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La Cs pour les médecins généralistes

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Un euro de plus pour les généralistesAprès le “non” de la Cour de cassation à la possibilité pour les médecins généralistes de coter Cs (consultation spécialisée), il y a quelques jours, le chef de l’État a dit “oui” le 16 avril 2010. En visite à Livry-Gargan, dans une maison médicale représentant une nouvelle médecine de proximité que Nicolas Sarkozy appelle de ses voeux, le président de la République a annoncé que « la consultation C passera de 22 à 23 euros à la fin de l’année. La décision est prise. D’autre part, les médecins généralistes qui ont été reconnus par leur Ordre comme spécialiste, pourront coter CS s’ils sont spécialistes et reconnus comme tels. Il n’y a aucune raison qu’ils ne puissent pas coter comme des spécialistes. »

Des précisions ont été apportées dans la soirée sur le site de la présidence de la République quant à la mise en oeuvre de cette mesure. C’est à partir du 1er janvier 2011 qu’elle devrait être effective. Elle est prévue au règlement arbitral, prévu pour se substituer à la convention entre les médecins et l’Assurance-maladie en raison de l’échec des négociations sur sa reconduction, qui sera remis au ministre de la santé le 20 avril 2010. Début 2011, les généralistes pourront donc inscrire C ou Cs sur les feuilles de soins à leur convenance, les 23 euros s’appliquant à l’une ou l’autre de ces lettres-clé.

Dans le même temps, Nicolas Sarkozy a missionné Élisabeth Hubert pour une concertation sur la médecine de proximité. Selon les services de l’Élysée, « la concertation poursuit trois objectifs. Le premier objectif est de donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins. Il y a plus de 210 000 médecins en France. Il est nécessaire et souhaitable d’être à leur écoute, de nouer un dialogue permanent avec eux. Le second objectif est de permettre à tout le monde de s’exprimer : aux syndicats de médecins, mais aussi aux médecins sur le terrain, qui vivent la médecine de proximité au quotidien, aux autres professions de santé qui coopèrent avec les médecins ainsi qu’aux élus et aux patients. Le troisième objectif est de faire des propositions modifiant l’exercice libéral, apportant des réponses concrètes aux évolutions structurelles que connaît la médecine ambulatoire depuis de nombreuses années. » Il est intéressant de noter que « le rapport de la mission Legmann sera versé aux débats de la concertation sur la médecine de proximité » et que la réforme de la médecine libérale passe donc au second plan.

En procédant ainsi, le président de la République se dispense d’une revalorisation de la Cs en elle-même et se contente de régulariser une situation qui n’avait que trop duré depuis la reconnaissance de la médecine générale comme une spécialité, selon plusieurs syndicats de praticiens.

Les médecins généralistes interdits de Cs

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

La médecine libérale dans un cul de sacLa Cour de cassation a tranché le 8 avril 2010 : en l’état actuel du droit, même si la médecine générale est devenue une spécialité à part entière depuis 2004 et que de nombreux praticiens ont fait qualifier leur diplôme comme tel auprès de leur conseil de l’ordre, les médecins généralistes n’ont pas le droit d’utiliser la lettre-clé Cs (pour consultation spécialisée) pour coter leurs actes. Ils doivent continuer à utiliser pour le remboursement Sécurité sociale la lettre-clé C et le tarif à 22 euros qui s’y attache. Il en va de même pour les lettres-clé V et Vs (pour les visites à domicile).

Dans son arrêt (pourvoi n° 09-13772), la Cour de cassation a décidé qu’un médecin généraliste n’exerçait pas, à titre exclusif, une spécialité relevant des termes prévus par la convention nationale signée entre les médecins et l’assurance-maladie ou par les nombreux autres textes relatifs à la qualification des praticiens. Que le médecin est fait valider son diplôme comme qualifiant pour la spécialité de médecine générale n’y change rien.

Voilà qui ne devrait pas satisfaire ces praticiens qui espéraient une reconnaissance juridico-financière de leur “nouvelle” spécialité. Ils leur restent à s’en remettre au chef de l’État qui, au lendemain d’élections régionales qui n’ont pas été favorables au parti dont il est issu et sans doute après en avoir analysé les résultats par catégories socioprofessionnelles, a affirmé que la médecine de proximité était l’une des priorités de la politique qu’il entendait mener dans un futur proche.

La médecine générale est actuellement en crise, tout comme les autres composantes de la médecine libérale. Le burn-out des praticiens, le choix du salariat ou de modes d’exercice alternatifs et une démographie savamment orchestrée depuis de nombreuses années pour aboutir à une pénurie de médecins censée générer des économies de santé en réduisant l’offre ou en obligeant au transfert des tâches (plus que des compétences) vers des professionnels paramédicaux ou de la santé commerciale (comme les opticiens ou les audioprothésistes) à moindre coût expliquent en grande partie la frustration qui s’exprime actuellement si l’on en croit nombre de généralistes ou de spécialistes.

Jean-Luc Maupas explique, dans le bulletin d’information de janvier 2010 du conseil départemental de l’ordre des médecins de Seine-Maritime qu’il préside, que depuis 1997 « le nombre de nouveaux inscrits choisissant l’exercice salarié a dépassé celui des jeunes confrères optant pour l’exercice libéral, exercice séculairement dominant en France. » Il contacte aussi qu’en 2009, le tableau départemental, comme le tableau national de l’ordre des médecins, montre que cinq nouveaux inscrits seront rémunérés par un salaire et un seulement par des honoraires. Pour lui, « C’est, à l’évidence, un véritable changement de la pratique médicale qui, sans infléchissement choisi ou imposé, fait penser que le XXIe siècle sera celui du salariat médical dominant et, peut-être, qui sait, un jour exclusif. » À l’opposé des discours des principaux syndicats de médecins qui donnent l’impression de vouloir défendre l’exercice libéral, ce constat d’instances ordinales semble résigné et fataliste. Il s’accompagne d’ailleurs d’un appel aux médecins salariés pour qu’ils s’investissent plus au sein de l’ordre, sans doute pour pallier le désintérêt qu’ont montré les libéraux pour les élections ordinales, à l’image de celui des Français pour les élections régionales. Beaucoup ont l’impression d’être coupés de décisions nationales plus politiciennes qu’en prise directe avec les réalités de leur vie quotidienne. La crise de confiance est réelle.

Dans ces conditions, des praticiens en viennent même à se demander dans quelle mesure le rapport confié par le chef de l’État au président du conseil national de l’ordre des médecins sur une réforme de l’exercice libéral, surtout après avoir imposé la présence au sein du groupe de travail chargé de le rédiger de Christian Saout, n’est pas là pour éloigner un peu plus les futurs médecins du choix de l’exercice libéral. Remplacer des libéraux, souvent dociles, mais parfois frondeurs, par des praticiens salariés au service exclusif d’une politique sociale, est un rêve pour beaucoup. Peu importe que les régimes qui ont choisi cette voie n’aient pas fait leurs preuves, seule compte parfois l’idéologie, la volonté d’affirmer son pouvoir ou la démagogie…

Masseurs-kinésithérapeutes : il est possible de côter plusieurs actes de rééducation le même jour

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

Sécurité sociale et masseur-kinésithérapeuteLa 2e chambre civile de la Cour de cassation, dans une décision du 8 janvier 2009 (nº de pourvoi : 07-21870), a désavoué un tribunal des affaires de Sécurité sociale pour avoir condamné un masseur-kinésithérapeute ayant coté plusieurs actes, le même jour, pour un même patient. Le professionnel de santé a été mis en cause par la caisse primaire d’assurance-maladie dont il dépend, car il a coté pour plusieurs patients deux séances de soins pour des pathologies différentes sur une même journée.

Dans le résumé de la décision, publié au Bulletin d’information de la Cour de cassation no 702 du 15 mai 2009 sous le numéro 708, la Cour explique que « Le titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972, dans la rédaction alors applicable, prévoit, en ses dispositions liminaires, que les cotations appliquées par un masseur-kinésithérapeute comprennent les différents actes et techniques utilisés pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou techniques de physiothérapie, que, sauf exception prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles, qu’à chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause, et que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n’est pas possible d’appliquer une seconde cotation pour la même séance. Il en résulte que des actes de rééducation pratiqués sur des régions anatomiques différentes d’un même patient, en application de prescriptions médicales distinctes et pour le traitement d’affections différentes, sont considérés comme étant dispensés au cours de séances distinctes et peuvent en conséquence donner lieu à des cotations différentes, peu important que ces séances aient eu lieu le même jour. »
Un masseur-kinésithérapeute peut donc bien coter plusieurs séances pour un même patient sur une seule journée à condition que les régions anatomiques et les affections traitées, ainsi que les prescriptions médicales pour effectuer ces soins, soient différentes.

Cette décision vient rappeler une fois de plus que les caisses d’assurance-maladie ne sont pas toutes puissantes pour interpréter la loi.

Diversité de l’exercice en médecine générale, cotation et responsabilité

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

MédecinIl est difficile d’appréhender tout ce qu’un médecin généraliste peut être amené à réaliser à son cabinet ou lors de ses visites à domicile. Les recommandations de bonnes pratiques pourraient donner l’impression que tous les patients ont plus ou moins le même problème et que la réponse peut être stéréotypée, mais il n’en est rien. S’il n’est pas possible d’être exhaustif tant la diversité des situations qui se présentent au médecin est grande, il est néanmoins intéressant de voir le travail effectué par le syndicat national des jeunes médecins généralistes à partir de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Ce document appelé « Nomenclature pratique du médecin généraliste » couvre de très nombreuses pathologies ou traumatismes nécessitant un acte réalisé le plus souvent en urgence. Qu’il s’agisse d’une « suture d’une plaie de la langue », d’une « réduction orthopédique de fracture de l’os nasal », de l' »évacuation d’une thrombose hémorroïdaire externe » ou d’une « interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse en ambulatoire », les situations sont multiples et demandent au médecin une vigilance de tous les instants.

Ce qui frappe à la lecture de ce document, c’est la complexité de la cotation et de la tarification. Pour le même acte « suture d’une plaie de la langue », il n’y a pas moins de 4 codes de cotations et 4 tarifs différents. On comprend qu’une version mobile pour PDA soit mise à la disposition des praticiens pour les gestes qu’ils ont à effectuer au domicile des patients. À cela, il faut ajouter les indemnités kilométriques qui sont différentes d’une caisse primaire d’assurance-maladie à une autre. Pour peu que le médecin exerce à la limite de l’Alsace-Lorraine et d’une autre région, il devra tenir compte de deux tableaux différents, car les Alsaciens et les Lorrains disposent d’avantages spécifiques.

La cotation des actes est de la responsabilité du médecin et la caisse primaire d’assurance-maladie dont il dépend ne manque pas de lui demander régulièrement des comptes sur ses cotations. Mais au-delà de ce problème administrativo économique, le choix du code, en définissant un acte précis depuis l’instauration de la CCAM, joue aussi un rôle sur la responsabilité ayant trait à l’acte lui-même. Le médecin n’a pas de solution de facilité : choisir une cotation qui ne correspond pas exactement à l’acte réalisé, c’est engager sa responsabilité civile professionnelle sur ce qu’il n’a pas exactement réalisé… Choisir le code de cotation de l’acte devient aussi important que de réaliser un diagnostic ou que de réaliser un geste médical. Sans parler de toutes les autres contraintes administratives auxquelles le médecin est soumis. À une époque où des régions se plaignent de ne plus avoir de médecins de campagne et où de grandes agglomérations s’indignent des délais trop longs pour accéder à une consultation de spécialistes, il est surprenant que les autorités encouragent des mesures visant à ce que le temps du soin laisse, petit à petit, la place au temps administratif.