Après la signature de la nouvelle convention nationale organisant les rapports entre médecins libéraux et assurance-maladie, la lune de miel continue entre l’Union nationale des Caisses d’assurance-maladie et les syndicats signataires. Et, à en croire le sujet du deuxième avenant signé à cette convention, il n’est pas compliqué de savoir qui porte la culotte dans ce couple contre nature. Il y est, en effet, question des sanctions à l’encontre des médecins ne télétransmettant pas de façon systématique les documents de facturation des actes et prestations…

Jusqu’à ces derniers mois, c’est le principe d’une contribution forfaitaire aux frais de gestion payée par les médecins qui avait été retenu. Il était question de faire payer au praticien 0,50 euro par feuille de soins papier au-delà d’un quota variant en fonction de son activité. Cette solution a été abandonnée suite à la modification de l’article L 161-35 du code de la Sécurité sociale par la loi nº 2011-940 du 10 août 2011. Cet article reprend le principe d’une obligation de transmission électronique des documents de facturation des actes et prestations pour les professionnels de santé et instaure « que le manquement à cette obligation de télétransmission donne lieu à l’application d’une sanction dont les modalités de mise en œuvre sont définies par les partenaires conventionnels », comme le rappelle l’avenant dont il est question ici.

Il est donc logique que figure au sein de la nouvelle convention organisant les rapports entre les médecins et l’assurance-maladie un article qui traite des sanctions susceptibles d’être prononcées en cas de ce qui est considéré comme un non-respect des engagements conventionnels. Il s’agit en l’occurrence de l’article 76 de ce texte qui prévoit désormais que le médecin qui s’oppose “systématiquement” à la télétransmission risque « une suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pour les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables d’une durée de trois mois en cas de non-respect de manière systématique de l’obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l’article L. 161-35 du code de la Sécurité sociale. Pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent, cette sanction est d’un montant équivalent à la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs avantages sociaux, sur une durée de trois mois, dans les conditions définies aux articles 60 et suivants de la convention, s’ils exerçaient en secteur à honoraires opposables. Dans le cas où ce manquement est de nouveau constaté après qu’une sanction, devenue définitive, a déjà été prononcée pour le même motif, cette sanction peut être portée à six mois de suspension de la participation de l’assurance maladie aux avantages sociaux ou équivalent pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent. »
À ceci, rien n’interdit de penser que peut venir s’ajouter « une suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre de la convention avec ou sans sursis », autre sanction prévue à l’article 76 de la convention.

Les termes « systématique » et « systématiquement » prêtent à sourire lorsque, dans le même temps, les partenaires de l’accord réaffirment qu’ils s’engagent à généraliser la facturation électronique. Cette généralisation est inscrite à l’article 47 de la convention et prévoit que ce n’est que de « manière exceptionnelle » que cette facturation peut s’effectuer par le biais de la feuille de soins sur support papier, selon les modalités prévues à l’article 52 de cette même convention.

En parcourant les forums et les sites consacrés à la télétransmission, ou tout simplement en discutant avec les professionnels concernés, il est évident que la question des sanctions est loin d’être une urgence aux yeux d’une grande majorité de médecins, non pas parce qu’ils ne souhaitent pas télétransmettre (87 % des généralistes le font et 67 % des spécialistes), mais parce qu’ils estiment qu’avant de prendre du temps à réfléchir à comment les punir, il serait préférable de leur apporter les réponses et les solutions aux problèmes auxquels ils sont confrontés lorsque, pleins de bonne volonté et soucieux de respecter la loi, ils télétransmettent déjà. Dans ces conditions, ils trouvent pathétique que des syndicats censés les représenter s’empressent de signer un tel avenant. Pour eux, faciliter l’accès aux soins des patients, c’est aussi faciliter les tâches administratives des praticiens afin qu’ils puissent pleinement se consacrer aux soins et non qu’ils perdent des heures à gérer de nouvelles tracasseries ou à tenir compte de nouvelles contraintes visant souvent à soulager le travail des employés des caisses d’assurance-maladie représentés, eux, par de vrais syndicats.

À décharge pour les syndicats signataires, il faut aussi prendre en compte les décisions prises par les autres personnes censées représenter les citoyens médecins que sont députés et sénateurs. En ayant voté la loi prévoyant qu’à défaut de dispositions conventionnelles applicables au titre de l’article L 161-35, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie fixe les dispositions relatives aux sanctions dont il est question, elles ont mis un pistolet sur la tempe des syndicats, à moins qu’il ne s’agisse de leur avoir donné une excuse supplémentaire vis-à-vis de leurs adhérents pour signer…

Comme toujours, si les médecins sont sanctionnés, rien n’est prévu pour responsabiliser les patients ou pour contraindre les autres acteurs de la télétransmission (éditeurs de logiciel, administration, assurance-maladie) à apporter des solutions simples aux problèmes quotidiens des praticiens. Quelques exemples : pourquoi ne pas pénaliser le patient qui n’a pas sa carte vitale avec lui, retardant ainsi la télétransmission, voire même l’empêchant s’il ne revient pas la présenter ? Pourquoi ne pas imposer aux caisses d’assurance-maladie des sanctions lorsqu’elles tardent à établir ou à renouveler une carte vitale (principe d’un délai réglementaire, comme celui existant pour la télétransmission par le médecin) ? Quid de la carte vitale pour les enfants dont les parents sont séparés ? Pourquoi ne pas avoir usé plus tôt de coercition, comme on l’a fait vis-à-vis des médecins, auprès des éditeurs de logiciel et des fabricants de matériel pour qu’un seul et même standard soit mis en place et que tous les outils métier n’utilisent qu’un seul et même protocole de télétransmission ? Pourquoi ne pas avoir mis en place un renouvellement automatique de la CPS, à l’instar de ce qui existe pour n’importe quelle carte bancaire ? Pourquoi ne pas permettre un usage simple de la télétransmission par un médecin remplaçant ?
C’est en répondant à ces questions que l’on incitera les médecins à télétransmettre chaque jour un peu plus, pas en se contentant de sanctions négociées au mépris de ceux qui sont censés utiliser un système très imparfait au quotidien…

Mise à jour du 4 mai 2012
L’avis relatif à l’avenant nº 2 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 26 juillet 2011 est paru au Journal officiel de la République française nº 0064 du 15 mars 2012.

Contrairement à ce que l’on pourrait croire, un infirmier ou une infirmière (comme il semble falloir le préciser) ne peut injecter le vaccin antigrippal saisonnier à tout le monde. Conformément à l’article R 4311-5 du code de la santé publique, « dans le cadre de son rôle propre », l’infirmier ou l’infirmière peut accomplir des actes ou dispenser des soins visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage. Ces actes ou ces soins sont listés par le code de la santé publique. L’article R 4311-5-1 précise quant à lui que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer l’injection du vaccin antigrippal, à l’exception de la première injection […] conformément au résumé des caractéristiques du produit annexé à l’autorisation de mise sur le marché du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les conditions d’âge et les pathologies dont elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé.
L’infirmier ou l’infirmière indique dans le dossier de soins infirmiers l’identité du patient, la date de réalisation du vaccin ainsi que le numéro de lot du vaccin lors de l’injection. Il ou elle déclare au centre de pharmacovigilance les effets indésirables portés à sa connaissance susceptibles d’être dus au vaccin. » Un nouvel arrêté du ministre de la santé dont il est question est paru au Journal officiel du 28 juin 2011, abrogeant le précédent vieux de trois ans.

L’arrêté du 19 juin 2011 fixant la liste des personnes pouvant bénéficier de l’injection du vaccin antigrippal saisonnier pratiquée par un infirmier ou une infirmière a été rédigé après avis du Haut Conseil de la santé publique. Ces patients sont les personnes âgées de 65 ans et plus d’un côté et les personnes adultes atteintes d’une des pathologies précisées par cet arrêté, à l’exception des femmes enceintes.

La pharmacovigilance, selon l’article R 5121-150 du code de la santé publique, a pour objet la surveillance du risque d’effet indésirable résultant de l’utilisation des médicaments et produits à usage humain mentionnés au sein de ce même code. À cet effet, la loi prévoit, depuis les décrets 95-278 du 13 mars 1995, 2004-99 du 29 janvier 2004 et 2007-1860 du 26 décembre 2007, qu’en plus de toute entreprise ou tout organisme exploitant un médicament ou un produit mentionné à l’article R 5121-150, le médecin, chirurgien-dentiste ou la sage-femme ayant constaté un effet indésirable grave ou inattendu susceptible d’être dû à l’un de ces produits, qu’il l’ait ou non prescrit, en fasse la déclaration immédiate au centre régional de pharmacovigilance.
De même, le pharmacien ayant eu connaissance d’un effet indésirable grave ou inattendu susceptible d’être dû à un médicament ou produit mentionné à l’article R 5121-150 qu’il a délivré le déclare aussitôt au centre régional de pharmacovigilance, au titre de l’article R 5121-170 de ce même code. Des obligations du même type reposent sur les établissements de santé publics et privés, ainsi que sur les centres antipoison et d’autres organismes.
Les autres professionnels de santé ayant eu connaissance d’un effet indésirable grave ou inattendu susceptible d’être dû à un médicament ou produit mentionné à l’article R 5121-150 peuvent également en informer le centre régional de pharmacovigilance, sans que cela soit pour eux une obligation.

Bien que la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ait posé le principe d’une pharmacovigilance ouverte aux patients, il n’était pas possible pour ces derniers ou les associations les représentant de déclarer les effets indésirables des médicaments qu’ils étaient à même de constater, alors qu’ils en sont les premières victimes. Il aura fallu le scandale du Mediator pour que le décret d’application relatif à ces déclarations voie enfin le jour. Le décret nº 2011-655 du 10 juin 2011 relatif aux modalités de signalement par les patients ou les associations agréées de patients d’effets indésirables susceptibles d’être liés aux médicaments et produits mentionnés à l’article L 5121-1 du code de la santé publique a été publié au Journal officiel du 12 juin 2011. Il est accompagné de l’arrêté du 10 juin 2011 pris pour l’application des articles R 5121-154, R 5121-167 et R 5121-179 du code de la santé publique et relatif aux modalités de signalement des effets indésirables par les patients et les associations agréées de patients.
Si les obligations restent les mêmes pour les professions médicales, l’industrie, les établissements de santé, et qu’il n’y a toujours rien d’obligatoire pour les autres professionnels de santé, les patients et les associations agréées de patients peuvent désormais eux aussi informer un centre régional de pharmacovigilance d’un effet indésirable grave ou inattendu susceptible d’être dû à l’un des ces produits. Il ne s’agit pas d’une obligation, mais d’une simple possibilité.

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) qui au final est chargée de traiter toutes ces données a déjà mis en ligne un mode d’emploi à l’usage des patients afin qu’ils sachent quoi déclarer et comment le faire. Un formulaire spécifique est prévu à cet usage. Selon l’Afssaps, les patients ou leur représentant (dans le cas d’un enfant, les parents par exemple), ainsi que les associations agréées que pourrait solliciter le patient, peuvent déclarer les effets indésirables que le patient ou son entourage suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement, mais aussi les mésusages, abus ou erreurs médicamenteuses (avérés ou potentiels).
Il est évident qu’un mode d’emploi n’est pas superflu lorsqu’on lit l’annexe de l’Arrêté du 10 juin. Certes, il est logique de demander le maximum de précisions au patient afin de pouvoir agir efficacement, mais une nouvelle fois rien ne semble avoir été fait pour simplifier le recueil et le traitement de ces informations. Stylo et fax sont au rendez-vous. Comparée au système de télédéclaration des impôts ou aux moyens donnés à la Hadopi, la pharmacovigilance fait pâle figure ; elle est pourtant destinée à sauver des vies…
Dénoncés depuis de nombreuses années par les professions médicales, la complexité et le traitement erratique des dossiers de pharmacovigilance sont-ils inévitables ? Tout dépend de la volonté des différents acteurs de la filière de voir les problèmes résolus. L’industrie a-t-elle intérêt à ce qu’un effet indésirable soit toujours pris en compte ? Après l’affaire du Mediator, on est en droit d’en douter. Les agences de santé ont-elles les moyens humains et financiers de traiter ces informations ? Ont-elles la volonté ou la possibilité de le faire alors qu’elles ne sont pas à l’abri de pressions diverses et variées ?

Si ce décret peut apparaître comme un progrès pour ce qui est appelé la démocratie sanitaire, il ne doit pas faire oublier les limites imposées à la pharmacovigilance. Seuls les effets indésirables graves ou inattendus sont pris en compte à l’heure actuelle. Deux notions définies par la loi et qui ont bien souvent tendance à se confondre dans l’esprit des industriels ou des personnels des agences de santé. Par « effet indésirable », le code de la santé publique entend « une réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d’une fonction physiologique, ou résultant d’un mésusage du médicament ou produit » ; par « effet indésirable grave », il entend « un effet indésirable létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité importantes ou durables, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation, ou se manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale » et par « effet indésirable inattendu », « un effet indésirable dont la nature, la sévérité ou l’évolution ne correspondent pas aux informations contenues dans le résumé des caractéristiques du produit ».
En pratique et faute d’avoir à tous les niveaux les compétences nécessaires, l’Afssaps s’en remet bien souvent aux fabricants pour savoir, dans un premier temps, si les effets indésirables signalés sont graves ou non, et s’ils sont inattendus si leur sévérité nécessite ou non de donner suite…
Offrir la possibilité aux patients et aux professionnels de santé de déclarer est une chose, mais prendre en compte ces déclarations en est une autre.

Le problème n’est pas propre aux médicaments, il existe aussi pour les dispositifs médicaux et la matériovigilance. Dans ce domaine, le code de la santé publique prévoit d’ailleurs que « le fabricant, les utilisateurs d’un dispositif et les tiers ayant connaissance d’un incident ou d’un risque d’incident mettant en cause un dispositif ayant entraîné ou susceptible d’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur ou d’un tiers doivent le signaler sans délai à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé » (art. L 5212-2). On peut donc estimer que les patients sont déjà concernés et qu’ils peuvent déclarer, mais là aussi la pratique est très éloignée de la théorie et les obstacles auxquels sont confrontés professionnels de santé et patients les font très vite renoncer.

Seule l’expérience permettra de savoir si l’application des textes mis en place pour la pharmacovigilance est à la hauteur des espérances des patients, des patients qui en ont assez de voir les scandales sanitaires se succéder…

Que l’on soit infirmier, médecin, dentiste, masseur-kinésithérapeute ou orthophoniste, il n’est pas question d’hériter ou de recevoir un don d’une personne à qui l’on a prodigué des soins pendant la maladie dont elle est morte, que ces soins aient eu pour but de la guérir ou de traiter une pathologie secondaire à celle qui l’a emportée.

Il s’agit là de l’application de l’article 909 du code civil qui concerne les membres des professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes) et de la pharmacie (pharmaciens, préparateurs en pharmacie), ainsi que les auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie médicale, techniciens de laboratoire médical, audioprothésistes, opticiens, diététiciens, prothésistes et orthésistes pour l’appareillage des personnes handicapées). Pour les médecins, le code civil prévoit de telles mesures depuis le début du XIX^e siècle, reprenant en cela ce qui était déjà communément admis sous l’Ancien Régime, comme l’expliquent les commentaires de l’article 52 du code de déontologie médicale, article inclus au code de la santé publique (nº R 4127-52) qui reprend les mesures prévues par le code civil.

C’est sur cet article que repose la décision prise par la Cour de cassation, le 4 novembre 2010, alors qu’une psychiatre-psychanalyste avait été désignée comme bénéficiaire du contrat d’assurance-vie de l’une de ses patientes décédée d’un mésothéliome (pourvoi nº 07-21303).

Pour la Cour de cassation, « ayant relevé que la défunte était décédée des suites d’un mésothéliome du poumon révélé en 1995 et constaté que la psychiatre-psychanalyste avait été consultée à plusieurs reprises par la défunte de 1995 à 1997 et qu’ensuite, elle lui avait donné de nombreuses consultations gratuites jusqu’au mois de juillet 1999, la cour d’appel, qui retient que, si, en sa qualité de psychiatre-psychanalyste, cette dernière n’avait pu traiter la défunte pour le cancer dont elle était atteinte, elle avait apporté à sa patiente un soutien accessoire au traitement purement médical mais associé à celui-ci, lui prodiguant, parallèlement au traitement d’oncologie, des soins réguliers et durables afférents à la pathologie secondaire dont elle était affectée en raison même de la première maladie dont elle devait décéder et dont la seconde était la conséquence, en déduit exactement que la psychiatre-psychanalyste avait soigné la défunte, pendant sa dernière maladie, au sens de l’article 909 du code civil, de sorte qu’elle était frappée d’une incapacité de recevoir à titre gratuit ».

Suite à cette décision, la psychiatre-psychanalyste ne peut donc pas garder le capital qui lui a été versé par l’assureur et, ayant aussi été couchée sur le testament de la défunte, mais ayant renoncé à en être bénéficiaire, elle n’aura au final pas un sou. L’affaire ne s’arrête pas là pour autant, car la patiente avait aussi désigné « à défaut » le concubin du médecin. Si la Cour de cassation a estimé que la psychiatre ne pouvait recevoir l’assurance-vie, elle précise que rien ne permet en l’état de dire si la personne décédée n’aurait pas désigné directement le concubin si elle avait eu conscience de ne pouvoir choisir le praticien et renvoie l’affaire à la cour d’appel pour être fait droit. Le concubinage peut avoir du bon…

Nul n’ignore qu’un laboratoire pharmaceutique qui veut désormais prendre en charge le déplacement d’un praticien afin de lui permettre de participer à un congrès doit au préalable demander son accord au conseil de l’ordre des médecins, conformément à l’article L 4113-6 du code de la santé publique. En effet, si le premier alinéa de ce texte précise qu’il est interdit aux entreprises, assurant des prestations, produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale, de proposer ou de procurer aux membres des professions médicales, des avantages en nature ou en espèces, sous quelque forme que ce soit, d’une façon directe ou indirecte, le troisième alinéa vient modérer ces restrictions. L’hospitalité offerte, de manière directe ou indirecte, lors de manifestations de promotion ou lors de manifestations à caractère exclusivement professionnel et scientifique lorsqu’elle est prévue par convention passée entre l’entreprise et le professionnel de santé et soumise pour avis au conseil départemental de l’ordre compétent avant sa mise en application, et que cette hospitalité est d’un niveau raisonnable et limitée à l’objectif professionnel et scientifique principal de la manifestation et n’est pas étendue à des personnes autres que les professionnels directement concernés, n’est pas interdite.

En août 2010, c’est pour se conformer à ce texte que le directeur d’une entreprise pharmaceutique écrit à l’ordre des médecins. Elle est désireuse de prendre en charge les frais de déplacement de plusieurs médecins afin qu’ils participent à un congrès, organisé par des médecins indépendants en Asie, où les produits de la société, comme ceux d’autres entreprises, vont faire l’objet de plusieurs communications scientifiques. C’est pour cette raison qu’il transmet une demande d’avis relative à cette invitation au conseil national de l’ordre des médecins (CNOM). La plupart du temps, ce type de demandes d’avis n’est qu’une simple formalité, à condition que les frais engagés soient raisonnables, et rien ne laissait donc présager une réponse défavorable du CNOM.
En recevant cette demande, le représentant du conseil de l’ordre chargé de rendre l’avis constate que l’entreprise a oublié de joindre au dossier l’une des pièces habituellement demandées : un formulaire d’inscription au congrès. Plutôt que de le demander au laboratoire, il fait une recherche sur Internet dans l’espoir d’y trouver le formulaire en question, les congrès de ce type mettant habituellement ce type de documents en ligne. Et là, volontairement ou non, le membre de l’Ordre est amené à surfer sur le blog d’un médecin qui raconte avoir participé à l’édition 2009 de ce congrès. Le blog en question est, comme souvent, anonyme, mais son auteur ne cache pas qu’il est médecin. Rien à voir avec un blog professionnel : le médecin y parle de choses et d’autres, de sa famille, de ses vacances, de ses goûts… Même si plusieurs de ses billets évoquent les congrès où il se rend, c’est le plus souvent pour relater ce qu’il a fait avant ou après les séances de travail et quels amis il a eu l’occasion de revoir à cette occasion. Créé avec un outil grand public et vraisemblablement destiné à ses amis, ce blog n’a rien d’officiel et semble plus relevé de la sphère privée, même s’il est accessible à tous. C’est pourtant en se basant sur la description de l’organisation des journées de travail à ce congrès trouvée sur ce blog que le CNOM va émettre un avis défavorable à la prise en charge par le laboratoire des frais de déplacement des médecins. Les motifs invoqués sont que le temps consacré à des activités non professionnelles est décrit comme étant supérieur à celui réservé aux séances de travail et que le récit du dîner de gala de ce congrès fait qu’il ne peut être considéré « ni raisonnable, ni accessoire au regard de l’article L 4113-6 du code de la santé publique ».

Que l’organisation du congrès ait pu changer, que ce blog anonyme ne soit fondé sur rien de sérieux, qu’il n’ait d’autre but que de faire rêver ses amis et sa famille en enjolivant un peu la réalité, qu’une participation financière ait pu être demandée au médecin pour assister au dîner de gala : peu importe…

Il n’est pas question de reprocher à l’ordre des médecins de vouloir préserver l’indépendance des praticiens vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique, surtout s’il met autant de zèle à s’assurer de l’indépendance des “experts” amenés à intervenir auprès des autorités de santé ou des leaders d’opinion s’exprimant dans les médias sur tel ou tel produit. C’est la façon de procéder qui pose question.
À un moment où le CNOM réfléchit à la qualité des sites santé sur Internet, mettant en garde les patients sur ce qui peut être mis en ligne et sur l’influence de ce nouvel outil sur les relations médecin-patient, n’est-il pas surprenant qu’un simple blog anonyme suffise à rendre un avis défavorable ? Alors que la possibilité d’utiliser ou non les informations trouvées sur des réseaux sociaux comme Facebook dans la sphère professionnelle fait débat, est-il raisonnable de s’appuyer sur un blog amateur pour prendre une décision de nature ordinale ?

Si Internet est un formidable outil d’information, il faut néanmoins comprendre que l’usage des données mises en ligne n’est pas toujours celui auquel on peut s’attendre. Faire état de son titre de médecin ou relater des faits relatifs à son activité professionnelle sur la Toîle n’a rien d’anodin, mieux vaut en être conscient…

On connaît l’impact que peut avoir le harcèlement moral sur la santé et les risques accrus de suicide qu’il fait courir aux personnes qui en sont victimes, que ce soit sur leur lieu de travail ou dans leur vie privée. Le code du travail et le code pénal ne prévoyaient pas jusque-là des peines identiques pour les mêmes faits. Les parlementaires viennent de voter une harmonisation dans ce domaine, ainsi que dans celui du harcèlement sexuel.

Jusqu’à présent, l’article L 1155-2 du code du travail prévoyait que « Les faits de harcèlement moral et sexuel, définis aux articles L 1152-1 et L 1153-1, sont punis d’un emprisonnement d’un an et d’une amende de 3 750 euros.
La juridiction peut également ordonner, à titre de peine complémentaire, l’affichage du jugement aux frais de la personne condamnée dans les conditions prévues à l’article 131-35 du code pénal et son insertion, intégrale ou par extraits, dans les journaux qu’elle désigne. Ces frais ne peuvent excéder le montant maximum de l’amende encourue. »
L’article 222-33 du code pénal prévoyait quant à lui que « Le fait de harceler autrui dans le but d’obtenir des faveurs de nature sexuelle est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende » ; l’article 222-33-2 que « Le fait de harceler autrui par des agissements répétés ayant pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d’altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel, est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende. »

La loi n° 2010-769 du 9 juillet 2010 relative aux violences faites spécifiquement aux femmes, aux violences au sein des couples et aux incidences de ces dernières sur les enfants, en son article 35, harmonise ces sanctions. Désormais, le montant de l’amende prévue par l’article L 1155-2 du code du travail est porté à 15 000 euros et il est possible d’ordonner, à titre de peine complémentaire, l’affichage ou la diffusion du jugement condamnant la personne pour des faits de harcèlement (dans les conditions prévues à l’article 131-35 du code pénal) grâce à l’article 222-50-1 inséré dans ce dernier.

Il est intéressant de rappeler que les peines peuvent être plus lourdes si les protagonistes sont conjoints, pacsés ou concubins. Le code pénal, en effet, prévoit que « Le fait de harceler son conjoint, son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou son concubin par des agissements répétés ayant pour objet ou pour effet une dégradation de ses conditions de vie se traduisant par une altération de sa santé physique ou mentale est puni de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende lorsque ces faits ont causé une incapacité totale de travail inférieure ou égale à huit jours ou n’ont entraîné aucune incapacité de travail et de cinq ans d’emprisonnement et de 75 000 euros d’amende lorsqu’ils ont causé une incapacité totale de travail supérieure à huit jours.
Les mêmes peines sont encourues lorsque cette infraction est commise par un ancien conjoint ou un ancien concubin de la victime, ou un ancien partenaire lié à cette dernière par un pacte civil de solidarité. »

Après avoir harcelé, il faudra bien finir par assumer…

Un patient affilié à la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) a demandé la prise en charge de soins dentaires prévue à son contrat. S’étant adressé pour la réalisation des soins à un praticien n’ayant pas adhéré au protocole d’accord conclu entre la mutuelle et la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), il a bénéficié d’un remboursement inférieur à celui applicable aux soins délivrés par les praticiens ayant adhéré au protocole. Mécontent que le choix du dentiste lui ait fait perdre un peu plus de neuf cents euros, il a saisi le juge de proximité pour obtenir réparation de ce qu’il a estimé être un préjudice.

Alors que la juridiction de proximité déboute de sa demande le patient le 19 février 2010 après une mise en délibéré, l’avocat de la MGEN a présenté le 9 mars 2010 une question prioritaire de constitutionnalité « au regard du principe d’égalité devant la loi et de l’article 6 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, de l’article L 122-1, alinéa 3 du code de la mutualité, en ce que ce texte interdirait aux mutuelles d’instaurer des différences dans le niveau des prestations en fonction du choix de l’assuré de recourir ou non à un praticien adhérent à un protocole de fournitures de soins ou membre d’un réseau de soins, dès lors que d’autres organismes complémentaires d’assurance-maladie ne sont pas soumis à une telle prohibition ». Résultat, la Cour de cassation a eu à statuer rapidement sur cette question et en est arrivée à une décision qui a fait le bonheur du patient.

Peu importe que, selon la mutuelle, « la mise en oeuvre de deux systèmes de remboursement par la mutuelle en application du protocole conclu avec la CNSD n’est nullement discriminatoire dès lors que chacun des deux systèmes peut être librement choisi par le patient, et qu’il y a égalité entre tous les adhérents à la mutuelle qui choisissent de s’adresser soit à un dentiste conventionné, soit à un dentiste non conventionné », la Cour de cassation n’a pas suivi cette voie (n° de pourvoi : 09-10241). Si pour cette dernière il n’est pas nécessaire d’ordonner la réouverture des débats pour qu’il soit procédé à l’examen de cette question prioritaire de priorité, « selon l’article L 112-1, alinéa 3, du code de la mutualité, les mutuelles et leurs unions ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’elles servent qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés. » La juridiction de proximité a violé ce texte en appliquant « un protocole d’accord conclu entre une mutuelle et une organisation représentative des chirurgiens-dentistes fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, ce dont il résulte une différence dans le niveau des prestations de la mutuelle qui n’est fonction ni des cotisations payées, ni de la situation de famille des adhérents ».

Il s’agit là d’une décision importante à un moment où les réseaux de soins ont le vent en poupe. S’ils peuvent être justifiés par des intérêts de santé publique, il semble que les intérêts économiques de ce système pour les mutuelles viennent de trouver une de leurs limites.

On ne compte plus, chaque année, le nombre de médecins mis en cause pour avoir rédigé un certificat médical, tout particulièrement lorsque ce document va être utilisé par un patient ou par son avocat dans une procédure de divorce. Cet acte, qui paraît souvent anodin au praticien, engage pourtant sa responsabilité au même titre qu’un acte diagnostic ou thérapeutique.

La section du contentieux du Conseil d’État, dans une décision du 26 mai 2010 (requête n° 322128), résume bien ce qui caractérise le médecin imprudent.

En août 2006, un généraliste du sud-est de la France remet à la mère d’un jeune garçon de quatorze ans qu’il vient d’examiner un certificat médical dans lequel il constate que cet adolescent présente des troubles psychosomatiques. Alors que les parents sont en instance de divorce, ce même praticien un mois plus tard délivre « un second certificat médical présentant ces troubles comme en rapport avec des problèmes relationnels avec son père et prescrivant qu’il ne se rende pas chez ce dernier pendant un mois, sans invoquer d’éléments nouveaux et sans avoir eu de contact avec le père ». Réaction immédiate du père qui demande au conseil de l’ordre dont dépend le praticien une sanction à l’égard de ce dernier. Après la procédure habituelle, le médecin se voit infliger un blâme. Cette peine, contestée par le généraliste, ayant été confirmée par la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins, il a formulé une requête devant le Conseil d’État.

Pour la section du contentieux, « en jugeant qu’en ne se bornant pas à relater les constatations médicales qu’il avait pu effectuer sur son patient et en mettant en cause la responsabilité du père, le Dr B s’est immiscé dans les affaires de famille et a établi un certificat tendancieux, la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins n’a pas entaché sa décision d’erreur de qualification juridique au regard » de l’article R 4127-28 du code de la santé publique (art. 28 du code de déontologie) qui précise que « La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite » et de l’article R 4127-51 du même code (art. 51 du code de déontologie) disant que « Le médecin ne doit pas s’immiscer sans raison professionnelle dans les affaires de famille ni dans la vie privée de ses patients ».

Un certificat médical doit être basé sur un examen clinique réalisé par le médecin lui-même et préciser la date à laquelle cet examen a eu lieu si le praticien ne veut pas voir sa responsabilité engagée. Revoir son diagnostic a posteriori sans nouvel examen ou sans élément nouveau et délivrer un autre certificat à cette occasion est une faute, surtout quand une tierce personne est mise en cause par cet acte. Lorsqu’il est question de divorce, le médecin doit être particulièrement prudent et son ressenti ne doit pas influencer ses actes s’il veut continuer à exercer en toute sérénité.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Un arrêt de la chambre sociale de la Cour de cassation du 8 avril 2010 (pourvoi n° 09-40975) vient préciser les mesures légales propres aux consultations de médecine du travail à l’origine d’un avis d’inaptitude.

« Selon l’article R 4624-31 du code de travail, sauf dans le cas où le maintien du salarié à son poste de travail entraîne un danger immédiat pour sa santé ou sa sécurité ou celles des tiers, le médecin du travail ne peut constater l’inaptitude qu’après avoir réalisé deux examens médicaux de l’intéressé espacés de deux semaines. » Par contre, « ce texte n’impose pas que la constatation de l’inaptitude soit faite lors d’un examen médical de reprise consécutif à une suspension du contrat de travail, le médecin du travail pouvant la constater après tout examen médical qu’il pratique au cours de l’exécution du contrat de travail. »

Dans l’affaire jugée, le salarié estimait qu’ayant demandé lui-même l’examen médical auprès de la médecine du travail, sur les conseils de son médecin traitant, sept semaines après avoir repris ses activités à la suite d’un premier arrêt de travail ne résultant pas d’un accident du travail et étant d’une durée inférieure à vingt et un jours, cette visite médicale ne pouvait pas être considérée comme une visite de reprise (ce en quoi il avait raison) et que les constations réalisées à cette occasion ne pouvaient donc pas concourir à l’inaptitude prononcée après une deuxième visite suite à un nouvel arrêt deux semaines plus tard (ce en quoi il se trompait). Que l’examen médical après suspension du contrat de travail pour maladie soit effectué à l’initiative du seul salarié ou prévu par la loi, et qu’il s’agisse ou non d’une visite de reprise, importe peu : les constations réalisées à cette occasion peuvent servir à déclarer le travailleur inapte.
Pour la cour de cassation l’inaptitude a donc été régulièrement constatée et, dans un tel cas, il appartenait au salarié, en cas de désaccord, d’exercer le recours prévu par l’article L 4624-1 du code du travail, ce qu’il n’a pas fait.

Ces précisions sont importantes puisque cet avis d’inaptitude a conduit cet employé à être licencié faute de reclassement possible.