Le Conseil d’État a tranché : « il n’est loisible à tout médecin que de conclure un seul contrat de collaborateur libéral avec un confrère ». Et le Conseil d’État va même plus loin, puisque cette limitation à un seul contrat de collaborateur libéral s’impose aussi aux autres professions médicales (chirurgien dentiste, sage femme) : « la réglementation de la profession de médecin, ainsi d’ailleurs que celle des autres professions médicales, justifie légalement de limiter le nombre de collaborateurs libéraux dont le praticien peut s’entourer » comme l’explique une décision du 11 octobre 2011 (nº 330296).

Dans cette affaire, un praticien avait trouvé deux confrères souhaitant travailler à temps partiel au sein du cabinet, en parallèle de sa propre activité. Disposant, à cette époque, d’un remplaçant pour ses périodes de congés ou de formation continue, il n’était nullement pour lui question de laisser en d’autres mains les patients qui désiraient être suivis par lui, simplement d’offrir de nouvelles possibilités d’accès aux soins dans une région considérée comme sous médicalisée dans la spécialité qui est la sienne. Pour des raisons pratiques, les collaborateurs libéraux étaient intégrés à une société d’exercice libérale (SEL).
Mais le conseil de l’ordre des médecins ne l’a pas entendu de cette oreille et a refusé le recours à deux collaborateurs libéraux au motif qu’un contrat de collaboration libérale doit être conclu dans le respect des règles régissant la profession aux termes de l’article 18 de la loi nº 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises et que, selon les principes du code de déontologie, le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle, l’exercice de la médecine est personnel, la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce, tout compérage entre médecins est prohibé et qu’il est interdit à un médecin de faire gérer son cabinet par un confrère.
Des principes qui semblaient compatibles ou très éloignés de l’esprit de la loi du 2 août 2005, comme pouvaient le laisser penser les conclusions du rapporteur public du Conseil d’État. Pour ce dernier, aucune disposition de l’article 18 de la loi du 2 août 2005, ni de l’article R 4127-87 du code de la santé publique ne permettait de limiter le recours à plus d’un collaborateur libéral par praticien ou société de praticiens, ce qui paraissait somme toute logique à la lecture de l’article Un seul collaborateur libéral par cabinet médical ? Pas selon la loi… publié en février 2009. De plus, le rapporteur public estimait que le risque d’atteinte aux principes déontologiques par le recours à deux collaborateurs libéraux n’était pas plus élevé que dans le cadre d’un exercice en société. Une telle limitation constituait même, selon lui, une atteinte à la liberté contractuelle dont seul le législateur pouvait décider.

Le Conseil d’État qui n’est pas lié aux conclusions de son rapporteur public en a donc décidé autrement et a reconnu le bien-fondé de la décision du conseil national de l’ordre des médecins selon laquelle un médecin ne peut recourir aux services que d’un seul collaborateur libéral aux motifs que le cumul de contrats de collaboration serait constitutif d’une gérance de cabinet et d’un exercice de la médecine comme un commerce, sur le fondement de l’article R 4127-91 du code de la santé publique.

Une décision surprenante, d’autant plus qu’elle est susceptible de s’appliquer à toutes les professions médicales, quand on sait que le décret nº 2009-168 du 12 février 2009 portant modification de diverses dispositions du code de la santé publique relatives à l’exercice de la profession de chirurgien-dentiste, publié au Journal officiel du 14 février 2009 a assoupli la restriction à un seul collaborateur qui pesait sur les chirurgiens-dentistes. Une décision qui laisse aussi songeur à un moment où l’on encourage les praticiens à travailler en équipe au sein de maisons médicales ou à développer le principe du travail aidé en collaborant avec des professionnels paramédicaux.
Les arguments retenus laissent penser que le cumul de contrats de collaboration salariée serait aussi constitutif d’une gérance de cabinet ou de l’exercice de la médecine comme un commerce pour le secteur libéral. Deux pas en avant, trois pas en arrière ?

Trente-trois propositions pour une nouvelle dynamique de l’activité libérale viennent d’être remises par Brigitte Longuet au secrétaire d’État chargé du commerce, de l’artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services et de la consommation, Hervé Novelli. Elles concernent les professionnels de santé et les juristes exerçant en libéral, qu’ils fassent ou non partie d’une profession réglementée. Ces propositions intéressent plus particulièrement l’aspect économique de l’exercice libéral, laissant aux responsables ordinaux ou aux syndicats professionnels le soin de faire des propositions visant l’exercice des métiers en eux-mêmes, comme c’est actuellement le cas pour la réforme de la médecine libérale.

Il n’est pas question ici d’être exhaustif, mais de mettre en avant quelques-unes de ces propositions.

Comme il est malaisé d’appréhender un sujet mal déterminé, la première idée consiste, tout simplement, à proposer une définition reconnue par tous de l’activité libérale. Une fois cette tâche accomplie, le reste des travaux pourrait se voir facilité comme, par exemple, la reconnaissance d’un socle commun de règles d’éthique relatives aux professionnels libéraux, ces obligations pouvant ainsi s’appliquer aux professions non réglementées. La définition proposée est la suivante : « Est qualifiée d’activité libérale, toute activité professionnelle de nature civile exercée à titre habituel dont l’objet est d’assurer, au bénéfice d’une clientèle, des prestations principalement intellectuelles mises en œuvre au moyen de qualifications professionnelles appropriées. L’activité libérale doit obligatoirement être exercée de manière indépendante dans l’exercice de son art ou de sa science et sous sa propre responsabilité par un professionnel soumis à des obligations éthiques ».
La participation des professions libérales aux conseils d’administration des caisses de Sécurité sociale est envisagée, ainsi que leur place au sein des agences régionales de santé (ARS).

En terme d’activité, la notion de « groupement momentané d’entreprises libérales » fait son apparition. Il est aussi question de recours aux sociétés de droit commun pour l’exercice des professions libérales réglementées, de l’ouverture aux capitaux extérieurs des sociétés d’exercice libéral (SEL) et de permettre à la société civile professionnelle (SCP) de devenir unipersonnelle.

Plusieurs propositions concernent les collaborateurs libéraux. Le statut de ces derniers a tendance à ne pas être respecté et il pourrait être amélioré avec la création d’un délai de prévenance proportionnel à l’ancienneté du collaborateur libéral. Leur couverture sociale pourrait se voir renforcée et des mesures fiscales relatives aux cessions ou donations d’entreprise aux salariés leur être accordées.

Chacun connaît le succès de la création du régime d’auto-entrepreneur. Il est proposé de l’étendre aux avocats libéraux ressortissants de la caisse nationale des barreaux français (CNBF), exclus jusque-là, sachant qu’il peut déjà s’appliquer aux médecins ou aux vétérinaires.

Diverses mesures fiscales sont aussi soumises à l’appréciation du gouvernement comme, par exemple, de permettre aux titulaires de bénéfices non commerciaux (BNC) de bénéficier du principe de la liberté d’affectation comptable en matière d’actif professionnel ou de créer une dotation pour investissement (DPI).

Nul ne sait si ces propositions seront suivies d’effets, mais ce rapport constitue au moins un vibrant plaidoyer pour les activités libérales. Elles « sont en effet exercées par des professionnels qualifiés qui pourront faire valoir des atouts indéniables dans cette nouvelle économie tertiaire. De plus, la souplesse de l’exercice libéral, la disponibilité, le sens du risque et de l’innovation de ces professionnels constituent des atouts particulièrement adaptés à l’exigence de compétitivité internationale dans une Europe souvent trop rigide face aux pays émergents ». Mais que les biens pensants se rassurent, « le secteur libéral assure une “mission sociale” d’intérêt général, particularité qui interdit de fondre l’activité libérale dans un marché ordinaire de biens et de services ». Une « mission sociale » omniprésente en France, bien souvent synonyme de règles strictes, que n’ont pas les concurrents étrangers de certains professionnels libéraux. Dans le domaine de la santé, le tourisme médical et ses publicités en sont le parfait exemple…

Jusque-là, un chirurgien-dentiste était autorisé à n’avoir qu’un seul collaborateur salarié ou libéral quelles que soient les conditions dans lesquelles il exerçait. Le décret n^o 2009-168 du 12 février 2009 portant modification de diverses dispositions du code de la santé publique relatives à l’exercice de la profession de chirurgien-dentiste, publié au Journal officiel du 14 février 2009 a assoupli cette restriction. Sous conditions, le professionnel installé peut maintenant faire appel à plusieurs collaborateurs salariés ou libéraux. Ces nouvelles dispositions vont dans le sens de l’article 18 de la loi n^o 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises. Elles devraient offrir de nouvelles façons d’exercer aux jeunes diplômés ou aux migrants des pays de l’Union européenne désirant venir travailler en France. Cette évolution comporte encore néanmoins de nombreuses limitations à la liberté d’entreprendre des chirurgiens-dentistes français pour ce qui est de travailler avec des collaborateurs salariés ou libéraux. Contrairement à ce qu’il est possible de faire dans d’autres pays de l’Union où les patients n’hésitent plus à aller faire réaliser leurs soins, d’autant qu’ils peuvent en demander le remboursement à la Sécurité sociale, le chirurgien-dentiste hexagonal est soumis à des autorisations ordinales limitées dans le temps, par exemple.

Le Conseil de la concurrence a été consulté au sujet des dispositions du nouveau code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes concernant les collaborateurs salariés. Ses réponses sont très éloignées des craintes des différents ordres sur les risques d’exercer une profession de santé comme un commerce. Voici des extraits de son avis n^o 08-A-15 du 29 juillet 2008 relatif au projet de décret portant code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes.

Pour le Conseil de la concurrence, il n’est pas question de limiter le nombre de collaborateurs salariés au sein d’un même cabinet. À part pour les chirurgiens-dentistes pour qui l’article R 4127-276 du code de la santé publique prévoit qu’ils ne peuvent travailler qu’avec un seul collaborateur ou assistant, les autres professionnels de santé n’ont pas cette contrainte. Il en est d’ailleurs de même pour les collaborateurs libéraux.

Il est aussi intéressant de relever un autre élément du même avis du Conseil de la concurrence. Rien n’interdit à un professionnel de santé de salarier un autre professionnel de santé, même s’il n’exerce pas la même profession ou la même spécialité que lui.

Le Conseil de la concurrence ne se contente pas de rappeler à l’ordre les instances ordinales, il remet en cause l’État en lui remémorant ses obligations européennes.

Voilà qui pourrait donner à réfléchir aux ordres qui voudraient faire pression sur leurs membres au nom de principes d’un autre âge…

« La loi doit avoir autorité sur les hommes, et non les hommes sur la loi. » Ce principe nous vient de la Grèce antique où l’écrivain Pausanias écrivait ces lignes au cinquième siècle avant Jésus-Christ. Il semble que nombre de citoyens modernes oublient cette sagesse. Que faut-il penser, par exemple, de la prétendue limitation du nombre de collaborateurs libéraux qui pourraient travailler au sein du même cabinet médical ? Un médecin installé ne serait pas autorisé à avoir plus d’un collaborateur libéral si l’on en croit un document du Conseil de la concurrence. La loi semble pourtant tout autre.

C’est dans la partie du site du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) réservée aux professionnels que trois modèles de contrats ont été mis en ligne. Un contrat type de collaboration salariée avec un médecin libéral à durée indéterminée – temps plein, un autre pour le temps partiel et le dernier pour une collaboration salariée à durée indéterminée avec une société d’exercice.

Il aura fallu attendre deux ans pour que ces modèles de contrats soient enfin disponibles. En effet, le statut de médecin collaborateur salarié est effectif depuis fin 2006.

Selon le CNOM, tous les problèmes ne sont pourtant pas résolus et les relations de ces praticiens avec l’assurance-maladie ne sont pas encore très claires. Le conseil de l’ordre déduit de l’article L 162-5 du code de la Sécurité sociale, énonçant que la convention médicale détermine les obligations respectives des caisses primaires d’assurance-maladie et des médecins d’exercice libéral, que les médecins salariés n’adhèrent pas à la convention mais exercent sous couvert du conventionnement de l’employeur y compris pour ce qui concerne son secteur conventionnel. Il s’agit là de son interprétation de la loi et, si elle est logique et favorable au développement de ce type d’exercice, on peut craindre que celle de l’assurance-maladie ne soit pas identique.

Le cas des médecins salariés des sociétés civiles professionnelles et des sociétés d’exercice libéral est particulièrement intéressant. Leur employeur est une société qui n’a pas d’obligation légale vis-à-vis de la convention. Pour le CNOM, « la convention ne fait toujours pas apparaître explicitement l’adhésion des sociétés d’exercice et celles-ci ne sont donc pas conventionnées ». Partant de ce principe et de l’interprétation précédente, rien n’interdit de considérer que les médecins salariés par ces sociétés exercent hors convention dans l’état actuel de la loi. Ce n’est actuellement pas le cas pour les médecins associés qui sont aussi des salariés, pourquoi en serait-il autrement des collaborateurs salariés ? Le problème du conventionnement des sociétés est complexe, d’autant qu’elles peuvent être constituées de médecins de secteurs différents, y compris des médecins exerçant hors convention. Alors même qu’elle n’a pas signé la convention, il est prévu aux articles R 4113-21 et 22 qu’une SEL puisse être mise hors convention par la Sécurité sociale.

Pour le CNOM, « la mention dans le contrat du secteur conventionnel de chaque associé a donc pour objet de répondre à cette difficulté et de permettre au médecin salarié d’exercer par référence au secteur conventionnel du ou des associés auprès du ou desquels il exercera ». Que va-t-il se passer lorsqu’une société d’exercice comprend des associés de secteurs conventionnels différents ? Le collaborateur salarié devra-t-il prendre le secteur de l’un ou de l’autre des associés en fonction du praticien consulté auparavant ? Cela impliquerait que le collaborateur salarié ait deux types de feuilles de soins ou qu’il puisse préciser quel secteur s’applique. Que faire pour les « nouveaux » patients ?

Tout cela promet d’accroître encore un peu plus la complexité actuelle des rapports entre les médecins de base et les caisses d’assurance-maladie. Des relations d’autant plus tendues que les décisions prises par les caisses ne font que très rarement l’objet de réelles négociations et qu’il existe des disparités régionales qui sont loin de correspondre au principe d’égalité prôné par la Constitution.

De nombreux médecins et des sociétés d’exercice libéral attendent avec impatience le contrat-type concernant le médecin collaborateur salarié. Certains ont eu quelques soucis lorsqu’ils ont voulu utiliser ce nouvel outil que leur donnait la loi depuis fin 2006.

L’ordre des médecins donne dans son bulletin n°3 de mars 2008 des explications pour ce retard dans un article très intéressant et très clair.

Avec 83 135 médecins salariés dans les hôpitaux, les services de médecine du travail, les assurances ou les mutuelles, recensés par le fichier du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), la France connaît bien ce type d’exercice, mais les difficultés pour l’adapter aux médecins libéraux semblent nombreuses.

Le CNOM évoquent trois principaux freins à cette adaptation : l’assurance maladie pour le remboursement des consultations faites par un médecin collaborateur salarié ainsi que l’absence de dispositions conventionnelles à ce sujet ; le droit du travail et la convention collective du personnel des cabinets médicaux ; la responsabilité civile médicale qui présente des spécificités pour les médecins collaborateurs salariés.

Le contrat-type n’est pas pour demain. Les collaborateurs salariés, quant à eux, exercent déjà.

La prévisible pénurie de médecins dans l’héxagone et l’évolution des valeurs sociales, concernant le temps de travail, la qualité de vie et la féminisation de la profession, ont conduit à une évolution de la loi sur le salariat des médecins en cabinet privé.

Après de longues années sans aucun statut, le conjoint d’un chef d’entreprise artisanale, commerciale ou libérale a maintenant plusieurs possibilités lorsqu’il travaille pour ce dernier. Le ministre des petites et moyennes entreprises, du commerce, de l’artisanat et des professions libérales et le garde des sceaux, ministre de la justice, ont paraphé le décret sur le conjoint collaborateur clarifiant encore un peu plus la situation. Le choix est maintenant obligatoire.

Le statut de médecin collaborateur libéral n’a pas obtenu le succès escompté. Une nouvelle campagne est lancée pour redynamiser cette « révolution culturelle » si l’on en croît le docteur Gérard Zeiger, vice-président du conseil national de l’Ordre des médecins.