La nouvelle a été officialisée le 8 décembre 2011 par Xavier Bertrand, Laurent Vauquiez et Nora Berra, en parallèle d’un déplacement à Craponne-sur-Arzon où ils inauguraient un centre hospitalier : le numerus clausus des étudiants en médecine va continuer à augmenter en 2012.

Ce sont 100 places de plus qui seront proposées à la fin de la première année des études de santé, portant ainsi le nombre d’étudiants admis à passer en deuxième année à 7 500. Dans le même temps, le gouvernement a prévu 200 places supplémentaires, réservées aux passerelles entre d’autres filières et la deuxième ou troisième année de médecine, au motif qu’il faut « enrichir le profil universitaire des futurs praticiens ».

Alors qu’en septembre 2011, la Cour des comptes proposait de réduire le numerus clausus, il y aura donc 300 étudiants en médecine supplémentaires chaque année à partir de 2012 d’après le communiqué conjoint du ministère du travail, de l’emploi et de la santé et du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Au total, 7 500 étudiants seront issus du cursus classique (première année des études de santé) et 500 auront bénéficié d’une passerelle, soit 8 000 pour 2012 contre 4 300 pour 2001.

Officiellement, « cette nouvelle augmentation maîtrisée permettra de mieux organiser l’implantation des médecins sur le territoire, sur la base de l’incitation, à horizon 2020 » et « cette mesure, qui constitue une réponse logique et simple pour réguler la densité médicale, s’inscrit dans une stratégie globale pour répondre aux défis de la démographie médicale. » Xavier Bertrand, à l’occasion des débats parlementaires relatifs aux dépassements d’honoraires dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2012, expliquait récemment que « c’est, en effet, en 1991 et 1992 que le numerus clausus a le plus chuté dans notre pays. Cette décision a été prise au nom d’un malthusianisme qui ne voulait pas dire son nom, car on croyait qu’en diminuant le nombre de médecins, on diminuerait également celui des actes, donc les dépenses et le déficit. Nous avons vu le résultat : ce fut une catastrophe absolue ! »

Il est difficile de prévoir quel sera l’impact d’une telle hausse du numerus clausus sur le long terme. À l’évidence, les différentes augmentations survenues depuis 2001 n’ont pas vraiment eu l’effet escompté sur la démographie médicale, surtout si l’on tient compte du fait que, selon l’atlas 2011 de la démographie médicale publié par le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), seuls 9,4 % des nouveaux inscrits au tableau des praticiens ont choisi l’exercice libéral en 2010.
Les facteurs influençant les choix des futurs médecins sont multiples comme le montre une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) publiée en février 2011. À sa lecture, deux constats s’imposent : la coercition est vouée à l’échec, malgré le désir prononcé de certains politiciens pour cette voie ; les timides incitations mises en place jusqu’à maintenant semblent manquer encore d’efficacité au regard des résultats obtenus.

À l’heure actuelle, il faut neuf ans pour devenir spécialiste en médecine générale et onze ans pour les autres spécialités, ce qui fait de ce cursus le plus long des études universitaires françaises.

En 2010, 49 050 étudiants étaient inscrits en première année commune des études de santé (PACES) dont 29 240 jeunes bacheliers.

Dans son rapport sur la Sécurité sociale 2011, publié le 8 septembre 2011, la Cour des comptes demande une réduction du numerus clausus des médecins et souhaite voir disparaître la liberté d’installation des libéraux. Ces mesures doivent être prise, selon elle, afin d’éviter que le nombre de médecins ne soit trop important dans quelques années et que les banlieues difficiles, les zones rurales isolées et les régions où le soleil se fait rare soient moins riches en praticiens que les autres. Ce souhait va à l’encontre de l’idée suivant laquelle la démographie médicale va s’aggraver dans les années qui viennent, conduisant à une augmentation régulière du nombre de postes offert en fin de première année de médecine ces dernières années.

C’est par une visite du Chef de l’État, le 1^er décembre 2010, dans un « pôle de santé libéral et ambulatoire » du Calvados que cette semaine politique de la médecine de proximité va arriver à son terme. Une table ronde sur le sujet au cours de laquelle les conditions d’exercice des métiers de la santé, les difficultés posées par la démographie médicale en zone rurale et l’exigence d’accès aux soins seront notamment abordées.

Cette semaine de la médecine de proximité a commencé le 23 novembre 2010 au 93^e congrès des maires de France, durant lequel Nicolas Sarkozy a abordé le thème de la santé à plusieurs reprises. Il a tout d’abord rappelé qu’il avait constaté à son arrivée à la tête de l’État que 69 % des hôpitaux étaient en déficit et que, malgré le mécontentement que pouvait engendrer la fermeture de tels établissements de proximité, il n’y avait d’autre solution que de fermer des établissements. L’excuse de la sécurité des patients n’a pas servi, cette fois, à masquer la principale raison qui explique la disparition de maternités ou de services de chirurgie de proximité : l’aspect économique. Dans un pays dont la dette représente 90 % du PIB, comme serait-il possible d’ignorer une telle donnée ?
Sur le plan de la démographie médicale, le Président a dit qu’il ne comprenait la situation actuelle : « Il n’y a jamais eu autant de médecins dans notre pays, 210 000, et en même temps, on a des régions entières, même pas des départements, qui ont une démographie médicale désertifiée avec certains quartiers de nos villes qui ont une hypertrophie de la représentation médicale. J’ajoute que dans les spécialités, tout le monde va vers les spécialités où il n’y a pas de gardes et on n’a plus de médecins anesthésistes, plus d’obstétriciens et on a beaucoup de difficultés à trouver un certain nombre de spécialités. Là encore, l’État doit vous [les maires de France, NDLR] aider à installer durablement des professionnels de la santé. Nous allons complètement repenser le statut des médecins, repenser leurs rémunérations. La rémunération à l’acte doit rester la base, mais elle n’est pas suffisante. Eux aussi, il faut leur libérer du temps pour des actes médicaux et non pas pour remplir quantité de formulaires qui, par ailleurs, ne servent à rien. Je crois également qu’il faut aller plus loin dans le financement des études des jeunes internes qui s’engageront en échange du fait que l’État ait payé leurs études à s’implanter dans des régions et des départements où il n’y a pas de médecins, sinon on ne va pas pouvoir s’en sortir. »
Des propos qui semblaient montrer que le Chef de l’État avait déjà des idées précises de sa future politique en matière de médecine de proximité trois jours avant qu’Élisabeth Hubert ne lui remette le rapport de la mission qu’il lui avait confié sur le sujet.

Ce n’est que le 26 novembre 2010 que l’ancien ministre Élisabeth Hubert a remis son rapport quant à sa mission de concertation sur la médecine de proximité. Elle y propose de revoir en profondeur la formation des futurs médecins. « En ce qui concerne, en premier lieu, le second cycle des études médicales, il convient de présenter précocement aux étudiants toute la diversité de la pratique médicale, de mettre en œuvre dans toutes les facultés de vrais stages d’initiation à la médecine générale, de faire effectuer aux étudiants des stages hors des CHU, de leur faire découvrir l’activité des autres professions de santé et ainsi faire l’apprentissage du partage des compétences, de modifier les modalités des épreuves classantes nationales. L’internat en médecine générale doit lui aussi être sensiblement modifié en augmentant le nombre de stages effectués chez le médecin généraliste, en créant une année complémentaire de “séniorisation” en formant les internes en médecine générale aux particularités de l’exercice libéral et à la gestion d’un cabinet médical.
Dans le même temps, il est urgent de procéder aux nominations de professeurs de cette spécialité en fonction du rythme prévu par la loi HPST, de rendre attractif le statut de chefs de clinique de médecine générale, de recruter en nombre suffisant les maîtres de stage pour encadrer les étudiants et internes en médecine générale et pour cela, d’améliorer l’attrait de cette fonction.
Mais les réalités du XXI^e siècle justifient, aux yeux de la mission, deux autres changements qui seraient, il est vrai, vécus comme une réelle révolution : réduire la durée des études de médecine avant l’internat de 6 à 5 ans et dissocier la fonction d’enseignant de celle de praticien hospitalier. »
Élisabeth Hubert insiste ensuite sur la nécessité de développer la télémédecine et de la mettre au service des patients et des praticiens. Selon elle, « il faut rompre avec le développement anarchique et non coordonné des systèmes d’information aboutissant au fait que, sur un territoire de santé, les politiques d’informatisation sont conçues sans recherche d’interopérabilité entre elles » et que « les informations recueillies doivent servir la santé de chaque patient, permettre de mieux piloter le système de santé et réduire les tâches administratives des praticiens. Ceci impose de lever les obstacles juridiques au développement de la télémédecine, d’en clarifier les conditions de facturation et de faire en sorte que le traitement des données de santé soit réalisé de manière professionnelle. »

Accélérer les protocoles de coopération entre professionnels de santé et par là même le transfert des actes de soins est un autre axe de proposition d’Élisabeth Hubert, tout comme les regroupements pluridisciplinaires.
Allant dans le sens de ce qu’évoquait quelques jours plus tôt le président de la République, il est question dans ce rapport d’envisager « une refonte totale du système de rémunération des professionnels de santé et en particulier des médecins […] Il n’est plus possible de payer le même prix pour une consultation quelles qu’en soient la complexité et la durée. La grille tarifaire doit donc tenir compte de cette variabilité. Les situations, éminemment complexes, qui imposent l’intervention coordonnée de plusieurs professionnels et des réunions de concertations, seraient quant à elles rétribuées sous la forme de forfaits selon des modalités s’inspirant de la tarification à l’activité telle qu’utilisée en hospitalisation à domicile. Une clarification du régime social et fiscal de ces sommes forfaitaires devra être opérée, leur assimilation aux honoraires conventionnels apparaissant le système le plus simple et le moins pénalisant pour les professionnels.
Par ailleurs, les surcoûts engendrés par les formes d’exercices regroupés, tant dans les MSP que dans les Pôles de Santé, doivent faire l’objet d’un financement spécifique, pérenne compte tenu de l’enjeu organisationnel qu’elles représentent. »

Alors que pour de nombreux médecins, la mission d’Élisabeth Hubert représentait une lueur d’espoir quant à leur malaise vis-à-vis de l’assurance-maladie et des contraintes chaque jour plus fortes qu’elle leur impose, la lecture du rapport devrait très vite les ramener à la réalité : « L’État, garant du bon fonctionnement du système et non gérant du quotidien, doit être seul investi de la décision politique. Cela impose que les organismes payeurs soient, eux, les vrais maitres d’œuvre d’une politique conventionnelle dont les contours et le contenu sont à redéfinir. Quant aux Agences régionales de santé, créées par la loi HPST, il importe d’en renforcer le rôle. »

D’autres propositions viennent s’ajouter aux précédentes, comme celle d’ouvrir les maisons de santé et les pôles de santé pluriprofessionnels en soirée pour désengorger les services d’urgence à l’hôpital. Il est aussi question « d’améliorer la couverture maternité des médecins libéraux exerçant en secteur 1 » et d’« appeler toutes les parties concernées par le sujet de l’assurance vieillesse à prendre leur responsabilité, l’état catastrophique de ce régime faisant peser de lourdes craintes sur les retraites des médecins. »
« La mission s’est aussi penchée sur deux autres objets d’interrogations : le développement professionnel continu (DPC) et la responsabilité civile professionnelle. Il convient de dépassionner ce dernier sujet pour les médecins généralistes au regard du faible nombre de plaintes enregistrées et du montant inchangé des primes d’assurance. Quant au DPC, plus que de réglementations multiples c’est d’autonomie dont ont besoin les professionnels de santé, la confiance et l’évaluation devant désormais être les piliers des relations instituées. »

Dernier point, fondamental celui-là à la veille de la fin de cette semaine de la médecine de proximité : que faut-il entendre par “proximité” ? « Proximité, ne signifie pas disposer à sa porte. Accéder à l’issue d’un trajet de 20 minutes à un lieu où puissent être pratiqués interrogatoire, examen clinique et prescriptions, apparait raisonnable. » Mais que les patients se rassurent, quoiqu’il arrive le rapport parle de la mise en place « des moyens de transport pour se rendre chez le médecin le plus proche »…

Après les tumultes relatifs à l’élimination de l’équipe de France de football du Mondial 2010, Roselyne Bachelot, ministre de la santé et des sports, s’intéresse à nouveau aux médecins ; aux généralistes pour être plus précis. Après avoir mécontenté cet électorat potentiel depuis sa prise de fonction, il semble être temps de brosser à nouveau dans le sens du poil ces praticiens dont le ras-le-bol devenait trop évident, d’autant qu’après le fiasco de la gestion de la grippe A(H1N1), l’ancienne députée du Maine-et-Loire doit temporairement faire profil bas. Rien de mieux pour ce faire que d’annoncer à l’occasion de l’ouverture du 4^e congrès national de médecine générale qu’il ne sera pas nécessaire de recourir aux contrats santé solidarité pour relever le défi de la démographie médicale. Au moins jusqu’aux prochaines élections, ce sont les mesures incitatives qui vont être à nouveau privilégiées, avec la mise en place d’un contrat basé sur le volontariat entre les agences régionales de santé (ARS) et les médecins. « Des contreparties seront proposées aux médecins qui s’engagent à exercer dans une zone sous-dotée plusieurs demi-journées par semaine. »

Le contrat santé solidaire, apparu à l’occasion du vote de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), prévoit que les médecins exerçant dans les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins médicaux est particulièrement élevé d’adhérer à ce contrat par lequel ils s’engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits. Faute d’avoir signé un tel contrat, les médecins concernés se verront contraints de payer des pénalités financières sous forme d’une contribution annuelle forfaitaire en 2013. Ne devant s’appliquer que dans trois ans, c’est une fausse bonne nouvelle pour les praticiens qu’annonce ainsi Roselyne Bachelot quand elle affirme « mettre entre parenthèses » ces mesures. Rien ne dit qu’une fois les échéances électorales de 2012 passées, ces mesures ne seront pas appliquées, puisque toujours présentes dans la loi.

Concernant l’obligation pour un médecin d’informer le conseil départemental de l’ordre de ses absences programmées, elle est elle aussi mise entre parenthèses. Le discours de Roselyne Bachelot paraît clair : « Je confierai prochainement à l’ordre des médecins la mission de repérer les territoires et les périodes où la continuité des soins risque de ne pas être assurée, afin de trouver, avec les médecins concernés et les pouvoirs publics, les réponses les plus adaptées.
Nous déterminerons ensemble les modalités de ce dispositif.
En le développant le plus rapidement possible, nous serons tous ensemble en mesure de prouver que nous n’avons pas besoin de passer par une obligation de déclaration des absences. Le succès de ce dispositif, très proche d’une logique conventionnelle, nous permettra de supprimer, à terme, cette obligation législative. » Mais là encore, il ne s’agit que de promesses qui ne seront pas nécessairement suivies d’effets après 2012.

Pour la ministre de la santé, tout est une question de confiance et de responsabilité. Si elle fait à nouveau confiance aux généralistes, il n’est pas certain que la réciproque soit vraie.

C’est à l’occasion de la sortie de son Atlas de la démographie médicale 2009 et d’un article commentant ce document par un « de sérieuses menaces sur l’accès aux soins », que le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) rappelle qu’il est favorable à la création d’un statut spécifique aux médecins remplaçants. Cette idée n’est pas nouvelle puisque déjà l’an passé le président de cette instance appelait de ses voeux la création d’une telle disposition, comme Droit-medical.com l’évoquait dans l’article « Très mauvaise nouvelle pour les médecins remplaçants ».

Ce qui était présenté au départ comme une mesure en faveur des médecins ayant choisi un mode d’exercice différent ne se cache plus d’être un nouvel outil de contrôle. Il est prévu que ce nouveau statut serve à « garantir un nombre stable de médecins dans les territoires » et que la durée de remplacement hors statut à la sortie de l’Internat soit plafonnée. La liberté du choix d’exercice, que l’on aurait pu croire défendue par l’ordre, est balayée d’un revers de main au prétexte que « la présence des médecins sur le territoire est de plus en plus volatile, particulièrement en milieu rural ». Ne plus se sédentariser professionnellement est une solution qui séduit un nombre chaque année plus grand de praticiens. Ils sont plus de 10 000 à avoir fait ce choix, soit 5 % des médecins inscrits au Tableau de l’ordre et 25 % des nouveaux inscrits choisissent d’assister leurs confrères déjà installés en leur proposant de venir les remplacer.

Le malaise actuel au sein du monde médical ne recevant aucun écho, il n’est pas étonnant de voir les nouvelles générations se tourner vers des modes d’exercice différents. Au burn out, à l’augmentation incessante des contraintes et des charges ou à l’image de fossoyeurs du système de protection sociale, les jeunes médecins préfèrent un semblant de tranquillité, de sérénité et de qualité de vie. Seuls 10 % des nouveaux inscrits au Tableau de l’ordre ont choisi la médecine de ville, pendant que 66 % d’entre eux se sont décidés pour le salariat.
À quoi bon prendre des mesures pour obliger les médecins à aller s’installer dans les banlieues désertées par les commerçants et évitées par la police ou dans les campagnes abandonnées par les services publics s’il n’y a pas de praticiens qui choisissent la médecine encore appelée “libérale” ? Plutôt que de redonner de l’attrait à la médecine de ville, il a vraisemblablement été choiside rendre moins attrayant les solutions trouvées par les jeunes diplômés pour échapper à ce dictat.
L’urgence est d’autant plus grande pour les pouvoirs publics, dont le CNOM n’est que le préposé, que de plus en plus de médecins installés préfèrent cesser leur activité pour devenir eux aussi remplaçants avec un âge moyen des remplaçants inscrits de 49 ans. De plus, l’idée que les nouvelles habitudes d’exercice étaient dues à une féminisation de la profession ne tient plus puisque le nombres d’hommes remplaçants augmente. Il devient donc urgent de rendre le statut de remplaçant beaucoup moins attractif, voire même de décourager cette pratique afin de contraindre, par dépit, les praticiens à s’installer à nouveau.

Si le discours de façade est différent expliquant que « les mesures coercitives détourneront les jeunes de la médecine de soins » et qu’ « il faut repenser complètement l’exercice de la médecine, leur donner les moyens, (pas forcément financier) de se regrouper, les libérer des charges administratives, afin qu’ils retrouvent le goût d’un métier formidable», les actes des uns et des autres montrent bien que c’est la contrainte, basée sur un droit de la santé chaque jour plus liberticide pour les praticiens, qui a été choisie.

Les praticiens sont sans cesse montrés du doigt lorsqu’il s’agit d’expliquer l’actuelle démographie médicale. La stigmatisation est telle que l’on pourrait croire qu’ils sont à l’origine de leur propre déficit. Jacques Blanc, sénateur de la Lozère, appartenant à l’Union pour un mouvement populaire (UMP), lors des débats au Sénat sur le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), lutte contre cette idée reçue et analyse la situation de façon bien différente.

Voici un extrait de l’intervention au Sénat de Jacques Blanc lors de l’examen de l’article 15 du projet de loi, le 28 mai 2009, en présence de Roselyne Bachelot, ministre de la santé :

« D’une manière générale, un grand nombre de médecins exercent en milieu hospitalier, mais les médecins libéraux sont moins nombreux en zone rurale. Ce n’est pas une critique, c’est un constat.

Par ailleurs, la profession est féminisée à plus de 50 %. Ces femmes, et on les comprend, veulent maîtriser leur emploi du temps, et elles exercent donc souvent à temps partiel.

En outre, il existe des fonctions médicales dans divers secteurs.

Lorsque l’on compare le nombre de médecins en France et dans d’autres pays européens, il faut tenir compte de ces données. En fait, il n’est pas étonnant que l’on manque de médecins dans les campagnes, mais également dans certains secteurs urbains.

Pendant trop longtemps, madame la ministre, vos prédécesseurs ont cru que, en réduisant le nombre de médecins, on diminuerait les dépenses. Or, cette analyse est totalement fausse. C’est comme si l’on prétendait que l’on allait manger plus de pain parce qu’il y a plus de boulangers. Ce n’est pas parce qu’il y a plus de médecins que l’on dépensera plus ! Peut-être même est-ce l’inverse.

Si les médecins ne sont pas assez nombreux, ils sont surmenés. Faute de temps, ils multiplient les actes au lieu de procéder à un examen approfondi. Et ceux qui ont exercé la médecine savent qu’il faut parfois aller vite pour assurer toutes les visites et consultations !

En tout état de cause, mes chers collègues, il faut tordre le cou à cette fausse analyse ! »

Loin de tout clivage politique, cette analyse semble être approuvée par l’opposition puisque Jean Desessard, sénateur de Paris, a systématiquement abondé dans le sens de Jacques Blanc à ce sujet.

Les médecins ne sont donc pas en nombre suffisant en raison de décisions politiques ayant limité le numerus clausus durant de nombreuses années dans l’espoir de réaliser des économies de santé. Le numerus clausus a atteint son plus bas niveau en 1993. Moins de praticiens, cela voulait dire un accès plus difficile aux soins pour les patients et donc moins d’actes à rembourser… Face à ce constat, il est difficile de comprendre pourquoi ce serait aux praticiens de devoir être sanctionnés pour ces choix politiques inappropriés. C’est pourtant ce que les sénateurs viennent de faire en réintroduisant dans la future loi ce que certains appellent la « taxe Bachelot ». Après que la commission des affaires sociales a supprimé les dispositions relatives à la « contribution forfaitaire annuelle », pour les médecins refusant de signer un « contrat santé solidarité » les obligeant à aller exercer une partie du temps dans les campagnes ou les banlieues défavorisées, les sénateurs, à la demande du gouvernement, ont réintégré cette taxe dans la loi.

Il est à noter que cette taxe ne concerne pas que les médecins généralistes, qu’ils soient de premier recours ou non, mais tous les médecins libéraux des zones qui seront considérées comme surdotées. Les spécialistes en accès direct, qui sont amenés à donner les soins de premier recours prévus par la loi, ne peuvent s’estimer à l’abri, les spécialités de second recours, non plus.

Si tout le monde s’accorde à dire que la solution au problème démographique actuel n’est pas d’obliger des hommes et des femmes à aller travailler dans des quartiers ou des régions qu’ils n’auront pas librement choisis, malgré leur statut “libéral”, c’est pourtant la voie de la coercition qui semble s’imposer.

Alors que la taxe Bachelot, liée à la démographie médicale, va peut-être être votée par le Sénat dans les semaines qui viennent, une réflexion est menée dans certaines régions pour savoir comment il est possible de libérer du temps médical. Plutôt que de faire payer, au propre comme au figuré, aux médecins l’erreur politique de la fermeture du numerus clausus pendant de nombreuses années dans l’espoir de réduire l’offre de soins pour diminuer les dépenses de santé, certains acteurs de la filière santé proposent de réfléchir à de nouvelles solutions pour que les médecins aient plus de temps à consacrer aux soins.

L’assureur Groupama et la Mutualité sociale agricole (MSA) ont proposé un projet dénommé « Pays de santé » dans cette optique. Cette initiative serait une réponse à la désertification médicale dans des régions comme les Ardennes ou la Dordogne. « Après un diagnostic local des besoins de santé du territoire réalisé avec les professionnels de santé et la population, une palette de services “à la carte” sera proposée aux médecins afin de leur permettre de libérer du temps et de rendre plus attractif leur exercice », voilà ce que propose le projet. Dans la palette de ce que l’on se propose d’offrir aux médecins figurent des aides pour les tâches administratives ou la gestion du cabinet, mais aussi une « coordination pluridisciplinaire de tâches liées aux soins ». Des spécialistes en management comme conseillers, des élus de Groupama et de la MSA comme animateurs de groupes de travail, une évaluation en continu par des experts indépendants, tout est prévu. Même les tâches définies comme mineures pour les médecins par les initiateurs du projet sont suggérées : remplir les renseignements des dossiers médico-sociaux (qui peuvent intéresser les assureurs), suivi et éducation thérapeutique de certains patients chroniques, recherche de consultations spécialisées, réalisation d’examens complémentaires, etc.
Toutes ces propositions ont reçu le soutien de Roselyne Bachelot, le 29 janvier 2009, en expliquant qu’elles étaient complémentaires au projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). La ministre de la santé n’aurait-elle aucun autre moyen pour diminuer les charges administratives des médecins et leur libérer du temps médical ?

Les assureurs et les complémentaires santé se font de plus en plus présents dans des opérations qui laissent penser que de nombreux actes médicaux peuvent être délégués à des paramédicaux, allant ainsi dans le sens des pouvoirs publics. L’enjeu économique pour ces acteurs privés de secteur de la santé est majeur. Le contrôle des réseaux de santé est aussi capital, car il pourrait être la première étape de la mise en place de réseaux de médecins agréés par l’assureur. La santé publique et la qualité de la prise en charge pourraient pâtir d’un désir de rentabilité exacerbé, selon de nombreux professionnels de santé qui tentent de tirer la sonnette d’alarme. L’initiative « Pays de santé » peut paraître intéressante puisqu’elle semble associer étroitement les médecins généralistes au projet, tout du moins dans la phase initiale du projet. Rien concernant les spécialistes qui vont eux aussi manquer. Rien sur la liberté de choix du médecin par le patient pour qui un paramédical prend rendez-vous auprès d’un spécialiste. Rien sur d’éventuels problèmes de secret médical et de responsabilité du médecin libéral avec du personnel qu’il n’aura pas choisi. Qui tire vraiment avantage d’un tel projet ?

La conférence inaugurale du Medec, salon annuel destiné aux médecins généralistes, avait cette année pour thème la démographie médicale. Roselyne Bachelot devait l’honorer de sa présence, mais d’autres priorités l’ont obligée à se tenir éloignée du Palais des congrès de la Porte Maillot où se déroulait l’évènement. Après avoir acquiescé pendant une dizaine de jours aux critiques des députés envers les praticiens au cours de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) , il eût sans doute été délicat de se commettre avec les félons qui ruinent le système social français…

Il est peu probable que cette absence soit due aux critiques formulées par le Canard enchaîné concernant la compromission supposée des sessions de formation du salon avec l’industrie, puisque le soutien aux lobbys de l’agroalimentaire, de l’alcool en particulier, n’a rien de choquant sur les bancs de l’Assemblée ou au sein des ministères.

Que du beau monde pour parler dans le désert, ou plutôt du désert médical, puisque c’est vers là que semble aller la démographie médicale. Michel Chassang, président de la confédération des syndicats médicaux français ; Frédéric van Roekeghem, directeur des caisses d’assurances maladie ; Michel Legman, président de l’ordre national des médecins ; Marc Gentilini, président honoraire et membre de l’Académie nationale de médecine, président du Comité d’orientation médical et scientifique du Medec ; Jean Parrot, président de l’ordre national des pharmaciens ; Martial Olivier Koehret, président de MG France ; Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé ; Gérard Kouchner, président-directeur général de la division éducation et communication du groupe MediMedia France ont rivalisé dans l’art de la rhétorique pour expliquer à un auditoire contrit à quel point la situation était grave. Pour lutter contre la désertification des banlieues, il a été dit qu’il était fortement question de faire une équivalence entre DIS et DES ou que la consultation du spécialiste en médecine générale (C) devait être revalorisée au niveau de celles des autres spécialistes (CS), à moins que l’on ne dévalorise la CS pour la ramener au niveau de la C, ce qui plairait bien plus aux élus du peuple.
De nombreux constats ont été faits. Par exemple, que la médecine salariée est promise à un bel avenir, puisque même les médecins de la communauté européenne qui viennent s’installer en France choisissent ce type d’exercice. Les professions paramédicales sont pleines d’espoir, grâce à la délégation des tâches, que les ophtalmologistes ont eu la chance d’étrenner au profit des opticiens. Un point noir toutefois : les infirmières qui pensaient bientôt pouvoir réaliser les endoscopies digestives britanniques ont appris que même si elles réalisaient cet examen avec beaucoup de doigté, l’assurance-maladie n’y gagne rien, car l’examen dure plus longtemps que s’il est réalisé par un médecin gastro-entérologue.
Décharger les médecins de leur lourd fardeau est presque devenu une grande cause nationale. Les sages-femmes vont ainsi pouvoir prescrire des contraceptions et assurer des suivis gynécologiques et les infirmiers diplômés d’État (IDE) peuvent depuis peu pratiquer les vaccinations. Cette délégation des tâches n’est pas un transfert de compétences si l’on en croit l’administration, les élus ou même les leaders d’opinion du monde médical proches du pouvoir. La Sécurité sociale, elle-même, semble le confirmer puisque des médecins généralistes auraient reçu des listes de patients dans le but de vérifier qu’ils ont bien été vaccinés par les IDE.

Une note d’optimisme pour finir : cette réunion au sommet sur les déserts médicaux a fini par reconnaître que la densité médicale française est très supérieure en France à celle des autres pays de l’OCDE. Selonplusieurs observateurs présents sur le salon, la désertication galopante du Medec serait bien plus inquiètante que celle des campagnes hexagonales…

Si en 2009 les seuls déserts médicaux que l’on trouve dans le sud de la France sont les territoires de non-droit de cités situées à la périphérie des grandes villes de la région, le Languedoc-Roussillon et la région Midi-Pyrénées pourraient voir leur population de praticiens ne plus être suffisante pour répondre aux besoins de leurs habitants dans vingt ans. La démographie médicale va vraisemblablement évoluer pour être bien différente en 2030 si l’on en croit une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress) publiée le 20 février 2009.

Ce travail, intitulé « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales détaillées » et réalisé par Ketty Attal-Toubert et Mélanie Vanderschelden, explique que l’Hexagone n’a jamais compté autant de médecins en exercice qu’au 1^er janvier 2007. Ils étaient 208 000 en activité à cette date. Après ce record historique, c’est à une baisse régulière que l’on devrait assister. En 2019, les effectifs des praticiens auront chuté de 9,7 % selon les auteurs de cette étude. Triste constat que celui qui est fait : « la baisse du nombre de médecins attendue dans les dix prochaines années est inéluctable : elle est la conséquence des décisions prises concernant les numerus clausus dans les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix. » Le nombre de généralistes résisterait mieux que celui des spécialistes, d’après les projections. Les professions les plus touchées seraient la médecine du travail (moins 62 % de praticiens en 2030), la rééducation fonctionnelle (moins 47 %) et l’ophtalmologie (moins 35 %). Si ces chiffres sont exacts, on peut penser qu’ils auront une répercussion sur les textes législatifs permettant la délégation des actes : infirmiers du travail et orthoptistes pourraient avoir un bel avenir devant eux…
Plus qu’au niveau national, c’est à l’échelle régionale que les décisions devraient se prendre. C’est la Corse qui verra sa population médicale diminuer le plus si les comportements sur lesquels reposent les projections ne changent pas. La densité des médecins y serait inférieure de 34 % à ce qu’elle est actuellement. La région Provence-Alpes-Côte d’Azur ou l’Île-de-France auront des densités bien plus faibles que celles qui les distinguent actuellement.

Si les décideurs politiques pensent être les seuls à pouvoir influencer l’avenir, ils se trompent : « l’évolution de la démographie médicale dépendra largement des décisions publiques prises aujourd’hui et de l’évolution des choix individuels des jeunes médecins. » Il paraît évident qu’augmenter les taxes pesant sur les professionnels de santé ou faire peser sur eux chaque jour plus de responsabilités tout en les désignant à la vindicte populaire ne favorisera pas l’éclosion de nouvelles vocations. Les jeunes praticiens aspirent à une meilleure qualité de vie et il convient aussi de tenir compte de la féminisation de la profession. Or, souvent femme varie…

Sous la pression du chef de l’État, une solution réglementaire basée sur une « contribution » devrait être imposée aux médecins afin de pallier certaines carences régionales. Plus question de laisser les praticiens exercer en toute quiétude dans des zones où ils sont nombreux. Pour ceux-là, l’idée est de leur faire payer une taxe s’ils refusent de partager leur activité entre le lieu où ils ont choisi de s’installer librement et une banlieue en manque de médecins, en raison de l’insécurité ambiante par exemple. Gardes de nuit et de week-end, vacations ou actions de santé publique dans les zones à faible densité médicale devront être acceptées, en plus du travail habituellement effectué, pour que le praticien n’ait pas à régler cette contribution. Ouvrir un cabinet secondaire en zone déficitaire pourrait aussi dispenser le médecin de cette nouvelle taxe.

Pour les décideurs politiques, la notion de médecine libérale ou privée va devoir laisser la place à celle d’une médecine devant remplir une mission de service public. Il est impératif de trouver du personnel de santé pour remédier aux carences dans des régions où les services publics hospitaliers (et les autres) ont été fermés. Il faut aussi obliger des soignants à se rendre dans des territoires de non-droit où même les pompiers, pourtant accompagnés par des fonctionnaires de police, hésitent à se rendre. Tout le monde a compris que les promesses d’aides à l’installation ne feraient pas recette, surtout quand on sait quel cas a été fait de nombreuses promesses dans le domaine de la santé par des gouvernements de tous horizons. Plutôt que de limiter la liberté d’installation des jeunes diplômés, cette idée de contribution permet de faire porter les contraintes sur les médecins installés comme sur les nouveaux arrivants.

Dans un premier temps, on peut imaginer que cette mesure ne va pénaliser que les médecins ayant les revenus les plus faibles qui préféreront peut-être prendre le risque de se faire agresser ou d’être bloqué sur une petite route de campagne enneigée, car délaissée par les services de l’équipement, plutôt que de payer une nième taxe. Ce n’est que dans un second temps, une fois que les mesures visant à tirer vers le bas les honoraires de tous les praticiens qui sont progressivement mises en place auront fait leur effet, que tous les médecins réfléchiront pour savoir s’il est préférable de payer pour continuer à exercer dans de bonnes conditions.

Le gouvernement devrait réfléchir dès maintenant au moyen (une autre taxe sans doute) d’obliger les médecins en retraite, les médecins-conseil, les praticiens salariés des administrations et les remplaçants à participer à la permanence des soins dans les régions inhospitalières ou dangereuses, selon un principe d’équité et pour décourager les futurs médecins ou ceux déjà installés de se tourner vers ces voies. Il faut aussi se demander si les médecins ministres, députés ou sénateurs ne devraient pas être obligés, pour une fois, de montrer l’exemple.