Faut-il conserver un exercice libéral dans le système de santé français ? Faut-il faire de tous les médecins des salariés, voire même des fonctionnaires, mais sans les avantages qui vont avec le statut ? Peu de médecins imaginent que de telles questions puissent se poser. Ils ont tort, car c’est sur les bancs de l’Assemblée nationale que l’on s’interroge. Non pas à gauche de l’Hémicycle, mais dans les rangs qui sont à droite du perchoir. Il n’y a plus de clivage sur cette question et il se pourrait même qu’il y ait très bientôt un consensus.

Jean-Marc Roubaud est député de la 3e circonscription du Gard. Il a été élu sous les couleurs de l’Union pour un mouvement populaire (UMP) et est maire de Villeneuve-lès-Avignon. Pharmacien de profession, le système de santé ne doit pas avoir de secrets pour lui. C’est vraisemblablement pour cette raison qu’il a déposé l’amendement n^o 9 au projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Avec chaque amendement vient un exposé sommaire. Ce texte consiste à expliquer pourquoi l’amendement est présenté. Dans ce cas, les raisons sont claires : « Les établissements de santé privés doivent pouvoir répondre aux mêmes exigences du service public hospitalier que les établissements publics de santé. La continuité des soins rendus aux patients qu’ils accueillent, la permanence des soins dans le territoire, la satisfaction des besoins des patients dans des zones géographiques où la démographie médicale est déficitaire, constituent autant d’exigences auxquelles les établissements de santé privés doivent autant répondre que leurs homologues publics.
Or, le paiement à l’acte des médecins libéraux s’avère ne pas toujours être adapté pour répondre à ces besoins. Ainsi, par exemple, la continuité des soins qui nécessite une surveillance de la part du médecin des patients qu’il a soignés n’entraînant pas nécessairement la réalisation d’actes, ne peut être rémunérée.
Par ailleurs, le système de financement actuel des établissements de santé privés, celui de la tarification à l’activité, ne finance que la prestation de séjour de l’établissement mais exclut les honoraires des médecins considérant que la règle en établissement privé est celle de l’exercice libéral et de la perception par les médecins eux-mêmes de leurs honoraires. S’il souhaitait salarier un médecin afin de mieux répondre aux exigences de la continuité des soins, l’établissement en serait dissuadé par l’absence de prise en compte par l’assurance maladie du montant des honoraires
dans le séjour hospitalier.
La présente proposition vise à ce qu’il puisse y être dérogé dans les cas où cela s’avérerait indispensable que les établissements de santé privés salarient certains de leurs médecins ».

Dominique Tian et Renaud Muselier, députés de l’Union pour un mouvement populaire, ont utilisé le même exposé sommaire pour leur amendement n^o 356.

Plutôt que de salarier le médecin, pourquoi ne pas envisager de rémunérer le praticien libéral pour réaliser la surveillance des patients qu’il a soignés sans réaliser d’actes ? La surveillance ne peut-elle pas être considérée comme un acte à part entière ? Faut-il faire des cliniques privées des établissements publics ? Les hôpitaux sont-ils des modèles de gestion et d’efficacité ? Pourquoi l’une des lois en attente d’être discutée au parlement est-elle relative à la réforme de l’hôpital ?

La documentation française met à la disposition du public le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale de l’Institut national de la statistique et des études économiques intitulé « Le suivi des dépenses hospitalières de l’assurance maladie ». Ce travail aide à prendre conscience que personne ne sait vraiment qu’elle est la dépense des régimes d’assurance-maladie au titre des soins hospitaliers (objectif national des dépenses d’assurance-maladie [ONDAM] hospitalier). Il en va de même des dépenses pour les cliniques.
Si une incertitude dans l’évaluation de ces dépenses est inéductable, elle se doit d’être la plus faible possible. Lorsque ce n’est pas le cas, elle peut conduire à une situation conflictuelle comme celle qui a amené le Conseil d’État à annuler l’arrêté du 27 septembre 2006 qui avait fait l’objet d’un recours en excès de pouvoir. En effet, ce texte instituait une baisse des tarifs médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) des cliniques d’en moyenne 2,6 % pour les trois derniers mois de l’année 2006 en raison d’un dépassement estimé de l’objectif des dépenses MCO. Ces dernières ne pouvant être identifiées de façon exacte en raison de l’inadéquation de la nomenclature comptable en vigueur, le Coseil d’État a reconnu l’excès de pouvoir.

Le rapport ne remet pas en cause le principe de régulation infra annuelle, mais il insiste sur la nécessité de prévisions les plus précises possible. Il propose d’en revoir certaines modalités en faisant de multiples recommandations, tant au niveau de l’hôpital public qu’au niveau des cliniques, pour en consolider l’assise juridique. Certains de ces changements nécessitent un aménagement législatif.

Accessoirement, il est intéressant de noter que le rapport est aussi disponible sous la forme de fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant. il suffit aux personnes intéressées d’adresser une simple demande à la section des rapports de l’IGAS ( igas-section-rapports@sante.gouv.fr ) pour que leur soient adressés ces fichiers.

C’est à la fin octobre que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 doit être discuté au parlement. Le texte qui sera examiné est à la disposition des internautes sur le site de l’Assemblée nationale et quelques articles méritent une attention plus particulière.

Il n’est pas nécessaire de revenir sur l’article 20 du projet de loi qui concerne les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des revenus distribués perçus par les travailleurs non salariés non agricoles, gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral. Ce sujet a déjà été traité dans l’article intitulé « Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 et société d’exercice libéral« .

Comme il est normal d’ouvrir des droits à la Sécurité sociale au plus grand nombre, y compris à des personnes n’ayant jamais cotisé et que le système social exempte de cotisations, il convient d’assurer le financement de cette protection. Or « un vide juridique subsiste pour les personnes qui exercent une activité professionnelle à la fois en France et à l’étranger. En effet, afin d’éviter les situations de double imposition, les conventions fiscales internationales prévoient que, dans ce cas, les revenus perçus à l’étranger sont imposables dans le pays où ils ont été perçus, les intéressés n’étant imposables en France que sur leurs seuls revenus perçus en France.
Il en résulte que les personnes concernées sont, du fait de leur activité professionnelle en France, assujetties aux régimes d’assurance maladie dont elles perçoivent l’intégralité des prestations, sans pour autant acquitter la CSG (contribution sociale généralisée, NDLR) et la CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale, NDLR) sur l’intégralité de leurs revenus professionnels, les revenus perçus à l’étranger échappant à ces deux contributions ».
L’article 21 du PLFSS 2009 « vise à faire acquitter aux intéressés, sur la partie de leurs revenus non imposables en France, une cotisation d’assurance maladie d’un taux particulier (2,4 % dans la limite du plafond de la sécurité sociale et de 9,6 % dans la limite de 5 plafonds), afin de rétablir l’égalité de traitement entre tous les ressortissants des régimes concernés ».

L’article 31, quant à lui, prévoit que l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) « sera systématiquement associée à la négociation des conventions avec les professionnels de santé ; d’autre part, dans les secteurs, tels que l’optique et le dentaire, où la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est inférieure à 50 % du total des dépenses pour le patient, la signature de l’UNOCAM sera obligatoire ». Les professionnels de santé « libéraux » vont donc maintenant dépendre à la fois de l’assurance-maladie et des complémentaires de santé.

C’est à l’article 33 que le PLFSS 2009 s’intéresse au mode de rémunération des enseignants de la nouvelle spécialité : la médecine générale. Leur situation se distingue « de celle des enseignants des autres spécialités médicales, qui disposent d’un statut de « bi-appartenance » hospitalo-universitaire et de deux types de rémunération associés ». Concernant leurs activités de soins, ces enseignants pourront être en partie rémunérés « forfaitairement sur la base d’un contrat passé, dans un premier temps, entre les enseignants de médecine générale et les unions régionales des caisses d’assurance maladie. Par la suite, la détermination et la gestion de ces contrats seront assurées par les agences régionales de santé ».

Un accord préalable du service du contrôle médical de l’assurance-maladie est prévu pour des actes en série. La justification donnée est que « des écarts importants sont constatés entre les traitements proposés aux patients par les professionnels de santé pour le même diagnostic. Il est donc proposé, pour les actes en série, de mettre à la disposition des professionnels de santé des référentiels validés par la Haute Autorité de santé, afin d’améliorer le recours au soin et l’efficience du système de santé. La situation du patient sera au cœur du référentiel que devra suivre le prescripteur, sous le contrôle du service médical de l’assurance maladie.
Les actes de rééducation, comme la masso-kinésithérapie, mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie, sont concernés. Il appartiendra à l’UNCAM de définir les conditions d’organisation de la procédure d’accord préalable nécessaire pour prolonger la prise en charge au-delà du nombre d’actes préconisé par le référentiel approuvé par la Haute Autorité de santé. Le dialogue confraternel entre le service médical et le prescripteur ou le soignant permettra de garantir l’application la plus adaptée au patient ».

Des sanctions sont prévues, à l’article 36, pour les établissements de santé qui ne respecteront pas des objectifs concernant les dépenses au titre des médicaments onéreux à l’hôpital (dites spécialités pharmaceutiques financées en sus des prestations d’hospitalisation). Le gouvernement veut ainsi réduire le nombre de prescriptions de ces spécialités à des patients qui préfèreraient sans doute ne peut avoir besoin d’anticancéreux, par exemple. À partir de 2012, le directeur de l’hôpital pourra directement identifier les praticiens souhaitant faire bénéficier au plus grand nombre de patients de ces thérapeutiques de pointe. Ce dispositif est-il mis en place afin que ces médecins soient félicités ?

C’est avec l’article 39 du PLFSS 2009, qui en comprend quatre-vingt, que prendra fin cette première partie de son analyse. Cet article prévoit que les tarifs des prestations des cliniques pourront être revus à la baisse au cours de l’année s’il existe « un risque sérieux de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ». Pourrait-on imaginer un objectif national des dépenses de l’État et le salaire des ministres ou une rémunération du chef de l’État qui seraient revus à la baisse en cours d’année si cet objectif n’était pas respecté ? Voire même une rémunération des personnels des caisses de Sécurité sociale variable en fonction d’objectifs de productivité et d’efficacité fixés à l’avance ?

À suivre…

Les organismes génétiquement modifiés (OGM) ne se trouvent pas que dans l’agriculture, ils se trouvent aussi en médecine. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) informe régulièrement sur des divulgations d’essais cliniques. Loin des actions médiatiques, cette procédure est réglementée et il s’agit d’un élément de transparence.

Il est intéressant de se pencher sur l’un de ces communiqués, intitulé « Essai clinique de phase 3 pour évaluer la tolérance et l’efficacité de 2 mg d’Allovectin-7® en administration intralésionnelle versus Dacarbazine (DTIC) ou Témozolomide (TMZ) chez des sujets en récurrence de mélanome métastatique », rendu public il y a quelques jours par l’Afssaps. Il concerne un « produit expérimental de thérapie génique administré à des patients atteints d’un mélanome, par injection intratumorale directe ». Ce plasmide n’est pas un OGM, mais entre dans « le cadre de la législation sur les OGM en tant que produit médicinal pour thérapie génique administré chez des sujets humains ».

Le document ne se contente pas d’indiquer les mesures prises pour la gestion des risques, il résume aussi l’évaluation des risques pour l’environnement. Parmi ces risques figurent la pathogénicité du produit chez l’homme ou chez les animaux ; la capture et la réplication du plasmide par les bactéries présentes dans l’organisme des patients ou dans l’environnement ; la dissémination suite à l’excrétion par les sujets des études, ou par intégration dans l’ADN (acide désoxyribonucléique) germinal chez l’homme ou chez les mammifères. Le risque potentiel pour l’environnement est considéré comme « minime et acceptable au regard du bénéfice clinique potentiel pour les patients atteints de mélanome métastasé « .

Mise à jour du 16 novembre 2012 : le communiqué n’est plus disponible sur le site de l’Afssaps, devenue Ansm, mais les instances européennes en ont mis une copie en anglais à la disposition du public — A Phase 3 Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of Treatment with 2 mg Intralesional Allovectin-7® [bicistronic plasmid DNA vector VCL-1005 encoding Human Leukocyte Antigen (HLA)-B7 and β-2 microglobulin, formulated with the cationic lipid delivery system DMRIE-DOPE] Compared to Dacarbazine (DTIC) or Temozolomide (TMZ) in Subjects with Recurrent Metastatic Melanoma.

A l’instar des jeunes mariés, le couple praticien libéral-établissement de santé privé est souvent pressé de consommer son union. Néanmoins, il convient de se souvenir que comme pour le mariage, les couples s’unissent pour le meilleur et pour le pire.
Si le professionnel libéral et la clinique s’enthousiasment le plus souvent pour des questions de redevances, il est bon de rappeler que le contrat d’exercice libéral permet également aux parties consentantes de se désunir en évitant tout conflit.