Les pouvoirs publics français et l’assurance-maladie ont, depuis plusieurs années, misé sur les “incitations”, pour ne pas dire les contraintes, à l’utilisation des médicaments génériques, dans l’espoir de réduire le coût des dépenses de santé. Ces mesures, loin de faire l’unanimité chez les professionnels de santé et surtout chez les patients, ont néanmoins réussi à être imposées, en grande partie grâce au rôle actif joué par les pharmaciens et à leur fameux “droit de substitution” et à grand renfort de publicité. Une façon efficace de faire des économies de santé pour les uns, un moyen d’obtenir des avancées très favorables sur les produits vendus en officine sans prescription médicale, des produits souvent beaucoup plus rémunérateurs, pour les autres…

Des “incitations” qui s’imposent aussi au sein des nouveaux contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) signés par la Sécurité sociale avec des médecins libéraux, ces derniers cherchant souvent à pallier, selon eux, l’insuffisante revalorisation de leurs honoraires. Prescrire plus de génériques, c’est respecter le contrat et voir ses revenus augmenter. Une façon efficace de faire des économies de santé pour les uns, un moyen habile d’encadrer ce qui reste de la liberté de prescription pour les autres…

Mais la vision purement économique de la prescription et de la délivrance des médicaments semble en passe de se retourner contre ceux qui l’ont privilégiée, si l’on en croit les conclusions de l’avocat général de la Cour de justice européenne (CJE) dans une affaire concernant l’Association of the British Pharmaceutical Industry et des systèmes d’incitation à la prescription de médicaments qui ont été mis en place par les caisses de soins primaires (Primary Care Trusts) en Grande-Bretagne. C’est en effet pour des raisons économiques liées à l’interdiction de la promotion de médicaments par l’intermédiaire de prime, avantage pécuniaire ou avantage en nature à des personnes habilitées pour les prescrire, à moins que ceux-ci ne soient de valeur négligeable et n’aient trait à l’exercice de la médecine, prévue par le droit européen que la situation pourrait être amenée à évoluer.

« L’article 94, paragraphe 1, de la directive 2001/83/CE fait obstacle à ce qu’un organisme public faisant partie d’un service national de santé public mette en place, afin de réduire ses dépenses en matière de médicaments, un système qui offre des incitations financières à des cabinets médicaux (lesquels peuvent à leur tour conférer un avantage pécuniaire au médecin prescripteur) afin qu’ils prescrivent un médicament spécifiquement désigné, soutenu par le système d’incitation, et qui sera :
a) soit un médicament soumis à ordonnance différent du médicament antérieurement prescrit par le médecin au patient ;
b) soit un médicament différent de celui qui aurait été prescrit au patient si le système d’incitation n’existait pas,
lorsque le médicament différent fait partie de la même classe thérapeutique que ceux utilisés pour le traitement de la pathologie particulière du patient. »

La mission des avocats généraux consiste à proposer à la Cour, en toute indépendance, une solution juridique dans l’affaire dont ils sont chargés, mais leurs conclusions ne lient pas la CJE. Reste donc à savoir ce que décidera la Cour après en avoir délibéré…

Alors que des questions se posent quant à la transparence des contrats signés avec l’industrie ou sur l’indépendance des experts ayant conseillé les autorités de santé sur le choix des vaccins contre la grippe A(H1N1), sur la politique vaccinale face à la pandémie et sur le nombre de doses à acheter, c’est de l’île de la Réunion, où le virus a déjà frappé, que viennent des signes de résistance. Il n’est pas question de résistance au Tamiflu ou au virus, mais bien d’un esprit de désobéissance, mûrement réfléchi, aux directives données par l’ordre national des médecins et par les tutelles quant à la campagne de vaccination.

L’Union régionale des médecins libéraux de l’île de la Réunion explique clairement en ligne son opposition à la vaccination de masse dans un message d’information dont Droit-medical.com a obtenu le droit de reproduction.

Non à la vaccination de masse contre la grippe A(H1N1) !

L’Union Régionale des Médecins Libéraux de La Réunion (URML) s’oppose à la vaccination de masse telle qu’elle a été programmée à la Réunion par les pouvoirs publics. L’URML relève que cette vaccination est controversée dans les milieux scientifiques et les organisations compétentes aussi bien dans son utilité que de son innocuité (cf calendrier vaccinal inversé par rapport aux recommandations de l’OMS), d’autant que le pic épidémique est derrière nous.

À quoi sert le parcours de soins qui a été mis en place depuis 2005 si à la moindre alerte sanitaire, le médecin traitant est mis hors circuit (information, respect des contres indications et surveillance des éventuels effets indésirables) ?

Par ailleurs, cette campagne génère un coût exorbitant (combien de milliards ?) par rapport au bénéfice attendu.

Pour toutes ces raisons, l’Union Régionale des Médecins Libéraux de La Réunion est opposée au plan vaccinal actuel décidé par les autorités sanitaires et publiques de la Réunion.

URML de La Réunion,
AGE du mardi 27 octobre 2009

Cette position rejoint celle du conseil de l’ordre des médecins généralistes allemands et montre que les positions prises par les autorités en s’appuyant sur l’avis d’ “experts”, ayant souvent des liens étroits avec l’industrie, sont loin de refléter l’expérience des médecins de terrain. Ce clivage est suffisamment marqué pour que de plus en plus de professionnels de santé, médecins ou non, affirment vouloir prendre le contre-pied des recommandations officielles. Ils agissent dans ce qui leur semble être l’intérêt des patients, comme la loi et leur esprit de la déontologie le leur demandent. Cette attitude ne va pas manquer de surprendre les autorités de santé habituées depuis plusieurs années à faire fi du libre arbitre des praticiens et à leur imposer des recommandations ou des contraintes tendant à faire disparaître les libertés à la base de la pratique médicale sans être confrontées à une véritable opposition grâce à un manque de cohésion de la profession savamment entretenu. Reste à savoir comment les patients, soumis à une pression médiatique qui pourrait s’intensifier, réagiront aux réticences de ceux qui sont censés les vacciner.

Le médecin a depuis longtemps un devoir d’information envers le patient. Comme le simple bon sens en matière d’information ne semblait pas suffire à une époque où personne n’aurait songé à remettre en cause l’autorité des mandarins hospitaliers, des dérives ont conduit le législateur à en faire une obligation légale. Depuis, l’étendue du devoir d’information du praticien ne cesse de s’étendre. Il n’est plus seulement médical, au sens de la santé ou au sens de la profession, mais il s’adresse aussi aux honoraires, à leur remboursement et à tous les professionnels de santé. Les pouvoirs exécutif et législatif usent régulièrement de ce moyen pour accroître les contraintes pesant sur les soignants libéraux. À tel point que les derniers textes n’ont plus vraiment de sens pratique et semblent n’exister que pour que les professionnels ne puissent les appliquer, permettant ainsi à n’importe quel patient mécontent de faire condamner celui qui l’a pris en charge.

Si les médecins ont pris à nouveau conscience que le devoir d’information s’appliquait envers le patient, ils ne sont pas nombreux à se souvenir qu’il doit aussi s’exercer entre confrères. Le code de déontologie et la convention ont beau prévoir l’échange de courriers et d’informations entre les professionnels de santé, cette situation, qui a pour but d’améliorer la qualité des soins, est loin d’être évidente pour les patients qui fréquentent quotidiennement le monde de la santé.

Parmi les médecins, certains ont néanmoins fini par comprendre que la communication ne devait pas servir qu’à leurs détracteurs. Depuis peu, quelques-uns ont même décidé de refaire de l’information de leurs confrères un devoir moral. C’est dans cette optique qu’il semble falloir intégrer la « Lettre ouverte aux futurs confrères » qui a fait son apparition sur le site Pétitions du web. Il s’agit en fait d’une pétition rédigée par « des médecins libéraux excédés » et signée par plus d’une centaine de praticiens. Si ce texte peut être pris comme une revendication sectorielle, il est tout de même intéressant de par son contenu. Il montre la perception qu’ont les professionnels de terrain des mesures législatives en matière de droit de la santé. Il est d’autant plus intéressant que les médecins libéraux ne manifestent qu’excessivement rarement leur mécontentement, se contentant depuis de nombreuses années de courber l’échine. Les médecins libéraux signataires invitent, par exemple, leurs jeunes collègues à exercer une activité salariée et à se détourner de la médecine libérale de proximité.

Les gouvernants ont toujours pensé que ces révoltes n’iraient pas bien loin, conforté dans cette idée par le fait que cela a toujours été le cas jusque-là au sein d’une profession où l’individualisme prime souvent l’intérêt collectif. Ce type d’actions tend toutefois à se multiplier. Le pouvoir législatif finira-t-il par en tenir compte ? Rien n’est moins sûr…

Pas une journée sans que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) n’apporte son lot de nouvelles contraintes au monde de la santé. Quelques jours avant qu’un autre projet de loi favorisant la diffusion et la protection de la création sur internet ne vienne remettre en question certains principes du droit français et européen, qui crée l’émotion chez la grande majorité des internautes et chez de nombreux hommes politiques au nombre desquels figure Jacques Attali, les députés se sont intéressés aux sites santé sur Internet.

L’internet de la santé français n’ayant pas réussi à proposer une solution pérenne à la Haute Autorité de santé (HAS), celle-ci a choisi en novembre 2007 d’accréditer la fondation suisse Health on the net (HON) pour certifier les sites Internet d’information de l’Hexagone s’intéressant à la santé. En effet, dans le cadre de la loi du 13 août 2004, relative à l’assurance maladie et répondant aux recommandations européennes du eEurope 2002, la HAS a reçu pour mission de déterminer les règles de bonnes pratiques devant être respectées par les sites français d’information de santé.

C’est dans ce cadre que Catherine Lemorton, représentante de la 1^re circonscription de Haute-Garonne, a fait adopter un amendement au projet HPST qui instaure l’article 22 C : « Le premier alinéa de l’article L 161-38 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : “Elle [La HAS, NDLR] veille aussi à ce que les sites informatiques dédiés à la santé certifiés affichent sur leur page d’accueil des hyperliens vers les sites informatiques publics français dédiés à la santé et aux médicaments.” » Le clivage droite-gauche ne s’applique donc pas en ce domaine. Mais, ce que les députés semblent ignorer ou oublier, c’est que la certification d’un site d’information en santé est une démarche volontaire. Elle n’a rien d’obligatoire et n’apporte qu’un semblant de crédibilité aux sites qui la demandent, malgré les exigences qu’elle représente pour le maître toile qui gère le site. Une crédibilité qui n’a que peu de valeur lorsque l’on sait que de nombreux sites santé financés par l’industrie pharmaceutique et loin de faire la promotion d’une médecine responsable et indépendante arborent le label officiel. Dans ces conditions, pourquoi demander la certification ? Pour le référencement et parce qu’il n’y a pas de solution alternative indépendante de qualité… Mais de là à accepter des liens obligatoires vers des sites gouvernementaux sur la page d’accueil, il y a un pas que bon nombre de maîtres toile attachés à l’esprit de liberté du web. Il faut dire que la liberté n’est pas une notion en odeur de sainteté au sein du monde parlementaire comme semble le montrer des propos prêtés à Jean-François Coppé, président du groupe UMP à l’Assemblée nationale, repris par un site du journal Libération : « La liberté, la liberté, les gens n’ont que ce mot-là à la bouche ! » On comprend que les citoyens soient attachés à leurs libertés, car eux pensent plus à ceux et celles qui ont combattu pour les acquérir qu’aux montres de luxe.

Cette initiative est d’autant plus étonnante qu’elle ne devrait s’appliquer qu’aux sites certifiés. Les sites d’information sur la santé les plus fréquentés, rachetés par de grands groupes financiers, qui ne sont souvent que des forums ne prenant même pas la peine de répondre aux signalements d’abus relevés par les internautes, n’auront pour leur part aucune obligation. Mais cela n’est pas si surprenant quand on sait que la Haute Autorité de santé et le ministère de l’Intérieur cautionnent des études reposant sur de tels sites, au mépris de ceux qui ont accepté de se plier à la certification…

De quoi démotiver un peu plus les véritables acteurs de la santé, d’autant qu’il ne s’agit là que d’un début et que l’on est en droit de se demander si les députés s’arrêteront à ces mesures ou s’ils ont déjà en tête les prochaines astreintes qu’ils feront peser sur les sites certifiés.

Marie-Claude Bourboul est médecin à l’Établissement français du sang du Rhône. Elle est actuellement, comme quasiment tous ses confrères de l’Hexagone, confrontée à la baisse des prélèvements en raison des nouvelles contraintes législatives, alors que les demandes en produits sanguins et dérivés sont toujours aussi fortes. Au moment où l’âge des donneurs vient de passer à 70 ans au lieu de 65 et où le nombre maximum de dons par an de 20 à 24, elle a accepté de répondre aux questions de Droit-medical.com et nous l’en remercions.