Il n’est jamais simple de savoir si la demande de certificat médical émanant d’une école, d’une crèche ou d’une assistante maternelle est justifiée et si le refus d’accepter l’enfant en cas de non-présentation dudit certificat est conforme aux textes en vigueur. Si certains établissements, craignant pour leur responsabilité, préfèrent y avoir abusivement recours, à quoi bon céder à ce chantage et aller voir un médecin pour un certificat quand celui-ci n’est pas obligatoire ?

Grâce à la circulaire DSS/MCGR/DGS nº 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux, les parents, les médecins, les assistantes maternelles, les responsables de crèches et d’établissements scolaires disposent maintenant d’un outil simplifié pour y voir un peu plus clair. Il s’agit de la synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical.

Synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical

Cette synthèse explique clairement que « Le certificat médical ne se justifie que s’il a une raison médicale. Il n’est obligatoire que si un texte législatif ou réglementaire l’exige. Dans de nombreux autres cas, il n’est pas nécessaire. Réduire le nombre de certificats médicaux, c’est laisser du temps au médecin pour soigner ses patients.

Le certificat médical peut être exigé, par exemple, pour constater :
– une maladie contagieuse ;
– un décès ;
– un handicap ;
– des lésions et traumatismes.

Le certificat médical ne peut pas être exigé, par exemple, pour :
– attester une absence d’allergie ;
– une activité scolaire (participation à l’enseignement de l’éducation physique sportive [EPS], sorties scolaires) ;
– la réintégration d’un enfant dans une crèche ;
– les demandes diverses sans raison médicale et non prévues par un texte (exemple : travaux à réaliser dans une HLM, etc.). »

S’en suit un tableau détaillant les cas les plus fréquents :

Cette liste n’est néanmoins pas exhaustive et seuls les certificats les plus couramment réclamés ont donc été traités.

Le texte rappelle aussi des points essentiels :

« Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical.
L’article R 4127-76 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires”.
Le certificat n’est pas un simple un document administratif. Il est la conclusion d’un examen médical et doit être délivré dans le respect du secret médical. L’article R. 4127-69 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes”.
Il faut rappeler que la délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie (art. L 321-1 du code de la sécurité sociale). »

« En l’absence de texte normatif l’exigeant, l’attestation ou le certificat médical n’est pas nécessaire
Il existe une multiplicité de situations où des certificats sont réclamés. Un grand nombre de ces certificats sont demandés notamment par les collectivités locales (par exemple pour une inscription au centre aéré, en crèche ou dans d’autres établissements gérés par les collectivités locales). […]
Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique. En conséquence, hormis les cas où le certificat médical est prévu par des textes, le certificat médical n’est pas nécessaire et le médecin est fondé à en refuser la délivrance. »

À retenir

• Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical
• Le secret médical doit être respecté
• La délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie
• Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique

Pourquoi ne pas fermer l’accès direct aux services d’urgence à l’hôpital après 22 h ? C’est la question qu’a posée aux députés de son pays le ministre de la santé slovaque, Ivan Uhliarik, en leur soumettant un projet de loi allant dans ce sens. Plus question de pousser directement la porte des Urgences après dix heures du soir si le texte est adopté, les patients devront appeler un centre de régulation hospitalier ou un service d’ambulances s’ils veulent être admis.

Selon Ivan Uhliarik, les services d’urgence dans les hôpitaux slovaques ne sont pas suffisamment fréquentés la nuit pour qu’ils soient jugés rentables, mieux vaut donc renvoyer une partie du personnel chez lui et réguler les appels de ceux qui estiment devoir être vus rapidement. Jusque-là, quand ils en ont besoin, les Slovaques sont habitués à être accueillis aux Urgences le soir, le week-end et les jours fériés. Même si les services hospitaliers d’urgence ne sont pas engorgés par des consultations médicalement non justifiées, contrairement à un phénomène qui se développe en France où le taux de ces consultations peut atteindre 20 %, les malades slovaques pourraient bien devoir montrer patte blanche avant de voir aux Urgences une blouse de la même couleur à partir de janvier 2012.

Eva Madajova, présidente de l’association pour la protection des droits des patients, s’insurge contre cette proposition. Pour elle, la fréquentation des services d’urgence est suffisante pour justifier qu’ils soient ouverts la nuit. Elle estime que la population est attachée à ce fonctionnement et qu’il serait préjudiciable de le réformer.
Un avis que ne partage pas Ladislav Pazstor, président de l’association des médecins libéraux, pour qui cet ajustement des horaires d’ouverture des services d’urgence à l’hôpital ne fait que mettre le droit slovaque en conformité avec la directive européenne sur le temps de travail dans le secteur de la santé publique. Il explique par ailleurs que les cas les plus graves seront pris en charge par les médecins libéraux de garde et les services d’aide médicale urgente (SAMU).

En France, l’idée de mettre en place des plateformes téléphoniques complétant les services offerts par le 15 ou le 112 pour réguler les urgences est lancée depuis plusieurs années, mais à l’inverse de la Slovaquie, c’est pour lutter contre la saturation des services hospitaliers que des propositions sont faites, pas pour les fermer faute de fréquentation. L’état de santé de la population slovaque serait-il meilleur que celui de la population française ? Pas vraiment. Autres lieux, autres moeurs…

C’est officiel, une grande chaîne de supermarchés a obtenu le droit de vendre sans ordonnance du sildenafil, mieux connu sous le nom de Viagra™, dans ses magasins ! Loin d’être une plaisanterie, cette mesure a été décidée par les autorités britanniques. À partir de cette semaine, les pharmacies présentes dans les supermarchés du groupe Tesco vont pouvoir délivrer ce médicament destiné à lutter contre les dysfonctionnements érectiles à tous ceux qui le souhaiteront, qu’ils aient ou non une prescription médicale.

Le Viagra ne sera pas en libre service et sera toujours considéré comme un médicament par la Medicines and Healthcare Regulatory Agency, l’agence du médicament outre-Manche, mais il suffira de la demander au pharmacien de l’officine du supermarché pour l’obtenir. Tesco, qui s’est vu accorder le droit d’implanter des pharmacies dans ses supermarchés il y a déjà de nombreuses années, a obtenu, pour vendre ce produit sans ordonnance, une autorisation spéciale délivrée dans l’intérêt de la santé publique.

Quelques précautions ont néanmoins été prises. Shona Scott, directrice commerciale des services de pharmacie du groupe Tesco, explique que ce service ne sera offert qu’aux hommes âgés de 40 à 65 ans. Ils auront à remplir un questionnaire et se soumettre à un contrôle de leur pression artérielle, ainsi qu’à des tests de dépistage du diabète et d’une hypercholestérolémie qui seront réalisés par les pharmaciens. En fonction des résultats, le professionnel informera les patients des différents choix qui s’offrent à eux et pourra leur vendre un traitement efficace ou leur conseiller de consulter. Les clients devront débourser 60 €, ce prix incluant les examens et 8 comprimés de Viagra. Ce prix a été déterminé grâce à une étude pilote menée à Manchester en 2007, ainsi que dans 30 magasins Boots.

Pour un porte-parole de l’agence du médicament britannique, il est préférable que les patients puissent se procurer ce traitement sous contrôle d’un pharmacien parfaitement identifié et après avoir fait l’objet d’un dépistage du diabète et du cholestérol plutôt que de les voir aller acheter directement ce médicament par Internet pour des problèmes d’érection dont les hommes hésitent encore parfois à parler à leur médecin. De plus, les produits sur Internet pouvant être chers, d’une qualité douteuse ou même contrefaits et vendus sans aucun questionnaire de santé, c’est pour les autorités une bonne façon d’améliorer la sécurité sanitaire.
L’un des arguments à l’origine de cette décision est qu’environ 2,3 millions d’hommes au Royaume-Uni sont affectés par une dysfonction érectile et que la moitié de tous les hommes âgés de plus de 40 va en faire l’expérience à un moment ou à un autre de sa vie. Malgré cela, seul un homme sur 10 demande de l’aide pour cette raison, alors qu’une dysfonction érectile chez un homme asymptomatique peut être un marqueur de maladie coronarienne sous-jacente.

Les instances représentant les pharmaciens anglais ne sont pas opposées à cette décision. Elles insistent sur la nécessité d’une formation adaptée pour le pharmacien et sur l’importance de directives claires.

Une autre approche aurait pu être d’autoriser les médecins à vendre le Viagra dans leur cabinet, car s’il est délicat d’aborder ce sujet avec son praticien, il est difficile de comprendre qu’il n’en soit pas de même avec son pharmacien… Mais n’est-il pas là plutôt question de trouver une nouvelle solution pour vendre des médicaments sans avis médical ? L’impuissance des autorités à lutter contre la vente par Internet de médicaments contrefaits, l’aspiration à voir le commerce traditionnel prospérer et la volonté de limiter au maximum le nombre de consultations médicales prises en charge par l’assurance-maladie dans l’espoir de faire ainsi des économies de santé ne sont-elles pas plutôt les vraies raisons de telles mesures ? Suffit-il qu’il soit délicat d’évoquer un problème de santé avec son médecin ou qu’un médicament contrefait puisse être vendu par Internet pour que le pharmacien soit substitué au praticien de premiers recours ?

Rien n’interdit de penser que de telles dispositions seront prises dans quelque temps en France. Pas celles visant à vendre des médicaments dans les supermarchés, car il n’est pas encore temps de remettre en question le partenariat entre pouvoirs publics, assurance-maladie et pharmaciens (droit de substitution, augmentation du nombre de médicaments non remboursés et vendus sans ordonnance, mise en avant du rôle de l’apothicaire dans le dépistage, etc.) qui a montré son efficacité à réduire le poids des médecins dans le système de santé, mais celles relatives à la vente encore plus large de médicaments sans ordonnance, au besoin sous couvert d’un ou deux tests de dépistage faits par le pharmacien. Puisque la santé publique a tout à y gagner…

Pas question de prendre à la légère la rédaction d’un certificat médical de non-contre-indication au sport que la loi exige bien souvent. C’est un acte médical qui engage la responsabilité du praticien.

Après le “non” de la Cour de cassation à la possibilité pour les médecins généralistes de coter Cs (consultation spécialisée), il y a quelques jours, le chef de l’État a dit “oui” le 16 avril 2010. En visite à Livry-Gargan, dans une maison médicale représentant une nouvelle médecine de proximité que Nicolas Sarkozy appelle de ses voeux, le président de la République a annoncé que « la consultation C passera de 22 à 23 euros à la fin de l’année. La décision est prise. D’autre part, les médecins généralistes qui ont été reconnus par leur Ordre comme spécialiste, pourront coter CS s’ils sont spécialistes et reconnus comme tels. Il n’y a aucune raison qu’ils ne puissent pas coter comme des spécialistes. »

Des précisions ont été apportées dans la soirée sur le site de la présidence de la République quant à la mise en oeuvre de cette mesure. C’est à partir du 1^er janvier 2011 qu’elle devrait être effective. Elle est prévue au règlement arbitral, prévu pour se substituer à la convention entre les médecins et l’Assurance-maladie en raison de l’échec des négociations sur sa reconduction, qui sera remis au ministre de la santé le 20 avril 2010. Début 2011, les généralistes pourront donc inscrire C ou Cs sur les feuilles de soins à leur convenance, les 23 euros s’appliquant à l’une ou l’autre de ces lettres-clé.

Dans le même temps, Nicolas Sarkozy a missionné Élisabeth Hubert pour une concertation sur la médecine de proximité. Selon les services de l’Élysée, « la concertation poursuit trois objectifs. Le premier objectif est de donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins. Il y a plus de 210 000 médecins en France. Il est nécessaire et souhaitable d’être à leur écoute, de nouer un dialogue permanent avec eux. Le second objectif est de permettre à tout le monde de s’exprimer : aux syndicats de médecins, mais aussi aux médecins sur le terrain, qui vivent la médecine de proximité au quotidien, aux autres professions de santé qui coopèrent avec les médecins ainsi qu’aux élus et aux patients. Le troisième objectif est de faire des propositions modifiant l’exercice libéral, apportant des réponses concrètes aux évolutions structurelles que connaît la médecine ambulatoire depuis de nombreuses années. » Il est intéressant de noter que « le rapport de la mission Legmann sera versé aux débats de la concertation sur la médecine de proximité » et que la réforme de la médecine libérale passe donc au second plan.

En procédant ainsi, le président de la République se dispense d’une revalorisation de la Cs en elle-même et se contente de régulariser une situation qui n’avait que trop duré depuis la reconnaissance de la médecine générale comme une spécialité, selon plusieurs syndicats de praticiens.

C’est officiel ! Le réseau Sentinelles, constitué de 1323 médecins généralistes libéraux, qui assure une surveillance continue des épidémies en France, a publié, le 13 janvier 2009, un communiqué sur la situation épidémiologique en métropole indiquant que la pandémie de grippe était finie.
« En France métropolitaine, la semaine dernière, l’incidence des syndromes grippaux vus en consultation de médecine générale a été estimée à 130 cas pour 100 000 habitants, en dessous du seuil épidémique (182 cas pour 100 000) » selon les dernières données du réseau Sentinelles.

Voilà qui ne va pas aider les pouvoirs publics à écouler la grande quantité de doses de vaccins restant en stock. Alors que le ministre de la santé a eu à répondre aux questions des parlementaires sur la gestion de cette alerte sanitaire et que les médecins généralistes viennent tout juste de recevoir les premiers flacons à leur cabinet pour seconder les centres de vaccination toujours ouverts, cette information risque d’amplifier la polémique sur les choix réalisés par le gouvernement. Serait-ce pour cette raison qu’elle n’a pas fait la Une des journaux télévisés ?

L’épidémie a duré 16 semaines. Durant cette période, près de 3,5 millions de patients auraient consulté leur médecin généraliste pour un syndrome grippal et que seuls 2,8 millions d’entre eux auraient vraiment été infectés par le virus de la grippe (H1N1v ou un autre…). Un second pic épidémique n’a pas été constaté dans l’hémisphère sud et rien n’indique que le virus pourrait se comporter différemment sous nos latitudes. La campagne de vaccination est censée durer jusqu’en septembre aux dires de la ministre de la santé.

Le Conseil fédéral suisse, véritable gouvernement de la Confédération suisse, a décidé le 28 octobre 2009 de proposer deux options visant à modifier le droit pénal de ce pays afin de réglementer explicitement l’assistance organisée au suicide. Ces deux options, dont l’une a pour but de fixer clairement « des devoirs de diligence imposés aux collaborateurs des organisations d’assistance au suicide » et dont l’autre consiste à interdire l’activité de ces organisations, ont été envoyées en consultation.

En droit suisse, la procédure de consultation est une étape intervenant en amont de l’adoption d’un texte législatif permettant à toute personne de se prononcer sur le fond des projets fédéraux pouvant avoir un fort retentissement sur la vie des citoyens. Elle ne doit pas être confondue avec la votation, véritable référendum d’initiative populaire.

En matière d’assistance à l’autolyse, la Suisse dispose d’une législation libérale à l’origine d’un « tourisme de la mort », dénoncé par les uns, mais défendu par les autres. Cette assistance est autorisée lorsqu’elle ne se fonde pas sur « un mobile égoïste ». Des organisations ont profité de cette particularité du droit pour réaliser ce que l’on peut considérer comme étant un véritable business du suicide ou une aide à mourir dignement, suivant ses convictions. Les autorités, ayant constaté une dérive dans ces pratiques, ont décidé de réfléchir à la mise en place de restrictions dans ce domaine. « Il s’agit d’empêcher que l’assistance organisée au suicide ne se transforme en une activité orientée vers le profit et de s’assurer qu’elle demeure réservée à des malades en fin de vie » selon le Conseil fédéral. Pour le gouvernement suisse, il n’est pas question que des patients atteints de pathologies chroniques invalidantes ou de troubles psychiques puissent avoir recours à l’assistance au suicide.

La première option proposée se base sur la mise en place de nouveaux devoirs de diligence. Les personnes assistant une personne à mourir ne pourront pas être poursuivies à condition que cette dernière ait émis librement sa volonté de mourir et que sa décision soit mûrement réfléchie. Deux médecins indépendants de l’organisation apportant son assistance au suicide devront « devront attester l’un que le suicidant est capable de discernement, l’autre qu’il est atteint d’une maladie physique incurable dont l’issue sera fatale à brève échéance. » Un devoir d’information sur les autres solutions palliatives devrait aussi être instauré et « le médicament utilisé pour amener la mort sera prescrit par un médecin, ce qui présuppose que ce dernier pose un diagnostic et une indication, en vertu des devoirs et de l’éthique professionnels du corps médical. » La personne prêtant son assistance ne devra pas poursuivre un but lucratif et devra se contenter de couvrir ses frais, ce qui n’était pas toujours le cas, semble-t-il, jusque-là.

La seconde option revient à interdire tout simplement l’assistance au suicide en partant du principe que cette démarche ne peut être basée sur l’altruisme.

Le rapport explicatif accompagnant ces deux options en vue de la procédure de consultation devrait être prochainement disponible en ligne. Des organisations comme Exit Suisse romande ou Dignitas ont immédiatement réagi pour faire part de leur rejet de ces propositions et ont affirmé qu’elles iraient jusqu’à demander un référendum sur le sujet si l’une de ces propositions est acceptée en l’état. Le Conseil fédéral a, quant à lui, fait savoir qu’il était plutôt favorable à un encadrement plus strict du suicide assisté plutôt qu’à son interdiction. Reste à savoir quel écho chaque option dans les magnifiques montagnes helvétiques.

En cette période de crise, la presse écrite n’est pas avare de “bons” conseils censés permettre à ses lecteurs d’améliorer leur pouvoir d’achat. Négocier, tel est le leitmotiv de bon nombre de ces articles. Tout y passe. Enfin presque tout, car il faut bien ménager ses annonceurs… Le tarif des actes médicaux n’échappe pas à cette règle. Le médecin doit-il céder à cette pression ? Est-il inhumain de refuser ?

Alors que les premiers textes de loi concernant la télémédecine devraient bientôt voir le jour en France et que le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) a fait évoluer ses recommandations à l’attention des praticiens sur l’Internet médical, des sites basés à l’étranger développent des consultations en ligne payantes et en français.

Déjà confrontés au tourisme médical en pleine expansion et au remboursement de ces soins par la Sécurité sociale, les médecins installés en France vont bientôt avoir à affronter une nouvelle “concurrence” qui, là encore, ne sera pas soumise aux mêmes contraintes législatives. La consultation par webcam est en plein essor, comme en témoigne le site Francosante.com. La page d’accueil de ce portail installé au Canada précise que ce service « répond à toutes les exigences techniques et déontologiques des ordres professionnels en matière de conseils santé diffusés en ligne ». Si l’inscription au site est gratuite, il faut acheter un forfait de minutes pour s’entretenir avec les professionnels de santé travaillant pour cet organisme.

Sur le même principe que l’un de ceux qui régissent la certification des sites santé français HON — HAS, il est mis en avant que les conseils prodigués par les professionnels de santé du site « visent à soutenir et non pas remplacer la consultation d’un médecin et qu’aucun diagnostic ne sera donné en ligne. Tous ces professionnels de la santé sont diplômés d’institutions reconnues et font partie de l’ordre professionnel régissant leur profession ». Voilà qui devrait être intéressant en matière de responsabilité médicale. Quid du patient résidant en France, mal conseillé via l’Internet par un praticien canadien ? Le Canada est un pays qui offre des garanties en matière de droit de la santé, mais rien n’interdit à ce type de services de se développer dans des pays où le droit est bien moins regardant sur le secret médical, sur la responsabilité ou sur les assurances obligatoires des professionnels de santé… Il est même possible que les praticiens nationaux finissent par voir un intérêt à exercer pour de tels sites.

Toutes les spécialités ne sont, bien entendu, pas concernées. L’examen clinique virtuel n’en est encore qu’à ses balbutiements, mais en attendant qu’il se développe le tourisme médical sera là pour pallier cette limitation. L’accès aux soins est à l’aube d’une révolution qui aura des répercussions insoupçonnées sur le droit de la santé.

L’annuaire des professionnels de santé sur le site Internet de la Sécurité sociale ne sert pas seulement de trouver l’adresse et le nom d’un médecin, il permet aussi depuis quelques jours de connaître le prix moyen d’une consultation chez un professionnel de santé donné ou dans une zone géographique donnée. Les médecins non conventionnés sont répertoriés, mais leur tarif n’est pas indiqué.

Plusieurs critères de recherche sont disponibles : par nom ou raison sociale, par spécialité, par secteur conventionnel ou par situation géographique. Ces critères peuvent bien entendu être croisés.

Par exemple, l’internaute cherche un dermatologue à Nantes. Il lui suffit de choisir la spécialité et d’indiquer le code postal pour obtenir la liste des médecins conventionnés ou non. Il lui faudra ensuite cliquer sur le nom de chaque médecin, puis suivre le lien « consultation » pour connaître le tarif le plus fréquent de chaque praticien sur la période précisée. Les chiffres obtenus équivalent à la valeur de la « cs » (la consultation spécialisée). Il ne faudra pas que le patient s’étonne de payer un tarif différent lorsqu’il consultera, car la classification commune des actes médicaux prouve que l’activité des praticiens est très loin de se résumer à cette simple cs. Le tarif indiqué est basé sur une moyenne constatée. Cela devrait encourager tous les médecins à télétransmettre ou à remplir une feuille de soins pour toutes les consultations gratuites qu’ils effectuent, ce qu’ils sont très peu à faire jusque-là. 

Ce système permet donc au patient de comparer « les prix ». Seul l’élément économique de la relation médecin-patient est pris en considération, ramenant la qualité des soins à un simple aspect commercial. Peu importe le plateau technique utilisé par le praticien, peu importe qu’il emploie ou non du personnel ou qu’il offre de nouvelles techniques de soin, c’est l’esprit « hard discount » qui prime dans cette démarche. Si la Sécurité sociale justifie ce service de par son obligation d’informer les patients, on peut être étonné que cette information ne concerne pas seulement les remboursements, d’autant qu’ils sont fixes que le médecin soit secteur 1 ou secteur 2. Ce service est surtout utile aux complémentaires santé qui ont tout intérêt à ce que le patient consulte un médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires.

Que va faire le médecin conventionné secteur 2, censé fixer « librement » ses tarifs, en se rendant compte que tous les confrères de sa région ont un tarif supérieur au sien ?
La pratique montre aussi que les patients sont sensibles au tarif pratiqué, mais pas comme la Sécurité sociale semble le croire. Les patients privilégient régulièrement des praticiens aux honoraires plus élevés, pensant ainsi être mieux soignés…