L’Autorité de la concurrence enfonce le clou suite à la parution de son rapport annuel, dans lequel il est question de santé, en organisant le 16 novembre 2009 un colloque intitulé « Secteur de la santé : la concurrence est-elle tabou ? » Cet évènement sera sans doute l’occasion pour l’Autorité de la concurrence de réaffirmer à quel point elle estime son action nécessaire « dans un domaine où se rencontrent valeurs médicales et valeurs économiques ». À une époque où l’on cherche à substituer les valeurs économiques et commerciales aux valeurs médicales, il n’est pas étonnant que cette institution souhaite s’immiscer dans le secteur des soins à la vue des membres qui constituent son collège, bon nombre d’entre eux ayant comme point commun de venir de grands groupes commerciaux et industriels ou d’être plus particulièrement intéressés par le droit commercial.

Lors des débats, qui devraient être interactifs, il est prévu d’aborder des sujets tels qu’un éventuel assouplissement des importations parallèles de médicaments ou la question de savoir si la concurrence pourrait représenter un éventuel obstacle à l’innovation pour l’industrie pharmaceutique. Il devrait être aussi question de concurrence et d’assurance santé privée. « Quel rôle pour l’assurance santé privée dans le paysage concurrentiel ? Quel impact de l’assurance sur la demande de soins ? Partenariat entre professionnels et assureurs : quelle analyse concurrentielle ? » Voilà qui ne laisse que très peu de place aux valeurs médicales, l’industrie pharmaceutique et les assurances santé privées n’étant pas toujours d’ardents défenseurs de ces dernières, surtout quand elles ne correspondent pas à leurs objectifs de rentabilité et de profits.

Il se pourrait que les valeurs médicales soient abordées lors de la session intitulée « Mise en concurrence des professionnels par les patients : réalité ou fiction ? », mais sera-t-il réellement question de médecine, tant la notion de professionnels de santé est disparate. Il est facile de comprendre que l’Autorité de la concurrence s’intéresse aux pharmaciens ou aux prothésistes dentaires, mais quand il s’agit de qualité des soins, il est plus difficile de ne pas s’étonner de voir la Haute Autorité de santé mieux à même d’apporter des réponses.
Les questions « Y a-t-il une concurrence possible entre les professionnels de santé ? » et « Quelle articulation entre concurrence et réglementation des professions ? » pourraient conduire à des débats intéressants. Serait-il possible d’imaginer l’Autorité de la concurrence jouant de son influence auprès des pouvoirs publics pour demander à ce que les ophtalmologistes puissent vendre des lunettes dans leur cabinet, les opticiens ayant été autorisés à réaliser la réfraction au sein de leurs magasins et à qui l’on aimerait voir transférer d’autres actes ? De même les ORL autorisés à vendre des audioprothèses… Malheureusement, il est peu probable que ce soit à ce type de discussions que l’on assiste, car si l’on est prêt à livrer la santé au commerce, il n’est pas certains que les tenants du commerce souhaitent voir leurs intérêts livrés à la santé…

La liste des intervenants laisse penser que Michel Chassang, en tant que président du centre national des professions libérales de santé (CNPS), sera le seul à défendre certaines valeurs iatriques, d’autres orateurs étant plutôt connus pour leurs critiques acerbes des professions médicales. Mais, pour s’assurer que les valeurs économiques et commerciales feront bien concurrence aux valeurs de la santé et aux intérêts des patients, le plus simple est sans doute d’assister à ce colloque.

Les démarches qualité sont familières aux médecins et aux autres professionnels de santé depuis de nombreuses années. Qu’il s’agisse de la certification ISO 9001 des ophtalmologistes ou de l’implication de nombreuses autres spécialités dans l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), de nombreuses pistes ont été explorées et ont conduit à une meilleure analyse des risques et à un accroissement de la qualité de prise en charge des patients. Les anesthésistes-réanimateurs, conscients des enjeux et confrontés à des affaires exagérément médiatisées, se sont eux aussi très vite intéressés à ces questions, au point d’obtenir une réduction significative de la mortalité dans les blocs opératoires et dans les unités de réanimation.

De toutes ces démarches qualité naissent de très nombreux documents de travail qui aident les uns et les autres à améliorer leurs pratiques. Et voilà que ces pièces sont détournées et utilisées de façon abusive par des organismes ou des tutelles pour en faire des bases de références réglementaires. C’est Marc Dahlet, président du groupe de travail sur le référentiel EPP « Tenue du dossier d’anesthésie » qui tire la sonnette d’alarme et donne l’exemple d’une telle dérive dans Les infos de Collège — Lettre de liaison du Collège français des anesthésistes réanimateurs nº 27 de juillet 2009.

Suite au décès inexpliqué d’un patient, une agence régionale de l’hospitalisation (ARH) « a déclenché une enquête administrative dans laquelle le référentiel EPP “Tenue du dossier d’anesthésie” été utilisé pour émettre des appréciations ». Il a été reproché à l’anesthésiste de ne pas avoir effectué une consultation préopératoire conforme en tous points au référentiel. Un staff et une revue de morbi-mortalité (RMM) insuffisants ont aussi été utilisés pour mettre en cause le praticien. Le référentiel, établi dans le cadre d’une démarche qualité, a donc servi de pièce à charge dans une enquête administrative.

Marc Dahlet explique que ce n’est pas la première fois que la Haute Autorité de santé (HAS) ou une autre institution est tentée d’utiliser les documents de travail relatifs à l’EPP comme des recommandations, voire même des références réglementaires. Il rappelle que, pour lui et les professionnels qui les rédigent, les documents de démarche qualité (référentiels EPP, méthodes d’audit, RMM, etc.) ne sont pas opposables et ne doivent pas être confondus avec des règlements. Des « utilisations à contre-sens » de ces documents pourraient, selon lui, « enrayer très rapidement le système de démarche qualité si elles se multiplient ».

Ce que semble malheureusement oublier ce médecin, c’est que les recommandations de la HAS n’ont pas été présentées à leurs auteurs comme pouvant devenir opposables aux praticiens. Le terme même de “recommandations” laissait penser que cela ne serait jamais le cas, jusqu’à ce que le Conseil d’État en décide autrement. Fort de cette expérience, il est facile de comprendre que les institutions tentent de renouveler l’expérience. D’autant que le fait que les recommandations soient devenues opposables n’a en rien enrayé la volonté de nombreux praticiens de participer à la rédaction de ces nouvelles contraintes. Les auteurs de référentiels, médecins ou autres professionnels de santé, doivent être conscients, lorsqu’ils participent à l’élaboration de référentiels, de manuels, de protocoles ou d’autres documents de ce type, qu’il se pourrait que des juges ou des conseillers d’État ne voient pas ces documents comme de simples aides, mais bien comme des pièces à charge, car tout peut être bon pour indemniser une victime…

La lettre d’information n^o 15 (janvier/février 2009) de la Haute Autorité de santé s’intitule « Améliorer la prise en charge des personnes âgées ». La Haute Autorité de santé (HAS) insiste dans ses colonnes sur le rôle prépondérant qu’elle est amenée à jouer dans le plan « bien vieillir » mis en place par l’État. Les décisions qui sont prises actuellement sont cruciales puisqu’en 2040, 25 % de la population française aura plus de 65 ans.
Outre une recommandation sur la prévention des chutes et l’élaboration d’un programme d’évaluation et d’amélioration des prescriptions médicamenteuses concernant les personnes âgées, la HAS s’est investie à produire des avis sur les traitements anti-Alzheimer. Il faut dire que 800 000 personnes sont actuellement touchées par cette maladie dans l’Hexagone et que l’État a lancé un autre plan à ce sujet. La HAS y joue là aussi un rôle capital en pilotant la mesure 15 du plan Alzheimer, soit l’amélioration de la prescription médicamenteuse dans ce domaine. Elle participe aussi à l’amélioration du dispositif d’annonce du diagnostic.
L’intérêt de la HAS pour cette maladie n’est pas nouveau puisqu’en mars 2008 elle avait publié des recommandations de bonnes pratiques concernant son diagnostic et sa prise en charge et qu’en novembre de cette même année elle avait réévalué, sous un angle médico-économique, les médicaments indiqués dans son traitement. Ses travaux ne s’arrêtent pas là et la lettre d’information d’indiquer : « À noter également, la parution prochaine d’une liste des actes et prestations (LAP) décrivant avec précision le parcours de soins des personnes admises en affection de longue durée (ALD) au titre de la maladie d’Alzheimer. Un guide ALD médecin sur la prise en charge de ces patients devrait également être édité. »
Pour ses dirigeants, le programme de travail 2008 de la HAS « a témoigné d’un fort engagement de l’institution au service de la qualité de la prise en charge des personnes âgées. » Tout semble idyllique…

Il semble pourtant qu’il pourrait exister une ombre à ce tableau. Et c’est sur Internet que l’on peut trouver un éclairage différent sur la HAS et l’Alzheimer. Le collectif Formindep qui milite pour une formation et une information médicales indépendantes au service des seuls professionnels de santé et des patients a, en effet, publié un article intitulé « Des recommandations professionnelles peu recommandables ». D’après l’enquête réalisée par les membres de ce collectif, il existerait des conflits d’intérêts majeurs entre l’industrie pharmaceutique et les experts travaillant pour la HAS à l’élaboration des recommandations de bonnes pratiques. La recommandation « Prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées » semble, par exemple, poser problème.

Tout ceci pourrait s’avérer très ennuyeux, car les recommandations de bonnes pratiques médicales engagent la responsabilité médicale des praticiens et leur sont devenues opposables…

Pas une journée sans que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) n’apporte son lot de nouvelles contraintes au monde de la santé. Quelques jours avant qu’un autre projet de loi favorisant la diffusion et la protection de la création sur internet ne vienne remettre en question certains principes du droit français et européen, qui crée l’émotion chez la grande majorité des internautes et chez de nombreux hommes politiques au nombre desquels figure Jacques Attali, les députés se sont intéressés aux sites santé sur Internet.

L’internet de la santé français n’ayant pas réussi à proposer une solution pérenne à la Haute Autorité de santé (HAS), celle-ci a choisi en novembre 2007 d’accréditer la fondation suisse Health on the net (HON) pour certifier les sites Internet d’information de l’Hexagone s’intéressant à la santé. En effet, dans le cadre de la loi du 13 août 2004, relative à l’assurance maladie et répondant aux recommandations européennes du eEurope 2002, la HAS a reçu pour mission de déterminer les règles de bonnes pratiques devant être respectées par les sites français d’information de santé.

C’est dans ce cadre que Catherine Lemorton, représentante de la 1^re circonscription de Haute-Garonne, a fait adopter un amendement au projet HPST qui instaure l’article 22 C : « Le premier alinéa de l’article L 161-38 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : “Elle [La HAS, NDLR] veille aussi à ce que les sites informatiques dédiés à la santé certifiés affichent sur leur page d’accueil des hyperliens vers les sites informatiques publics français dédiés à la santé et aux médicaments.” » Le clivage droite-gauche ne s’applique donc pas en ce domaine. Mais, ce que les députés semblent ignorer ou oublier, c’est que la certification d’un site d’information en santé est une démarche volontaire. Elle n’a rien d’obligatoire et n’apporte qu’un semblant de crédibilité aux sites qui la demandent, malgré les exigences qu’elle représente pour le maître toile qui gère le site. Une crédibilité qui n’a que peu de valeur lorsque l’on sait que de nombreux sites santé financés par l’industrie pharmaceutique et loin de faire la promotion d’une médecine responsable et indépendante arborent le label officiel. Dans ces conditions, pourquoi demander la certification ? Pour le référencement et parce qu’il n’y a pas de solution alternative indépendante de qualité… Mais de là à accepter des liens obligatoires vers des sites gouvernementaux sur la page d’accueil, il y a un pas que bon nombre de maîtres toile attachés à l’esprit de liberté du web. Il faut dire que la liberté n’est pas une notion en odeur de sainteté au sein du monde parlementaire comme semble le montrer des propos prêtés à Jean-François Coppé, président du groupe UMP à l’Assemblée nationale, repris par un site du journal Libération : « La liberté, la liberté, les gens n’ont que ce mot-là à la bouche ! » On comprend que les citoyens soient attachés à leurs libertés, car eux pensent plus à ceux et celles qui ont combattu pour les acquérir qu’aux montres de luxe.

Cette initiative est d’autant plus étonnante qu’elle ne devrait s’appliquer qu’aux sites certifiés. Les sites d’information sur la santé les plus fréquentés, rachetés par de grands groupes financiers, qui ne sont souvent que des forums ne prenant même pas la peine de répondre aux signalements d’abus relevés par les internautes, n’auront pour leur part aucune obligation. Mais cela n’est pas si surprenant quand on sait que la Haute Autorité de santé et le ministère de l’Intérieur cautionnent des études reposant sur de tels sites, au mépris de ceux qui ont accepté de se plier à la certification…

De quoi démotiver un peu plus les véritables acteurs de la santé, d’autant qu’il ne s’agit là que d’un début et que l’on est en droit de se demander si les députés s’arrêteront à ces mesures ou s’ils ont déjà en tête les prochaines astreintes qu’ils feront peser sur les sites certifiés.

L’ordre infirmier français est en pleine création. Son bureau national a été élu pour la première fois le 14 janvier 2009. Sa présidente Dominique Le Boeuf, cadre infirmier et ancien membre de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES, ancêtre de la Haute Autorité de santé), ne devrait pas se sentir perdue dans les allées du pouvoir et ce n’est sans doute pas un hasard si elle a été nommée à ce poste. Elle est d’ailleurs toujours « personne qualifiée » au sein de la commission qualité et diffusion de l’information médicale et fait partie du Haut conseil de santé publique.

Les conseils départementaux et régionaux se mettent quant à eux en place depuis quelques semaines. À l’heure d’Internet et des nouvelles technologies, l’une des premières tâches de ces nouvelles instances a été d’ouvrir un site sur le Web. Informer et communiquer sont des missions majeures pour les ordres.

Erreur de jeunesse, méconnaissance des outils de création ou précipitation, il est surprenant de voir figurer sur plusieurs de ces sites ordinaux de la publicité… Bien qu’il soit possible de filtrer et de cibler les messages publicitaires proposés, ces mesures ne sont pas utilisées et les annonces pour Butagaz côtoient celles pour solutions spéculatives à la Bourse ou des centres de formation privés pour les aides soignantes sur le site du conseil de l’ordre infirmier de l’Ain, par exemple. Si la démarche est réfléchie, il va être intéressant de voir quelle sera la position de l’ordre national face à la publicité sur le Net que pourraient souhaiter faire ses membres libéraux. L’ordre infirmier se laissera-t-il déborder, comme l’est depuis plusieurs années l’ordre des médecins, par les praticiens et les établissements du secteur privé ?
Avec une présidente qualifiée dans la diffusion de l’information médicale, on peut penser que tous ces sites paramédicaux se mettront très vite en conformité avec les recommandations de la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) concernant les sites Internet. Ils se verront sans doute aussi rappeler les conseils de la HAS et de la fondation Health on the net (HON) dans ce domaine. Le site du conseil national de l’ordre infirmier, qui n’est pas encore en ligne, devrait être un exemple en la matière.

Reste à savoir si ces instances ordinales, confrontées aux nouvelles responsabilités liées à la charge, accorderont plus de temps à la réflexion lorsqu’il s’agira de trancher des questions de probité et d’éthique au sein de leur profession. Il n’y a aucune raison d’en douter.

Mise à jour du 29 janvier 2009

Les ordres départementaux des masseurs kinésithérapeutes ne sont pas en reste comme on peut le voir sur le site de celui de la Sarthe.

Tout être censé pourrait croire que des recommandations de bonnes pratiques médicales, devenues opposables en justice et validées par la plus haute autorité en santé du pays, font l’unanimité. Quoi de plus simple pour les médecins que de suivre benoitement ces recommandations sans avoir besoin de réfléchir et sans avoir l’impression d’être manipulés pour réaliser des économies de santé. Sans compter la facilité qu’accordent ces textes à tous ceux à qui l’on décide de déléguer des tâches, ils n’ont qu’à appliquer des protocoles pour générer encore plus d’économies de santé, puisque le médecin n’intervient plus. La médecine économique rend les choses simples. Soigner un patient semble l’être beaucoup moins puisqu’il peut exister des recommandations contradictoires d’un pays à l’autre, voire même au sein d’une même nation…

Le British medical journal (BMJ) a publié un article intitulé What should clinicians do when faced with conflicting recommendations? qui liste différentes études montrant à quel point les recommandations peuvent être différentes d’un pays à l’autre et ce pour de bonnes et de mauvaises raisons, selon l’éditorial du BMJ. Au nombre des bonnes figurent des avis différents sur les éléments qui sont à la base des recommandations, en toute bonne foi (appréciation des biais, choix des sources, potentiels effets secondaires, etc.). Parmi les mauvaises, on peut compter la mauvaise évaluation ou l’omission des études disponibles, l’absence d’analyse critique, le poids donné à l’aspect économique, etc. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, comme le BMJ, insiste aussi sur les conflits d’intérêt qui peuvent influencer les experts travaillant à ces textes. Devenues opposables, le médecin ne peut pas se contenter d’ignorer ces recommandations, il doit les subir tout en étant persuadé de ne pas apporter au patient la qualité de soins qu’il s’engage à lui fournir.

Que les médecins acceptent de suivre des recommandations de bonnes pratiques établies par d’autres praticiens, habitués à la clinque et ayant l’expérience du terrain, paraît logique. Les médecins sont favorables et même demandeurs de ce type de guide, tout en étant conscients que chaque patient est unique et qu’il convient de les adapter en fonction des antécédents, de l’examen clinique et des résultats des examens complémentaires qui forment une combinaison propre à chaque cas. Nier cette évidence en condamnant des professionnels de santé pour ne pas avoir respecté des « recommandations » relève d’une politique économique irréfléchie, très loin d’une bonne pratique puisque les recommandations sont critiquables à bien des égards.

C’est le 9 novembre 2008 qu’a été publiée au Journal officiel la décision n^o 2008-09-070/MJ du 24 septembre 2008 relative à l’indemnisation des membres du comité de validation des recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Son effet est rétroactif au 4 juin 2008 et elle prévoit que « les membres titulaires et suppléants du comité de validation des recommandations de bonnes pratiques professionnelles sont indemnisés à hauteur de trois vacations par journée de présence effective aux réunions plénières.
Les membres convoqués à la Haute Autorité de santé en sus des réunions plénières perçoivent trois vacations par journée, auxquelles peuvent s’ajouter deux vacations supplémentaires en fonction du travail demandé. Le nombre de vacations peut être fractionné par demi-journée ».

Il a aussi été décidé que « les membres du comité de validation des recommandations de bonnes pratiques professionnelles qui subissent une perte de revenu du fait de l’interruption de leur activité libérale exercée à titre principal perçoivent, en sus de l’indemnisation prévue à l’article 1^er, une indemnité compensatoire pour perte de revenu qui s’élève à quatre vacations par journée. Le nombre de vacations peut être fractionné par demi-journée ».

C’est dans le Journal officiel du 13 mai 2005 que la décision n^o 2005.02.027/SG du 24 mars 2005 relative au montant de la vacation allouée aux collaborateurs non permanents a fixé le montant de la vacation allouée aux collaborateurs non permanents, appelés également experts de la Haute Autorité de santé (HAS), à 76 euros bruts.

Un calcul rapide permet de se rendre compte que ce n’est pas pour s’enrichir que l’on devient expert de la Haute Autorité de santé lorsque l’on est médecin libéral. Il est rare qu’un travail administratif soit très rémunérateur, il faut donc que le praticien qui se prête au jeu de l’HAS y trouve d’autres intérêts…

La Haute Autorité de santé (HAS) assure la mise en place et l’organisation de l’accréditation des médecins des spécialités dites « à risque ». Faut-il en conclure que la pratique de quatorze spécialités est plus dangereuse que celle des autres ? Vraisemblablement. Les patients confrontés à la chirurgie orthopédique et traumatologique, à l’échographie fœtale, à la gynécologie-obstétrique, à la chirurgie viscérale et digestive, à la chirurgie générale, à la radiologie interventionnelle, à la chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, à la gastro-entérologie interventionnelle, à l’anesthésie-réanimation, à la réanimation médicale, à la chirurgie plastique reconstructrice, à la chirurgie urologique, à la chirurgie vasculaire, à la chirurgie maxillo-faciale et stomatologique, à l’ORL et la chirurgie de la face et du cou doivent en être conscients.

L’accréditation constitue « une modalité de satisfaction à l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles » (EPP). Elle est particulièrement intéressante pour la HAS puisse qu’elle permet d’alimenter des bases de données servant par la suite à créer des « recommandations », terme politiquement correct pour de nouvelles obligations, pour les médecins. On peut se demander pendant combien de temps encore cette démarche restera simplement volontaire et pourquoi les médecins sont si pressés de prêter main-forte à l’administration pour être soumis à de nouvelles contraintes ? Sans doute parce qu’ils sont incapables de faire respecter au sein de leur profession des règles de bonne pratique sans l’intervention de l’administration. L’incapacité à s’entendre des uns fait le bonheur des autres.

C’est à la Cité des sciences et de l’industrie, porte de la Villette à Paris, que se dérouleront les 2^es rencontres de la Haute Autorité de santé (HAS), juste avant les fêtes de fin d’année, les 18 et 19 décembre 2008. Chacun pourra y faire connaissance avec de nouveaux partenaires ou approfondir des liens existants puisque la Haute Autorité de Santé convie les professionnels, les associations du monde de la santé et les institutionnels à participer.

Ces rencontres sont pavées de bonnes intentions. La HAS « souhaite illustrer l’enjeu que représente la qualité pour garantir un système de santé solidaire pour tous, apporter une vision globale de la qualité en santé et impulser des actions concrètes, portées par l’ensemble des acteurs du monde de la santé ». Trois axes principaux doivent servir d’articulation aux débats : faire de la qualité un élément de régulation du système de santé ; améliorer avec les professionnels la qualité des soins ; impliquer les usagers dans la qualité des soins. On peut espérer que des questions comme « la standardisation des soins à des fins économiques est-elle un gage de qualité ? » ou « La délégation des tâches pour compenser une carence démographique programmée permet-elle une meilleure prise en charge du patient ? » seront abordées afin que ces rencontres ne servent pas uniquement à la HAS à imposer son point de vue administratif. Le programme ne semble pas refléter une telle ouverture d’esprit.

L’inscription en ligne est dès à présent possible. Rencontres sans lendemain ou naissance de relations durables, chacun pourra sans doute trouver son bonheur à ces rencontres de la HAS…

Après le fiasco du dossier médical personnel (DMP), où chacun a voulu imposer son point de vue aux principaux utilisateurs qu’en seront les médecins, la leçon ne semble pas avoir porté ses fruits et l’histoire va se répéter pour la formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).