L’article 51 de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) constitue une petite révolution dans le monde de la santé. Il prévoit, en effet, que les professionnels de santé peuvent, à leur initiative, s’engager dans une démarche de coopération ayant pour objet de transférer entre eux, des activités ou des actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès des patients. Jusque-là, c’était la notion de “compétences” qui prévalait : un professionnel de santé qui réalisait un acte attaché à une autre profession de santé prenait le risque de se voir condamné, même s’il réalisait cet acte sous la responsabilité d’une personne légalement autorisée à l’exécuter. Cette notion ne disparaît pas, mais elle ne représente plus une limite à la réalisation d’actes de soins réservés à certaines professions. Le pudique « transfert de tâches » évoqué par certains pour ne pas choquer n’est rien d’autre qu’un transfert d’actes médicaux ou paramédicaux. Certes, chacun ne peut intervenir que dans les limites de ses connaissances et de son expérience et les accords entre professionnels de santé devront, dans certains cas, s’accompagner d’un volet formation, mais il n’y a là rien d’insurmontable. L’obligation de mettre en adéquation son contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle, prévue par la loi, ne devrait pas non plus poser un réel problème, à condition de régler une prime plus élevée pour celui qui va se voir confier de nouvelles responsabilités et donc de nouveaux risques de sinistres.

Les textes législatifs existent

Avec l’adoption de la loi HPST, les professionnels de santé, intéressés par ces protocoles maintenant définis aux articles L 4011-2 et L 4011-3 du code de la santé publique, peuvent se lancer dans l’aventure. L’arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé, publié au Journal officiel du 15 janvier 2010, donne même le modèle de protocole à utiliser. Le tout tient en quelques pages et paraît simple. Mais, il n’en est rien. Pour s’en convaincre, il suffisait d’être présent à la première journée consacrée à la coopération entre professionnels de santé organisée par le syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF), le 18 septembre 2010 à Orly. Réservée aux adhérents de cette organisation syndicale, la journée était aussi ouverte à la presse. Sur invitation, il était même possible de suivre les débats en direct sur Internet.

Les ophtalmologistes et leur syndicat réfléchissent depuis plus de dix ans à la question du transfert des actes médicaux en raison d’une pénurie annoncée de praticiens de cette spécialité chirurgicale dans certaines régions et de l’allongement du temps nécessaire à l’obtention d’un rendez-vous hors des cas urgents. Dès 2003, le professeur Yvon Berland dans son rapport Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences basait une partie de ses conclusions sur l’une des très rares expériences en médecine libérale qui existait à cette époque : une coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes dans le département de la Sarthe.
En relisant ce rapport, il est intéressant de noter à quel point les idées ont évolué depuis. Le Pr Berland expliquait, en effet, que « la délégation de compétences pour être efficace et efficiente doit impérativement s’appuyer sur une collaboration étroite entre les différents acteurs. Cette collaboration passe par une unité de lieu d’exercice géographique ou virtuelle (cas de professionnels intervenant en zones démédicalisées et reliées par télé-médecine au cabinet médical) des différents intervenants qui devront être regroupés au sein de structures de soins pluridisciplinaires. » Il insistait sur le fait que « Le médecin qui transfère l’activité médico-technique doit garder la responsabilité de la prescription et des actes » et expliquait qu’ « il serait en effet totalement inopérant de permettre à plusieurs acteurs de niveaux de formation totalement différents de pouvoir directement effectuer les mêmes actes. Très rapidement cela aboutirait d’une part à une concurrence non souhaitable mais également à la multiplication des actes. Les patients pourraient en effet dans un grand nombre de cas aller consulter d’abord un acteur para-médical puis un acteur médical pour le même motif. » En 2010, il est bien question d’un transfert des actes et de la responsabilité qui en dépend. Même le droit de prescription et le principe qui voulait qu’il soit dissocié d’une vente ont été aménagés par le décret n° 2007-553 du 13 avril 2007 relatif aux conditions d’adaptation de la prescription médicale initiale de verres correcteurs dans le cadre d’un renouvellement et aux règles d’exercice de la profession d’opticien-lunetier.

La légalisation du dérogatoire en pratique

Tout d’abord, il ressort des débats que les protocoles pluriprofessionnels et l’article 51 ont été mis en place pour « légaliser du dérogatoire » et passer outre, en toute légalité, les décrets de compétences des professions médicales ou paramédicales pour fluidifier des files de patients ou apporter une offre de soins dans des territoires où elle est insuffisante. Tous ont cherché à convaincre que ceci était possible dans le respect de la qualité des soins et que la volonté de réaliser des économies de santé n’était pas le souci premier de cette réforme.

Concernant la simplicité des protocoles de coopération, les intervenants issus d’horizons différents (Haute Autorité de santé, Agence régionale de santé d’Île-de-France, Union régionale de médecins, syndicats d’orthoptistes, assurance-maladie) ont tout de même conseillé d’étudier avec attention deux documents récemment mis en ligne par la Haute autorité de santé (HAS) : le premier est consacré aux conditions de succès de la coopération entre professionnels de santé et propose un retour sur les expérimentations menées entre 2004 et 2007 ; le second, réalisé conjointement avec la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), est consacré à l’élaboration d’un protocole de coopération.
En pratique, seuls les dossiers qui auront été étudiés par l’Agence régionale de santé (ARS) dont ils dépendent et la HAS avant le dépôt officiel d’une demande de validation d’un protocole auprès de l’ARS auront une chance d’être acceptés dans les deux mois prévus par l’arrêté du 31 décembre 2009 cité plus haut. Déposer un protocole sans s’être assuré au préalable qu’il est recevable ne laisse au demandeur que peu d’espoir de le voir accepté.
Il semble aussi très clair pour le représentant de l’ARS et celui de l’assurance-maladie qui étaient présents que, même si la loi n’a rien prévu en ce sens, les services de Sécurité sociale seront consultés à un moment ou à un autre du processus dans une optique d’économies de santé.

Autre élément intéressant : la loi a prévu qu’un protocole ayant fait ses preuves dans une région puisse être secondairement généralisé à l’ensemble du territoire national, sans préciser la durée au bout de laquelle le protocole serait évalué. Pour le conseiller médical de la HAS, ce délai serait au minimum d’un an.
Pour ce qui est de l’avis conforme donné par la HAS, elle entend continuer à privilégier la qualité avec l’aide des collèges professionnels, qui réunissent à parité hospitaliers et libéraux, pour valider ou non les projets de coopérations. Il a été aussi question des unions professionnelles régionales pour donner un avis sur les protocoles avant qu’ils ne soient acceptés, mais pas des sociétés savantes, des syndicats ou du conseil de l’ordre des professions qui en disposent.

Un levier pour dynamiser d’autres éléments du système de santé

La télémédecine et de nouveaux modes de rémunération sont indispensables à la mise en place de certains protocoles et l’article 51 représente une réelle opportunité de voir les choses évoluer à ce propos. La formation doit évoluer, elle aussi, à un rythme plus soutenu et le passage à une filière du type LMD (licence, master, doctorat) au sein d’universités de santé pour tous les professionnels de santé doit être accéléré, avec même une première année santé commune à toutes ces professions, en élargissant ainsi la première année de santé. Le développement professionnel continu doit aussi prendre en compte les protocoles de coopération afin de s’adapter aux nouvelles opportunités ainsi créées.

Tout devrait aller très vite, maintenant, puisque la directrice générale de l’offre de soins (DGOS), Annie Podeur, souhaite voir les premiers protocoles de coopération entre professionnels de santé mis en place avant la fin de l’année 2010. Pour cela, il est question, par exemple, de la publication du nouveau décret relatif à la formation des orthoptistes avant la fin de l’année, les décrets relatifs au développement professionnel continu devant être, quant à eux, publiés le mois prochain.

La chambre sociale de la Cour de cassation a rappelé dans une décision du 23 juin 2010 (pourvoi n° 09-41607) qu’il incombait à chaque travailleur, au titre de l’article L 4122-1 du code du travail, « de prendre soin, en fonction de sa formation et selon ses possibilités, de sa santé et de sa sécurité ainsi que de celles des autres personnes concernées par ses actes ou ses omissions au travail ».

Dans l’affaire portée en cassation, il est question d’une mezzanine récupérée sur un autre site d’exploitation présentant un défaut de stabilité et des oscillations suspectes suite à son remontage alors que des employés étaient amenés à travailler sur et sous cet ouvrage. Pour ne pas avoir pris les mesures qui s’imposaient, un chef magasinier, devenu chef du magasin, s’est vu licencié pour faute grave. La Cour de cassation a estimé que ce licenciement était justifié, car conformément à l’article L 4122-1 du code du travail, cet employé ayant reçu une délégation de pouvoir « à l’effet de prendre toutes mesures et toutes décisions en vue d’appliquer et de faire appliquer les prescriptions d’hygiène et de sécurité pour le personnel et les tiers dans le dépôt », il aurait dû prendre de mesure pour prévenir un accident, par exemple en interdisant l’accès à cette mezzanine ou en faisant procéder au retrait des marchandises qui y étaient entreposées.
En l’espèce, le chef du magasin s’est contenté de demander un devis au fabricant de la mezzanine pour la mise en conformité de la stabilité de celle-ci. Le montant des travaux ne s’élevant qu’à 180 euros, et bien que le fabricant ait indiqué qu’ils étaient impératifs pour rendre stable l’ouvrage, le responsable du dépôt ne les a pas fait réaliser. Pour lui, « la nature et la modicité des travaux préconisés par le fabricant de cette mezzanine faisaient naître un doute sur le niveau de danger présenté par l’installation défectueuse ».
Pour la Cour, le fait « de n’avoir ni commandé ces travaux de mise en conformité après l’obtention du devis, ni alerté sa hiérarchie sur la non-conformité de cette mezzanine, ni pris de mesure pour prévenir un accident » est bien constitutif de faute grave, d’autant plus s’il a été investi d’une délégation de pouvoir en ce sens. Même s’il ne l’avait pas été, « les manquements du salarié à son obligation de prendre soin de sa sécurité et de celle d’autrui engagent sa responsabilité et peuvent constituer une faute grave ».

Un « salarié investi d’une délégation de pouvoir en matière de sécurité et tenu, à ce titre, de veiller au respect des règles de sécurité dans un établissement, doit prendre toute mesure nécessaire pour assurer le respect de ces règles et prévenir tout accident du travail ; qu’en particulier, en présence d’une installation non conforme aux règles de sécurité, il doit prendre toute mesure nécessaire pour remédier à cette défectuosité et, dans l’attente de la mise en conformité de cette installation, prévenir tout accident en interdisant l’accès à cette installation ».

La prévention est un facteur essentiel en matière de santé et d’accident au travail.

Dans un rapport adopté lors de la session du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) du 25 juin 2010, ce dernier ne s’oppose pas, sur un plan déontologique, à ce que les médecins du travail puissent avoir accès en lecture, comme en écriture, au dossier médical personnel des employés des entreprises pour lesquels ils sont amenés à intervenir. C’est dans le cadre de la réforme annoncée de la santé au travail que le CNOM a adopté des préconisations qu’il souhaiterait voir reprises dans le projet de loi actuellement en chantier.

Pour le conseil de l’ordre, l’accès au dossier médical personnel (DMP) « présente un intérêt indiscutable pour la santé du salarié », même s’il aimerait que des conditions soient posées à cet accès : « Le salarié doit donner un consentement exprès, renouvelé, libre et éclairé au médecin du travail Le consentement ou l’absence de consentement du salarié ne peut, sous quelque forme que ce soit, être porté à la connaissance d’une tierce personne. Tout comportement d’un employeur visant directement ou indirectement à faire pression auprès d’un salarié pour qu’il donne accès à son DMP doit être sévèrement puni.
Le législateur doit prendre toute mesure pour garantir le respect effectif de l’indépendance professionnelle du médecin du travail.
Le législateur doit prendre toute mesure pour garantir la confidentialité absolue des données de santé à l’égard des employeurs dès lors que la consultation du DMP par le médecin du travail pourrait le conduire à en reporter des éléments dans le dossier médical de médecine du travail.
Il faut également envisager que le médecin du travail puisse compléter le DMP pour que le médecin traitant du salarié ait connaissance des risques professionnels auxquels est exposé le patient qu’il prend en charge. »

S’il n’est pas étonnant que la question du secret médical soit au coeur des débats, car c’est souvent un élément de litiges entre employés, médecins du travail et employeurs, d’autres aspects de la réforme annoncée ont été abordés dans ce rapport.
Pour le CNOM, la délégation de tâches aux infirmiers, censée apporter un bénéfice aux salariés et libérer du temps médical en cette période de disette démographique, pourrait comprendre des actes médicaux « bien identifiés », sur le principe d’un protocole de coopération médecin-infirmier validé par la HAS qu’a déjà instauré la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) dans le monde libéral.
La reconnaissance du statut d’assistant de santé au travail est plébiscitée par l’ordre. « Dès lors que les assistants de santé au travail bénéficieront d’une formation standardisée et validée, au plan national, rien ne s’oppose à ce que la réalisation d’examens non invasifs (spirométrie, audiométrie…) leur soit déléguée sous réserve d’une procédure encadrée par le médecin du travail. » Si les mesures prises pour la médecine libérale inspirent la santé au travail, pourquoi ne pas envisager des assistants de santé dans les cabinets des libéraux ?

Toujours dans la perspective de la réforme de la santé au travail, le CNOM souhaite que les médecins généralistes puissent faire bénéficier d’un suivi médical certaines catégories de salariés qui y échappent à l’heure actuelle (travailleurs à domicile, saisonniers, etc.) » à condition qu’ils interviennent au sein des services de santé au travail, charge à ces derniers de les former et de leur donner les moyens pour que leurs « visites médicales et examens cliniques ne soient pas déconnectés d’une connaissance du milieu de travail et des postes de travail ».

Sans doute échaudé par la réforme de l’hôpital, le CNOM insiste enfin sur la nécessaire indépendance des médecins du travail qui ne doit pas être altérée par de nouvelles règles de gouvernance des services de santé au travail : « Il ne peut appartenir au directeur du service de santé au travail de définir de son propre chef les orientations et objectifs médicaux du service. »

Que restera-t-il de toutes ces préconisations après le passage du texte entre les mains des parlementaires ? Très certainement pas grand-chose si l’on se réfère aux récents textes adoptés par les élus…

L’inspection générale des affaires sociales (IGAS) a remis en février 2010 un rapport intitulé Bilan de l’organisation en pôles d’activité et des délégations de gestion mises en place dans les établissements de santé qui a été publié en mai 2010 par La documentation française.

C’est en 2005 que des ordonnances ont initié une réforme de la gouvernance hospitalière censée donner la priorité au pilotage médico-économique des établissements de santé au moment où la tarification à l’activité (T2A) se mettait en place. Cette réforme est aussi basée sur « le principe de subsidiarité : la transmission de l’autorité et des marges de décision aux échelons les plus proches de la production de soins. » Pour les auteurs de ce rapport, « Cet ample mouvement de décloisonnement des logiques médicales, administratives et soignantes devait concerner aussi bien la gouvernance de l’institution hospitalière, avec la création des conseils exécutifs, que la production de soins elle-même, avec la mise en place des pôles médicaux et médico-techniques, pilotés par des médecins et dont l’assise, plus large que celle des traditionnels services, devait permettre d’améliorer la gestion de l’activité de soins. » Le souhait de décentraliser le pouvoir décisionnaire était au coeur de ce dispositif, avec des équipes de direction devant progressivement concevoir leur intervention comme celle de services supports aux producteurs de soins que sont les pôles médicaux et médico-techniques, très loin d’une volonté politique récente tendant à faire du directeur de l’hôpital l’unique patron de l’établissement.

Entre les intentions et la réalité cinq après leur mise en pratique le constat est quelque peu amer. Faute de délégations de gestion et de moyens et malgré les efforts réalisés par les soignants pour assimiler une nouvelle culture médico-économique, cette décentralisation n’est pas vraiment au rendez-vous. La réforme déçoit : « Convaincus de la pertinence de la réforme de l’hôpital, les nombreux chefs de pôle rencontrés par la mission semblent désabusés et sceptiques sur la sincérité même de la démarche de subsidiarité. »
Si les médecins ont fait des efforts, il semble que, pour les rapporteurs de l’IGAS, ce ne soit pas le cas des équipes directoriales des établissements de santé. « Il reste à engager un important travail d’acculturation de ces équipes, qui se conçoivent encore comme l’état-major de l’hôpital et qui manifestent parfois une grande méfiance à l’égard du corps médical en général. » Difficile de comprendre que, dans le même temps, les autorités ont décidé de ne plus faire de la commission médicale d’établissement (CME) dans les hôpitaux qu’un organe consultatif.
« Plusieurs établissements comme le CH de Carcassonne, celui du Mans, ou de Gonesse, ont réalisé un investissement important dans l’ingénierie de la nouvelle gouvernance avec le recours à des consultants, la mise en place de groupes de travail, l’élaboration de contrats type, l’adaptation de règlements intérieurs, mais le passage à l’acte, au-delà du découpage en pôles, n’a pas été à la hauteur de cet investissement. Diverses raisons ont été avancées par leurs dirigeants : les hôpitaux ont dû mettre en œuvre de nombreuses réformes, dont la T2A, beaucoup doivent améliorer de manière très significative leur système d’informations et leur comptabilité analytique avant d’organiser la délégation, d’autres mènent des projets de construction ou de reconstruction, la plupart enfin connaissent une situation financière déficitaire qui “paralyse” les équipes de direction.
La mission a noté un décalage certain entre l’acculturation des médecins et les réticences des directions. On ne peut plus attendre trop longtemps face au risque de découragement des chefs de pôle. Une DRH, entendue par la mission, reconnaît que les chefs de pôle pourraient finir pas se lasser d’un exercice qu’ils considèrent comme virtuel. »

Pour les rapporteurs, de nombreuses conditions restent à réunir pour que le système puisse être pleinement efficace. « Malgré ces réserves et un relatif découragement des équipes de pôle rencontrées, les avancées sont réelles et font exclure à tous l’éventualité d’un retour en arrière. La mise en place des pôles a en effet, partout et au minimum, permis de décloisonner les entités traditionnelles, les services, et les cultures professionnelles. » Il est question de croisée des chemins. Reste à espérer que la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) n’aura pas brouillé encore un peu plus les pistes…

Si l’article 17 du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) est voté en l’état par le Sénat, il ne sera plus nécessaire d’être interne en formation ou d’être titulaire d’un doctorat en médecine pour exercer !

L’article 17 du projet de loi est ainsi rédigé :

Selon ce texte, les “compétences” des professionnels ne doivent pas être prises en compte pour qu’ils puissent réaliser ou non un acte de soins. Le terme “compétence” semble avoir volontairement été ignoré, bien qu’il soitt capital puisque c’est ce qui permet à la justice, le plus souvent, de justifier ses décisions en matière d’exercice illégal d’une profession. Cela se comprend lorsque l’on sait que la “compétence” se définit comme l’ « aptitude à agir dans un certain domaine », si l’on en croit le Vocabulaire juridique de Gérard Cornu.
Le diplôme du professionnel de santé valide des acquis. En plus de s’assurer de l’assimilation des connaissances, tous les diplômes de ce secteur entérinent des stages pratiques permettant aussi d’acquérir de l’expérience, proportionnelle à la durée des stages qui varie en fonction de la profession, bien entendu. Grâce à ce type de diplômes, un citoyen est reconnu comme ayant la “compétence” d’exercer une profession.
Bien pensé, ce système comporte des garde-fous puisque tous les diplômes n’offrent pas la possibilité d’augmenter son domaine de compétence. Une profession qui réussit à faire accepter par l’éducation nationale une formation et un diplôme la validant, n’obtient pas pour autant le droit de réaliser des actes médicaux en rapport. Ces mesures ont été mises en place dans un souci de qualité et sont basées sur un enseignement jugé comme suffisant pour acquérir une pratique donnée. C’est ainsi que fonctionne, actuellement, le système validant les études des professionnels de santé en France.
Les députés semblent avoir décidé qu’il n’est plus nécessaire de tenir compte de l’enseignement dispensé par les écoles et les universités pour laisser un professionnel réaliser des actes aussi “anodins” que ceux qui sont pratiqués par les soignants.

Cet article du projet de loi pourrait faire penser au dispositif de validation des acquis de l’expérience (VAE) mis en place par les pouvoirs publics. Il en est toutefois très éloigné si l’on examine plus en détail les textes. Le candidat à la VAE dépose un dossier de candidature et passe devant un jury afin d’obtenir tout ou partie d’une certification (diplôme, titre à finalité professionnelle ou certificat de qualification professionnelle). Il y a bien un véritable contrôle des connaissances, une sélection des demandeurs et le candidat obtient un diplôme élargissant sa “compétence”. Tel n’est pas le cas de cette idée de protocoles.

Le projet de loi considère qu’il suffit qu’un médecin, par exemple, estime que les connaissances et l’expérience d’un professionnel de santé paramédical sont suffisantes pour réaliser un acte de soins, de façon totalement subjective, pour qu’il puisse proposer un protocole.
Tous les scénarii sont envisageables. Un praticien spécialisé en médecine générale, dont le cousin est infirmier, peut estimer que ce dernier a les connaissances et l’expérience pour réaliser une appendicectomie ou qu’il peut faire des massages mieux qu’un kinésithérapeute. Peu importe d’ailleurs que l’un des deux professionnels de santé proposant un protocole soit médecin, des accords pourront intervenir à d’autres niveaux. Il suffira de convaincre l’agence régionale de santé (ARS) et la Haute Autorité de santé (ou les autorités politiques dont elles dépendent) que des économies pourront ainsi être réalisées pour que le protocole ait des chances d’être validé.

Une fois un protocole signé, il ne pourra pas être reproché aux signataires d’exercer illégalement une profession. Peu importe leur compétence, ils auront obtenu l’autorisation d’agir. Un professionnel de santé qui pourra se prévaloir de connaissances et d’une expérience aura la possibilité, sous couvert d’un protocole et d’une espèce de cooptation, d’effectuer des actes de soins pour lesquels la loi ne lui reconnaissait pas la “compétence” jusque-là.
Plus question de parler d’actes médicaux, même si ce sont principalement ces derniers qui sont concernés, le terme “acte de soins” est mieux adapté pour entretenir une certaine confusion, à moins qu’il ne soit dans l’intention du législateur de voir des actes infirmiers, de kinésithérapie ou d’orthoptie délégués à d’autres professionnels de santé…

Si on peut penser que ces protocoles seront sous-tendus par l’intérêt des patients, rien n’empêche d’envisager qu’ils puissent facilement être utilisés pour qu’une frange d’une profession nuise à la majorité, en accordant à une autre catégorie de professionnels la possibilité de réaliser des actes échappant jusque-là à leur compétence.
Un esprit retors pourrait penser que c’est une façon de diviser encore plus facilement chaque branche de professionnels de santé et de faire voler en éclats les prérogatives des syndicats. C’est aussi une manière de fractionner la lutte pour protéger les pratiques pour des soins de qualité. Que des inégalités de traitement voient le jour d’une région à l’autre importe peu. Fort du constat qu’il est plus difficile pour une catégorie des professionnels de santé de s’opposer à des décisions disparates issues d’instances régionales qu’à une politique nationale uniforme, sur l’exemple des caisses primaires et de la caisse nationale d’assurance-maladie, on comprend que les élus soient tentés d’avoir un atout de plus dans leur jeu pour affaiblir ce qu’ils perçoivent comme des lobbies.

Par contre, s’il y a un lobby qu’il convient de ménager, c’est bien celui de l’assurance. Le texte donne donc la possibilité aux assureurs de refuser leur garantie aux protocoles qu’ils jugeraient trop risqués, si ce n’est pas assez rentables, sous couvert de juger des connaissances et de l’expérience des intervenants. Intéressante perspective pour les assureurs que celle qui consiste à valider les connaissances et l’expérience des professionnels de santé pour accepter ou non de les garantir…

À un moment où de récents mouvements universitaires ont fait affirmer aux pouvoirs publics qu’il était indispensable que les diplômes délivrés par les universités soient les garants de la qualité d’un enseignement et soient le reflet d’une réelle formation, il serait surprenant que les sénateurs, sur la lancée des députés, fassent fi des titres obtenus pour la réalisation des actes de soins.
Que penser d’un système qui décide de ne plus s’assurer, de façon objective et uniforme, des connaissances et de l’expérience des personnels à qui il confie la santé des citoyens ? Si personne ne conteste que des actes puissent être délégués en raison des problèmes démographiques d’une profession ou d’une autre, faut-il pour autant, mettre à bas un système basé sur la notion de compétence, reconnu pour sa qualité de par le monde ?

Alors que la taxe Bachelot, liée à la démographie médicale, va peut-être être votée par le Sénat dans les semaines qui viennent, une réflexion est menée dans certaines régions pour savoir comment il est possible de libérer du temps médical. Plutôt que de faire payer, au propre comme au figuré, aux médecins l’erreur politique de la fermeture du numerus clausus pendant de nombreuses années dans l’espoir de réduire l’offre de soins pour diminuer les dépenses de santé, certains acteurs de la filière santé proposent de réfléchir à de nouvelles solutions pour que les médecins aient plus de temps à consacrer aux soins.

L’assureur Groupama et la Mutualité sociale agricole (MSA) ont proposé un projet dénommé « Pays de santé » dans cette optique. Cette initiative serait une réponse à la désertification médicale dans des régions comme les Ardennes ou la Dordogne. « Après un diagnostic local des besoins de santé du territoire réalisé avec les professionnels de santé et la population, une palette de services “à la carte” sera proposée aux médecins afin de leur permettre de libérer du temps et de rendre plus attractif leur exercice », voilà ce que propose le projet. Dans la palette de ce que l’on se propose d’offrir aux médecins figurent des aides pour les tâches administratives ou la gestion du cabinet, mais aussi une « coordination pluridisciplinaire de tâches liées aux soins ». Des spécialistes en management comme conseillers, des élus de Groupama et de la MSA comme animateurs de groupes de travail, une évaluation en continu par des experts indépendants, tout est prévu. Même les tâches définies comme mineures pour les médecins par les initiateurs du projet sont suggérées : remplir les renseignements des dossiers médico-sociaux (qui peuvent intéresser les assureurs), suivi et éducation thérapeutique de certains patients chroniques, recherche de consultations spécialisées, réalisation d’examens complémentaires, etc.
Toutes ces propositions ont reçu le soutien de Roselyne Bachelot, le 29 janvier 2009, en expliquant qu’elles étaient complémentaires au projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). La ministre de la santé n’aurait-elle aucun autre moyen pour diminuer les charges administratives des médecins et leur libérer du temps médical ?

Les assureurs et les complémentaires santé se font de plus en plus présents dans des opérations qui laissent penser que de nombreux actes médicaux peuvent être délégués à des paramédicaux, allant ainsi dans le sens des pouvoirs publics. L’enjeu économique pour ces acteurs privés de secteur de la santé est majeur. Le contrôle des réseaux de santé est aussi capital, car il pourrait être la première étape de la mise en place de réseaux de médecins agréés par l’assureur. La santé publique et la qualité de la prise en charge pourraient pâtir d’un désir de rentabilité exacerbé, selon de nombreux professionnels de santé qui tentent de tirer la sonnette d’alarme. L’initiative « Pays de santé » peut paraître intéressante puisqu’elle semble associer étroitement les médecins généralistes au projet, tout du moins dans la phase initiale du projet. Rien concernant les spécialistes qui vont eux aussi manquer. Rien sur la liberté de choix du médecin par le patient pour qui un paramédical prend rendez-vous auprès d’un spécialiste. Rien sur d’éventuels problèmes de secret médical et de responsabilité du médecin libéral avec du personnel qu’il n’aura pas choisi. Qui tire vraiment avantage d’un tel projet ?

La conférence inaugurale du Medec, salon annuel destiné aux médecins généralistes, avait cette année pour thème la démographie médicale. Roselyne Bachelot devait l’honorer de sa présence, mais d’autres priorités l’ont obligée à se tenir éloignée du Palais des congrès de la Porte Maillot où se déroulait l’évènement. Après avoir acquiescé pendant une dizaine de jours aux critiques des députés envers les praticiens au cours de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) , il eût sans doute été délicat de se commettre avec les félons qui ruinent le système social français…

Il est peu probable que cette absence soit due aux critiques formulées par le Canard enchaîné concernant la compromission supposée des sessions de formation du salon avec l’industrie, puisque le soutien aux lobbys de l’agroalimentaire, de l’alcool en particulier, n’a rien de choquant sur les bancs de l’Assemblée ou au sein des ministères.

Que du beau monde pour parler dans le désert, ou plutôt du désert médical, puisque c’est vers là que semble aller la démographie médicale. Michel Chassang, président de la confédération des syndicats médicaux français ; Frédéric van Roekeghem, directeur des caisses d’assurances maladie ; Michel Legman, président de l’ordre national des médecins ; Marc Gentilini, président honoraire et membre de l’Académie nationale de médecine, président du Comité d’orientation médical et scientifique du Medec ; Jean Parrot, président de l’ordre national des pharmaciens ; Martial Olivier Koehret, président de MG France ; Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé ; Gérard Kouchner, président-directeur général de la division éducation et communication du groupe MediMedia France ont rivalisé dans l’art de la rhétorique pour expliquer à un auditoire contrit à quel point la situation était grave. Pour lutter contre la désertification des banlieues, il a été dit qu’il était fortement question de faire une équivalence entre DIS et DES ou que la consultation du spécialiste en médecine générale (C) devait être revalorisée au niveau de celles des autres spécialistes (CS), à moins que l’on ne dévalorise la CS pour la ramener au niveau de la C, ce qui plairait bien plus aux élus du peuple.
De nombreux constats ont été faits. Par exemple, que la médecine salariée est promise à un bel avenir, puisque même les médecins de la communauté européenne qui viennent s’installer en France choisissent ce type d’exercice. Les professions paramédicales sont pleines d’espoir, grâce à la délégation des tâches, que les ophtalmologistes ont eu la chance d’étrenner au profit des opticiens. Un point noir toutefois : les infirmières qui pensaient bientôt pouvoir réaliser les endoscopies digestives britanniques ont appris que même si elles réalisaient cet examen avec beaucoup de doigté, l’assurance-maladie n’y gagne rien, car l’examen dure plus longtemps que s’il est réalisé par un médecin gastro-entérologue.
Décharger les médecins de leur lourd fardeau est presque devenu une grande cause nationale. Les sages-femmes vont ainsi pouvoir prescrire des contraceptions et assurer des suivis gynécologiques et les infirmiers diplômés d’État (IDE) peuvent depuis peu pratiquer les vaccinations. Cette délégation des tâches n’est pas un transfert de compétences si l’on en croit l’administration, les élus ou même les leaders d’opinion du monde médical proches du pouvoir. La Sécurité sociale, elle-même, semble le confirmer puisque des médecins généralistes auraient reçu des listes de patients dans le but de vérifier qu’ils ont bien été vaccinés par les IDE.

Une note d’optimisme pour finir : cette réunion au sommet sur les déserts médicaux a fini par reconnaître que la densité médicale française est très supérieure en France à celle des autres pays de l’OCDE. Selonplusieurs observateurs présents sur le salon, la désertication galopante du Medec serait bien plus inquiètante que celle des campagnes hexagonales…

La Haute autorité de santé (HAS), en collaboration avec l’Observatoire national de la démographie des professions médicales, a publié en janvier 2007 un rapport d’étape intitulé « Délégation, transfert, nouveaux métiers… Conditions des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé ».

Ce rapport d’étape s’inscrit dans la perspective de la double mission confiée par le Ministre de la santé à l’HAS :
-accompagner l’évaluation des expérimentations en cours ;
-rédiger une recommandation plus générale sur ce thème, garantissant, voire améliorant, la qualité des soins pour les patients.

La recommandation sur les conditions de généralisation des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé intègrera, outre l’analyse des onze expérimentations en cours, les enseignements d’expériences étrangères, des travaux spécifiques sur des thèmes transversaux dans le cadre de groupes d’expertise et la consultation avec les professionnels et les institutionnels.

Compte-tenu du nombre de professions concernées et d’organisations professionnelles légitimes pour s’exprimer sur le sujet, la HAS initie, au printemps 2007, une consultation publique en utilisant les potentialités de l’outil internet. Cette consultation publique leur permettra de réagir et de faire des propositions argumentées.