs jours et que seuls 17 % des Français se disent prêts à se faire vacciner, le problème de la rémunération des médecins et des infirmiers participant de façon volontaire, même s’ils sont réquisitionnés, à ces grandes manoeuvres vaccinales n’est toujours pas réglé. Les choses sont très claires à ce sujet, comme le confirme un courrier reçu par des médecins lyonnais du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales du Rhône, en date du 19 octobre 2009 à laquelle a pu avoir accès Droit-medical.com.

Il existe bien une circulaire interministérielle du 1er octobre 2009 relative à la mobilisation des professionnels de santé qui indique un barème des rémunérations, mais celle-ci n’a pas encore été publiée sur le site Circulaires.gouv.fr et n’est donc pas applicable, conformément au décret n^o 2008-1281 du 8 décembre 2008 relatif aux conditions de publication des instructions et circulaires. La lettre de la DDASS du Rhône explique d’ailleurs que pour la rémunération des médecins et des infirmiers réquisitionnés, les indemnités doivent être déterminées par arrêté conjoint des ministres chargés de la défense , de l’économie et des finances et de la santé. Leur base devrait être celle « des tarifs déjà en vigueur dans d’autres contextes, après consultation des organisations professionnelles concernées ». Pour les professionnels qui ne sont pas réquisitionnés et qui agissent dans le cadre d’une situation de prise en charge classique en l’absence d’une menace sanitaire grave, « les conditions d’application des tarifs conventionnels » sont inchangées.

Possibles modalités de rémunération des professionnels de santé réquisitionnés dans le cadre de la campagne vaccinale

1- Centres de vaccination, centres d’examens de santé, services de santé scolaire, services de protection maternelle et infantile, autres infirmiers territoriaux

2- Centres de vaccination, centres d’examens de santé, services de santé scolaire, services de protection maternelle et infantile, autres infirmiers territoriaux, praticiens-conseil des régimes d’assurance maladie

Les conditions précises de liquidation de ces prestations ne sont pas encore connues. L’employeur ou la CPAM recevront des instructions distinctes à cet égard.

Une chose est déjà définie, qui n’étonnera personne : « les rémunérations de l’ensemble des personnels des centres de vaccination sont imposables au titre de l’impôt sur le revenu et soumises à cotisation sociale selon le régime de droit commun ».

Une fiche couverture assurentielle et rémunération des professionnels de santé devrait être disponible sur le site www.grippe.sante.gouv.fr, mais la trouver semble relever de l’impossible.

La rémunération des personnels médicaux et paramédicaux réquisitionnés pour mener à bien la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) est donc encore incertaine.

Conformément à l’alinéa 7 de l’article 3 de l’arrêté du 19 juillet 2001 portant organisation du concours d’internat en médecine à titre étranger, le candidat doit établir une attestation dont le modèle figure en annexe de l’arrêté du 27 juillet 2009 venu consolidé le précédent.