Dans son rapport sur la Sécurité sociale 2011, publié le 8 septembre 2011, la Cour des comptes demande une réduction du numerus clausus des médecins et souhaite voir disparaître la liberté d’installation des libéraux. Ces mesures doivent être prise, selon elle, afin d’éviter que le nombre de médecins ne soit trop important dans quelques années et que les banlieues difficiles, les zones rurales isolées et les régions où le soleil se fait rare soient moins riches en praticiens que les autres. Ce souhait va à l’encontre de l’idée suivant laquelle la démographie médicale va s’aggraver dans les années qui viennent, conduisant à une augmentation régulière du nombre de postes offert en fin de première année de médecine ces dernières années.

À part l’Assemblée nationale, tout le monde s’accorde à dire que la gestion de la campagne de vaccinations contre la grippe A(H1N1) n’a pas été à la hauteur de ce que l’on aurait pu attendre des responsables en charge du dossier. Dernier élément à charge dans cette affaire, le rapport public annuel 2011 de la Cour des comptes, remis par Didier Migaud, Premier président de cette institution, nommé par Nicolas Sarkozy suite au décès de Philippe Séguin en janvier 2010, dont une partie s’intitule La campagne de lutte contre la grippe A(H1N1) : bilan et enseignements. Les reproches y sont nombreux : « une stratégie vaccinale trop ambitieuse et non évolutive » ; « un choix discutable d’une couverture large de la population » peu justifié par des arguments sanitaires ; « des contrats d’acquisition de vaccins mal négociés » avec « une forte dépendance vis-à-vis des fournisseurs » et « de nombreuses clauses défavorables à l’État » ; etc. Rien n’est épargné aux décisionnaires ayant eu à affronter cette “crise” sanitaire, au premier rang desquels figurait Roselyne Bachelot alors ministre de la santé, et le bilan n’est pas flatteur.

En s’intéressant à la gestion de la pandémie grippale par le Gouvernement, la Cour des comptes s’est contentée de remplir l’une des missions qui lui sont confiées par la Constitution au 1^er alinéa de l’article 47-2 : « La Cour des comptes assiste le Parlement dans le contrôle de l’action du Gouvernement. Elle assiste le Parlement et le Gouvernement dans le contrôle de l’exécution des lois de finances et de l’application des lois de financement de la sécurité sociale ainsi que dans l’évaluation des politiques publiques. Par ses rapports publics, elle contribue à l’information des citoyens. […] » Des citoyens qui découvrent ainsi que les modalités de financement de l’achat des vaccins sont « contestables » et que l’organisation de la campagne de vaccination a été « dispendieuse ».

Face à de telles conclusions et bien qu’il s’agisse d’une “première”, un citoyen responsable aurait pu s’attendre à une mise à l’écart de ceux qui ont pris la majorité des décisions ayant conduit à ce fiasco ; une attente bien naïve au regard des circonstances. Pour s’en convaincre, il suffit de s’intéresser à la réponse du “nouveau” ministre des solidarités et des cohésions sociales à ce travail, courrier qui figure à la fin du document de la Cour des comptes. Ce ministre n’est autre que Roselyne Bachelot.
À la tête de ce ministère, il est cocasse de constater que Roselyne Bachelot, en plus d’être chargée de gérer le dossier de la dépendance particulièrement important aux yeux du président de la République, a pour mission de tirer des enseignements et de donner des conseils pour « la préparation des réponses à des alertes futures. »
Pour l’élue de la Sarthe, « on peut anticiper que les publics accueillis en structure d’hébergement que ce soit les personnes âgées ou les personnes handicapées, demeureront des sujets à risque, vis-à-vis des pathologies infectieuses épidémiques, du fait d’une part de leur fragilité intrinsèque due à l’âge, à leurs pathologies, à leur dépendance et d’autre part, de la vie en collectivité qui favorise la diffusion rapide des germes.
En même temps des catégories de populations en situation précaire ou de grande exclusion poseront à nouveau comme lors de chaque crise, des difficultés de repérage et donc d’accès à des mesures de prévention voire de soins.
Aussi, l’expérience de cet épisode pandémique doit permettre d’améliorer la préparation de dispositifs ad-hoc destinés à ces deux situations. » Selon Roselyne Bachelot, « cela passe en dehors de toute période de crise par l’amélioration de la maîtrise du risque infectieux dans ces structures et dans le cadre de la lutte contre la précarité, par une optimisation des dispositifs d’aide et d’accompagnement, en lien avec les partenaires concernés et les usagers », mais aussi par « la nécessité pour chacun de se préparer à une crise longue et globale quel que soit le fait générateur, par l’élaboration et l’amélioration continue des plans de continuité d’activité. » Toujours au coeur des instances décisionnaires, ses conseils sont d’ailleurs déjà pris en compte : « Mon ministère avec la Direction générale de la cohésion sociale s’est pleinement impliqué dans la refonte du plan pandémie grippale. » Une action qui devrait se poursuivre puisque « l’organisation de l’appel à la solidarité locale et celle du soutien aux foyers touchés par une éventuelle pandémie constituent également des axes de la préparation qui seront formalisés. » Roselyne Bachelot n’en a donc pas fini de prodiguer ses conseils et de tirer des enseignements sur la gestion des pandémies…

Dans son rapport sur le Sécurité sociale 2009, la Cour des comptes s’intéresse à l’organisation de l’hôpital. Basés sur les données d’une enquête des chambres régionales des comptes (CRC) et de la Cour, certains constats de cette dernière méritent que l’on s’y intéresse.

Les services de pneumologie, de chirurgie orthopédique et de maternité de plusieurs hôpitaux français ont été passés au crible, car de précédentes études montraient que ces activités, au moins pour les deux dernières, généraient des déficits. Le fait qu’un service hospitalier puisse être structurellement déficitaire ne signifie pas pour autant qu’il soit mal géré. Ce constat n’est pas nouveau, mais la Cour prend soin de le rappeler. Pour les auteurs de ce travail, concernant les hôpitaux et les services étudiés, « de façon générale, un niveau élevé de dépenses nuit plus sûrement à la situation financière que ne l’améliore une progression de l’activité.
Pour les établissements en difficulté, il sera ainsi de meilleure méthode de chercher à réduire les dépenses que de vouloir augmenter l’activité, sauf à prévoir de le faire à coûts maîtrisés et sans préjudice du fait que les prévisions d’augmentation d’activité s’avèrent souvent peu réalistes. »

Les questions relatives aux personnels hospitaliers sont très présentes puisque leur coût représente l’essentiel de la dépense totale des hôpitaux. Pour la Cour, il existe de nombreux contrastes à l’origine de multiples interrogations. « Sans réflexion sur l’organisation, on sera de plus en plus tenté de traiter le problème financier du secteur par de simples efforts de compression des dépenses de personnel. Mais comme ces efforts se heurteront à des difficultés de tous ordres, ils risqueront de rester limités, tout en perpétuant une atmosphère de crise. » Des questions se posent lorsque le rapport de la Cour indique que « dans l’échantillon de l’enquête, on voit que pour générer la même recette T2A, le même nombre de journées ou de lits dans la même spécialité, il faut à certains hôpitaux quatre fois plus de médecins qu’à d’autres, jusqu’à 15 fois dans les maternités. » Le reste du personnel soignant « non médical » n’est pas en reste puisque la “productivité” de ce personnel varie elle aussi. Pour les services d’urgence, il faut à certains endroits 16,1 infirmières et aide-soignantes pour 5 000 passages de patients, là où 3,3 suffisent pour la même charge de travail à d’autres…
La mise en évidence par les CRC de sureffectifs dans certains hôpitaux, lors de contrôles budgétaires d’établissements en déficit prononcé, est tout aussi étonnante. Il est même vraisemblable que ces chiffres soient sous-estimés du fait de statistiques nationales, marquées par l’approximation des effectifs pour les personnels permanents des hôpitaux, et donnant encore moins d’indications fiables sur les personnels temporaires (intérimaires et contrats à durée déterminée). Ces derniers sont d’ailleurs en forte augmentation ces dernières années entraînant une dérive importante des dépenses dans ce secteur. « Cette dérive n’est pas due aux seules difficultés de recrutement. L’absentéisme a aussi sa part de responsabilité. Selon les données disponibles, confirmées par l’enquête, il va croissant dans les dernières années. Son coût est considérable et ses effets désorganisateurs certains, d’autant plus qu’il n’est pas précisément suivi dans tous les établissements, comme l’ont montré les contrôles des CRC. »

Des taux d’occupation de lits à 25 % ou des durées de séjours très éloignées de la moyenne nationale ont aussi de quoi surprendre. La durée d’hospitalisation est un sujet qui revient fréquemment quand on parle de productivité des hôpitaux. La Cour constate « que le mot d’ordre de réduction des durées [d’hospitalisation, NDLR] n’aboutira pas partout à une augmentation du nombre de séjours et à une intensification de l’usage des équipements. »

L’absence d’adéquation à l’évolution de l’activité des hôpitaux explique en partie les problèmes déjà évoqués. « Les déséquilibres sont souvent le résultat d’une absence d’adaptation à l’évolution de la demande, voire de décisions prises à contretemps (nationales ou locales). Un scénario courant est celui d’augmentations de la masse salariale ou d’investissements décidés sur la foi d’anticipations erronées (ou inexistantes), alors même que la baisse tendancielle de l’activité était avérée et que la concurrence modifiait les parts de marché. »

La difficulté à recruter les professionnels de santé explique aussi certaines dérives. « C’est à cela sans doute qu’on doit la persistance ou l’aggravation d’une déficience de contrôle dans trois domaines : le temps de travail des médecins, leur pratique des gardes et astreintes, l’activité libérale de certains d’entre eux. »

Pour la Cour des comptes, il y a partout des marges d’amélioration exploitables. « Au total, le plus souvent, le problème des hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment. »

Comme tous les ans, la Cour des comptes a rendu son rapport sur la Sécurité sociale. Ce travail de plus de 500 pages ne peut être résumé en quelques lignes, mais il nous a semblé intéressant de mettre en avant quelques-unes des informations qu’il apporte.

En 2008, le déficit de la branche maladie s’est réduit de 200 millions d’euros à 4,4 milliards. Les produits ont progressé légèrement plus que les charges, et ce, malgré une érosion des recettes en fin d’années.
Sur la même période, la branche accidents du travail — maladies professionnelles s’est améliorée de 700 millions d’euros et devient excédentaire pour la première fois depuis 2001, malgré une forte progression (+ 5 %) des indemnités journalières.
La branche retraite voit quant à elle son déficit s’aggraver d’un milliard d’euros à 5,6 milliards d’euros. Concernant la branche famille, un déficit est réapparu en 2008 en raison de la forte progression des prestations et d’une baisse des recettes.
« Les résultats de la plupart des autres régimes de base sont équilibrés par des financements extérieurs ou par un mécanisme de cotisations d’équilibre des employeurs. Leurs résultats sont donc globalement proches de l’équilibre ».
Les subventions d’équilibre de l’État, versées à certains régimes de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins et des ouvriers de l’État s’élèvent à 5,3 milliards d’euros en 2008, en hausse de 1,5 milliard.

Plus de 4 milliards d’euros de prélèvements sociaux et fiscaux ont été consacrés l’an passé au paiement des intérêts de la dette du régime général et du régime agricole. Les dettes de l’État à l’égard du régime général (exigibles ou non) atteignent 5,2 milliards d’euros, malgré les 5,1 milliards remboursés il y a deux ans.
L’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) est dépassé de 900 millions d’euros en grande partie à cause des dépenses des soins de villes, mais il est très intéressant de noter que l’objectif pour les soins de ville est calculé, depuis 2006, en fonction d’une base inférieure aux dépenses constatées, contrairement à une base surévaluée pour l’ONDAM hospitalier. Les soins de ville ne peuvent donc que dépasser l’objectif fixé… Des postes n’ont pas atteint les montants d’économies attendus : les maîtrises médicalisées des produits de santé, des professionnels de santé et autres, des indemnités journalières. La maîtrise médicalisée des transports a, par contre, été plus importante que prévu. Pour la Cour des comptes, les chiffrages des économies attendues des soins de ville restent trop “volontaristes”.

La Cour s’est aussi intéressée aux contrôles menés par les URSSAF auprès des administrations du monde de la santé. « L’essentiel des redressements prononcés en 2007 portait sur les cotisations dues pour des vacataires, notamment membres de jurys de concours, gérants de tutelle et de curatelle ou membres de comités médicaux. Dans certains services, en particulier des DRASS et des DDASS, le régime de cotisations des fonctionnaires titulaires, plus favorable, était systématiquement appliqué aux non-titulaires. » En 2008, « une part importante des redressements (50 %) concerne l’application à des personnels non titulaires des taux de cotisation plus favorables des fonctionnaires titulaires. Dans 80 % des cas, ce motif de redressement s’est appliqué aux directions des affaires sanitaires et sociales. »

Les contrôles des organismes de Sécurité sociale dans le cadre du réseau d’alerte ont aussi été analysés. « Il y avait fin 2008 733 organismes de sécurité sociale contre 1 077 en 1998. La diminution tient essentiellement à la refonte des régimes des mines et des industries électriques et gazières, à la mise en place du régime social des indépendants et à l’engagement de la refonte du régime agricole. » Tant pour la branche maladie que pour la branche recouvrement, l’importance de l’absentéisme a été, par exemple, l’une des causes des contrôles menés à l’encontre de CPAM (caisses primaires d’assurance-maladie) ou d’URSSAF.
Les caisses générales de Sécurité sociale de la Martinique, de la Réunion, de la Guyane et surtout de la Guadeloupe sont aussi montrées du doigt. Leurs performances relatives sont parfois insuffisantes, voire même très insuffisantes.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Le rapport de la Cour des comptes intitulé « Sécurité sociale 2008 » a été publié et ses conclusions ne pouvaient pas mieux tomber pour le législateur. Les membres de cette institution estiment que l’État devrait exercer des contraintes plus importantes sur l’assurance-maladie et sur les professionnels de santé afin d’obtenir une véritable maîtrise des dépenses de santé. C’est par le plus grand des hasards que de telles mesures sont prévues dans l’avant-projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009…

Il est utile de préciser les principaux points repris dans la plupart des médias. Le déficit qui serait plus important que prévu. Selon le rapport : « Les vérifications effectuées par la Cour dans le cadre de la certification des comptes du régime général l’ont conduite à constater qu’au regard du référentiel comptable en vigueur, le déficit de l’exercice 2007 est sous évalué de près d’1 Md€ en raison d’irrégularités comptables portant sur trois opérations de l’exercice 2007 ». Plutôt que d’insister sur la présence d’irrégularités dans les comptes d’un organisme qui gère les remboursements des assurés, il semble plus médiatique de mettre en avant une soi-disant gabegie due aux professionnels de santé. Ces irrégularités impliquent que la Cour des comptes n’a pas certifié, comme l’an passé, une partie des comptes de la Sécurité sociale… Le déficit d’ensemble du régime et des fonds s’établirait à 11 milliards d’euros pour 2007, contre 10,2 milliards en 2006 selon les comptes rectifiés par la Cour des comptes. Ce qui fait une augmentation de 7,8 % sur un an, et non les 16,6 % si l’on s’en tient aux chiffres annoncés par l’assurance-maladie. Il est intéressant de noter que ce déficit était de 14,4 milliards d’euros en 2005. 

Autre élément à noter : « Le déficit d’ensemble du régime s’établit à -9,5 Md€ en 2007, en hausse de 8,7 % par rapport à 2006. Il est plus dégradé que les prévisions initiales de la loi de financement pour 2007 (-8,0 Md€), mais en net retrait par rapport aux prévisions rectifiées présentées dans la LFSS pour 2008 (-11,7 Md€). 
L’évolution des résultats par rapport à 2006 traduit des situations contrastées selon les branches : si le déficit de la branche maladie se réduit nettement et si le résultat de la branche famille devient légèrement excédentaire pour la première fois depuis 2003, le déficit de la branche retraite et, dans une moindre mesure, celui de la branche AT-MP enregistrent une forte dégradation ». Il est difficile de croire ce que l’on peut lire ! Le déficit de la branche maladie est en net recul ! Encore une fois, cette affirmation est loin de se refléter dans le discours médiatique.

Il est rare que l’on insiste sur le fait qu’ « En 2007, plus d’une trentaine d’impôts et taxes sont affectés aux régimes de base, hors CSG et autres prélèvements sociaux. Pour cette seule année, quatre nouvelles recettes fiscales ont été affectées, en tout ou partie, à la sécurité sociale ». Quoi qu’en disent les uns, les contribuables, par des taxes directes ou indirectes, sont bien mis à contribution, et ce, sans tenir compte de la diminution des prestations remboursées ou des retenues d’un euro par-ci par-là. Les professionnels de santé font partie des contribuables…

Il y a une autre raison au fait que le déficit de la Sécurité sociale augmente sur laquelle beaucoup restent très discrets : « En 2007, le montant total de l’ensemble des dispositifs d’exonérations a atteint 27,8 Md€, dont 21,2 Md€ ont fait l’objet d’une compensation sous la forme d’une affectation d’impôts et taxes et  3,8 Md€ d’une dotation budgétaire. En 2008, leur coût attendu est estimé par le PLFSS à 32,3 Md€, y compris plus de 4 Md€ au titre des exonérations sur les heures supplémentaires prévues par la loi TEPA ». Il faut comprendre qu’ « Entre 2000 et 2006, le taux de croissance moyen des exonérations générales s’est établi à 9 % par an ». Il est logique de vouloir favoriser l’emploi et les cotisations qui s’en suivront, à condition que l’on en soit pas exonéré. Il faut aussi que ces mesures soient suivies d’effets, ce qui n’est pas le cas selon la Cour des comptes.

Les autres régimes de base ont aussi été étudiés. Pour la plupart d’entre eux, les résultats « sont équilibrés par des financements extérieurs ou par un mécanisme de cotisations d’équilibre des employeurs ». Par exemple, les subventions d’équilibre de l’État, versées à la plupart des régimes spéciaux de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins et des ouvriers de l’État s’élèvent à 3,8 milliards d’euros en 2007.

Enfin, les gouvernements successifs oublient sciemment que « la situation financière des régimes de sécurité sociale pâtit de la persistance de dettes de l’État qui grèvent une capacité de financement déjà mise à mal par des résultats structurellement déficitaires ». Il est vrai qu’il est plus simple de désigner à la vindicte populaire un autre que soi !