La résistance d’un petit village gaulois n’y aura pas suffi, le Conseil d’État a décidé qu’il n’était pas question d’interdire à une grande surface de vendre du matériel médical pris en charge par la Sécurité sociale dans son rayon parapharmacie. L’histoire a commencé en Bretagne, où une enseigne de la grande distribution avait pour projet d’agrandir sa parapharmacie pour y vendre des fauteuils roulants et autres matériels, y compris ceux délivrés sur ordonnance et pris en charge par l’assurance-maladie. La Chambre syndicale des pharmaciens du Finistère et un pharmacien proche de la grande surface ont immédiatement fait un recours en Conseil d’État. Mais ce dernier a suivi la commission nationale d’équipement commercial (CNEC) qui avait accepté l’extension du rayon parapharmacie en rejetant la requête du monde de la pharmacie.

À un moment où le commerce prend de plus en plus le pas sur la santé, cette décision n’a rien d’étonnant. Il faut dire que la grande distribution a toujours su s’adapter à la législation, tirer avantage de chacune des failles des textes réglementaires ou séduire les organismes privés ou publics chargés censés défendre la santé publique. Cette fois, elle a réussi à obtenir l’agrément de la caisse régionale d’assurance-maladie qui s’est ainsi retrouvée aux côtés de la grande distribution dans sa lutte contre le monopole des pharmaciens sur certains produits.

Les pharmaciens acceptent de plus en plus la tâche de conseil et d’acteur de soins que leur confie le gouvernement par le biais de la vente libre de médicaments et l’automédication au détriment des seules compétences des médecins. Il n’est donc pas étonnant de voir que le pouvoir politique, dans le même temps, décide de s’en prendre aux compétences des pharmaciens en estimant qu’elles peuvent être déléguées à d’autres. La formation initiale des uns et des autres n’a depuis longtemps plus d’importance quand la santé est vue comme un commerce.

Si, pour du matériel médical neuf, des questions se posent quant à la nécessité de faire appel à un professionnel qualifié pour sa vente, personne ne semble s’inquiéter du matériel d’occasion. En effet, sur des sites d’enchères en ligne, il est possible d’acheter du matériel, comme un lit médicalisé, sans contrôle. Les contraintes reposant sur les établissements de santé et les professionnels sont chaque jour un peu plus lourdes, alors que dans le même temps du matériel médical d’occasion peut s’acheter et se vendre sans contrôle sanitaire sur Internet. Que le lit médicalisé ait servi à un patient décédé d’une maladie contagieuse, qu’il ait été désinfecté ou non, peu importe ! Le commerce n’a pas de limites…

Le Conseil de la concurrence a été consulté au sujet des dispositions du nouveau code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes concernant les collaborateurs salariés. Ses réponses sont très éloignées des craintes des différents ordres sur les risques d’exercer une profession de santé comme un commerce. Voici des extraits de son avis n^o 08-A-15 du 29 juillet 2008 relatif au projet de décret portant code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes.

Pour le Conseil de la concurrence, il n’est pas question de limiter le nombre de collaborateurs salariés au sein d’un même cabinet. À part pour les chirurgiens-dentistes pour qui l’article R 4127-276 du code de la santé publique prévoit qu’ils ne peuvent travailler qu’avec un seul collaborateur ou assistant, les autres professionnels de santé n’ont pas cette contrainte. Il en est d’ailleurs de même pour les collaborateurs libéraux.

Il est aussi intéressant de relever un autre élément du même avis du Conseil de la concurrence. Rien n’interdit à un professionnel de santé de salarier un autre professionnel de santé, même s’il n’exerce pas la même profession ou la même spécialité que lui.

Le Conseil de la concurrence ne se contente pas de rappeler à l’ordre les instances ordinales, il remet en cause l’État en lui remémorant ses obligations européennes.

Voilà qui pourrait donner à réfléchir aux ordres qui voudraient faire pression sur leurs membres au nom de principes d’un autre âge…

Remplacer un confrère dans l’exercice de son activité et être payé sous forme de rétrocession d’honoraires implique de demander son immatriculation à l’Union de recouvrement des cotisations sociales de Sécurité sociale et des allocations familiales (Urssaf). Pour ce faire, le médecin remplaçant dispose de huit jours après le début de son activité, qu’il soit salarié pour un autre employeur ou non. Il ne faudrait surtout pas que le praticien remplaçant puisse échapper au paiement de ses cotisations d’allocations familiales ; de la contribution sociale généralisée (CSG), la contribution de remboursement de la dette sociale (CRDS) et la contribution à la formation professionnelle. N’étant pas installé, la contribution à l’Union régionale des médecins n’est pas due. Tous les détails sont disponibles sur le site de l’Urssaf et sont les mêmes pour les praticiens conventionnés secteur 1.

Le médecin remplaçant, comme tous les cotisants, peut subir un contrôle de l’Urssaf prévu aux articles R 243-59 et 60 du code de la Sécurité sociale. Si le praticien n’est pas en règle, il risque des sanctions pour travail dissimulé. Il y a dissimulation d’activité lorsqu’une personne physique ou morale exerce une activité à but lucratif et se soustrait intentionnellement à ses obligations par absence d’immatriculation, par exemple. Le contrevenant s’expose à des sanctions pénales qui peuvent aller jusqu’à 3 ans de prison et 45 000 euros d’amende. Ces peines sont doublées en cas de récidives et peuvent s’accompagner de sanctions financières (rappel des cotisations, impôts et taxes dus, avec application de majorations et pénalités et sans bénéfice des mesures de réduction ou d’exonération de cotisations ; annulation rétroactive des réductions et exonérations de cotisations appliquées). Ces sanctions s’appliquent aux cinq années civiles qui précèdent la constatation de l’infraction et à l’année en cours. Celui qui est condamné peut aussi se voir refuser des aides à l’emploi ou à la formation professionnelle pendant cinq ans.

Après avoir fait le point avec l’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS), le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) a rappelé récemment les risques encourus par le médecin remplacé concernant le travail dissimulé. S’il fait travailler sciemment un confrère qui ne s’est pas déclaré à l’Urssaf, il peut être lui-même condamné. Des sanctions financières ayant été envisagées à l’encontre d’un praticien remplacé selon des informations reçues par les membres de l’ordre et reprises sur Internet, le CNOM a réagi promptement en modifiant son modèle de contrat de remplacement en y faisant figurer le numéro Urssaf du médecin remplaçant. Cette donnée n’est pas obligatoire, mais recommandée.

Le Conseil et des représentants des gouvernements des États membres de l’Union européenne s’occupent de tout. À tel point que l’une de leurs résolutions, qui vient d’être publiée au Journal officiel de l’Union européenne du 13 décembre 2008, concerne le bien-être des jeunes. N’est-ce pas un brin prétentieux de penser pouvoir régenter le bien-être quand on est un homme politique ? La santé des jeunes est mise sur le même plan que leur bien-être, ce qui explique cette brève.

Dès 2001, la Commission européenne a estimé que « la santé devait être considérée comme un facteur d’intégration sociale et d’autonomie des jeunes et comme un corollaire indispensable au développement de leur citoyenneté active ».

Cette résolution fait différents constats sur la santé des jeunes Européens : « certains domaines tels que l’alimentation, l’activité physique, la consommation abusive d’alcool, la santé sexuelle et mentale sont particulièrement préoccupants ». C’est avec un certain paternalisme que ce travail veut promouvoir un mode de vie sain dans le domaine de la vie sexuelle de la jeunesse. Il faut aussi noter que la consommation d’alcool et de drogues est mise sur le même plan que la dépendance aux technologies de l’information et de la communication. Pour le Conseil et les représentants des États, le décrochage scolaire ou l’égalité des sexes jouent un rôle sur la santé.
Belle profession de foi quand le texte souligne qu’ « il est nécessaire d’aider les jeunes à devenir plus responsables de leur santé, à améliorer l’opinion qu’ils ont d’eux-mêmes et à augmenter leur autonomie, notamment en les rendant plus conscients des bienfaits d’un mode de vie sain et des risques liés à leur santé » et qu’ « il convient d’accorder une attention particulière à la santé mentale des jeunes, notamment en favorisant une bonne santé mentale ».

Une interrogation tout de même en s’intéressant à ce texte : que vont penser les jeunes à la lecture de ce texte de vieux ?

Le Conseil constitutionnel a censuré 19 articles de la loi de financement de la Sécurité sociale 2009, le 11 décembre 2008 dans sa décision n^o 2008-571 DC. Parmi ceux-ci figure l’article 41 qui permettait au directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie mentionnée de fixer, sans tenir compte des dispositions conventionnelles, le montant de la contribution forfaitaire aux frais de gestion due par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, qui n’assurent pas une transmission électronique.

Cet article, voté par le Parlement le 27 novembre 2008, avait été prévu pour contraindre tous les médecins conventionnés à télétransmettre massivement, sous couvert de définir des modalités nouvelles destinées à assurer plus efficacement le respect de l’obligation de transmettre les feuilles de soins par voie électronique, afin de réduire les frais de gestion de l’assurance maladie. Il ne figurait pas dans le projet de loi du gouvernement et c’est un amendement des députés Jean-Pierre Door, cardiologue ; Yves Bur, chirurgien-dentiste, membres de l’Union pour un mouvement populaire (UMP) et Catherine Génisson, praticien hospitalier, membre du groupe socialiste. Il avait reçu un avis favorable du gouvernement.

L’article 41 a été jugé contraire à la Constitution. Il n’est pas abandonné pour autant puisque Xavier Bertrand, Éric Woerth et Roselyne Bachelot ont déjà affirmé, dans un communiqué de presse, que « Le gouvernement examinera avec le Parlement les moyens de reprendre certaines dispositions [des articles censurés, NDLR] dans un vecteur juridique adapté, notamment dans le projet de loi de finances rectificatives ou dans le projet de loi Hôpital, patients, santé, territoire ».

Il n’est pas toujours simple pour le praticien d’aborder le sujet de la conduite automobile avec un patient, surtout lorsqu’il s’agit de lui expliquer qu’il serait préférable qu’il s’abstienne d’utiliser son véhicule. Pour certaines personnes âgées, leur voiture représente l’unique moyen de transport utilisé pour aller faire les courses ou pour se rendre chez le médecin. Elles estiment souvent cette solution plus économique qu’un taxi et se sentent plus en sécurité au sein de leur véhicule que dans les transports en commun.

« Le médecin et son patient conducteur« , brochure de la Prévention routière, peut aider les praticiens à trouver les mots justes pour mieux communiquer avec les patients sur ce sujet.

L’auteur principal de ce document est le docteur Charles Mercier-Guyon, médecin légiste et médecin urgentiste. Ce praticien est secrétaire du conseil médical de La Prévention routière et également membre du conseil international alcool, drogues et sécurité routière (ICADTS). Il est conseiller auprès du Committee on drugs and alcohol du Transportation research board of the national academies des États-Unis d’Amérique et expert auprès de la Commission européenne au sein du groupe d’experts « alcool, drogues médicaments et sécurité routière » de la direction générale TREN (transports et énergie). Il est aussi membre de la commission nationale des stupéfiants et des psychotropes et préside la commission médicale des permis de conduire de Haute-Savoie. Il a participé aux travaux du groupe de travail mis en place en janvier 2003 sous la présidence du professeur Hamard pour définir les critères d’aptitude médicale à la conduite. Il est l’auteur de nombreuses publications, communications et de rapports dans le domaine des facteurs humains dans les accidents de la route. Difficile dans ces conditions de trouver quelqu’un de mieux qualifié pour parler de ce problème.

Ce travail rappelle que « peu d’affections entraînent véritablement une inaptitude temporaire ou définitive à la conduite, mais de nombreuses pathologies nécessitent une prise en charge adaptée et, le cas échéant, un avis de la commission médicale des permis de conduire pour être en règle avec la législation des permis de conduire.
Beaucoup de patients et de médecins ne savent pas que certaines pathologies imposent un avis de la commission médicale des permis de conduire sous peine de faire encourir au patient une responsabilité pénale en cas d’accident, ainsi qu’une perte partielle de sa couverture d’assurance.
Si les candidats au permis de conduire doivent remplir une déclaration sur l’honneur mentionnant certains antécédents (épilepsie, pension d’invalidité, port de lunettes), peu de patients savent qu’ils sont tenus de signaler à leur assureur et au service des permis de conduire la survenue de toute pathologie susceptible d’altérer leur capacité de conduite.
Plusieurs pays ont mis en place un contrôle médical de l’aptitude des conducteurs et la France a envisagé un temps de mettre en place un tel type de contrôle, confié aux médecins généralistes. Ce projet a été remis à une date ultérieure compte tenu de la difficulté de sa mise en place et du manque de formation des médecins à l’évaluation des conducteurs » alors que des études, en particulier en Floride, ont bien monté l’intérêt des contrôles médicaux au-delà d’un certain âge du conducteur.

C’est dans la partie du site du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) réservée aux professionnels que trois modèles de contrats ont été mis en ligne. Un contrat type de collaboration salariée avec un médecin libéral à durée indéterminée – temps plein, un autre pour le temps partiel et le dernier pour une collaboration salariée à durée indéterminée avec une société d’exercice.

Il aura fallu attendre deux ans pour que ces modèles de contrats soient enfin disponibles. En effet, le statut de médecin collaborateur salarié est effectif depuis fin 2006.

Selon le CNOM, tous les problèmes ne sont pourtant pas résolus et les relations de ces praticiens avec l’assurance-maladie ne sont pas encore très claires. Le conseil de l’ordre déduit de l’article L 162-5 du code de la Sécurité sociale, énonçant que la convention médicale détermine les obligations respectives des caisses primaires d’assurance-maladie et des médecins d’exercice libéral, que les médecins salariés n’adhèrent pas à la convention mais exercent sous couvert du conventionnement de l’employeur y compris pour ce qui concerne son secteur conventionnel. Il s’agit là de son interprétation de la loi et, si elle est logique et favorable au développement de ce type d’exercice, on peut craindre que celle de l’assurance-maladie ne soit pas identique.

Le cas des médecins salariés des sociétés civiles professionnelles et des sociétés d’exercice libéral est particulièrement intéressant. Leur employeur est une société qui n’a pas d’obligation légale vis-à-vis de la convention. Pour le CNOM, « la convention ne fait toujours pas apparaître explicitement l’adhésion des sociétés d’exercice et celles-ci ne sont donc pas conventionnées ». Partant de ce principe et de l’interprétation précédente, rien n’interdit de considérer que les médecins salariés par ces sociétés exercent hors convention dans l’état actuel de la loi. Ce n’est actuellement pas le cas pour les médecins associés qui sont aussi des salariés, pourquoi en serait-il autrement des collaborateurs salariés ? Le problème du conventionnement des sociétés est complexe, d’autant qu’elles peuvent être constituées de médecins de secteurs différents, y compris des médecins exerçant hors convention. Alors même qu’elle n’a pas signé la convention, il est prévu aux articles R 4113-21 et 22 qu’une SEL puisse être mise hors convention par la Sécurité sociale.

Pour le CNOM, « la mention dans le contrat du secteur conventionnel de chaque associé a donc pour objet de répondre à cette difficulté et de permettre au médecin salarié d’exercer par référence au secteur conventionnel du ou des associés auprès du ou desquels il exercera ». Que va-t-il se passer lorsqu’une société d’exercice comprend des associés de secteurs conventionnels différents ? Le collaborateur salarié devra-t-il prendre le secteur de l’un ou de l’autre des associés en fonction du praticien consulté auparavant ? Cela impliquerait que le collaborateur salarié ait deux types de feuilles de soins ou qu’il puisse préciser quel secteur s’applique. Que faire pour les « nouveaux » patients ?

Tout cela promet d’accroître encore un peu plus la complexité actuelle des rapports entre les médecins de base et les caisses d’assurance-maladie. Des relations d’autant plus tendues que les décisions prises par les caisses ne font que très rarement l’objet de réelles négociations et qu’il existe des disparités régionales qui sont loin de correspondre au principe d’égalité prôné par la Constitution.

C’est par le biais de la très officielle Newsletter médecins du 7 novembre 2008 que les praticiens remplaçants ont pu apprendre une très mauvaise nouvelle : le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), qui réalise la newsletter, s’intéresse à eux ! « Le Dr Legmann, président du CNOM, souhaite donner un vrai statut aux remplaçants, qui faciliterait leur exercice en leur permettant de disposer de leurs propres feuilles maladie libellées à leur adresse. À travers ce statut plus « officiel », ils pourraient, par exemple, être rattachés à une maison de santé pluridisciplinaire. L’objectif est que ces médecins se sentent reconnus au même titre que leurs confrères ».

L’Atlas de la démographie médicale 2008 a montré que le nombre de remplaçants était en forte augmentation ces dernières années (plus 572 % en vingt ans et plus 25 % entre 2006 et 2007). Une telle attirance est étonnante pour une voie qui manquerait de reconnaissance… Est-ce vraiment pour rendre service aux remplaçants que ce projet de statut est envisagé ? Ne serait-ce pas plutôt pour mettre sous surveillance 9479 médecins que l’assurance-maladie a du mal à suivre pour le moment ? Jusque-là, le remplaçant prend le secteur conventionnel du médecin qu’il remplace et utilise les feuilles de soins du confrère malade, parti en formation ou en vacances. Il lui suffit de barrer le nom du médecin titulaire, d’indiquer le sien et de préciser son statut de remplaçant. Le patient est remboursé dans les mêmes conditions. Il n’a nul besoin de feuilles maladie à son adresse, d’autant qu’il s’agit de son adresse personnelle ! Être remplaçant a un gros avantage, celui de ne pas dépendre d’un cabinet en particulier. Le conseil de l’ordre décourage d’ailleurs les remplacements réguliers et s’est réjoui lors de la création du statut de collaborateur libéral. Et voilà maintenant le CNOM qui veut rattacher un remplaçant à une maison de santé…

Un autre espace de liberté qui va être sacrifié ? À moins que l’on ne souhaite décourager la pratique du remplacement ? Si une bonne partie des remplaçants veulent « apprendre le métier », une autre partie veut surtout conserver une indépendance face à toutes les contraintes administratives et aux énormes charges liées à la gestion d’un cabinet. D’autres privilégient leur qualité de vie, même si beaucoup de gens pensent que les médecins sont les seuls citoyens à ne pas avoir le droit de penser à leur bien-être ! D’autres, enfin, célibataires, sans enfant, ont compris que l’adage « travailler plus pour gagner plus » avait ses limites et qu’il fallait mieux limiter son temps de travail, plutôt que de courir après ses primes URSSAF, CARMF et autres charges sociales ou impôts divers et aller grossir les rangs des médecins souffrant de dépression.

Le conseil de l’ordre parle de l’intérêt de modifier l’article 65 du code de déontologie médicale. Ce chantier mis en oeuvre par l’ordre va permettre à des médecins de s’absenter pour aller exercer dans des zones sous-médicalisées ». Que faut-il comprendre à cela ? Un médecin installé doit aujourd’hui cesser toute activité pendant qu’il se fait remplacer. Va-t-on autoriser un praticien à se faire remplacer s’il va lui-même prêter main-forte dans une région « sous-médicalisée » pendant de temps ? Cela sera-t-il valable pour les pays sous-médicalisés ou strictement réservé à la France ? Un médecin installé peut déjà aller remplacer l’un de ses confrères, contrairement à une idée reçue et longtemps véhiculée par l’ordre. Rien ne l’empêche, de nos jours, d’aller remplacer dans les banlieues parisiennes, considérées comme zones sous-médicalisées (peut-être en raison de l’insécurité qui y règne ?). Rien n’interdit au médecin d’aller remplacer dans des zones où la police hésite à se promener le jour et ne vient qu’en force la nuit ; des endroits où les pompiers se font « caillasser ». Rien ne fait obstacle au remplacement dans des zones où les services publics ferment les uns après les autres et où les hôpitaux de proximité, lorsqu’ils existent encore, n’ont que très peu de moyens pour assurer leur tâche.

Le statut du remplaçant et la réécriture de l’article 65 du code de déontologie vont-ils être l’occasion pour le conseil de l’ordre de regagner la confiance d’une base qui n’a plus que peu de foi en cette institution, comme d’en d’autres, ou être l’occasion de rigidifier un peu plus les choses, en vue d’apporter de nouvelles contraintes à l’exercice médical, comme le réclame régulièrement l’administration, l’assurance-maladie et les gouvernements ? Si les fonctionnaires sont attachés à leur statut, il est loin d’être évident que les médecins remplaçants souhaitent disposer du leur !

47 % des médecins libéraux présentent les symptômes du « burn-out » (état de fatigue extrême, découragement, sentiment d’être dépassé par le travail et de ne pas être en mesure d’affronter la situation…).

S’agit-il vraiment d’une information ayant trait au droit médical ?

Oui, car elle est donnée par la toute nouvelle newsletter du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), dans laquelle ceux qui sont intéressés par le droit de la santé pourront trouver un certain nombre d’informations reflétant la position officielle de cette institution. Cette lettre électronique permet, par exemple, au CNOM de réaffirmer son désaccord concernant l’ouverture du capital des sociétés d’exercice libéral aux capitaux privés comme le souhaitent les instances européennes.

Ce premier numéro met aussi l’accent sur les préconisations que le CNOM a faites en matière d’informatisation de la santé. L’une d’entre elles montre que l’on n’est jamais mieux servi que par soi même : « Associer de façon active le CNOM à la gouvernance rénovée des systèmes d’information de santé, afin de garantir le bon respect des principes de la déontologie lors du développement et de la mise en place de ces systèmes, mais aussi de veiller à ce que les objectifs fixés soient clairs et réalistes ».

Cette newsletter confirme la tendance constatée depuis presque un an selon laquelle le Conseil de l’ordre des médecins a pris la mesure des potentiels d’Internet, tant pour la communication que pour les soins. Le site de l’ordre a montré plus de dynamisme ces derniers mois et même la version papier du Bulletin de l’ordre des médecins (disponible elle aussi en ligne) a vu la qualité de ses articles progresser si l’on en croit les praticiens. Il faut rappeler la sortie en juin 2008 d’un rapport intitulé « La déontologie médicale sur le Web santé : recommandations du CNOM« , preuve d’une volonté de rattraper une partie du temps perdu dans ce domaine.

Un changement de paradigme est en marche…

Le General medical council (GMC), équivalent du conseil de l’ordre des médecins, vient de lancer un recensement sur l’origine ethnique de ses membres. Depuis 2004, les formulaires d’inscription au GMC recueillent des données ethniques sur les praticiens anglais. Actuellement, la base de données du conseil de l’ordre anglais dispose ainsi de ces informations pour 30 % des praticiens d’outre-Manche. Le recensement actuel a pour but de mettre ces renseignements à jour et de les obtenir d’un plus grand nombre de médecins. Concernant les praticiens employés par le National health service (NHS), leurs informations ethniques ont déjà été obtenues par le GMC grâce à un accord de partenariat.

Les renseignements recueillis sont identiques à ceux utilisés pour le recensement de la population anglaise en 2001 et ne seront communiqués au public que sous forme agrégée et anonymisée.

Selon le GMC, ces données sont collectées afin d’éviter toute discrimination et afin d’avoir un reflet plus exact de la profession autorisant une régulation médicale impartiale. Elles devraient aussi permettre de comprendre pourquoi plus de médecins diplômés en dehors du Royaume-Uni, mais pratiquant dans ce pays, ont à faire au « Fitness to practise panels », espèce de commission de conciliation servant à écouter les plaintes des patients quant aux pratiques des membres de l’ordre.