Qui aurait pu croire il y a encore quelques mois que les effets secondaires du Mediator affecteraient le président de la Haute Autorité de santé (HAS) ou, tout du moins, ses décisions ? Qui aurait pu imaginer que les « recommandations » de bonne pratique de cette instance officielle, imposées à tous les médecins dans un but d’uniformiser les dépenses de santé, sous couvert d’améliorer la qualité de la prise en charge en méprisant l’unicité de chaque patient, et reconnues par le Conseil d’État comme opposables aux praticiens, ne s’appuyaient pas toujours sur des fondements scientifiques transparents ? Qui aurait pu douter de la détermination des experts à faire passer l’intérêt des patients avant celui de l’industrie ou d’un besoin de reconnaissance que chacun trouve légitime ? Pas grand monde, si ce n’est quelques rares médecins qui semblent avoir continué à faire leur l’un des préceptes de leur Art, garder l’esprit critique, plutôt que de sombrer dans le conformisme bien pensant par facilité, par compromission ou au nom de la sauvegarde du spectre de notre système de protection sociale…

C’est en 2009, bien avant que n’éclate le scandale du Mediator, que le Formindep, association pour une formation médicale indépendante, a déposé un recours en Conseil d’État contre le refus par le président de la HAS d’abroger deux recommandations émises par ses services, la première concernant le traitement du diabète de type 2 et la seconde la maladie d’Alzheimer, pour non-respect des règles de déclaration de liens d’intérêts des experts les ayant établies. Un combat qui valait la peine d’être mené puisque le 27 avril 2011, le Conseil d’État a annulé la décision par laquelle le président de la Haute Autorité de santé a refusé d’abroger la recommandation intitulée Traitement médicamenteux du diabète de type 2 et l’a contrait à abroger cette recommandation dans un délai de quinze jours à compter de la notification de la décision. En ce faisant, le Conseil d’État a reconnu que « la recommandation litigieuse a été élaborée en méconnaissance du principe d’impartialité dont s’inspirent les dispositions rappelées ci-dessus [article L 161-44 du code de la Sécurité sociale et L 5323-4 du code de la santé publique, NDLR], en raison de la présence, au sein du groupe de travail chargé de sa rédaction, d’experts médicaux apportant un concours occasionnel à la Haute Autorité de santé ainsi que d’agents de la Haute Autorité de santé et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé qui entretenaient avec des entreprises pharmaceutiques des liens de nature à caractériser des situations prohibées de conflit d’intérêts ».

Suite à ce camouflet et alors qu’une décision était attendue pour la recommandation Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, le président de la HAS a préféré couper court aux critiques. Dans un communiqué du 20 mai 2011, la HAS précise qu’elle retire cette recommandation de bonne pratique « dans un contexte d’exigence accrue en matière d’indépendance et de transparence des institutions et afin de restaurer la confiance avec les usagers du système de soins ». Prenant acte de la décision du Conseil d’État, la HAS décide par ailleurs de lancer l’analyse de toutes les recommandations élaborées entre 2005 et 2010 pour vérifier qu’elles sont conformes aux règles en matière de déclarations publiques d’intérêt. Cette mission est confiée au groupe Déontologie et Indépendance de l’expertise de la HAS présidée par Christian Vigouroux, conseiller d’État. La HAS suivra les conclusions de cette mission et s’engage à retirer immédiatement les recommandations qui seraient concernées et à réinscrire les thèmes à son programme de travail. » Il est aussi question d’un audit externe de ses procédures de gestion des conflits d’intérêts en 2012.

La décision du Conseil d’État a un autre intérêt, celui de préciser le rôle des recommandations de bonne pratique. Il considère que ces dernières « ont pour objet de guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en oeuvre des stratégies de soins à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique les plus appropriées, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édiction ». Il estime aussi « qu’eu égard à l’obligation déontologique, incombant aux professionnels de santé en vertu des dispositions du code de la santé publique qui leur sont applicables, d’assurer au patient des soins fondés sur les données acquises de la science, telles qu’elles ressortent notamment de ces recommandations de bonnes pratiques, ces dernières doivent être regardées comme des décisions faisant grief susceptibles de faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir ».

Malgré tout, les recommandations de bonne pratique ont encore de belles années devant elles. Beaucoup de médecins en redemandent, car il est plus simple de suivre une recette universelle toute faite que d’élaborer un diagnostic en tenant compte des spécificités de chaque patient, surtout quand cette réflexion chronophage, pourtant salutaire au malade, leur attire les foudres de l’assurance-maladie.
Les professions paramédicales en redemandent elles aussi. À l’heure où la délégation des tâches est portée aux nues, mieux vaut disposer de conduites à tenir élaborées par des experts pour pouvoir jouer au docteur sans trop engager sa responsabilité.
Les juristes en sont friands, habitués qu’ils sont aux normes, les utilisant pour faire condamner, plus souvent que pour défendre, les praticiens faisant preuve de sens critique (ou d’incompétence).
L’industrie les réclame, puisqu’elle ne doute pas un seul instant de réussir à nouveau à influencer d’une façon ou d’une autre leur contenu d’ici quelques mois.
La Sécurité sociale, les complémentaires santé et les décideurs, enfin, qui voient en elles un formidable frein aux dépenses de santé et la mise sous coupe réglée des professionnels de santé.
Médecine et indépendance ne sont décidément pas prêtes à ne plus être antinomiques…

En plus de s’être intéressé à la façon dont les liens d’intérêt peuvent influencer la rédaction des recommandations de bonne pratique en médecine, Roger Collier, journaliste au Canadian Medical Association Journal (CMAJ), a publié dans le numéro du 22 février 2011 de cette revue un article intitulé Clinical practice guidelines as marketing tools (Les recommandations de bonne pratique clinique comme outils marketing) sur lequel il peut être intéressant de se pencher.

Si, en France, la majorité des recommandations de bonne pratique est élaborée sous l’égide de la Haute Autorité de santé et financée par celle-ci, ce n’est pas le cas pour celles qui sont publiées chaque semaine un peu partout dans le monde. Être réalisées à l’aide de fonds publics pourrait donner l’impression que les recommandations hexagonales ne sont pas biaisées par l’industrie pharmaceutique, mais il faut comprendre que les travaux étrangers servent bien souvent de sources aux experts français, faisant ainsi d’eux, consciemment ou non, des relais d’une information sous influence. S’il est admis que les résultats d’essais cliniques tendent à favoriser ceux qui les financent, cet impact est rarement mis en avant lorsqu’il est question de recommandations de bonne pratique alors qu’elles sont largement utilisées par les médecins, quand elles ne leur sont pas tout simplement imposées. Elles jouent donc un rôle particulièrement important dans la prise en charge des patients.

Publier des recommandations de bonne pratique de qualité n’est pas chose aisée. Il s’agit souvent d’un processus long et coûteux, comme l’explique Roger Collier, processus qui oblige les auteurs qui se lancent dans l’aventure à trouver un financement pour mener à bien leurs travaux et y consacrer le temps nécessaire (de 18 mois à 3 ans, habituellement). En fonction du sujet traité, les besoins ne seront pas les mêmes, mais il arrive souvent que les promoteurs des recommandations soient contraints de se tourner vers l’industrie pour obtenir les fonds suffisants, surtout dans le cas de projets ambitieux portant sur la prise en charge globale de pathologies comme le diabète ou l’hypertension artérielle.

À quoi sert cet argent ? Il faut tout d’abord identifier de façon précise ce sur quoi vont porter les recommandations et identifier les priorités en tenant compte de l’avis des personnes concernées qu’il conviendra de cibler (médecins, patients, administratifs, etc.), effectuer un examen approfondi et systématique de la littérature scientifique sur le sujet choisi en remontant parfois sur plusieurs décennies, évaluer et faire la synthèse des preuves scientifiques ainsi recueillies, convoquer un groupe d’experts pour examiner ces preuves et formuler des recommandations cliniques, présenter ce travail à des experts “indépendants”, publier les recommandations et trouver les moyens de les diffuser pour qu’elles soient prises en compte par le plus grand nombre. Tout ceci a un coût.
Quand on est un médecin salarié et que cela ne pose pas de problèmes à l’organisation dans laquelle on travaille, il est aisé de participer à de tels travaux. Quand on travaille en libéral, le temps consacré à participer à des réunions de ce type est un manque à gagner. Si le promoteur des recommandations n’a pas prévu d’indemnisation, cela peut avoir un retentissement sur le recrutement des participants, voire même sur le fait qu’ils soient tentés d’accepter un financement extérieur pour participer tout de même à ces travaux. Doivent aussi être financés les coûts générés par la bibliographie qui peut nécessiter que l’on fasse appel à du personnel qualifié ; les déplacements et l’hospitalité offerts aux experts lors des indispensables réunions ; l’impression et la reliure des recommandations.

Pour le docteur Valerie Palda, directeur médical du comité consultatif relatif aux recommandations d’une organisation médicale indépendante canadienne, interrogée par Roger Collier, « L’édition n’est pas ce qui coûte le plus cher. Ce qui est le plus onéreux, c’est la revue systématique de la littérature et les réunions ». Pour elle, utiliser l’argent de l’industrie pour ça est acceptable si des garanties sont prises pour éviter les biais liés à ce financement. « Ce n’est pas trop de savoir si l’on peut accepter une aide financière de l’industrie qui importe, mais de savoir si on peut en atténuer l’impact ».

Des médecins, en toute bonne foi, pensent qu’il est possible de mettre ces garanties en place. Selon eux, il suffirait pour cela de bien encadrer l’élaboration des recommandations, de poser une question claire à laquelle on doit s’attacher de répondre sans s’écarter de cette problématique, publier la méthodologie afin que d’autres équipes puissent reproduire les travaux réalisés, de soumettre les recommandations cliniques à des experts indépendants de plusieurs spécialités et à de nombreux organismes de santé pour qu’ils les critiquent et les valident et, enfin, les publier dans des revues, comme le CMJA, spécialisées dans l’édition de ce type de travaux.
D’autres reconnaissent que le meilleur moyen d’éviter toute influence des laboratoires pharmaceutiques, c’est de trouver d’autres sources de financement. Mais cela serait plus facile à dire qu’à faire, s’empressent-ils d’ajouter…

Tout le monde ne jure plus que par les recommandations de bonne pratique… Non content de faire fi de la spécificité de chaque patient, ces guides donnent l’impression qu’il suffit de suivre un protocole, comme un ordinateur suit un programme, pour soigner tous les malades de la même façon. Gros avantage de ces préconisations « à la mode », ils flattent l’ego de ceux qui sont chargés de les rédiger et ils sont devenus un outil idéal pour contraindre les praticiens à « faire des économies ». Bien plus efficaces et bien plus simples à mettre en place qu’un développement professionnel continu qui ne cesse de patiner, ces directives ont les faveurs des pouvoirs publics. Plutôt que d’imposer à un médecin de répondre à ses obligations de formation continue et de lui réapprendre à faire preuve de sens critique et d’objectivité, beaucoup semblent penser, y compris au sein de cette profession, qu’il est préférable de donner des solutions toutes faites aux professionnels de santé. Pas besoin de réfléchir pour les uns, il suffit de s’en remettre aux recommandations pour traiter ; un bon moyen d’imposer ce qui doit être prescrit pour les autres. Que les recommandations ne soient remises que tous les 5 à 10 ans ne choque personne, puisque l’intérêt du patient n’est pas toujours ce qui prime malgré les beaux discours. Qu’un praticien soit sanctionné parce qu’il n’a pas respecté les recommandations n’émeut pas grand monde non plus : pourquoi diable un médecin devrait-il se mettre à réfléchir alors que des leaders d’opinion dédommagés par la Haute Autorité de santé l’ont fait pour lui ? Sans compter que quand des médecins réfléchissent, ils risquent de créer une revue comme Prescrire, de dénoncer des campagnes de prévention controversées ou de ne pas conseiller aux patients de se faire vacciner contre la grippe A(H1N1) au grand dam de la ministre de la santé de l’époque qui suivait les “recommandations” du même type d’experts…

L’industrie pharmaceutique a compris depuis longtemps qu’il était vital pour elle de faire entendre sa voix, même sous forme de murmures, dans les réunions où les recommandations de bonne pratique se décident. Influencer des groupes de réflexion, voire même les créer en les finançant, est une chose qu’elle est habituée à faire. Rien de mieux pour cela que de nouer des liens avec les leaders d’opinion qui vont servir d’experts à cette occasion. C’est tout du moins ce que l’on peut penser à la lecture d’un article publié dans le Canadian Medical Association Journal du 22 février 2011, intitulé Clinical guideline writers often conflicted. Roger Collier, un journaliste de cette revue appréciée de ceux qui publient (impact factor de 7,3), y explique qu’il n’y a pas une semaine sans que de nouvelles recommandations de bonne pratique ne paraissent sur la planète. Un fait qui doit avoir son importance puisque le gouvernement américain finance un programme destiné à recenser tous ces guides de bonne pratique de par le monde il n’y en aurait pas moins de 360 en cours de rédaction. On peut s’étonner qu’un état finance un tel programme. Pas vraiment si l’on considère l’intérêt qu’il peut avoir pour la santé publique, mais surtout les enjeux stratégiques et économiques qui peuvent s’y attacher. Publier un référentiel de bonne pratique, c’est se donner la possibilité de voir ce travail devenir la référence pour les milliers de médecins d’un pays, voire même les millions de praticiens qui parlent la langue dans laquelle est rédigé le document. C’est aussi une façon de voir les groupes d’experts des autres nations utiliser ce travail comme base à leurs propres réflexions. D’où l’importance d’une telle veille pour une administration qui a pour objectif de maintenir les États-Unis au plus haut niveau dans tous les domaines.
Un enjeu que des sociétés savantes ont elles aussi compris : la Société américaine de radiologie, par exemple, à une trentaine de ces recommandations de bonne pratique actuellement sur le feu. Des associations de médecins qui sont bien souvent encouragées à agir ainsi par l’industrie, les pouvoirs publics ou les assureurs.

Le docteur Niteesh Choudhry, professeur adjoint à l’université de médecine Harvard de Boston, s’est intéressé aux lignes en petits caractères, censées informer le lecteur sur les liens d’intérêt des auteurs, qui figurent parfois en bas de page de ses recommandations de bonne pratique, au moins de celles publiées dans de grandes revues qui exigent de telles déclarations. Après un examen attentif de ces éléments, il en est arrivé à la conclusion qu’il existait un nombre extrêmement important de rédacteurs de ces recommandations ayant des liens d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique. Il cite en exemple les recommandations de la Société canadienne de thoracologie sur la gestion de l’asthme chez les adultes et les enfants de 6 ans et plus financées par trois des plus grands laboratoires vendant des médicaments à cet effet dans ce pays.

Pour le médecin « de base », la tâche n’est pas aisée. Déjà occupé à soigner les patients, il n’a souvent d’autres choix que de se fier à ces recommandations. « Compte tenu de la quantité d’informations dans un domaine particulier, aucun médecin ne peut toutes les connaître », explique le docteur Joel Lexchin, professeur à l’université York de Toronto. Que des déclarations de liens d’intérêt soient obligatoires et figurent dans les documents est une bonne chose pour la transparence, mais elles n’empêchent pas les biais. N’étant pas un expert, comment le médecin de famille peut-il apprécier l’impact que peut avoir le lien d’intérêt déclaré ? Il peut n’en avoir aucun, comme il peut être énorme…

Faut-il systématiquement jeter la pierre aux leaders d’opinion ou aux experts qui participent à la rédaction des recommandations de bonne pratique ? Pour Niteesh Choudhry, ils sont nombreux à sous-estimer l’influence que peuvent avoir leurs liens avec l’industrie sur ces recommandations.
Dans une étude publiée dans le JAMA, le docteur Choudhry et ses collaborateurs ont montré de 87 % des auteurs de ces recommandations avaient des liens avec l’industrie et plus particulièrement avec des sociétés dont l’usage des produits était recommandé dans les recommandations auxquels ils avaient contribué dans 59 % des cas. « Nous nous demandons si les universitaires et les médecins sous-estiment l’impact de ces relations sur leurs actions parce que la nature même de leur profession est la recherche d’une information impartiale et objective », indique le document. « Malheureusement, le biais peut se produire à la fois consciemment et inconsciemment, et par conséquent, son influence peut passer inaperçue. »

Niteesh Choudhry s’empresse toutefois de préciser qu’interdire à toute personne ayant des liens d’intérêt avec les laboratoires de prendre part à la conception de recommandations de bonne pratique n’est pas réaliste. Sans compter que l’on peut avoir un lien d’intérêt sans être partial pour autant et que si l’on est un expert, on fait souvent partie de ceux qui sont obligés d’avoir le plus de liens avec l’industrie…
L’idéal serait de pouvoir apprécier quel impact peut avoir un lien déclaré sur la recommandation qui va être faite. Une espèce de recommandation de bonne pratique sur la façon de gérer les liens d’intérêt déclarés par les auteurs de ces recommandations, sans doute…

L’un de nos auteurs en pleine réflexion…

Tout l’équipe du site Droit-medical.com vous souhaite de bonnes fêtes.

Merci à tous ceux qui nous ont suivis tout au long de l’année 2009.
C’est à vous que nous devons notre succès.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Fini le temps des tatouages et des piercings dans des arrières boutiques sombres et insalubres si l’on en croit la loi. Il faut dire que les problèmes infectieux liés à ces pratiques ont conduit de nombreux jeunes (et moins jeunes) aux urgences, avec parfois des conséquences gravissimes. Dans un grand hôpital parisien, il existe même un service spécialisé dans ce type de problèmes.
Deux arrêtés viennent ainsi d’être publiés au Journal officiel du 20 mars 2009. L’arrêté du 11 mars 2009 relatif aux bonnes pratiques d’hygiène et de salubrité pour la mise en oeuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée, y compris de maquillage permanent et de perçage corporel, à l’exception de la technique du pistolet perce-oreille et l’arrêté du 11 mars 2009 relatif aux bonnes pratiques d’hygiène et de salubrité pour la mise en oeuvre du perçage du pavillon de l’oreille et de l’aile du nez par la technique du pistolet perce-oreille.

Le code de la santé publique définit maintenant les règles générales d’hygiène et de salubrité applicables à la mise en oeuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée, y compris de maquillage permanent et de perçage corporel avec ou avec ou sans pistolet. Même le cas des locaux provisoires tels que ceux aménagés lors de manifestations et de rassemblements est pris en compte par ces textes.

Les locaux du tatoueur doivent impérativement comporter au minimum trois pièces : l’une servant de salle technique où sont uniquement réalisés les tatouages, une autre servant à la stérilisation des instruments et une dernière pour l’entreposage des déchets et du linge sale. Les matériaux utilisés pour le sol, les plans de travail, ainsi que le mobilier doivent être lessivables. Les produits de désinfection ne sont pas laissés au libre choix du tatoueur, mais sont définis par les textes, la procédure d’hygiène des mains y est même détaillée. Gants à usage unique et protocole de désinfection de la peau ou des muqueuses à tatouer sont indiqués.
Si le tatoueur fait aussi les piercings, il devra disposer d’une quatrième pièce, servant de salle technique dédiée uniquement à cette pratique. Les conditions de réalisation de ces gestes sont définies par la loi, tout comme les conditions relatives à l’hygiène et à la désinfection. Les conditions d’utilisation du pistolet perce-oreille (qui sert aussi à percer les ailes du nez) sont elles aussi réglementées.

Il peut être intéressant de rappeler que des dispositions de vigilance existent pour les produits de tatouage. Ces deux dernières années ont vu plusieurs textes réglementer la profession comme le décret n° 2008-149 du 19 février 2008 fixant les conditions d’hygiène et de salubrité relatives aux pratiques du tatouage avec effraction cutanée et du perçage, et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) et l’arrêté du 12 décembre 2008 pris pour l’application de l’article R 1311-3 du code de la santé publique et relatif à la formation des personnes qui mettent en œuvre les techniques de tatouage par effraction cutanée et de perçage corporel.

Ces textes devraient permettre de lutter plus efficacement contre les échoppes douteuses et les tatoueurs à la sauvette qui font courir des risques à leurs clients. Les professionnels sérieux sont sensibilisés à l’hygiène depuis déjà bien longtemps.

L’information continue

Circulaire n° DGS/RI3/2009/197 du 6 juillet 2009 concernant la réglementation relative à la mise en œuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée y compris de maquillage permanent et de perçage corporel

Dexia est une banque spécialisée dans le financement des équipements collectifs et les services au secteur public local : collectivités locales, établissements de santé et médico-sociaux, logement social. Même si les citoyens du monde entier ont repris conscience récemment qu’il n’était pas toujours bon de faire confiance aux financiers et aux banquiers, l’étude publiée par cet établissement en partenariat avec la fédération européenne des hôpitaux et services de santé (Hope) est toutefois intéressante. Ce travail s’intitule « Les hôpitaux dans les 27 pays de l’Union européenne ».

Tout d’abord, on y apprend que les médecins sont uniquement responsables de l’augmentation des dépenses de santé parce qu’ils participent aux progrès de la médecine. Les autres facteurs expliquant cette augmentation étant le vieillissement de la population et une plus grande exigence citoyenne quant à l’offre de soins « en termes de qualité, mais aussi d’accessibilité ou de réactivité », les praticiens n’y sont pas pour grand-chose. Ces paramètres ne vont vraisemblablement pas s’inverser dans les années qui viennent et on peut penser que le poids des dépenses de santé dépassera les 10 % du PIB européen dans les années à venir malgré les réformes des uns et des autres. Stigmatiser les professionnels de santé n’y changera rien, d’autant que le secteur de la santé participe à la croissance.

L’espérance de vie augmente elle aussi au sein de l’Union. Il existe néanmoins des différences importantes d’un pays à l’autre. Elle était de 71 ans en Lettonie, alors qu’elle atteignait 80 ans en Suède, en 2002. Dans le même temps, la France était dans le peloton de tête avec une espérance de vie de 79 ans. En 2008, dans l’Hexagone, elle a franchi le palier des 80 ans. Il sera intéressant de voir comment son rythme évolue avec les réformes des systèmes de santé.
Plus que l’espérance de vie, c’est le nombre d’années de vie en bonne santé qui doit être amélioré, car « ce sont les dernières années de vie qui entraînent les dépenses de santé les plus lourdes ».

Pour les auteurs de cette étude, la territorialisation de l’organisation des soins est en cours et le recours au financement privé devrait s’accroître avec le temps. Des idées reçues sont aussi battues en brèche : le nombre d’employés hospitaliers a fortement augmenté depuis 1980 (de 20 % à 25 % en Italie et en France) ; l’organisation sanitaire française est du même type que celle qui prévaut en Bulgarie et ne sert pas de modèle aux autres pays de l’Union ; plus de 70 % des dépenses de santé sont financées par des fonds publics ; un secteur hospitalier peut fonctionner avec des médecins payés à l’acte et des pays offrent une part de salaire variable à leurs praticiens pour stimuler leur efficience. Enfin, le poids du secteur hospitalier tend à se restreindre au fil des ans.Voilà qui donne à réfléchir…

Tout être censé pourrait croire que des recommandations de bonnes pratiques médicales, devenues opposables en justice et validées par la plus haute autorité en santé du pays, font l’unanimité. Quoi de plus simple pour les médecins que de suivre benoitement ces recommandations sans avoir besoin de réfléchir et sans avoir l’impression d’être manipulés pour réaliser des économies de santé. Sans compter la facilité qu’accordent ces textes à tous ceux à qui l’on décide de déléguer des tâches, ils n’ont qu’à appliquer des protocoles pour générer encore plus d’économies de santé, puisque le médecin n’intervient plus. La médecine économique rend les choses simples. Soigner un patient semble l’être beaucoup moins puisqu’il peut exister des recommandations contradictoires d’un pays à l’autre, voire même au sein d’une même nation…

Le British medical journal (BMJ) a publié un article intitulé What should clinicians do when faced with conflicting recommendations? qui liste différentes études montrant à quel point les recommandations peuvent être différentes d’un pays à l’autre et ce pour de bonnes et de mauvaises raisons, selon l’éditorial du BMJ. Au nombre des bonnes figurent des avis différents sur les éléments qui sont à la base des recommandations, en toute bonne foi (appréciation des biais, choix des sources, potentiels effets secondaires, etc.). Parmi les mauvaises, on peut compter la mauvaise évaluation ou l’omission des études disponibles, l’absence d’analyse critique, le poids donné à l’aspect économique, etc. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, comme le BMJ, insiste aussi sur les conflits d’intérêt qui peuvent influencer les experts travaillant à ces textes. Devenues opposables, le médecin ne peut pas se contenter d’ignorer ces recommandations, il doit les subir tout en étant persuadé de ne pas apporter au patient la qualité de soins qu’il s’engage à lui fournir.

Que les médecins acceptent de suivre des recommandations de bonnes pratiques établies par d’autres praticiens, habitués à la clinque et ayant l’expérience du terrain, paraît logique. Les médecins sont favorables et même demandeurs de ce type de guide, tout en étant conscients que chaque patient est unique et qu’il convient de les adapter en fonction des antécédents, de l’examen clinique et des résultats des examens complémentaires qui forment une combinaison propre à chaque cas. Nier cette évidence en condamnant des professionnels de santé pour ne pas avoir respecté des « recommandations » relève d’une politique économique irréfléchie, très loin d’une bonne pratique puisque les recommandations sont critiquables à bien des égards.

C’est le 9 novembre 2008 qu’a été publiée au Journal officiel la décision n^o 2008-09-070/MJ du 24 septembre 2008 relative à l’indemnisation des membres du comité de validation des recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Son effet est rétroactif au 4 juin 2008 et elle prévoit que « les membres titulaires et suppléants du comité de validation des recommandations de bonnes pratiques professionnelles sont indemnisés à hauteur de trois vacations par journée de présence effective aux réunions plénières.
Les membres convoqués à la Haute Autorité de santé en sus des réunions plénières perçoivent trois vacations par journée, auxquelles peuvent s’ajouter deux vacations supplémentaires en fonction du travail demandé. Le nombre de vacations peut être fractionné par demi-journée ».

Il a aussi été décidé que « les membres du comité de validation des recommandations de bonnes pratiques professionnelles qui subissent une perte de revenu du fait de l’interruption de leur activité libérale exercée à titre principal perçoivent, en sus de l’indemnisation prévue à l’article 1^er, une indemnité compensatoire pour perte de revenu qui s’élève à quatre vacations par journée. Le nombre de vacations peut être fractionné par demi-journée ».

C’est dans le Journal officiel du 13 mai 2005 que la décision n^o 2005.02.027/SG du 24 mars 2005 relative au montant de la vacation allouée aux collaborateurs non permanents a fixé le montant de la vacation allouée aux collaborateurs non permanents, appelés également experts de la Haute Autorité de santé (HAS), à 76 euros bruts.

Un calcul rapide permet de se rendre compte que ce n’est pas pour s’enrichir que l’on devient expert de la Haute Autorité de santé lorsque l’on est médecin libéral. Il est rare qu’un travail administratif soit très rémunérateur, il faut donc que le praticien qui se prête au jeu de l’HAS y trouve d’autres intérêts…

La décision de la Commission du 2 octobre 2008 concernant la participation financière de la Communauté, pour l’année 2008, à la réalisation d’un projet pilote dans le domaine des professionnels de la santé trouve en partie sa source au sein du budget général de l’Union européenne pour l’exercice 2008. Ce dernier comporte en effet une ligne intitulée « Projet pilote — Nouvelle situation de l’emploi dans le secteur de la santé : bonnes pratiques pour améliorer la formation professionnelle et les qualifications des travailleurs ainsi que leurs rémunérations ». Et pas question pour l’Europe de lésiner sur les moyens puisque le montant alloué est d’un million d’euros.

Ce projet « concerne les qualifications et les tâches professionnelles du personnel soignant, de leurs assistants et des aides soignants moins qualifiés. Les mesures couvertes consistent :
— à analyser les facteurs et les politiques tendant à mieux satisfaire le besoin de mesures en vue, à long terme, d’accroître l’offre et d’améliorer la qualification du personnel soignant,
— à promouvoir l’échange à propos des politiques et des bonnes pratiques visant à faire face à l’augmentation de la consommation de soins en raison de l’évolution démographique,
— à financer des initiatives visant à examiner les répercussions transfrontalières sur les services de santé,
— à prêter attention aux répercussions liées aux différences de niveaux de rémunérations qui peuvent apparaître dans ce contexte, à mener des études, à prévoir des réunions d’experts et à organiser des campagnes d’information. Une solution pour maintenir le niveau des soins dans les systèmes nationaux de santé devrait aussi être trouvée.

Les tâches relevant du projet sont cohérentes avec le livre vert annoncé par la Commission concernant le personnel de santé dans l’Union européenne; ce document lancera un processus d’analyse approfondie de la planification et de l’offre en matière de personnel de santé et des conséquences de la mobilité du personnel soignant entre les États membres et au sein de l’Union. »

Différentes actions sont au programme comme celle permettant « l’échange de bonnes pratiques en matière de stratégies pour maintenir ou retenir les professionnels de la santé » ou celle prévoyant « la réalisation d’une étude sur les conditions de travail des infirmières et les stratégies visant à favoriser une gestion plus efficace de cette main-d’oeuvre ».