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Rémunération au mérite des praticiens hospitaliers

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

Récompenses au mériteMême si la décision du Conseil d’État remonte au 30 décembre 2009 (n° 306040), il semble intéressant de revenir sur ce qui équivaut à une petite révolution dans le mode de rémunération des praticiens hospitaliers (PH). Salariés hospitaliers, ces derniers ne voyaient pas, jusqu’à maintenant, la notion de mérite intervenir dans le montant de leurs émoluments. L’arrêté du 28 mars 2007 relatif à la part variable de rémunération des praticiens hospitaliers à temps plein comme à temps partiel, sous forme d’indemnité complémentaire aux émoluments mensuels variant selon l’échelon des intéressés, fixés par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale, et suivant l’évolution des traitements de la fonction publique, remettait en cause ce principe. Il a donc été contesté par la Confédération des praticiens hospitaliers et par le syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs, les uns et les autres voulant qu’il soit annulé.

Les représentants des praticiens estimaient que l’indépendance professionnelle des médecins hospitaliers dans l’exercice de leur art était compromise par cette rémunération au mérite. Mais le Conseil d’État a balayé ces craintes aux motifs que « l’indemnité étant accordée, par spécialité, aux équipes de praticiens nommés à titre permanent qui s’engagent par contrat passé avec le directeur de l’établissement et le responsable de pôle, il en résulte que les objectifs d’activité et de qualité qui y figurent sont déterminés de manière concertée entre les médecins et les responsables administratifs de l’établissement dans le respect du code de déontologie […] ». De plus, « ces dispositions, qui, d’ailleurs, n’affectent qu’une partie de la rémunération globale versée aux praticiens hospitaliers, celle-ci étant d’abord fondée sur des émoluments mensuels variant selon l’échelon des intéressés, ne concernent pas l’exercice même des pratiques médicales et n’ont ainsi ni pour objet, ni pour effet, malgré le rôle dévolu au directeur de l’établissement dans la fixation négociée des objectifs, de porter atteinte à l’indépendance professionnelle dont bénéficient les médecins […] ».
Le fait qu’il existe un médecin responsable de pôle qui en organise le fonctionnement technique et qui participe aux évaluations des pratiques professionnelles ne fait pas « obstacle à ce que le pouvoir réglementaire organise une procédure de contractualisation des objectifs entre les équipes de praticiens et les dirigeants de l’établissement de santé ».
Le Conseil d’État estime aussi qu’ « une prime peut légalement donner lieu à une modulation des montants individuels en fonction de critères tels que les résultats obtenus par rapport aux objectifs, en l’espèce fixés par contrat conclu entre les équipes de praticiens, le directeur de l’établissement et le responsable de pôle ; que ce dispositif d’évaluation de l’activité des praticiens hospitaliers mesurée par des indicateurs et objectifs fixés contractuellement, à partir d’une liste d’actes traceurs, à la condition qu’une liste de prérequis, définis par l’arrêté, soit satisfaite, vise à l’améliorer l’offre de soins et ne soumet donc pas, par lui-même, l’activité des médecins à des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une atteinte à la qualité des soins ». Il est intéressant de noter que la prime sera individuelle alors que les contrats semblent devoir être conclus par les équipes.

Autre principe remis en cause par ceux qui contestaient cet arrêté : le principe d’égalité. Pour le Conseil d’État, il est légitime de distinguer les praticiens hospitaliers nommés à titre permanent de ceux employés contractuellement et des chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux. Il estime aussi « que le principe d’égalité ne s’oppose pas à ce que l’autorité investie du pouvoir réglementaire traite de manière différente des agents appartenant à un même corps si cette différence de traitement est justifiée par les conditions d’exercice des fonctions, par les nécessités ou l’intérêt général du service et si elle n’est pas manifestement disproportionnée au regard des objectifs susceptibles de la justifier », ce qui ne cesse de surprendre nombre de juristes dans ce cas précis. Enfin, que face à la complexité du dispositif d’appréciation du mérite, il n’est pas fait atteinte au principe d’égalité si seuls les chirurgiens sont amenés à tester ce dispositif dans un premier temps, avant qu’il ne soit généralisé aux autres praticiens.

Dernier point, « Considérant que l’arrêté du 28 mars 2007, publié au Journal officiel de la République française du 29 mars 2007, dispose dans son article 7 qu’il s’applique aux praticiens hospitaliers de chirurgie à compter du 1er janvier ; que, toutefois, son article 6 dispose : L’indemnité est versée annuellement au terme d’une année civile et au plus tard à la fin du premier trimestre de l’année qui suit ; qu’ainsi, et alors même que les indicateurs pris en compte pour apprécier le respect des objectifs d’activité et de qualité correspondent, pour une part, à une période antérieure à sa date de publication, l’arrêté ne méconnaît pas le principe de non-rétroactivité des actes administratifs ».

La rémunération au mérite des praticiens est donc bien en marche. Quant à savoir si la complexité du système mis en place pour la rendre effective, associée à des facteurs idéologiques non négligeables, permettra d’obtenir un résultat satisfaisant, rien n’est moins sûr. Dans le secteur de la santé, comme ailleurs, la mise en place de la rémunération au mérite est promise à un parcours semé d’embûches. Une vraie saga, avec de la passion, du suspens, de l’action et de la vilenie… Un feuilleton à suivre.

Une nouvelle mission pour la médecine de proximité

Écrit par Charles Duchemin le . Dans la rubrique Humeur

Vers une réforme de la médecine de proximitéCe n’est que quelques semaines après avoir confié au président du conseil national de l’ordre des médecins une mission sur les possibles évolutions de la médecine libérale que le chef de l’État a annoncé avoir décidé d’en confier une autre à Élisabeth Hubert sur la médecine de proximité. Pour Nicolas Sarkozy, en déplacement dans une maison médicale à Livry-Gargan en Seine-Saint-Denis, à douze kilomètres au nord-est de Paris, lieu même où ont commencé les émeutes urbaines de novembre 2005, et justement au lendemain de la parution des Atlas régionaux de la démographie médicale, « il n’est pas acceptable qu’il y ait des quartiers à sur-densité médicale et des départements entiers à sous-densité médicale ». « Dans un département comme le département de la Seine-Saint-Denis, en 10 ans il y a eu 300 médecins généralistes de moins », et le président de la République de vouloir « apporter des réponses structurelles au malaise de la médecine de proximité ». Il faut dire que la Seine-Saint-Denis n’est plus le havre de paix où aimait venir se reposer Madame de Sévigné…

Choix politique, c’est donc à l’ancien ministre de la santé du premier gouvernement d’Alain Juppé, Élisabeth Hubert, en poste au moment de la fameuse réforme de la Sécurité sociale à coups d’ordonnances, médecin de formation et ancien directeur des Laboratoires Fournier, que le chef de l’État a choisi de s’en remettre pour brosser le tableau de ce qui pourrait bien être la fin de la liberté d’installation. L’enjeu : imposer aux jeunes (et aux moins jeunes) médecins un exercice dans les banlieues, plus encore que dans les campagnes. Appelée de leurs voeux par de nombreux praticiens installés de longue date et proches de la retraite, qui voient là un moyen de valoriser leur cabinet en se moquant bien de l’avenir de leurs jeunes confrères tout juste bon à courber l’échine pour pallier l’incurie de leurs aînés, la suppression de la liberté d’installation ne devrait pas être trop difficile à mettre en musique. Même si le Chef de l’État parle des dégâts causés par le numerus clausus et d’une réforme de la formation des médecins, c’est bien d’un des piliers du système de santé actuel dont il est question et d’une liberté de plus que l’on aimerait voir disparaître.

Cette mission « va s’étaler entre le mois de mai et le mois de septembre » et devra « proposer des mesures structurelles de façon à ce qu’il y ait à nouveau des jeunes qui souhaitent épouser la carrière de généraliste ».

Qu’en sera-t-il vraiment ? Il s’agit d’un thème politique récurrent, médiatiquement porteur et relancé chaque année quelques jours après la parution de l’Atlas de la démographie médicale par le conseil national de l’ordre des médecins. La crise de la médecine libérale est profonde et l’on voit que l’on cherche habilement à la dissocier de celle de la médecine de proximité. Reste à voir comment il sera possible d’imposer à des étudiants, au terme de leur long apprentissage durant lequel ils font déjà de nombreux sacrifices, d’aller s’installer dans des banlieues censées devoir être nettoyées « au kärcher » depuis quelques années, sans les détourner un peu plus de l’exercice libéral…

Indépendance professionnelle, praticien hospitalier et directeur d’établissement

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

Praticien hospitalier et indépendance professionnelleRares sont les cas où un praticien hospitalier doit faire valider ses indications opératoires par l’un de ses confrères sur décision administrative. Même s’il est bien entendu impossible de généraliser, le relationnel conduisant parfois à des situations injustifiées, ces cas sont souvent le reflet d’un réel problème de compétences. Malgré cela, ce type d’affaires pourrait tout simplement disparaître suite à la décision du Conseil d’État du 2 octobre 2009 (n° 309247).

Un praticien hospitalier, travaillant dans un service d’oto-rhino-laryngologie d’un établissement situé à une centaine de kilomètres au sud-est de Paris, a saisi le Conseil d’État après qu’un tribunal administratif ait refusé d’annuler la décision du directeur du centre hospitalier où il exerce prévoyant la validation de son activité opératoire par le chef du service de cet hôpital. Cette décision « serait intervenue pour mettre un terme à des tensions nées entre différents services ».

Pour le Conseil d’État, « Considérant que si, en vertu de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, le directeur d’un établissement de santé publique assure la gestion et la conduite générale de l’établissement et dispose à cet effet d’un pouvoir hiérarchique sur l’ensemble de son personnel, il résulte du même article que l’autorité du directeur s’exerce dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ; que l’article L. 6146-5-1 du même code, relatif aux pouvoirs des praticiens chefs de service, dispose par ailleurs que ceux-ci assurent la mise en oeuvre des missions assignées à la structure dont ils ont la responsabilité et la coordination de l’équipe médicale qui s’y trouve affectée ; qu’il résulte de ces dispositions que les pouvoirs des directeurs d’établissements et des chefs de service à l’égard des praticiens hospitaliers placés sous leur autorité ne peuvent s’exercer que dans le respect du principe de l’indépendance professionnelle des médecins, rappelé à l’article R. 4127-5 du code de la santé publique ».

En obligeant le praticien hospitalier à faire valider les décisions préopératoires relatives notamment à l’indication opératoire, au degré d’urgence et aux moyens nécessaires, prises à l’égard de ses patients par son chef de service, le directeur de l’établissement n’a pas respecté le principe d’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art médical.

Il s’agissait là d’un problème relationnel, mais le Conseil d’État explique que sa décision ne serait pas différente face à un problème de compétences. Le directeur de l’hôpital doit alors en appeler aux autorités administratives compétentes ou à l’ordre des médecins. « Considérant que, s’il incombe au directeur d’un centre hospitalier de prendre les mesures que les impératifs de santé publique exigent dans son établissement, au besoin en saisissant les autorités administratives ou ordinales compétentes pour prononcer des mesures d’interdiction professionnelle, il résulte de ce qui a été dit ci-dessus que le principe de l’indépendance professionnelle des médecins fait obstacle à ce que les décisions prises par un praticien dans l’exercice de son art médical soient soumises à l’approbation d’un autre médecin ».

Cette jurisprudence prend toute sa valeur à un moment où des autorités administratives sont tentées de faire pression sur des médecins salariés pour les contraindre à participer à une campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) à laquelle ces professionnels de santé expérimentés ne croient pas et qu’ils estiment comme faisant courir des risques de santé graves aux patients, principe allant à l’encontre du serment d’Hippocrate qu’ils ont prêté.

Secteur optionnel pour les médecins conventionnés

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Un protocole d’accord tripartite entre les syndicats médicaux représentatifs pour la convention médicale, l’union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) et l’union nationale des organismes complémentaires d’assurance-maladie (UNOCAM) a été signé récemment après une longue période de négociations. Il porte sur la création d’un nouveau secteur conventionnel appelé « secteur optionnel ».

Proposition de loi constitutionnelle tendant à la création d’un comité médical d’information sur l’état de santé du président de la République

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Communication sur l'état de santé du président de la RépubliqueIl aura suffi d’un malaise vagal du président de la République au cours d’un jogging pour que soit exhumée une proposition de loi constitutionnelle de Dominique Paillé tendant à la création d’un comité médical d’information sur l’état de santé du président de la République déposée le 15 mai 2007. Cette proposition de loi a été renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République en cette fin 2009.

Si la Ve République a introduit la notion d’empêchement du chef de l’État, elle ne répond à aucune définition juridique précise. « Dans l’hypothèse d’un président de la République n’ayant pas ou plus ses capacités physiques ou mentales lui permettant d’assurer ses responsabilités, la procédure précitée est susceptible d’être ouverte. Le gouvernement doit alors assurer la continuité de l’État et saisir le Conseil constitutionnel, qui constate l’empêchement et enfin, le président du Sénat occupe les responsabilités présidentielles par intérim.
Ainsi, du seul point de vue constitutionnel, l’hospitalisation du chef de l’État déclenche une période transitoire au cours de laquelle, aux termes de l’article 21 de la Constitution, la gestion des affaires courantes est transmise au premier ministre », c’est ce que précise la proposition de loi.

Les Français, particulièrement attachés au secret médical quand il doit être respecté par leur médecin, semblent avoir une tout autre approche lorsqu’il s’agit de la santé du président de la République. Est-ce bien la réalité ou plutôt la vision qu’en donnent les médias avides d’informations ? Personne ne s’est réellement intéressé aux souhaits des citoyens lorsqu’il s’est agi de respecter la vie privée d’un chef de l’État qui dissimulait sa fille naturelle et il deviendrait urgent de légiférer sur la communication entourant l’état de santé du président ? Pour Dominique Paillé, les Français n’ont pas confiance en les communiqués de presse relatifs à la santé du chef de l’État en raison de l’honnêteté toute relative de ceux ayant pu être publiés ces dernières décennies. « Il est donc urgent d’agir afin de mettre en place un processus permettant de respecter le secret médical et la nécessaire information à laquelle nos concitoyens et les représentants de la Nation ont légitimement droit. » Dans ce sens, l’élu UMP propose d’ajouter un alinéa à l’article 7 de la Constitution ainsi rédigé : « Dès que l’état de santé du président de la République peut engendrer une vacance ou un empêchement, avant même que le Conseil constitutionnel soit saisi par le gouvernement, un communiqué, rédigé par une commission médicale en lien avec le médecin traitant du chef de l’État, est établi afin d’informer les Français.
Cette commission est composée par un médecin désigné par chaque groupe politique représenté au sein du Parlement, ainsi qu’un médecin désigné par l’ensemble des élus n’appartenant à aucun groupe et n’ayant pas la qualité de parlementaire. Si au sein de cette commission, une rédaction n’obtient pas l’unanimité des praticiens, le communiqué adressé aux Français sera la rédaction ayant obtenu la majorité des suffrages exprimés par ces médecins ».

Il est amusant de constater qu’en rappelant que Charles VI, François II, Charles IX ou Louis XIV ont connu des périodes plus ou moins courtes et répétées d’inaptitudes partielles voire totales, liées à l’altération de leur état de santé, le député des Deux-Sèvres de l’Union pour un mouvement populaire montre à quel point la présidence de la République peut être comparée à l’Ancien Régime.