La lutte contre l’épidémie de tabagisme, comme l’appelle l’Organisation mondiale de la santé (OMS), est un échec en France. Pour s’en convaincre, il suffit de se référer à la circulaire du 3 août 2011 relative aux mesures de lutte contre le tabagisme prévues par la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires dans laquelle le ministre de la santé, Xavier Bertrand, se sent obligé de justifier les consignes qu’il adresse aux préfets et aux directeurs généraux des agences de santé afin de ne pas mécontenter tous ceux qui tirent profit de la vente du tabac, au premier desquels figure l’État. Le constat est pourtant édifiant : « Avec 60 000 morts attribuables par an, le tabac reste dans notre pays la première cause de mortalité évitable. C’est aussi la première cause de cancer et l’une des principales des maladies cardiovasculaires. […] Cependant, la France reste, avec environ 30 % de fumeurs réguliers, loin de l’objectif d’une prévalence inférieure à 20 %, tel que défini par l’OMS pour la région Europe. » À quoi bon expliquer que « l’offensive contre le tabac conduite dans le double cadre stratégique du plan cancer 2003-2008 et de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 (y compris le renforcement de l’interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif), a eu des effets durables, notamment sur les publics-cibles que sont les jeunes et les femmes », lorsque le baromètre santé 2010 de l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé, publié en octobre de cette même année, a montré que le nombre de fumeurs a augmenté dans l’Hexagone depuis 2005 ? À rien, si ce n’est à gesticuler…

À quelques mois des élections présidentielles, le temps des consensus est venu. Il faut réussir à trouver des axes d’action qui ne fâchent personne, qui peuvent être facilement relayés dans les médias et qui vont dans le sens des sondages. « Prévenir l’entrée dans le tabagisme des plus jeunes » en est un parfait exemple. Qui oserait contester une telle action ? Certainement pas les députés de tous bords, y compris ceux qui ont proposé récemment que les sanctions pour non-respect des textes antitabac soient assouplies pour peu qu’une caméra ou un micro traîne dans les parages… D’autant que la circulaire du 3 août 2011 ne fait que rappeler ce qui est prévu par la loi et qu’elle reprend tout ce qui peut exonérer les buralistes de leurs responsabilités : soit beaucoup de bruit pour rien, puisque tout le monde s’accorde à dire que les textes actuels ne sont que très rarement appliqués par les vendeurs et qu’à la moindre infraction constatée la mobilisation des lobbies et les pressions des élus locaux obligent immédiatement les autorités à faire machine arrière.
Il est par ailleurs intéressant de noter que même les mesures antitabac de la loi HPST sont en trompe-l’oeil puisque « le relèvement de l’âge de vente des produits du tabac permet, par ailleurs, à la France de se conformer à l’article 16 de la convention-cadre de lutte antitabac (CCLAT) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), premier traité international en matière de santé, ratifiée par la France dès octobre 2004. » Il aura donc fallu sept ans pour que les élus de la République mettent la législation française en conformité avec les engagements pris, alors même qu’il est question de la santé des plus jeunes…

La circulaire rappelle aussi aux préfets et aux directeurs généraux des agences de santé l’interdiction de vente des cigarettes aromatisées en leur expliquant que « des enquêtes de terrain ont mis en lumière le fait que de très jeunes adolescents (13 ans) consomment régulièrement des cigarettes au goût sucré, dont des études internationales publiées ont montré qu’elles sont clairement commercialisées en direction d’un public jeune. La douceur du goût et le style des paquets ont un effet rassurant sur les collégiens et les lycéens qui croient que les cigarettes parfumées sont “moins dangereuses que les autres”.
Pourtant ces cigarettes contiennent autant, sinon davantage, de nicotine et de goudron que les cigarettes classiques. Les arômes sucrés (vanille ou chocolat) permettent d’effacer l’âpreté des premières cigarettes et favorisent donc la dépendance à la nicotine.
Or, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) a montré que plus le tabagisme est précoce, plus le risque de dépendance est élevé. » Ces explications, plutôt que d’être destinées aux préfets et aux directeurs d’ARS sont là pour mieux faire passer une éventuelle baisse des ventes de l’un des produits du tabac.
Alors que « le style des paquets » est reconnu par le ministre de la santé comme ayant un effet rassurant auprès des consommateurs, la question que l’on peut se poser est : pourquoi les pouvoirs publics n’ont-ils toujours pas uniformisé les paquets ? Difficile d’imaginer qu’une telle mesure soit difficile à mettre en place puisque des pays comme l’Australie ont réussi à l’imposer.

Viennent ensuite les rappels concernant l’interdiction d’implantation de lieux de vente de tabac dans les zones protégées et dans dans les galeries marchandes des hyper et supermarchés des départements d’outre-mer (DOM). L’article L 3511-2-2 du code de la santé publique vise à interdire l’implantation de lieux de vente de tabac manufacturé dans les zones dites « protégées » qui existent actuellement pour les débits de boissons à consommer sur place. L’article L 3335-1 du même code prévoit qu’il appartient au préfet de prendre des arrêtés pour déterminer, sans préjudice des droits acquis, les distances auxquelles les débits de boissons à consommer sur place ne peuvent être établis autour de certains édifices et établissements au rang desquels figurent les cimetières et les bâtiments affectés au fonctionnement des entreprises publiques de transport. Ces arrêtés doivent obligatoirement être pris s’agissant des « Établissements de santé, maisons de retraite et tous établissements publics ou privés de prévention, de cure et de soins comportant hospitalisation ainsi que les dispensaires départementaux » et des « Stades, piscines, terrains de sport publics ou privés ».
« L’extension de cette mesure aux lieux de vente de tabac manufacturé est de nature à réduire l’offre de tabac et semble particulièrement pertinente autour des établissements d’enseignement, de santé ou de sport », selon le ministre. Mais, comme pour l’alcool, il est probable que certains usent et abusent des quelques dérogations permettant d’installer un débit de boissons là où les ventes risquent d’être les plus fructueuses, les préfets devront alors se montrer ferme : « Le dernier alinéa de l’article L 3335-1 vous réserve par ailleurs le droit, dans les communes où il existe au plus un débit de boissons à consommer sur place, d’autoriser, après avis du maire, l’installation d’un tel commerce dans une zone protégée, lorsque les nécessités touristiques ou d’animation locale le justifient. Cette même disposition est applicable par parallélisme aux lieux de vente de tabac.
Nous vous demandons toutefois de veiller à ce que l’installation d’un lieu de vente de tabac manufacturé à proximité des établissements scolaires et de formation ou de loisirs de la jeunesse ne se trouve pas autorisée au titre de ce dernier alinéa. » Pas d’inquiétude pour les buralistes déjà installés près d’une école ou d’un centre sportif : leurs « droits acquis » ne seront pas remis en cause. De toute façon, dans les communes où il existe au plus un débit de boissons à consommer sur place, le problème se pose rarement s’agissant d’une école puisque la dernière classe y a souvent été supprimée depuis longtemps, même chose pour l’établissement public de soins et tous les autres services gérés par l’État… Priver les habitants de bars-tabacs est bien plus mal vu que de les priver d’hôpitaux de proximité au nom d’un argument qui prête à sourire dans un tel cas : il faut préserver les lieux « de vie ». En matière d’alcool et de tabac, la France n’en est pas à une hypocrisie près au non de sa ruralité et de ses traditions…

Concernant les contrôles, la circulaire est claire : les représentants de l’autorité publique devront être pédagogues et contrôler plus tard de préférence. « Pour une plus grande efficacité, les actions de prévention et de sensibilisation méritent d’être menées parallèlement avec des opérations de contrôle, lesquelles doivent concilier pédagogie et sanctions des infractions.
Nous vous demandons ainsi dans un premier temps de vous rapprocher des instances représentatives au niveau local des professions les plus concernées par les mesures exposées (débitants et revendeurs de tabac, débitants de boissons concernés par l’interdiction de fumer…) afin d’expliquer la réglementation et d’insister sur la nécessité de sa bonne application.
Passée cette phase de sensibilisation, qui a en partie déjà eu lieu dans le cadre des réunions que vous avez eu à organiser à l’automne 2009, il vous appartiendra de concevoir et mettre en œuvre un plan de contrôle de nature à assurer le respect des dispositions rappelées dans la présente circulaire. »
Il y a des textes de loi et des règlements qui semblent plus longs et difficiles à comprendre et surtout à accepter que d’autres. Les pouvoirs publics semblent savoir faire preuve de mansuétude en fonction des professionnels concernés. Pour preuve, la façon dont sont ignorés le décret nº 2006-1386 du 15 novembre 2006 fixant les conditions d’application de l’interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif, dit « décret Xavier Bertrand », et la circulaire DGS/MC2/2008/292 du 17 septembre 2008 sur les terrasses de cafés ou de restaurants et les arguments mis en avant par les professionnels du secteur pour justifier cette attitude. Si c’est avec la même vigueur que les pouvoirs publics entendent faire respecter les mesures de lutte contre le tabagisme prévues par la loi HPST, on comprend aisément pourquoi il est question de gesticulation…

Le transsexualisme fait toujours l’objet d’un important « tourisme médical », principalement en Asie, compte tenu du manque de structures de soins dans l’Hexagone susceptibles d’assurer cette prise en charge. Quant au droit français, jusqu’en mai 2010, il se caractérisait par l’absence de toute disposition législative ou réglementaire pour les changements de sexe à l’état civil alors qu’ils doivent bien être entérinés sur le plan juridique. Plusieurs rapports et textes officiels publiés récemment devraient contribuer à améliorer la prise en charge des personnes transsexuelles.

La dengue est au coeur de l’actualité en Martinique et en Guadeloupe, les moustiques vecteurs de la maladie ayant même réussi à attirer là-bas le ministre de la santé, Roselyne Bachelot, à un moment où bon nombre d’insulaires préféreraient pouvoir échapper à l’arbovirus. Pas question, cette fois, d’annoncer l’achat en masse de vaccins qui ne seront disponibles que dans un an, mais de constater le travail de l’armée appelée en renfort des autorités locales pour tenter d’éradiquer les gîtes des larves de ces insectes. Habituées aux pesticides, la Martinique et la Guadeloupe n’en ont pas moins besoin des appelés pour vider leurs gouttières dont la majorité ne sont pas en pente, favorisant le développement des larves dans ces eaux stagnantes au plus près des habitations.

La Métropole n’est pas à l’abri de la dengue, comme elle ne l’était pas du chikungunya. La circulaire n° DGS/RI1/2010/163 du 17 mai 2010 relative aux modalités de mise en œuvre du plan anti-dissémination du chikungunya et de la dengue en Métropole, le rappelle : « En France métropolitaine, au 1er mai 2010, le moustique Aedes albopictus reste implanté dans un secteur limité géographiquement au sein des départements suivants : Alpes-Maritimes (depuis 2004), Haute-Corse (en 2006), Corse du Sud (2007), Var (2007) et Bouches-du-Rhône (2009). Les conditions climatiques (températures estivales, hygrométrie), de même que l’urbanisation importante des départements et le développement des axes routiers sur la côte méditerranéenne sont des facteurs favorables à l’extension de l’implantation de ce moustique dans d’autres départements et notamment les départements adjacents à des zones déjà colonisées. D’autres départements que ceux déjà mentionnés sont susceptibles d’être concernés au cours des saisons à venir. » C’est pour cette raison qu’un plan national anti-dissémination du chikungunya et de la dengue a été élaboré et ce, même si un autre moustique vecteur, l’Aedes aegypti, est absent de Métropole.
Les moustiques, tout comme les patients potentiellement virémiques, sont mis sous surveillance. La circulaire précise que « la surveillance des cas humains est basée sur la déclaration obligatoire », ces maladies ayant été ajoutées à la liste des maladies devant être déclarées en 2006 (article D 3113-6 du code de la santé publique). Le plan anti-dissémination comprend cinq niveaux et s’accompagne d’un guide dans lequel il est possible de trouver des informations relatives à la symptomatologie clinique compatible avec le diagnostic de dengue et aux modalités de déclaration obligatoire.

En plus d’y trouver des informations intéressantes, le Guide relatif aux modalités de mise en œuvre du plan anti-dissémination du chikungunya et de la dengue en Métropole, fort de ses 53 pages, a une autre utilité : il est très efficace pour écraser un moustique !

Qui sait que l’hiver 2008-2009 a été particulièrement meurtrier en France ? Il est bien question de l’hiver 2008-2009, alors que la grippe A(H1N1) n’était pas encore connue sur notre territoire. L’Institut national de veille sanitaire (InVS) a estimé la surmortalité survenue au cours de cette période à près de 6 000 personnes, soit beaucoup plus que les 285 décès liés au virus H1N1 pour l’hiver 2009-2010. « Cette surmortalité est à rapprocher de la période de grand froid que la France a connu début janvier 2009, des pathologies respiratoires infectieuses chez les personnes âgées très présentes ainsi que de la part importante de la population touchée par la grippe saisonnière. » Tout ceci dans une totale indifférence médiatique, très loin de ce qui s’est passé cet hiver pour des raisons qui restent à élucider…

Cette surmortalité, connue depuis avril 2009, mais manquant de sensationnel, n’a pas vraiment été considérée comme une urgence nationale. Preuve en est, la circulaire DGS/DUS/DHOS/DSC/DGAS n^o 2009-358 du 30 novembre 2009 précisant les actions à mettre en œuvre au niveau local pour prévenir et faire face aux conséquences sanitaires propres à la période hivernale n’a été publiée qu’au Bulletin officiel santé – protection sociale – solidarité n^o 2009/12 du 15 janvier 2010. Ses objectifs : « optimiser l’organisation de l’offre de soins pour pouvoir faire face aux pics d’épidémies hivernales qui pourraient s’associer à l’épidémie de grippe A (H1N1) 2009, notamment en période de congés » et « rappeler les outils d’information et de communication, ainsi que les dispositifs existants permettant d’anticiper et d’organiser les réponses aux différents enjeux de l’hiver 2009-2010 ». Inutile de rappeler que l’épidémie de grippe était terminée le 13 janvier…

Ce document a néanmoins le mérite de faire le point sur les différents moyens dont disposent les préfets, chargés de s’assurer de la continuité et de la permanence des soins et de la prise en charge médico-sociale, ainsi qu’aux directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), chargés d’ajuster l’offre de soins dans des situations de tension liées à la période hivernale. Il sera aussi utile à tous ceux qui s’intéressent au droit de la santé, été comme hiver.

C’est vendredi soir que le préfet de Charentes-Maritime a pris la décision de fermer l’école de Saint-Sulpice-de Royan en raison de quatorze cas suspects de grippe A(H1N1). Bien que, comme pour la très grande majorité des fermetures d’établissement scolaire, aucun médecin n’ait pu affirmer avec certitude qu’il était bien question du virus H1N1 et non de la grippe saisonnière, le préfet a suivi la procédure. Le maire du village, estimant qu’il était difficile de prévenir les parents des 160 élèves un week-end et préférant avoir leur avis avant de renvoyer tout le monde à la maison, a décidé de surseoir à cette fermeture jusqu’à ce lundi. Mal lui en a pris puisque le préfet a immédiatement envoyé les gendarmes en ce début de semaine, pour contraindre le maire et l’école à s’exécuter.

Même si le ministère de l’éducation nationale rappelle que cette décision de fermeture est prise après concertation avec les autorités académiques, les autorités sanitaires (DDASS) et les collectivités territoriales concernées, il a été rappelé au maire et aux parents qu’ils n’avaient pas leur mot à dire. Peu importe que les parents aient du mal à organiser la garde de leurs enfants, l’ordre public doit être respecté. La tentative du maire pour que ne soient fermées que les classes les plus touchées a été avortée. Les préfets de département sont seuls compétents pour fixer la position à adopter s’agissant de l’éventualité de fermeture totale ou partielle d’une école ou d’un établissement, comme le précise la circulaire n° 2009-111 du 25 août 2009, intitulée Pandémie grippale A/H1N1 : impact sur le milieu scolaire et conduite à tenir.

Il suffit de trois cas sur une période d’une semaine au sein d’une même collectivité pour qu’il soit question de cas groupés et qu’une fermeture d’établissement scolaire puisse être décidée.

Source : Reuters sur Lepoint.fr

Il arrive parfois qu’une famille, lors du décès de l’un de ses membres dans un établissement hospitalier, ait l’impression que l’on cherche à lui cacher quelque chose. Cette situation intervient souvent lorsque les choses se sont précipitées alors que rien ne laissait présager l’issue fatale ou lorsque la communication et l’information n’ont pas été à la hauteur d’une famille en souffrance. Contrairement à ce que croient souvent les familles, la communication des informations relatives à un patient à l’hôpital ou dans un établissement privé chargé d’une mission de service public n’est pas libre. Dans certaines conditions, le secret médical peut lui être opposé, un fait que la famille a bien souvent du mal à accepter.

Même si les circulaires n’ont pas force de loi, elles participent à la compréhension des décisions prises par les administrations. La circulaire de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins nº DHOS/E1/2009/271 du 21 aout 2009 relative à la communicabilité des informations de santé concernant une personne décédée ayant été hospitalisée dans un établissement public de santé ou un établissement de santé privé chargé d’une mission de service public fait le point sur ce sujet.

Plusieurs textes servent de références à l’attitude que se doit d’adopter l’équipe soignante et l’administration de l’établissement face à la demande de la famille. Le code de la santé publique, bien entendu, notamment ses articles L 1110-4 et R 1112-7, mais aussi le code du patrimoine, tout particulièrement les articles L 211-1, L 211-4, L 213-1 et L 213-2, et l’arrêté du 5 mars 2004 (modifié par arrêté du 3 janvier 2007) portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne.

Le défunt ne doit pas s’être opposé à la communication des informations le concernant. S’il a interdit que l’on donne les informations à ses proches, le personnel de l’établissement, même après la mort du patient, n’a d’autre choix que de se taire. L’ayant droit doit aussi motiver sa demande et la loi ne retient que trois motifs pour lesquels la communication des informations est autorisée : pour connaître les causes de la mort ; pour défendre la mémoire du défunt ou pour faire valoir les droits de l’ayant droit demandeur. Il n’accèdera pas pour autant à l’intégralité du dossier, mais aux seules pièces du dossier médical relatives au motif invoqué.
Si les principales tensions interviennent souvent très peu de temps après le décès du malade, il faut savoir que les « informations de santé à caractère personnel produites au sein des établissements de santé publics et des établissements de santé privés chargés d’une mission de service public bénéficient du statut d’archives publiques et, à ce titre, sont soumises à la réglementation applicable à ces archives ». À ce titre et suite à un avis de la commission d’accès aux documents administratifs (20091205-MFL), émis le 16 avril 2009, le dossier médical est librement accessible à toute personne qui en fait la demande à l’expiration d’un délai de vingt-cinq ans à compter de la date du décès de l’intéressé, pour les documents dont la communication porte atteinte au secret médical. Si la date du décès n’est pas connue, le délai est de cent vingt ans à compter de la date de naissance de la personne en cause. Les dispositions de l’article L 1110-4 ne sont alors plus applicables.

Une réflexion complète les recommandations données par la circulaire : « la divulgation des informations de santé ouverte à tout demandeur à l’issue du délai de vingt-cinq ans à compter du décès du défunt peut paraître peu protectrice du secret médical et particulièrement préjudiciable dans la mesure où elle peut se produire alors que certains membres de la famille et des proches sont encore en vie ». Il est donc conseillé aux chefs d’établissement d’être particulièrement vigilant quant à la durée de conservation et à la destruction des dossiers médicaux dont ils ont la charge.

C’est le 29 avril 2009 que le problème des nanomatériaux est mis à l’ordre du jour d’une séance plénière du Parlement européen. Les députés auront eu tout le temps de prendre connaissance d’ici là du projet de rapport sur les aspects réglementaires des nanomatériaux, publié le 19 janvier 2009, par la Commission de l’environnement, de la santé publique et de la sécurité alimentaire. Il s’agit d’une proposition de résolution pour le Parlement.

Les nanoparticules sont habituellement définies comme des éléments ayant une taille inférieure à 100 nm, mais des éléments d’une taille supérieure peuvent aussi entraîner une modification fonctionnelle des propriétés d’un matériau les faisant entrer dans le cadre des nanotechnologies.

Pour ce rapport, les déclarations de la Commission européenne affirmant que la législation en vigueur « couvre, dans son principe, les risques liés à ce type de matériaux » seraient trompeuses, car les services de l’Europe « ignorent en réalité ces risques, car il n’existe pas de données et de méthodes appropriées pour les évaluer ». Selon Carl Schlyter, rapporteur de ce projet, il est nécessaire que le Parlement européen adopte des dispositions visant spécifiquement les nanomatériaux. Sachant que de nombreux nanomatériaux sont déjà sur le marché, il est urgent d’agir. Même si les nombreuses applications des nanomatériaux et des nanotechnologies peuvent offrir des espoirs de progrès pour les patients ou pour les consommateurs, ils sont susceptibles, en raison de leur taille réduite, de présenter des risques inconnus jusque-là avec les produits classiques. Pouvant librement pénétrer dans le corps humain, par exemple, ils pourraient être toxiques, là où leur forme macroscopique ne fait courir aucun risque à leurs utilisateurs ou à l’environnement. Les nanotubes de carbone donneraient des lésions identiques à celles causées par l’amiante, par exemple. L’Europe manque de données fiables concernant les nanomatériaux et les nanotechnologies.

Pour Carl Schlyter, la circulaire REACH et son principe suivant lequel « pas de données, pas de marché » devraient s’appliquer à ces nouvelles formes de matériaux, d’autant que les risques dus à des propriétés encore ignorées des nanomatériaux pourraient déboucher sur des problèmes juridiques à grande échelle.

Une nouvelle circulaire vient rappeler, aux agents des caisses régionales d’assurance-maladie, les informations relevant du secret professionnel en matière d’assurance vieillesse. Cette circulaire n^o 2008/65 du 18 novembre 2008 redonne les principes de base et les règles relatives au secret professionnel applicable aux renseignements détenus par les caisses du régime général de la sécurité sociale en matière d’assurance vieillesse.

L’état de santé de l’assuré, comme son état civil, son adresse, ses ressources, son patrimoine ou les renseignements relatifs à son compte bancaire font partie des informations couvertes par le secret. Cela n’empêche pas une liste impressionnante d’organismes de pouvoir y avoir accès. Des cas particuliers sont abordés comme, par exemple, que faire si un député demande des informations relatives à un assuré. Un médecin ne peut pas accéder à ces informations. Il faut dire que le préfet non plus. Le descendant de l’assuré doit attendre que ce dernier soit mort pour pouvoir obtenir des informations et, encore, sous conditions.

On imagine facilement l’intérêt qu’ont ces données, même anonymisées et agrégées, quand on sait que les complémentaires santé ont souhaité en obtenir l’accès aux données de remboursement de la Sécurité sociale, par exemple. C’est grâce à un arrêté dont l’intitulé et le contenu ne laissent pas deviner à quel point cette décision est importante que cela leur est devenu possible. L’arrêté du 16 octobre 2008 relatif à la mise en œuvre du système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (rectificatif), paru au Journal officiel du 1er novembre 2008, règle tout en quelques mots :

Rectificatif au Journal officiel du 28 octobre 2008, édition électronique, texte n^o 11, dernière ligne de l’article 3 :
Au lieu de : « – les membres de l’institut des données de santé (IDS)… »,
Lire : « – les membres des membres de l’institut des données de santé (IDS)… ».

Ces informations intéressent les mutuelles, car elles vont en tirer des études afin de « contribuer à l’amélioration de la qualité des soins, à la gestion du risque et à la maîtrise de la dépense » d’après le chef de l’État. Ces données permettraient surtout aux mutuelles de savoir qui faire payer pour rester bénéficiaires.

Circulaire n^o 83-24 du 1^er août 1983 relative à l’hospitalisation des enfants.