En cette période de crise, la presse écrite n’est pas avare de “bons” conseils censés permettre à ses lecteurs d’améliorer leur pouvoir d’achat. Négocier, tel est le leitmotiv de bon nombre de ces articles. Tout y passe. Enfin presque tout, car il faut bien ménager ses annonceurs… Le tarif des actes médicaux n’échappe pas à cette règle. Le médecin doit-il céder à cette pression ? Est-il inhumain de refuser ?

Un protocole d’accord tripartite entre les syndicats médicaux représentatifs pour la convention médicale, l’union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) et l’union nationale des organismes complémentaires d’assurance-maladie (UNOCAM) a été signé récemment après une longue période de négociations. Il porte sur la création d’un nouveau secteur conventionnel appelé « secteur optionnel ».

Il arrive parfois qu’une famille, lors du décès de l’un de ses membres dans un établissement hospitalier, ait l’impression que l’on cherche à lui cacher quelque chose. Cette situation intervient souvent lorsque les choses se sont précipitées alors que rien ne laissait présager l’issue fatale ou lorsque la communication et l’information n’ont pas été à la hauteur d’une famille en souffrance. Contrairement à ce que croient souvent les familles, la communication des informations relatives à un patient à l’hôpital ou dans un établissement privé chargé d’une mission de service public n’est pas libre. Dans certaines conditions, le secret médical peut lui être opposé, un fait que la famille a bien souvent du mal à accepter.

Même si les circulaires n’ont pas force de loi, elles participent à la compréhension des décisions prises par les administrations. La circulaire de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins nº DHOS/E1/2009/271 du 21 aout 2009 relative à la communicabilité des informations de santé concernant une personne décédée ayant été hospitalisée dans un établissement public de santé ou un établissement de santé privé chargé d’une mission de service public fait le point sur ce sujet.

Plusieurs textes servent de références à l’attitude que se doit d’adopter l’équipe soignante et l’administration de l’établissement face à la demande de la famille. Le code de la santé publique, bien entendu, notamment ses articles L 1110-4 et R 1112-7, mais aussi le code du patrimoine, tout particulièrement les articles L 211-1, L 211-4, L 213-1 et L 213-2, et l’arrêté du 5 mars 2004 (modifié par arrêté du 3 janvier 2007) portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne.

Le défunt ne doit pas s’être opposé à la communication des informations le concernant. S’il a interdit que l’on donne les informations à ses proches, le personnel de l’établissement, même après la mort du patient, n’a d’autre choix que de se taire. L’ayant droit doit aussi motiver sa demande et la loi ne retient que trois motifs pour lesquels la communication des informations est autorisée : pour connaître les causes de la mort ; pour défendre la mémoire du défunt ou pour faire valoir les droits de l’ayant droit demandeur. Il n’accèdera pas pour autant à l’intégralité du dossier, mais aux seules pièces du dossier médical relatives au motif invoqué.
Si les principales tensions interviennent souvent très peu de temps après le décès du malade, il faut savoir que les « informations de santé à caractère personnel produites au sein des établissements de santé publics et des établissements de santé privés chargés d’une mission de service public bénéficient du statut d’archives publiques et, à ce titre, sont soumises à la réglementation applicable à ces archives ». À ce titre et suite à un avis de la commission d’accès aux documents administratifs (20091205-MFL), émis le 16 avril 2009, le dossier médical est librement accessible à toute personne qui en fait la demande à l’expiration d’un délai de vingt-cinq ans à compter de la date du décès de l’intéressé, pour les documents dont la communication porte atteinte au secret médical. Si la date du décès n’est pas connue, le délai est de cent vingt ans à compter de la date de naissance de la personne en cause. Les dispositions de l’article L 1110-4 ne sont alors plus applicables.

Une réflexion complète les recommandations données par la circulaire : « la divulgation des informations de santé ouverte à tout demandeur à l’issue du délai de vingt-cinq ans à compter du décès du défunt peut paraître peu protectrice du secret médical et particulièrement préjudiciable dans la mesure où elle peut se produire alors que certains membres de la famille et des proches sont encore en vie ». Il est donc conseillé aux chefs d’établissement d’être particulièrement vigilant quant à la durée de conservation et à la destruction des dossiers médicaux dont ils ont la charge.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Dans un arrêt du 11 juin 2009, la première chambre civile de la Cour de cassation a rendu une décision favorable à une patiente qui reprochait à un établissement de santé privé de ne pas lui avoir fourni du personnel qualifié pour l’opérer lors d’une intervention de chirurgie esthétique (pourvoi nº 08-10642). Il n’est pas question dans cette affaire d’une panseuse ou d’un brancardier, mais bien du chirurgien qui a pratiqué l’opération…

En 2003, la patiente décide de subir une opération de chirurgie esthétique en vue de la mise en place de prothèses mammaires dans une clinique du Pas-de-Calais. Elle s’adresse pour cela à un chirurgien généraliste, spécialiste du cancer du sein et gynécologique, exerçant au sein de cet établissement. Malheureusement, le résultat n’est pas à la hauteur des espérances de la patiente qui décide alors de traîner devant les tribunaux pour rechercher la responsabilité de la clinique et du chirurgien. Elle reproche à l’établissement « un manquement à son obligation générale d’organisation laquelle lui imposait de fournir un personnel qualifié », car le chirurgien n’était inscrit au tableau de l’ordre que comme « chirurgien généraliste » et qu’il n’avait aucune compétence ni spécialité dans le domaine de la chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Les arguments de l’établissement basés sur l’expérience et la pratique du chirurgien, sur le recours à un cabinet de recrutement ayant vérifié les diplômes du médecin ainsi que sur l’examen du contrat le liant au praticien par le conseil de l’ordre n’ont pas suffi à convaincre la Cour de cassation. Pour cette dernière,  la clinique a manqué à ses obligations à l’égard de la patiente en laissant un chirurgien pratiquer des opérations relevant de la chirurgie esthétique, sans vérifier s’il disposait des compétences requises en ce domaine, nonobstant le fait que l’exercice de la chirurgie esthétique n’ait été restreint à une liste déterminée de spécialistes que postérieurement aux faits litigieux, par décret du 11 juillet 2005.
La Cour relève aussi « qu’en vertu du contrat d’hospitalisation et de soins le liant à son patient, l’établissement de santé privé est tenu d’une obligation de renseignements concernant les prestations qu’il est en mesure d’assurer, de procurer au patient des soins qualifiés, et de mettre à sa disposition un personnel compétent ».

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a annoncé le 10 avril 2009, lors de sa Matinée de la presse, qu’elle allait mettre en ligne un répertoire des essais cliniques de médicaments autorisés en France ayant fait l’objet d’une demande d’autorisation déposée auprès de l’Agence à partir du 22 mai
2009. « Ainsi, tout essai ayant fait l’objet d’une demande d’autorisation déposée auprès de l’Agence à partir du 22 mai 2009 » figurera dans ce répertoire. Cette initiative intervient seulement quatre mois après la parution de l’arrêté du 9 décembre 2008 fixant le contenu du répertoire des recherches biomédicales autorisées portant sur des médicaments à usage humain, publié au Journal officiel du 22 janvier 2009.

Ce répertoire a toutefois ses limites, puisque l’arrêté du 9 décembre prévoit que « sauf si le promoteur le demande expressément lors du dépôt de la demande d’autorisation, aucune information relative aux recherches biomédicales correspondant à la première administration à l’homme d’un médicament, aux études de preuves du concept ou de pharmacocinétique, réalisées chez l’adulte sain, n’est publiée sur ce répertoire. »

Il n’en demeure pas moin que la transparence en matière d’essai clinique devrait être améliorée par ce dispositif. Il sera possible de trouver sur Internet de nombreuses données concernant ces études, comme des données administratives de la recherche. Le titre complet de la recherche biomédicale (si le promoteur ne s’y oppose pas, pour des motifs tirés de l’atteinte que l’inscription sur le répertoire serait susceptible de porter à ses intérêts légitimes), son titre abrégé et facilement compréhensible, son numéro d’enregistrement dans la base de données européenne des essais cliniques autorisés, dénommée « EudraCT » (numéro EudraCT), ainsi que, le cas échéant, son numéro international standardisé pour les recherches biomédicales contrôlées (numéro ISRCTN) seront disponibles. L’internaute aura à sa disposition le statut du promoteur de la recherche, son identité et ses coordonnées, tout comme les coordonnées de son contact en France. L’origine du financement sera identifié et les pays susceptibles d’inclure des patients dans l’étude seront indiqués.
Des données relatives à la recherche vont aussi être publiées. Une brève description facilement compréhensible de la recherche, comportant notamment le titre, l’objectif de la recherche, la pathologie ou la condition médicale étudiée, une description des médicaments expérimentaux, ainsi que l’état d’avancement de la recherche en France (non débutée ; débutée, date de la première inclusion ; terminée) et son objectif principal seront en ligne. Le cas échéant, les principaux objectifs secondaires seront diffusés, si le promoteur ne s’y oppose pas. On pourra découvrir la méthodologie de la recherche, l’âge, le sexe, les principaux critères d’inclusion et de non-inclusion dans cette recherche, la condition médicale étudiée ou la pathologie étudiée. Le promoteur pourra demander à ce que le nombre prévu de personnes à inclure dans la recherche en France et dans l’ensemble des pays où la recherche est menée ne soit pas indiqué.
D’autres données relatives aux médicaments expérimentaux seront offertes aux internautes. Le nom du médicament ou, le cas échéant, le nom de la substance active ou le nom de code attribué au médicament par le promoteur, sa voie d’administration seront clairement définis.
La mention indiquant si le médicament a été désigné comme « orphelin » en application des dispositions du règlement (CE) n^o 141/2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins figurera aussi au répertoire le cas échéant.

Ce répertoire est destiné aussi bien au grand public qu’aux professionnels de santé et sera régulièrement actualisé. Reste à voir comme l’essai sera transformé…

Triste histoire que celle de cet ancien interne de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP/HP), responsable du comité de lutte contre les infections nosocomiales de l’établissement où il exerçait, qui n’a pas survécu aux suites d’une intervention de neurochirurgie après avoir rompu un anévrisme cérébral. C’est une gangrène qui a eu raison de lui dans les jours qui ont suivi son opération et les experts judiciaires ont conclu à des fautes et à des négligences. C’est pour cette raison que six de ses confrères sont renvoyés devant le tribunal correctionnel, selon le site Romandie news.

L’affaire pourrait ne pas suivre ce cours, car « Le parquet de Paris a annoncé mercredi qu’il faisait appel de cette ordonnance. La chambre de l’instruction de la cour d’appel de Paris devra ainsi statuer sur cette demande de renvoi en procès. »

Les affaires concernant les infections nosocomiales ont connu de nombreux rebondissements ces dix dernières années. La jurisprudence, elle-même, a été loin d’être constante comme le rappelle Danièle Cristol dans les actualités de la revue de droit sanitaire et social des mois de novembre – décembre 2008. Depuis trois arrêts rendus le 29 juin 1999, la Cour de cassation impose une obligation de résultat au médecin et à la clinique une obligation de résultat dans ce domaine. Puis en 2001, elle a imposé au patient de prouver le caractère nosocomial de l’infection. Pour cet auteur, la jurisprudence a connu une nouvelle évolution le 30 octobre 2008 avec une décision de la 1^re chambre civile (pourvoi n^o 07-13791) en acceptant que le patient puisse se baser sur des « présomptions graves, précises et concordantes » pour démontrer le caractère nosocomial de cette infection. Viennent ensuite d’autres remarques sur la portée de cette jurisprudence dans cet article qu’il est conseillé de lire si on s’intéresse à la question.

Nul n’est à l’abri d’une infection nosocomiale…

D’après le gouverneur de l’État de New York, David Paterson, c’est parce que Wall Street trinque que les sodas riches en sucre vont être taxés. Le budget de cet État repose en grande partie sur des taxes prélevées sur les transactions financières de Wall Street. Après la vertigineuse chute des marchés, ce manque à gagner sur les taxes représente plus de 12 milliards de dollars. Le gouverneur a donc proposé des solutions pour combler le moins-perçu : 88 nouvelles redevances et une foule d’autres taxes.

La nouvelle taxe de 18 % concerne tous les sodas qui ne sont pas light (allégés en sucre). Elle pourrait rapporter plus de 400 millions de dollars à elle seule. Pourquoi avoir choisi les sodas pour diminuer le déficit ? En luttant contre l’obésité qu’entraîne l’usage abusif de ces boissons, c’est l’argument de santé publique qui est mis en avant. Le diabète est aussi pointé du doigt. Cette maladie tue plus de 200 000 Américains chaque année.
La bière, le vin, les cigares et, de façon plus surprenante, les massages vont également faire l’objet de nouvelles taxes. Le téléchargement de musique va, lui aussi, être touché (iPod tax), si les propositions du gouverneur sont votées.
Dans le même temps, David Paterson annonce des coupes sombres dans les aides versées aux hôpitaux et aux cliniques, à hauteur de 3,5 milliards de dollars.

Un seul secteur sort gagnant : celui du jeu. Les machines à sous vont pouvoir être plus nombreuses et les jeux du type loterie rester ouverts plus tard. Les taxes prélevées sur ces activités ont fait oublier au gouverneur l’addiction qu’elles peuvent engendrer, fragilisant d’autant le réseau social.

Une chose est sûre, les services de l’État de New York et son budget vont être dégraissés.

Tout être censé pourrait croire que des recommandations de bonnes pratiques médicales, devenues opposables en justice et validées par la plus haute autorité en santé du pays, font l’unanimité. Quoi de plus simple pour les médecins que de suivre benoitement ces recommandations sans avoir besoin de réfléchir et sans avoir l’impression d’être manipulés pour réaliser des économies de santé. Sans compter la facilité qu’accordent ces textes à tous ceux à qui l’on décide de déléguer des tâches, ils n’ont qu’à appliquer des protocoles pour générer encore plus d’économies de santé, puisque le médecin n’intervient plus. La médecine économique rend les choses simples. Soigner un patient semble l’être beaucoup moins puisqu’il peut exister des recommandations contradictoires d’un pays à l’autre, voire même au sein d’une même nation…

Le British medical journal (BMJ) a publié un article intitulé What should clinicians do when faced with conflicting recommendations? qui liste différentes études montrant à quel point les recommandations peuvent être différentes d’un pays à l’autre et ce pour de bonnes et de mauvaises raisons, selon l’éditorial du BMJ. Au nombre des bonnes figurent des avis différents sur les éléments qui sont à la base des recommandations, en toute bonne foi (appréciation des biais, choix des sources, potentiels effets secondaires, etc.). Parmi les mauvaises, on peut compter la mauvaise évaluation ou l’omission des études disponibles, l’absence d’analyse critique, le poids donné à l’aspect économique, etc. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, comme le BMJ, insiste aussi sur les conflits d’intérêt qui peuvent influencer les experts travaillant à ces textes. Devenues opposables, le médecin ne peut pas se contenter d’ignorer ces recommandations, il doit les subir tout en étant persuadé de ne pas apporter au patient la qualité de soins qu’il s’engage à lui fournir.

Que les médecins acceptent de suivre des recommandations de bonnes pratiques établies par d’autres praticiens, habitués à la clinque et ayant l’expérience du terrain, paraît logique. Les médecins sont favorables et même demandeurs de ce type de guide, tout en étant conscients que chaque patient est unique et qu’il convient de les adapter en fonction des antécédents, de l’examen clinique et des résultats des examens complémentaires qui forment une combinaison propre à chaque cas. Nier cette évidence en condamnant des professionnels de santé pour ne pas avoir respecté des « recommandations » relève d’une politique économique irréfléchie, très loin d’une bonne pratique puisque les recommandations sont critiquables à bien des égards.

« Nonobstant l’absence de régularisation d’un contrat écrit entre les parties, les relations prolongées régulières entre une clinique et un médecin caractérisent l’existence d’un contrat tacite à durée indéterminée, que chaque partie est libre de résilier unilatéralement, sous réserve de respecter un préavis réciproque déterminé selon les usages en vigueur.
Dès lors, il y a lieu de retenir comme conforme aux usages, pour un médecin exerçant ses fonctions de chirurgien au sein d’une clinique depuis plus de cinq ans, le délai de préavis d’un an proposé, en fonction du temps réel pendant lequel le praticien a exercé à la clinique, par le contrat type entre praticiens et cliniques privées édité par le conseil national de l’ordre national des médecins ».

Il s’agit là d’une décision de la cour d’appel de Besançon concernant les professions médicales et paramédicales, en date du 4 juin 2008, qui fait jurisprudence selon le bulletin d’information de la Cour de cassation du 15 novembre 2008. La caractérisation d’un contrat tacite à durée indéterminée naît des relations régulières entre les parties. Sa rupture unilatérale implique le respect d’un délai de préavis conforme aux usages en vigueur.