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Télémédecine : un petit monde qui ne connaît pas la crise

Écrit par Nathalie Ferraud-Ciandet le . Dans la rubrique Actualités, Evolution

Télémédecin

Alors que la France accuse un retard dans le déploiement de la télémédecine, les autorités nationales et régionales accélèrent le mouvement dans une profusion de financements offerts aux porteurs de projets et d’outils permettant leur mise en œuvre. Après un recensement des initiatives locales, les agences régionales de santé formulent actuellement leurs programmes de télémédecine. Tous devront se conformer aux exigences du décret du 19 octobre 2010, cadre législatif devenu incontournable, avant la fin du mois d’avril 2012, et intégrer le plan national de télémédecine qui est sur le point d’être adopté. Cet accompagnement financier et méthodologique des projets de télémédecine a vocation à enfin pérenniser l’activité des French « E-Doctors ».

Des précisions sur la coopération entre professionnels de santé et ses protocoles

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Coopération entre professionnels de santéL’article 51 de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) constitue une petite révolution dans le monde de la santé. Il prévoit, en effet, que les professionnels de santé peuvent, à leur initiative, s’engager dans une démarche de coopération ayant pour objet de transférer entre eux, des activités ou des actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès des patients. Jusque-là, c’était la notion de “compétences” qui prévalait : un professionnel de santé qui réalisait un acte attaché à une autre profession de santé prenait le risque de se voir condamné, même s’il réalisait cet acte sous la responsabilité d’une personne légalement autorisée à l’exécuter. Cette notion ne disparaît pas, mais elle ne représente plus une limite à la réalisation d’actes de soins réservés à certaines professions. Le pudique « transfert de tâches » évoqué par certains pour ne pas choquer n’est rien d’autre qu’un transfert d’actes médicaux ou paramédicaux. Certes, chacun ne peut intervenir que dans les limites de ses connaissances et de son expérience et les accords entre professionnels de santé devront, dans certains cas, s’accompagner d’un volet formation, mais il n’y a là rien d’insurmontable. L’obligation de mettre en adéquation son contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle, prévue par la loi, ne devrait pas non plus poser un réel problème, à condition de régler une prime plus élevée pour celui qui va se voir confier de nouvelles responsabilités et donc de nouveaux risques de sinistres.

Les textes législatifs existent

Avec l’adoption de la loi HPST, les professionnels de santé, intéressés par ces protocoles maintenant définis aux articles L 4011-2 et L 4011-3 du code de la santé publique, peuvent se lancer dans l’aventure. L’arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé, publié au Journal officiel du 15 janvier 2010, donne même le modèle de protocole à utiliser. Le tout tient en quelques pages et paraît simple. Mais, il n’en est rien. Pour s’en convaincre, il suffisait d’être présent à la première journée consacrée à la coopération entre professionnels de santé organisée par le syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF), le 18 septembre 2010 à Orly. Réservée aux adhérents de cette organisation syndicale, la journée était aussi ouverte à la presse. Sur invitation, il était même possible de suivre les débats en direct sur Internet.

Les ophtalmologistes et leur syndicat réfléchissent depuis plus de dix ans à la question du transfert des actes médicaux en raison d’une pénurie annoncée de praticiens de cette spécialité chirurgicale dans certaines régions et de l’allongement du temps nécessaire à l’obtention d’un rendez-vous hors des cas urgents. Dès 2003, le professeur Yvon Berland dans son rapport Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences basait une partie de ses conclusions sur l’une des très rares expériences en médecine libérale qui existait à cette époque : une coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes dans le département de la Sarthe.
En relisant ce rapport, il est intéressant de noter à quel point les idées ont évolué depuis. Le Pr Berland expliquait, en effet, que « la délégation de compétences pour être efficace et efficiente doit impérativement s’appuyer sur une collaboration étroite entre les différents acteurs. Cette collaboration passe par une unité de lieu d’exercice géographique ou virtuelle (cas de professionnels intervenant en zones démédicalisées et reliées par télé-médecine au cabinet médical) des différents intervenants qui devront être regroupés au sein de structures de soins pluridisciplinaires. » Il insistait sur le fait que « Le médecin qui transfère l’activité médico-technique doit garder la responsabilité de la prescription et des actes » et expliquait qu’ « il serait en effet totalement inopérant de permettre à plusieurs acteurs de niveaux de formation totalement différents de pouvoir directement effectuer les mêmes actes. Très rapidement cela aboutirait d’une part à une concurrence non souhaitable mais également à la multiplication des actes. Les patients pourraient en effet dans un grand nombre de cas aller consulter d’abord un acteur para-médical puis un acteur médical pour le même motif. » En 2010, il est bien question d’un transfert des actes et de la responsabilité qui en dépend. Même le droit de prescription et le principe qui voulait qu’il soit dissocié d’une vente ont été aménagés par le décret n° 2007-553 du 13 avril 2007 relatif aux conditions d’adaptation de la prescription médicale initiale de verres correcteurs dans le cadre d’un renouvellement et aux règles d’exercice de la profession d’opticien-lunetier.

La légalisation du dérogatoire en pratique

Tout d’abord, il ressort des débats que les protocoles pluriprofessionnels et l’article 51 ont été mis en place pour « légaliser du dérogatoire » et passer outre, en toute légalité, les décrets de compétences des professions médicales ou paramédicales pour fluidifier des files de patients ou apporter une offre de soins dans des territoires où elle est insuffisante. Tous ont cherché à convaincre que ceci était possible dans le respect de la qualité des soins et que la volonté de réaliser des économies de santé n’était pas le souci premier de cette réforme.

S'unirConcernant la simplicité des protocoles de coopération, les intervenants issus d’horizons différents (Haute Autorité de santé, Agence régionale de santé d’Île-de-France, Union régionale de médecins, syndicats d’orthoptistes, assurance-maladie) ont tout de même conseillé d’étudier avec attention deux documents récemment mis en ligne par la Haute autorité de santé (HAS) : le premier est consacré aux conditions de succès de la coopération entre professionnels de santé et propose un retour sur les expérimentations menées entre 2004 et 2007 ; le second, réalisé conjointement avec la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), est consacré à l’élaboration d’un protocole de coopération.
En pratique, seuls les dossiers qui auront été étudiés par l’Agence régionale de santé (ARS) dont ils dépendent et la HAS avant le dépôt officiel d’une demande de validation d’un protocole auprès de l’ARS auront une chance d’être acceptés dans les deux mois prévus par l’arrêté du 31 décembre 2009 cité plus haut. Déposer un protocole sans s’être assuré au préalable qu’il est recevable ne laisse au demandeur que peu d’espoir de le voir accepté.
Il semble aussi très clair pour le représentant de l’ARS et celui de l’assurance-maladie qui étaient présents que, même si la loi n’a rien prévu en ce sens, les services de Sécurité sociale seront consultés à un moment ou à un autre du processus dans une optique d’économies de santé.

Autre élément intéressant : la loi a prévu qu’un protocole ayant fait ses preuves dans une région puisse être secondairement généralisé à l’ensemble du territoire national, sans préciser la durée au bout de laquelle le protocole serait évalué. Pour le conseiller médical de la HAS, ce délai serait au minimum d’un an.
Pour ce qui est de l’avis conforme donné par la HAS, elle entend continuer à privilégier la qualité avec l’aide des collèges professionnels, qui réunissent à parité hospitaliers et libéraux, pour valider ou non les projets de coopérations. Il a été aussi question des unions professionnelles régionales pour donner un avis sur les protocoles avant qu’ils ne soient acceptés, mais pas des sociétés savantes, des syndicats ou du conseil de l’ordre des professions qui en disposent.

Un levier pour dynamiser d’autres éléments du système de santé

La télémédecine et de nouveaux modes de rémunération sont indispensables à la mise en place de certains protocoles et l’article 51 représente une réelle opportunité de voir les choses évoluer à ce propos. La formation doit évoluer, elle aussi, à un rythme plus soutenu et le passage à une filière du type LMD (licence, master, doctorat) au sein d’universités de santé pour tous les professionnels de santé doit être accéléré, avec même une première année santé commune à toutes ces professions, en élargissant ainsi la première année de santé. Le développement professionnel continu doit aussi prendre en compte les protocoles de coopération afin de s’adapter aux nouvelles opportunités ainsi créées.

Tout devrait aller très vite, maintenant, puisque la directrice générale de l’offre de soins (DGOS), Annie Podeur, souhaite voir les premiers protocoles de coopération entre professionnels de santé mis en place avant la fin de l’année 2010. Pour cela, il est question, par exemple, de la publication du nouveau décret relatif à la formation des orthoptistes avant la fin de l’année, les décrets relatifs au développement professionnel continu devant être, quant à eux, publiés le mois prochain.

Autorisation de partir en vacances pour les médecins

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Des vacances sur autorisationUn projet de décret relatif à la continuité des soins en médecine ambulatoire est actuellement en discussion. Il prévoit de nouvelles formalités administratives obligatoires pour tous les médecins libéraux qui souhaitent s’absenter plus de six jours, et ce, deux mois avant leur départ en vacances ou pour intervenir dans un congrès international afin d’y faire rayonner le savoir médical français. Plus de départ à la dernière minute pour bénéficier d’une offre attrayante et pas question d’aller parler à la place d’un confrère malade, les praticiens “libéraux” vont devoir tout planifier…

Pourquoi un tel projet de décret ?

L’obligation de continuité des soins n’est pas nouvelle. Elle correspond aux articles 47 et 48 du code de déontologie médicale (article R 4127-47 et R 4127-48 du code de la santé publique), intitulés « Continuité des soins » et « Continuité des soins en cas de danger public ». Ces textes imposent que quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée et que le médecin ne peut pas abandonner ses malades en cas de danger public, sauf sur ordre formel donné par une autorité qualifiée, conformément à la loi.
Jusqu’à ces dernières années, rares avaient été les médecins condamnés pour avoir dérogé à cette obligation, mais les choses sont en train de changer progressivement.

Tout d’abord, en raison de la démographie médicale, trouver un remplaçant devient plus difficile. Dans des régions où de nombreux praticiens ont pris leur retraite et où les jeunes diplômés hésitent à venir s’installer en raison d’une charge de travail écrasante associée à de nouvelles contraintes administratives incessantes, ou tout simplement du risque de se faire agresser ou brûler leur véhicule, le nombre de praticiens susceptible d’assurer les gardes de nuit et de week-end a fortement diminué. Et même sans parler des gardes, le simple exercice journalier peut ne plus être le fait que d’un praticien pour un territoire très vaste. Tant et si bien que quand le praticien prend ses congés et qu’il n’est pas en mesure de trouver un remplaçant, seuls les services publics de proximité sont à même d’offrir une continuité des soins. Le problème est que les pouvoirs publics, sous couvert de sécurité pour ne pas parler des raisons économiques, ferment ces services de proximité ou qu’ils ne trouvent pas un médecin pour accepter les charges que représente un poste dans une structure hospitalière secondaire. Dans de telles conditions, il peut arriver que des territoires entiers soient privés de recours.
Plutôt que de se donner les moyens d’assurer un service public de proximité, les pouvoirs publics ont compris qu’il était plus simple et moins coûteux d’utiliser l’obligation de continuité de soins des médecins libéraux pour les contraindre à assurer les gardes visant à pallier la carence des services de l’État. Au nom de cette continuité des soins, un couple de médecins a, par exemple, été mis en demeure de ne pas partir en vacances ensemble par le maire d’une commune rurale. Pendant que la mari partait en vacances, sa femme devait, selon l’élu, assurer les gardes et vice-versa. Résultat, le couple de médecins a déménagé et le maire a dû se mettre en quête de nouveaux praticiens. Pour éviter qu’une telle situation ne se reproduise, les élus songent à supprimer la liberté d’installation et même à contraindre les praticiens à s’installer à la campagne et, surtout, dans les banlieues “difficiles”. Le couple n’aurait ainsi pas pu déménager aussi facilement et les textes auraient été utilisés pour contraindre cette famille de praticiens à prendre ses vacances séparément…

L’autre raison qui pousse les autorités à renforcer les obligations en matière de continuité de soins est simple. Les ministres et autres élus n’ont pas apprécié que l’on ait pu leur reprocher la gestion de la canicule de 2003. Tout le monde se souvient que l’été 2003 a vu le taux de mortalité des personnes âgées monter en flèche en raison d’une vague de très fortes chaleurs au mois d’août. À cette période, le gouvernement était en vacances, comme une très grande partie de la population active au rang de laquelle figurent les médecins. Les élus tardant à revenir de leur villégiature, un médecin hospitalier, qui soit ne prenait jamais de vacances, soit les avait prises en juillet ou prévoyait de les prendre en septembre, a fait la Une des journaux pour dénoncer la situation décrite au paragraphe précédent. Comme il n’était pas question de laisser la polémique grandir sur la carence des services publics et le manque de moyens alloués aux hôpitaux de proximité, les praticiens libéraux ont très vite été montrés du doigt. Si ces derniers n’avaient pas été en vacances, tout cela ne serait pas arrivé ! De là est venue l’idée politique de réglementer le départ en congés des soignants libéraux. Le conseil national de l’ordre des médecins, après avoir reconnu ces mesures comme justifiées suivant ainsi la volonté gouvernementale, se trouve aujourd’hui débordé par les mesures proposées.

Le projet de décret

Le projet de décret est ainsi formulé :

« Chapitre VI — Continuité des soins en médecine ambulatoire

Art. R 6316-1. À défaut de remplaçant, pour remplir son obligation de continuité de soins, tout médecin avertit, au moins deux mois à l’avance, le conseil départemental de l’ordre des médecins de ses absences programmées de plus de six jours ou d’une durée inférieure, mais incluant un jour suivant ou précédent un jour férié.
Il communique le nom du confrère susceptible de prendre en charge ses patients.
Le conseil départemental de l’ordre des médecins s’assure qu’aucune difficulté de prise en charge des patients ne peut naître du fait d’une présence insuffisante des médecins libéraux en activité sur le territoire, et après avoir rappelé aux médecins leurs obligations déontologiques et recherché des solutions pour renforcer leur présence, il informe le directeur général de l’agence régionale de santé de la situation. »

Les conséquences du décret

Il est facile de comprendre que ce n’est pas pour lui souhaiter de bonnes vacances que le directeur général de l’agence régionale de santé (DGARS) prendra contact avec le praticien désirant s’absenter, mais bien pour le lui interdire en demandant au besoin sa réquisition si les menaces ne suffisent pas. On peut aussi penser qu’il pourrait être question d’obliger un remplaçant à venir assurer cette continuité, d’où l’intérêt des pouvoirs publics de laisser travailler le CNOM à un nouveau statut pour les médecins remplaçants, simplement pour donner un cadre mieux adapté à de nouvelles contraintes. De telles pratiques de coercition ne vont avoir pour effet que de détourner un peu plus les praticiens de l’activité libérale, mais peu importe, d’autres décrets dans le futur imposeront sans doute à une partie des étudiants obtenant leur thèse d’exercer dans ce que l’on continuera toujours à appeler le secteur “libéral”, et ce, uniquement à des tarifs fixés par l’assurance-maladie, le secteur à honoraires différents (secteur 2) ayant été supprimé depuis longtemps. Le discours officiel veut que le DGARS se contentera de rechercher des solutions en recourant à une mutualisation des moyens publics et privés, mais comment être dupe…

Le CNOM, contraint de sauver les apparences de peur de voir sa légitimité une nouvelle fois remise en cause par sa base, a émis un avis défavorable à ce projet de décret, le 25 septembre 2009 et s’en fait l’écho dans sa lettre d’information du 6 novembre 2009. Il demande que l’on évite d’imposer de nouvelles « formalités inutiles et vexatoires » aux praticiens et de « faire clairement apparaître que la réglementation n’a pas pour objet de remettre en cause les congés des praticiens, mais de permettre aux patients un accès aux soins en leur absence lorsque les praticiens n’ont pu trouver par eux-mêmes une solution, en raison notamment d’une pénurie médicale dont ils ne sont pas responsables. »

Ce projet de décret est caricatural d’un grand nombre de décisions prises par les autorités au quotidien dans le domaine de la santé. Le CNOM attire d’ailleurs l’attention sur un autre projet de décret, celui-ci porte sur le contrat santé-solidarité dont l’objectif est de lutter contre les déserts médicaux qui s’apprête lui aussi à faire peser d’autres « contraintes intolérables et absurdes ».
Reste à savoir l’impact qu’auront les avis du conseil de l’ordre, et surtout la communication qui est faite autour d’eux, sur des pouvoirs publics habitués à ne plus suivre les remarques d’un organisme qu’ils considèrent comme un vassal. Sous cette forme où sous une autre, l’esprit de ces projets de décret finira bien par être imposé à des médecins qui n’ont pas la cohésion nécessaire pour faire valoir leur point de vue.

 

Transfert d’actes des professionnels de santé et absence de déontologie

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Déontologie et transfert d'actes des professionnels de santéL’article 51 de la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) prévoit que « les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient ». Même s’il est indiqué que ces transferts « interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles » prévus au code de la santé publique, il est évident qu’au prétexte d’une démographie médicale considérée comme alarmante par les pouvoirs publics et comme préoccupante par le conseil de l’ordre des médecins, des transferts d’actes de soins vont intervenir entre des professionnels de santé dont l’activité est régie par un code de déontologie vers d’autres professionnels de santé qui ne sont pas astreints à respecter un tel code. À une époque où l’on oppose régulièrement la déontologie aux médecins, en matière de permanence des soins ou d’une soi-disant discrimination économique envers les patients, il est étonnant que le législateur ait pu envisager de telles pratiques…

Même si « Le patient est informé, par les professionnels de santé, de cet engagement dans un protocole impliquant d’autres professionnels de santé dans une démarche de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganisation de leurs modes d’intervention auprès de lui », il est peu probable qu’il soit imposé aux professionnels de santé concernés de faire référence à une éventuelle absence de code de déontologie.

Le demandeur d’un protocole auprès de l’Agence régionale de santé (ARS) dont il dépend doit disposer d’une garantie assurantielle portant sur le champ défini par le protocole et fournir la preuve de son expérience dans le domaine considéré et de sa formation. Plus que l’ensemble des règles et des devoirs qui régissent la conduite de ceux qui exercent une profession, c’est la couverture assurantielle qui prime désormais. Plus question de compétences, régime qui prévalait jusque-là pour être autorisé à accomplir un acte, il suffit qu’une autorité administrative, créée principalement dans un esprit d’économies de santé, valide une expérience et une formation… Certes les protocoles sont soumis à la Haute Autorité de santé (HAS), mais celle-ci n’émet qu’un avis. Le rôle de l’HAS est consultatif. Qu’en sera-t-il du pouvoir de force entre certaines ARS et la HAS ? Entre les économies et la santé ?

Ces questions n’ont pas un caractère anodin : des professionnels de santé comme les opticiens ou les audioprothésistes, qui n’ont pas de code de déontologie à respecter et qui peuvent, pour certains, avoir une approche très commerciale des maux dont souffrent les patients ne vont pas manquer d’être concernés par des protocoles de transfert. Vont-ils se voir imposer un ordre professionnel et un code déontologie ? Vont-ils le demander ? La déontologie et l’assurance sont-elles équivalentes ?

La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a été adoptée

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

La loi HPST enfin adoptéeLa loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a été adoptée par l’Assemblée nationale le 23 juin 2009 et par le Sénat le 24. Elle réforme la gouvernance en santé à l’échelon régional avec la création des agences régionales de santé (ARS) et privilégie très nettement l’administratif au médical en octroyant de très nombreux pouvoirs aux directeurs des ARS, ainsi qu’aux directeurs des centres hospitaliers.

Cette loi sonne le glas des Unions régionales des médecins exerçant en libéral (URML). Elle marque aussi la fin de la formation médicale continue (FMC) et de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sous leurs formes actuelles pour laisser la place au développement professionnel continu (DPC).
Ce texte apporte, enfin, son lot de contraintes nouvelles pour les professionnels de santé, avec l’apparition de la « taxe Bachelot » pour les médecins libéraux ou une clause de non-concurrence pour les praticiens hospitaliers qui voudront quitter l’hôpital après y avoir travaillé pendant plus de cinq ans.

Le projet de loi initial comportait 33 articles, le texte adopté 148. Cette loi a fait l’objet d’âpres débats qui auront duré près de 6 mois. Elle laisse une opinion divisée : d’un côté, ceux qui estiment qu’elle manque d’ambition du fait du retrait de nombreuses mesures comme le testing des médecins de ville, l’encadrement bien plus strict des dépassements d’honoraires et d’autres mesures coercitives à l’encontre des praticiens hospitaliers ou libéraux ; de l’autre, ceux qui pensent que cette loi stigmatise un peu plus les médecins et apporte des réponses démagogiques et purement comptables, en privilégiant le social par rapport à la santé. Reste à voir comment cette loi sera mise en pratique et quel impact elle aura pour les patients…

 

La saga du projet de loi HPST sur Droit-medical.com :

Liens imposés aux sites santé français

Le développement médical continu

Psychothérapeutes et business du ticket psy

La publicité plus forte que l’obésité

Des blogs politiques pour préparer les lois sur la santé… et les autres

Des professeurs des hôpitaux contre la loi Bachelot

Faut-il instaurer une mobilité des praticiens hospitaliers pour pallier le déficit des hôpitaux périphériques ?

Plus besoin du diplôme de médecin pour exercer

Les sénateurs défendent le parcours de soins et l’accès direct aux gynécologues, ophtalmologistes et psychiatres

Information obligatoire sur le prix du dispositif médical fourni au patient

Explications sénatoriales à l’actuelle démographie médicale et taxe Bachelot

Pas de transition après la disparition des URML

L’argent public au secours des assureurs : pas d’action subrogatoire possible pour l’ONIAM

L’adoption du projet de loi HPST est proche : quelques mesures phares prises par la commission mixte paritaire

Promotion de la santé et agences régionales de santé

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

SFSPLa Société française de santé publique (SFSP) met en place un programme d’animations et de débats en région intitulé « Promotion de la santé et agences régionales de santé ».

Ces évènements sont prévus au sein de 26 régions au cours du dernier trimestre 2009 et sont motivés par 8 enjeux : apports et périmètre de la promotion de la santé ; reconnaître les acteurs de la promotion de la santé et faciliter le développement de leurs compétences ; gouvernance de la promotion de la santé dans les ARS – démocratie et temporalité ; un financement adapté (vertueux, fiable, durable, solide…) de la promotion de la santé ; accompagnement de la mise en œuvre de la politique de promotion de la santé ; structures et interventions qui contribuent à promouvoir la santé ; intersectorialité ; complémentarité des interventions en santé auprès des populations.

Avant même la mise en place des agences régionales de santé (ARS), prévue par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » en préparation, qui va profondément modifier l’organisation du système de santé, la SFSP souhaite une réflexion sur la promotion de la santé qui n’est pas suffisamment mise en avant dans notre pays selon elle. L’une des missions des ARS sera la promotion de la santé, il convient donc d’agir dès maintenant pour que les contributions puissent être prises en compte dans les textes à paraître.

Ce sont bien tous les professionnels de santé qui sont concernés par cette initiative, car la promotion de la santé concerne l’ensemble du système de santé et, car les spécialistes de la santé publique ne sont pas toujours au fait des préoccupations et de l’exercice quotidien des médecins libéraux, par exemple.