Articles tagués ‘chirurgie’

Altérations visuelles, permis de conduire et véhicule léger

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Textes divers

L’arrêté du 31 août 2010 modifiant l’arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée est une actualisation des conditions minimales en matière d’aptitude médicale à la conduite automobile en ce qui concerne une série d’affections au rang desquelles figurent les troubles de la vision.
Cet arrêté est destiné à transposer en droit interne les directives 2009/112/CE et 2009/113/CE de la Commission européenne du 25 août 2009 fixant les normes médicales minimales pour conduire un véhicule à moteur. En effet, en application de ces directives, il existe une liste d’affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire un véhicule léger ou un véhicule lourd.

Altérations visuelles, permis de conduire et véhicule lourd

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Textes divers

L’arrêté du 31 août 2010 modifiant l’arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée est une actualisation des conditions minimales en matière d’aptitude médicale à la conduite automobile en ce qui concerne une série d’affections au rang desquelles figurent les troubles de la vision.
Cet arrêté est destiné à transposer en droit interne les directives 2009/112/CE et 2009/113/CE de la Commission européenne du 25 août 2009 fixant les normes médicales minimales pour conduire un véhicule à moteur. En effet, en application de ces directives, il existe une liste d’affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire un véhicule léger ou un véhicule lourd.

Restrictions sur les dispositifs injectables indiqués dans le comblement et l’augmentation des volumes corporels

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Poitrine et injectionsÀ une époque où il est de bon ton de ressembler aux starlettes et aux mannequins numériquement retouchés des magazines de mode, la médecine esthétique et la chirurgie de la “beauté” ont le vent en poupe. Nombreuses sont celles qui veulent avoir une poitrine plus généreuse, des fesses plus rebondies ou des lèvres pulpeuses à souhait. Sans parler des hommes qui veulent des pectoraux d’athlètes sans faire d’efforts ou un sexe plus volumineux pour pouvoir se montrer sans rougir dans les douches du vestiaire de leur club sportif. Transferts de tissus graisseux au sein d’un même patient ou dispositifs injectables indiqués dans le comblement et l’augmentation des volumes corporels : les solutions se sont multipliées au fil des années. Un marché d’autant plus florissant que la demande est régulièrement suscitée par les médias, par les fabricants et par les médecins eux-mêmes, ces techniques n’étant pas prises en charge pas la Sécurité sociale et leurs prix fixés avec le tact et la mesure de chacun.

En cherchant bien, tout le monde a quelque chose à combler. Pour l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), il s’agit peut-être des lacunes dont elle a pu faire preuve durant de nombreuses années au regard de l’affaire Mediator. Pour ce faire, elle a pris récemment une série d’avis tranchés concernant nombre de médicaments suspects et elle s’attaque maintenant aux dispositifs médicaux et tout particulièrement les dispositifs injectables indiqués dans le comblement et l’augmentation du volume mammaire.

Il n’est pas question ici des prothèses mammaires qui, après avoir fait quelques victimes à la fin du siècle dernier, ont vu leurs caractéristiques modifiées il y a quelques années déjà, mais de produits injectables servant à (re)donner du volume, du galbe ou de la profondeur à des poitrines que leurs propriétaires n’estiment pas ou plus assez pigeonnantes. À la lecture des décisions de l’Afssaps, on peut se demander s’il n’y a pas d’autres pigeons dans cette affaire…

Dans une décision de police sanitaire du 26 août 2011, après avoir pris connaissance de différentes études scientifiques à ce sujet, l’Afssaps a décidé de porter restriction de la mise sur le marché et de l’utilisation des dispositifs médicaux injectables indiqués dans le comblement et l’augmentation des volumes corporels à visée esthétique, en excluant l’augmentation mammaire à visée esthétique des indications de ces produits.
L’Afssaps considère « que l’utilisation d’un dispositif médical injectable dans l’augmentation mammaire sous entend un geste invasif à répétition susceptible d’entrainer une inflammation non souhaitable à proximité immédiate du tissu mammaire, qui est à forte prévalence de cancer ». Elle constate aussi « les risques inhérents à la mobilité, dans la région mammaire, d’un produit injecté non confiné, tels que la formation de nodules, conséquences de la fragmentation du produit, et de contractures capsulaires, décrits dans la littérature, et constatés à forte incidence dans les données de sécurité » d’une étude clinique lui ayant été communiquées en 2010. « Les perturbations qui en découlent, à la fois sur la palpation et l’interprétation des examens d’imagerie, sont susceptibles d’engendrer un retard de dépistage ou de diagnostic des pathologies mammaires tels que rapportés dans une publication récente parue en 2011 », selon l’Afssaps. Elle précise enfin aux praticiens que ces problèmes « sont le résultat de la présence du produit non encapsulé dans le sein et sont augmentés par une fragmentation possible de celui-ci, qui se caractérise par la formation de nodules et de coques. Du fait du caractère résorbable de l’acide hyaluronique, ces complications, sont transitoires. Cependant, elles peuvent occasionner un résultat inesthétique et surtout rendre difficile la réalisation des examens de dépistage et de diagnostic. »

Malgré ces considérations qui ne laissent que peu de doute quant à l’utilité d’une telle restriction, l’Afssaps se veut rassurante vis-à-vis du grand public : pas question de donner aux patientes des armes pour attaquer en justice l’industrie ou des arguments à ceux qui voudraient évoquer un énième scandale sanitaire… Il s’agit d’une mesure de précaution, « malgré l’absence à ce jour de risque caractérisé ».
Alors que le silicone liquide injectable à visée esthétique a été interdit d’utilisation en 2000 par l’Afssaps, il aura donc fallu onze ans de plus pour que d’autres produits soient mis en cause. Un travail d’évaluation est engagé dans le cadre de la surveillance du marché des produits injectables de comblement des rides et autres volumes corporels, travail qui semble prendre du temps, permettant ainsi à des produits à base d’acide hyaluronique d’être présentés comme efficaces et fiables, sans parler de leurs effets indésirables sur lesquels la justice a déjà eu à se pencher. Faudrait-il attendre que le coût de développement des autres produits susceptibles de poser des problèmes ait été amorti et que des profits aient été réalisés pour que des décisions soient prises ?

Cette décision présagerait-elle d’une nouvelle politique de santé publique ? Le doute va-t-il enfin profiter aux patients plutôt qu’aux laboratoires, quitte à malmener les profits d’une industrie qui ne connaît pas vraiment la crise ? Il faudrait être bien naïf pour le croire. En effet, « à ce jour en France, seul un produit à base d’acide hyaluronique injectable est indiqué dans l’augmentation mammaire », le Macrolane™, voilà peut-être qui a pu faciliter la prise d’une décision à laquelle certains voudraient prêter une valeur symbolique. Il est vrai que dans le domaine de l’esthétique, les apparences sont souvent trompeuses…

Délai de réflexion avant chirurgie

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

Délai de réflexion avant chirurgieLe devoir d’information du chirurgien, comme celui des autres professionnels de santé, est inscrit dans la loi. Nul ne peut s’y soustraire hors du contexte de l’urgence engageant le pronostic, mais cette obligation n’est habituellement sanctionnée qu’autant qu’il en est résulté pour le patient une perte de chance de refuser l’acte médical et d’échapper au risque qui s’est réalisé. Le code de la santé publique n’impose pas pour autant de façon explicite un délai de réflexion devant être accordé au patient, après qu’il ait reçu cette information, pour qu’il puisse prendre une décision de façon sereine. La première chambre civile de la Cour de cassation, dans un arrêt du 11 mars 2010 (pourvoi no 09-11270) vient de rappeler qu’en pratique, il incombait pourtant au chirurgien, s’il ne voulait pas voir sa responsabilité engagée, de laisser un temps de réflexion suffisamment long au patient.

Dans une affaire où il est question de paraplégie suite à une intervention pour une hernie discale, la Cour de cassation a repris à son compte une partie des décisions d’une cour d’appel en ces termes : « attendu que la cour d’appel a tout d’abord, pour écarter toute faute diagnostique ou opératoire de M. X… [le chirurgien, NDLR], retenu, adoptant les conclusions de l’expert, que l’intervention chirurgicale était une réponse thérapeutique adaptée, même si la nécessité immédiate n’en était pas justifiée au regard de l’absence d’éléments en faveur d’une rapide aggravation des troubles ; qu’elle a ensuite, sans contradiction, constaté qu’en raison du court laps de temps qui avait séparé la consultation initiale et l’opération, M. Y… [le patient, NDLR], n’ayant reçu aucune information sur les différentes techniques envisagées, les risques de chacune et les raisons du choix de M. X… pour l’une d’entre elles, n’avait pu bénéficier d’un délai de réflexion, pour mûrir sa décision en fonction de la pathologie initiale dont il souffrait, des risques d’évolution ou d’aggravation de celle-ci et pour réunir d’autres avis et d’autres informations nécessaires avant une opération grave à risques, ce dont il résultait qu’en privant M. Y… de la faculté de consentir d’une façon éclairée à l’intervention, M. X… avait manqué à son devoir d’information ; qu’elle en a déduit qu’il avait ainsi privé le patient d’une chance d’échapper à une infirmité, justifiant ainsi légalement sa décision ». En plus d’informer sur les différentes techniques opératoires possibles et à moins qu’il n’y ait un risque réel d’aggravation immédiate pouvant avoir de lourdes conséquences, le chirurgien doit donc laisser un temps de réflexion au patient suffisamment long pour que ce dernier puisse mûrir la décision et recueillir, s’il le désire, d’autres avis chirurgicaux ou d’autres informations.

Les Lucky Luke du bistouri font devoir aller patienter au saloon…

Un médecin doit-il négocier le prix de la consultation avec le patient ?

Écrit par Charles Duchemin le . Dans la rubrique Humeur

En cette période de crise, la presse écrite n’est pas avare de “bons” conseils censés permettre à ses lecteurs d’améliorer leur pouvoir d’achat. Négocier, tel est le leitmotiv de bon nombre de ces articles. Tout y passe. Enfin presque tout, car il faut bien ménager ses annonceurs… Le tarif des actes médicaux n’échappe pas à cette règle. Le médecin doit-il céder à cette pression ? Est-il inhumain de refuser ?

Infection nosocomiale et personnel soignant

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

Personnel hospitalier et infection nosocomialeLa cour administrative d’appel de Nancy a rendu une décision (no 07NC01065) particulièrement intéressante concernant le décès d’une aide soignante dans un service de chirurgie viscérale de province. La malheureuse est morte d’une septicémie à staphylocoque doré sensible à la méticilline, compliquée d’un infarctus mésentérique. Pour sa famille, il ne faisait aucun doute que cette infection, due à un germe présent dans le service où travaillait cette femme, devait être reconnue comme une maladie professionnelle obligeant l’employeur à une réparation intégrale. Selon eux, cette infection devait aussi engagée la responsabilité de l’établissement à l’égard de sa préposée au titre de l’article L 1142-1 du code de la santé publique. Il est utile de rappeler que cet article stipule que « Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.
Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère. »
Le même article précise aussi que « Lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’incapacité permanente ou de la durée de l’incapacité temporaire de travail. »

La cour en a décidé autrement : « les dispositions de l’article L 1142-1 du code de la santé publique aux termes desquelles les établissements hospitaliers sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère, ces dispositions ne sauraient trouver application en l’espèce, dès lors qu’elles ne concernent que la responsabilité des établissements à l’égard de leurs patients et non de leur personnel ».
La présence du germe au sein du service où travaillait cette aide soignante n’a pas non plus suffi à emporter la conviction des juges sur l’origine professionnelle de l’infection. En effet, la patiente souffrait d’une anomalie congénitale la faisant souvent saigner du nez et il s’agit d’un germe porté par une grande partie de la population. L’expert et la commission de réforme n’étaient donc pas favorable à l’hypothèse d’une survenue liée au travail.

Cette jurisprudence a une conclusion qui s’impose : il ne fait pas bon être malade quand on travaille dans un centre hospitalier…

Check-list obligatoire au bloc opératoire

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Check-list au bloc opératoireC’est par le biais de la certification des établissements de santé que la Haute Autorité de santé (HAS) va imposer l’exécution d’une check-list à l’occasion de chaque procédure chirurgicale à partir de 2010. L’utilisation d’une check-list sera un critère exigible dans l’organisation des blocs opératoires. Cette liste sera adaptée de celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui a prouvé son intérêt dans plusieurs pays de par le monde. C’est une question de sécurité des soins en chirurgie selon la HAS.

Ces nouvelles contraintes vont être mises en place rapidement avec l’aide des Collèges de bonnes pratiques professionnelles – incluant les organismes agréés pour l’accréditation des médecins de spécialités à risque.

Il est impressionnant de savoir que la Haute Autorité de santé travaille à ce projet depuis deux ans, alors que les résultats du programme Safe surgery saves lives de l’OMS ne sont connus que depuis quelques semaines. Heureusement que les travaux de l’OMS ont montré l’efficacité d’une telle démarche, sinon les précieuses heures de travail de la HAS auraient pu être perdues… Ce qui est plus surprenant c’est de savoir que ces deux années de travail acharné se sont faites sans concertation avec les acteurs concernés (chirurgiens, anesthésistes et personnels soignants des blocs opératoires) puisqu’une réunion à ce sujet n’est prévue qu’en avril 2009 pour adapter la check-list de l’OMS.
Les Suisses, dont les Français aiment souvent caricaturer la lenteur, ont déjà adopté depuis plusieurs mois de telles mesures…

 

Cette mesure est exigible pour la certification des établissements de santé depuis le 1er janvier 2010.

 

La faute d’un interne en médecine engage le centre hospitalo-universitaire dont il dépend

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

Interne responsable de la pose d'un cathéterLes internes en médecine qui n’ont pas encore passé leur thèse ne voient pas leur responsabilité civile professionnelle engagée dans les mêmes conditions que celle de leurs aînés. Le fait qu’il soit en formation n’excuse pas les fautes qu’ils peuvent être amenés à commettre, d’autant qu’ils sont censés agir sous la responsabilité du chef du service dans lequel ils sont affectés, lui-même dépendant de l’hôpital où il exerce. Ils n’engagent pas seulement leur responsabilité en remplissant le dossier du patient, mais aussi en accomplissant des actes dans le service, aux urgences ou au bloc opératoire.

Si les patients victimes d’une faute médicale craignent souvent que l’expert ne leur soit pas favorable en raison d’un esprit confraternel, ce n’est dans la pratique que rarement le cas. Le problème vient bien plus souvent du caractère inadapté au conflit à trancher des questions posées par le juge à l’expert. Ce problème est facilement compréhensible. Comment un juge pourrait-il poser toutes les questions pertinentes sur un sujet qu’il ne maîtrise pas ? Il a déjà fort à faire avec le droit ; il ne peut pas être un spécialiste dans toutes les disciplines auxquelles il est confronté. L’expert doit, quant à lui, ne répondre qu’aux questions posées par le juge et n’a pas à émettre un avis hors de ce chemin balisé.

C’est dans cette double problématique de la responsabilité de l’interne en médecine et de l’avis des experts que s’inscrit l’avis du Conseil d’État no 299820 du 19 décembre 2008 concernant une patiente ayant subi un pontage coronarien dans un centre hospitalo-universitaire du Nord-Est de la France. Au cours de cette intervention chirurgicale a été procédé à la pose d’un cathéter dans la jugulaire interne droite de la patiente. À son réveil, une atteinte neurologique ayant pour conséquence un déficit sensitif et moteur et une perte de réflexes avait été constatée.
Le Conseil d’État a considéré « […] que ce geste [la pose du cathéter, NDLR] a été confié à un interne qui n’est parvenu à mettre en place le cathéter qu’après avoir procédé à un minimum de trois ponctions transcutanées ; que les séquelles dont souffre l’intéressée sont la conséquence d’une atteinte neurologique subie à cette occasion ; que si le second expert désigné par le tribunal administratif, le Dr H., cardiologue, s’est abstenu d’affirmer qu’une faute technique avait été commise, le premier expert, le professeur C., neuro-chirurgien, avait indiqué dans son rapport que “les déficits neurologiques apparus en post-opératoire chez Mme A et ceux qui persistent doivent être rapportés à une technique de ponction incorrecte et fautive” et il a mentionné l’existence d’une “maladresse technique caractérisée” […] » Le geste mis en cause étant une procédure de réalisation courante, la responsabilité du centre hospitalier a bien à être mise en cause.

Il faut noter que c’est bien le médecin expert qui a caractérisé la faute de l’un de ses confrères au bénéfice de la patiente et que c’est la responsabilité de l’hôpital universitaire qui est mise en cause.
Un cathéter n’est pas à mettre entre toutes les mains…

Différence entre aléa thérapeutique et faute médicale

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

La responsabilité du chirurgien mise en cause : faute médicale ou aléa thérapeutique ?Il n’est pas toujours aisé de savoir si les complications liées à un acte médical relèvent de l’aléa thérapeutique ou de la faute médicale et cette proximité conduit à de nombreux recours devant les tribunaux. C’est alors la responsabilité contractuelle du praticien qui est mise en cause. Le juge doit faire la part des choses entre le risque inhérent à l’acte, la complication propre à la technique utilisée ou la maladresse, par exemple.  Le bulletin d’information de la Cour de Cassation nº 694 du 15 janvier 2009 revient dans ces résumés 39 et 40 sur deux affaires qui se sont soldées par des arrêts de la première chambre civile le 18 septembre 2008.

La première décision (nº de pourvoi 07-12170) concerne un acte de coloscopie. La Cour précise qu’ « En présence d’une lésion accidentelle, en l’espèce la perforation de l’intestin du patient intervenue lors d’une coloscopie, la cour d’appel a pu retenir la faute du médecin, après avoir relevé que cet acte à visée exploratoire n’impliquait pas une atteinte aux parois des organes examinés, et après avoir déduit, tant de l’absence de prédispositions chez le patient que des modalités de réalisation de la coloscopie, que la perforation dont celui-ci avait été victime était la conséquence d’un geste maladroit du praticien. »

La seconde décision (nº de pourvoi 07-13080) a pour objet une lésion du nerf tibial postérieur au cours d’une intervention chirurgicale visant à suturer la rupture du tendon d’Achille à l’aide du tendon du muscle plantaire grêle. Pour la première chambre civile, « En présence d’une lésion accidentelle d’un nerf, lors d’une intervention chirurgicale sur un organe situé à proximité du nerf lésé, laquelle constituait un risque inhérent à l’intervention chirurgicale pratiquée sur le patient, la cour d’appel a pu retenir, après avoir relevé que la technique utilisée par le praticien était conforme aux données acquises par la science, que le dommage s’analysait en un aléa thérapeutique, des conséquences duquel le chirurgien n’est pas contractuellement responsable. »

Toutes les complications ne sont donc pas des fautes médicales. La médecine et la chirurgie comportent des risques. Que le patient en soit informé ne veut pas dire qu’il en ait conscience. Cela n’arrive pas qu’aux autres…