La mise en œuvre du droit de la concurrence dans le secteur du médicament est très fortement affectée par plusieurs facteurs : d’une part la régulation inhérente à un secteur dont la dépense est socialisée par l’État et dont le rôle dans la protection de la santé publique est majeur, d’autre part la nécessité de développer l’innovation, à une période où la recherche est en pleine mutation, s’oriente vers des technologies et s’avère de plus en plus complexe, tandis que demeure à l’esprit l’indispensable maintien d’une politique industrielle assurant l’indépendance du pays.

L’enquête diligentée par la Commission européenne en 2008 dans ce secteur industriel si particulier et dont le rapport a été publié en juillet 2009 soulève de nombreuses questions sur le juste équilibre entre ces différents facteurs et d’une manière générale sur le rôle que doit avoir le droit de la concurrence dans ce secteur très régulé.

Une analyse croisée, juridique et économique, nationale, européenne et internationale, comparative avec d’autres secteurs régulés, était nécessaire pour approcher la complexité des situations, et cerner les enjeux en présence et les conséquences potentielles pour le secteur, notamment si les prises de position sont trop radicales, d’un côté ou de l’autre.

 

Cet ouvrage a été réalisé sous la direction scientifique de Marie-Anne Frison- Roche,
avec la participation de Pierre-Yves Arnoux, Capucine Asseo, Jean-Noël Bail, Lætitia Benard, Floriane Chauveau, Xavier Coron, Isabelle Delattre, Blandine Fauran, Laurent Flochel, Olivier Fréget, Christophe Hénin, Fleur Herrenschmidtjhe, Right Honourable Lord Justice Jacob, Chrystel Jouan-Flahault, François Lévêque, Anne-Catherine Maillols-Perroy, Gildas de Muizon, Jérôme Peigné, Marie Potel-Saville, Oliviers Sautel, Anne Servoir et Caroline Sitbon.

 

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Introduction

 

Politique publique de maîtrise de santé, protection de la santé publique, droit général de la concurrence et régulation sectorielle

Marie-Anne Frison-Roche

 

Première partie

Le médicament dans la régulation des dépenses de santé

 

Environnement réglementaire et concurrentiel du marché du médicament en ville et à l’hôpital

Christophe Hénin, Anne Servoir

 

Contrôle des profits et contrôle des marges

Christophe Hénin, Anne-Catherine Maillols-Perroy

 

Le système français de remboursement des médicaments et son impact concurrentiel

Christophe Hénin, Anne-Catherine Maillols-Perroy

 

La promotion du médicament, Libre propos

Xavier Coron

 

La substitution générique

Blandine Fauran

 

Innovation et incitation à la recherche

Floriane Chauveau

 

Les différents systèmes de régulation des prix et du remboursement du médicament. Comparaisons européennes et convergences

Christophe Hénin, Floriane Chauveau

 

Deuxième partie

Innovation et incitation à la recherche

 

Recherche, innovation et progrès thérapeutique dans le secteur du médicament : état des lieux, enjeux et perspectives

Chrystel Jouan-Flahault, Pierre-Yves Arnoux, Isabelle Delattre

 

La protection des données de l’autorisation de mise sur le marché : entre processus concurrentiel et défense de l’innovation

Jérôme Peigné

 

La durée effective de protection des investissements dans l’industrie pharmaceutique : une analyse économique à partir de la courbe de rendement

Olivier Sautel, Gildas de Muizon

 

Existe-t-il une spécificité des brevets dans le domaine pharmaceutique ?

Lætitia Bénard

 

Cycle de vie du médicament et incitation au perfectionnement

Capucine Asséo, Lætitia Bénard

 

Raising the Bar : Une fausse Chimère ?

Rt. Hon. Lord Justice Jacob

 

Raising the Bar : A mistaken Chimera ?

The Rt. Hon. Lord Justice Jacob

 

Troisième partie

Difficulté de prise en compte par le droit de la concurrence des spécificités du secteur pharmaceutique

 

Les facteurs affectant l’entrée des génériques : le rôle des stratégies d’entreprise et de la réglementation

Tim Wilsdon, Laurent Flochel

 

Le rôle de l’information préalable à la délivrance de l’AMM générique

Olivier Fréget, Fleur Herrenschmidt, Lætitia Bénard, Christophe Hénin

 

Régulation de la pharmacie et propriété intellectuelle : le troisième côté du triangle

François Lévêque

 

Pouvoir de marché et contre-pouvoir de l’acheteur public

Jean-Noël Bail, Caroline Sitbon

 

L’application des tests économiques de pratiques anticoncurrentielles au secteur de la pharmacie

Laurent Flochel, Olivier Fréget

 

Usage stratégique des droits et abus de droit dans l’application du droit de la concurrence au secteur du médicament

Marie-Anne Frison-Roche

 

La restauration de l’égalité des chances dans la concurrence entre princeps et génériques

Olivier Fréget, Fleur Herrenschmidt

 

L’office du juge en matière de médicaments

Marie-Anne Frison-Roche

 

Conclusion

 

Arrivée des génériques et libéralisation de secteurs protégés par des droits exclusifs : une comparaison pertinente ?

Olivier Fréget, Marie Potel-Saville

 

Marie-Anne Frison- Roche, Pierre-Yves Arnoux, Capucine Asseo, Jean-Noël Bail, Lætitia Benard, Floriane Chauveau, Xavier Coron, Isabelle Delattre, Blandine Fauran, Laurent Flochel, Olivier Fréget, Christophe Hénin, Fleur Herrenschmidtjhe, Right Honourable Lord Justice Jacob, Chrystel Jouan-Flahault, François Lévêque, Anne-Catherine Maillols-Perroy, Gildas de Muizon, Jérôme Peigné, Marie Potel-Saville, Oliviers Sautel, Anne Servoir et Caroline Sitbon. Droit & Économie. Concurrence, santé publique, innovation et médicament. Éditeur LGDJ. ISBN : 978-2-275-03505-5 – 525 pages – 68 €

 

C’est à Barcelone que prend fin aujourd’hui la semaine de la santé électronique, dite « en ligne ». À cette occasion, la réunion annuelle des ministres de la santé consacrée à définir des objectifs à long terme au sein de l’Union européenne en matière de santé en ligne (eHealth Conference 2010) s’est déroulée en parallèle d’une autre grande conférence annuelle destinée aux professionnels de santé et aux spécialistes des technologies de l’information, World of Health IT Conference & Exhibition (WOHIT).

Pourquoi une telle promotion de la santé électronique par la Commission européenne et par l’Espagne, pays qui en assure actuellement la présidence tournante ? En grande partie pour des raisons économiques, comme le reconnaissent les institutions européennes. « Le maintien de systèmes de santé financés par les contribuables coûte de plus en plus cher, à mesure que la population vieillit et que la demande de services augmente. On estime qu’en 2050, près de 40 % de la population de l’UE aura plus de 65 ans, alors qu’il y aura moins de travailleurs pour financer le système », affirme la Commission. Et la santé en ligne est considérée, depuis quelques années, comme l’un des « marchés émergents dans lesquels l’Europe peut occuper le premier rang mondial. Les services de santé en ligne sont, après les médicaments et l’équipement médical, le troisième grand secteur de la santé en Europe. »

Malheureusement, une nouvelle fois la santé publique semble être la grande absente d’une telle manifestation, la Commission européenne raisonne très clairement en termes de marché et d’économies de santé. « Elle estime que les services électroniques ont un rôle primordial à jouer dans le développement d’un marché de la santé intégré à l’échelle européenne, et aussi dans le contrôle des dépenses de santé, qui sont en hausse constante. Ces dépenses représentent entre 4 % et 11 % du produit intérieur brut dans l’UE, et entre 10 % et 18 % de l’ensemble des dépenses publiques. »

Alors que la France peine à mettre en place un dossier “médical” personnel informatisé dans le but de faire des économies de santé, l’Europe encourage l’utilisation des technologies de l’information dans le secteur de la santé depuis 2004 et fait l’amer constat que « le transfert de données médicales entre pays reste rare, ce qui constitue un vrai problème dans un monde où la mobilité s’accroît. »

Pendant ce temps, le carnet de santé imaginé par Google est disponible en version bêta. Il n’est pas encore localisé en français, mais il se pourrait qu’il le soit prochainement. Cet outil résolument orienté services aux patients et aux professionnels de santé, financé par des fonds privés et critiqué par ceux qui préfèrent un système étatique mis en place dans le but de réguler les dépenses de santé, s’impose peu à peu aux États-Unis. Une solution qui semble apporter de réels bénéfices aux patients et aux “vrais” acteurs du soin. À méditer…

Les pouvoirs publics français et l’assurance-maladie ont, depuis plusieurs années, misé sur les “incitations”, pour ne pas dire les contraintes, à l’utilisation des médicaments génériques, dans l’espoir de réduire le coût des dépenses de santé. Ces mesures, loin de faire l’unanimité chez les professionnels de santé et surtout chez les patients, ont néanmoins réussi à être imposées, en grande partie grâce au rôle actif joué par les pharmaciens et à leur fameux “droit de substitution” et à grand renfort de publicité. Une façon efficace de faire des économies de santé pour les uns, un moyen d’obtenir des avancées très favorables sur les produits vendus en officine sans prescription médicale, des produits souvent beaucoup plus rémunérateurs, pour les autres…

Des “incitations” qui s’imposent aussi au sein des nouveaux contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) signés par la Sécurité sociale avec des médecins libéraux, ces derniers cherchant souvent à pallier, selon eux, l’insuffisante revalorisation de leurs honoraires. Prescrire plus de génériques, c’est respecter le contrat et voir ses revenus augmenter. Une façon efficace de faire des économies de santé pour les uns, un moyen habile d’encadrer ce qui reste de la liberté de prescription pour les autres…

Mais la vision purement économique de la prescription et de la délivrance des médicaments semble en passe de se retourner contre ceux qui l’ont privilégiée, si l’on en croit les conclusions de l’avocat général de la Cour de justice européenne (CJE) dans une affaire concernant l’Association of the British Pharmaceutical Industry et des systèmes d’incitation à la prescription de médicaments qui ont été mis en place par les caisses de soins primaires (Primary Care Trusts) en Grande-Bretagne. C’est en effet pour des raisons économiques liées à l’interdiction de la promotion de médicaments par l’intermédiaire de prime, avantage pécuniaire ou avantage en nature à des personnes habilitées pour les prescrire, à moins que ceux-ci ne soient de valeur négligeable et n’aient trait à l’exercice de la médecine, prévue par le droit européen que la situation pourrait être amenée à évoluer.

« L’article 94, paragraphe 1, de la directive 2001/83/CE fait obstacle à ce qu’un organisme public faisant partie d’un service national de santé public mette en place, afin de réduire ses dépenses en matière de médicaments, un système qui offre des incitations financières à des cabinets médicaux (lesquels peuvent à leur tour conférer un avantage pécuniaire au médecin prescripteur) afin qu’ils prescrivent un médicament spécifiquement désigné, soutenu par le système d’incitation, et qui sera :
a) soit un médicament soumis à ordonnance différent du médicament antérieurement prescrit par le médecin au patient ;
b) soit un médicament différent de celui qui aurait été prescrit au patient si le système d’incitation n’existait pas,
lorsque le médicament différent fait partie de la même classe thérapeutique que ceux utilisés pour le traitement de la pathologie particulière du patient. »

La mission des avocats généraux consiste à proposer à la Cour, en toute indépendance, une solution juridique dans l’affaire dont ils sont chargés, mais leurs conclusions ne lient pas la CJE. Reste donc à savoir ce que décidera la Cour après en avoir délibéré…

Alors que les Pays-Bas ont officiellement annoncé, il y a quelques jours, la fin de la pandémie de grippe A(H1N1) sur leur territoire et que le second pic épidémique, redouté par certains, ne s’est pas produit dans l’hémisphère austral, les pouvoirs publics pourraient ne pas être pressés de voir le virus H1N1v quitter l’Hexagone.
Même si les données épidémiologiques montrent une régression de la maladie sur le territoire national, les mesures prises par le gouvernement durant les vacances de Noël qui consistaient à ouvrir plus largement les centres de vaccination dans les zones touristiques ont été appliquées. Il est aussi prévu de donner un nouvel élan à la campagne de vaccination en ce début d’année 2010. Avant les fêtes, le ministre de la santé et celui de l’intérieur ont, en effet, expliqué que les médecins du travail allaient être autorisés à vacciner les employés des grandes entreprises et leur famille au sein même des sociétés. Une mesure qui peut paraître surprenante lorsque l’on sait que, sur une même période, dix millions d’Allemands étaient vaccinés par leur médecin traitant quand seuls cinq millions de Français ont été immunisés et que les médecins du travail ne sont habituellement pas encouragés à vacciner les employés dont ils ont la charge. Quant à la responsabilité de ces praticiens d’entreprises amenés à vacciner la famille des salariés, il va être intéressant de voir selon quelles modalités elle va être garantie.
Les maisons de retraite devraient, elles aussi, voir l’arrivée des équipes mobiles de vaccination à l’occasion de l’épiphanie. Même si une immunité croisée avec le virus de la grippe de 1956 semble exister et protéger partiellement les populations nées avant cette date, les personnes âgées en institution ne devraient pas échapper à l’injection. Pourquoi un tel regain d’activité quand la pandémie semble marquer le pas ?

La France serait à la tête de près d’un tiers des stocks mondiaux de Tamiflu, d’un milliard de masques et de 89 millions de doses de vaccins. Malgré des mesures dérogatoires, les antiviraux et les masques dont dispose le pays ont une date de péremption. S’il est question de modifier le droit dans ce domaine pour la supprimer, ces produits ont une durée de vie limitée, en particulier les masques enduits de substances luttant contre les virus. Même chose pour les vaccins, puisque chacun sait que les souches grippales évoluant sans cesse, il est nécessaire de revoir la composition des produits chaque année. Les coûts de stockage et la perte financière liés à la non-utilisation de produits périssables ne peuvent que pousser les autorités à écouler les stocks, même si les neuf millions de doses offertes par l’État à l’Organisation mondiale de la santé pour les pays pauvres vont permettre de diminuer un peu ces frais. Pourquoi ne pas imaginer des soldes étatiques sur les vaccins et le Tamiflu ?

Rien d’étonnant dans ces conditions d’apprendre que le ministère des affaires étrangères et celui de la santé ont proposé officieusement, depuis près de deux mois, les vaccins excédentaires à la vente. En théorie, ces produits sont proposés à leur prix d’achat, mais la France doit faire face à la concurrence, officielle pour le coup, de l’Allemagne, la Suisse et des Pays-Bas. L’Égypte et le Qatar auraient signé des contrats et l’Hexagone verrait ainsi 2,3 millions de doses lui être rachetées. L’Ukraine, la Roumanie, la Bulgarie, le Mexique pourraient aussi être intéressés… Pas question de faire de la publicité à tout cela, car le discours officiel en serait décrédibilisé. L’épouvantail du second pic pandémique, prévu par les mêmes experts qui ont conseillé l’achat de vaccins en grande quantité en février ou en mars, et qui n’a pas eu lieu dans l’hémisphère austral est là pour motiver les indécis. De nouveaux arguments font même leur apparition, comme celui qui voudrait que le virus de la grippe reste exceptionnellement stable pendant quatre ans, selon des données relatives à l’épidémie de 1968 qui ont montré à quel point elles n’étaient pas fiables pour prévoir ce qu’il fallait faire en 2009…
Peu importe le nombre élevé de patients immunisés par une grippe A asymptomatique, les incidents de vaccination ou l’utilisation de données obsolètes par des experts qui ont montré leurs limites, plus que leurs conflits d’intérêts, la France doit poursuivre sa campagne de vaccination pour des raisons financières. Contrairement au nuage de Tchernobyl à qui il a été interdit de passer les frontières de l’Hexagone pour éviter des retombées nuisibles à l’industrie agroalimentaire nationale, c’est la sortie du territoire qui est interdite au virus ultravirulent de la grippe A(H1N1) spécifique aux Gaulois pour ne pas mettre un peu plus dans l’embarras un État qui bat tous ses records en matière de déficit public !

 

La loi de finances pour 2010 est l’occasion de se faire une idée sur les sommes engagées dans le cadre de la grippe A(H1N1) grâce à différents documents parlementaires. Le rapport général fait au nom de la commission des finances sur le projet de loi de finances pour 2010 (Tome III, annexe 27) est l’un d’eux et les informations présentées ci-dessous en sont extraites. L’impact de la grippe A(H1N1) pèsera sans contexte sur les finances de l’État, sur celles du système de santé et, enfin, sur celles du système de protection sociale que l’on confond de plus en souvent avec le précédent.

Les dépenses liées à la pandémie de grippe A(H1N1) entrent dans le cadre du programme « Prévention et sécurité sanitaire », qui comprend des actions comme la « Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins » ou la « Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires ». C’est, bien entendu, cette dernière action qui a été la plus affectée par l’actuelle épidémie de grippe en France, par le biais de la subvention pour charge de service public versée à l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS). Cet établissement public de l’État à caractère administratif, placé sous la tutelle du ministère de la santé, est chargé, en vertu du code de la sécurité sociale, de l’acquisition, la fabrication, l’importation, le stockage, la distribution et l’exportation de produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires (pandémie, attaque terroriste, etc.). L’EPRUS gère aussi administrativement et financièrement la réserve sanitaire.

C’est donc l’EPRUS qui a financé l’achat des masques et des vaccins, en plus d’autres produits de santé, pour un total de plus d’un milliard d’euros. Le tableau ci-contre reprend les dépenses de cet établissement dans le cadre de la pandémie de grippe porcine.

Mais il est important de prendre en compte la façon dont est financé l’EPRUS lui-même. Il faut se reporter pour cela à l’article L 3135-4 du code de la santé publique. Au rang des recettes de cet établissement public figure une contribution à la charge des régimes obligatoires d’assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. Sachant qu’un amendement adopté par le Sénat, à l’initiative de sa commission des affaires sociales, lors de l’examen de la loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces de grande ampleur, a limité cette contribution à 50 % des dépenses de produits de santé constatées sur trois exercices, c’est plus de 500 millions qui seront ainsi donnés à l’EPRUS par l’assurance-maladie pour participer aux dépenses liées à la grippe A(H1N1) déjà engagées. L’agence centrale de recouvrement des organismes de Sécurité sociale (ACOSS) a d’ailleurs consenti une avance de trésorerie à l’EPRUS à hauteur de 879 millions d’euros pour acheter les vaccins et autres produits.

Si les chiffres donnés précédemment sont des dépenses déjà connues, les prévisions estiment qu’au final la pandémie de grippe porcine pourrait coûter au minimum entre 1,8 et 2,2 milliards d’euros. Il faut dire que la France n’a pas lésiné sur les moyens, puisqu’elle était, en septembre 2009, à l’origine de près de 10 % des commandes de vaccins dans le monde, par exemple. En plus des vaccins, de nombreuses autres dépenses viennent en effet grever ce total.
Les dépenses liées aux consultations de généralistes, à la prescription de médicaments et aux indemnités journalières, supportées par l’assurance maladie font partie du lot. Les premiers chiffres donnés par la Sécurité sociale sont clairs à cet égard : « les dépenses pour consultations de généralistes progressent de +6,3 % pour le seul mois de novembre ».
À cela vont s’ajouter des dépenses pour l’indemnisation des personnels réquisitionnés, qu’ils soient administratifs, médicaux ou paramédicaux, et les frais d’information et de convocation des vaccinés. Autre poste, les dépenses de communication évaluées à elles seules à 6,8 millions d’euros. Enfin, les frais liés à l’organisation territoriale de la campagne de vaccination, dont l’estimation ne tient pas compte des sommes engagées par les collectivités territoriales elles-mêmes.

À la lecture du document du Sénat, il est intéressant de lire à quoi sont alloués certains fonds (à l’acquisition de 92,4 millions de masques pour les agents des différents ministères – hors secteur de la santé – identifiés comme prioritaires pour assurer la continuité de l’État, par exemple) et de noter que la commission des finances relève que les stocks de produits de santé constitués en cas de pandémie sont mal gérés : une grande quantité de masques a été détruite alors qu’ils étaient toujours efficaces et l’outil informatique de gestion est peu performant, ne permettant qu’un suivi difficile des réserves en temps réel.

Ces chiffres sont un minimum. En effet, d’autres coûts imprévus risquent de venir « alourdir la facture ». Le stockage et la péremption des produits pourraient coûter très cher si la pandémie venait à se révéler moindre ou si la population n’adhère pas à la campagne de vaccination. Voilà qui explique peut-être en partie la peine que se donnent les pouvoirs publics pour écouler les stocks de vaccins achetés… La France a acheté 94 millions de doses de vaccins et en a utilisé jusque-là un peu plus de 4 millions. Elle a aussi acheté 399 millions de masques FFP2 (masque de protection respiratoire), venant s’ajouter au stock préexistant, soit un milliard de masques chirurgicaux et 537 millions de masques FFP2. On sait que de tels problèmes se sont déjà posés lors de l’épidémie de grippe aviaire et que le stock d’antiviral constitué à cette époque devrait être en grande partie perdu, même si le gouvernement a trouvé un moyen de l’utiliser pour la grippe porcine en élargissant les indications du Tamiflu et en allongeant sa durée de validité.
Ces problèmes sont réels puisqu’il est question de construire des hangars de stockage sur le site de l’établissement de ravitaillement sanitaire des armées de Vitry-le-François, afin de faciliter la gestion des réserves, et qui est aussi envisagé « l’élaboration d’un statut particulier pour les médicaments relevant du “stock national santé”, statut qui permettrait de ne pas faire figurer de date de péremption sur les produits de santé, mais une date de fabrication, en contrepartie de tests réguliers et encadrés de leur stabilité ».

Les contribuables français n’en ont donc pas fini avec la grippe A(H1N1)…

 

Mise à jour

Un communiqué de presse du ministère de la santé du 4 janvier 2010 fait état d’un montant de 869 millions d’euros pour l’achat des vaccins et non plus de 807 millions, comme il est indiqué dans le rapport du Sénat.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2010 a été rendu public et il est plein de surprises. Ceux qui s’intéressent aux chiffres s’en remettront au texte pour savoir où en sont les déficits, les objectifs de dépenses et les prévisions de recettes. Les autres vont pouvoir découvrir ce que cette première mouture, qui ne fait actuellement que 76 pages, propose. La grippe A, les dépenses de transport sanitaire et les fraudes sont très présentes dans ce PLFSS 2010. Gageons que ce texte comptera bien des articles supplémentaires lorsqu’il sera passé entre les mains des parlementaires.

La santé et le commerce sont de plus en plus souvent confondus par les instances politiques, les autorités de santé et même un certain nombre de professionnels de santé. Vendeurs de médicaments et de dispositifs médicaux y trouvent leurs intérêts. La Sécurité sociale, elle-même, peut tirer avantage à voir des soins ou des produits considérés comme des biens de consommation qu’elle n’aura pas à rembourser et dont elle laissera la charge aux complémentaires santé ou à la charge du “consommateur”.

Le commerce n’est pas l’économie, mais ces deux entités sont intimement liées et il est donc logique que l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ait consacré, comme chaque année, des passages de son rapport à la santé, d’autant que cette dernière « contribue largement aux activités de production des économies de l’OCDE. » Cette année est particulièrement importante, en raison de la crise économique, car « la part du PIB [produit intérieur brut, NDLR] consacrée à la santé tend fortement à augmenter pendant les périodes de ralentissement économique ».

Le rapport 2009 revient sur des travaux effectués en 2008, comme l’impact des produits contrefaits sur la santé ou sur des travaux montrant l’impact des politiques environnementales sur les dépenses de santé.

L’OCDE s’est aussi intéressée à la mondialisation du personnel médical. Elle rappelle qu’en 2005, le nombre moyen de diplômés des écoles de médecine est moins élevé que celui de 1985 alors que la hausse des revenus des habitants des pays membres de l’OCDE, les nouvelles technologies médicales et la spécialisation accrue des services de santé impliquent toujours plus de demandes et de personnels. À ceci viennent s’ajouter la réduction du temps de travail, le développement du temps partiel et le vieillissement de la population. La seule augmentation des moyens de formation ne suffira pas à répondre à ces demandes.

N’ayant pas voulu ou su anticiper ces besoins, de nombreux pays de l’OCDE ont recours depuis quelques années à du personnel infirmier et à des médecins issus du marché du travail international. Solution efficace à court terme, elle pose de véritables questions éthiques et économiques, comme l’a montré un autre rapport de l’OCDE, rédigé conjointement avec l’Organisation mondiale de la santé, intitulé Les personnels de santé dans les pays de l’OCDE : comment répondre à la crise imminente ?

Indépendamment de cette mondialisation, l’OCDE souligne que la performance du système de santé turc s’est nettement améliorée ces dernières années. Ce pays, qui frappe à la porte de l’Union européenne, a néanmoins de nombreux défis à relever dans le domaine de l’offre de soins et de la prise en charge de ses populations. Un rapport a été élaboré dans le but de l’y aider par l’Organisation de coopération et de développement économiques.

Le marché des médicaments ne pouvait échapper à l’analyse de l’OCDE. Les dépenses pharmaceutiques sont celles qui ont augmenté le plus rapidement parmi les dépenses de santé. Elles peuvent désormais atteindre jusqu’à 2 % du revenu national, comme c’est le cas en République slovaque. Il est intéressant de noter qu’en fixant le prix des médicaments et en jouant sur leur remboursement, des pays de l’OCDE ont affecté « la disponibilité des médicaments au-delà de leurs frontières, ainsi que l’innovation médicale ». Un autre travail de l’OCDE, intitulé Les prix des médicaments sur un marché global : Politiques et enjeux revient aussi sur ces questions.

Dans son chapitre consacré à l’économie Internet, l’OCDE considère que « les consultations médicales en ligne pourraient améliorer l’efficacité du système de santé, notamment pour les personnes âgées ».

L’OCDE insiste enfin sur la nécessité de mesurer les performances des différents systèmes de santé à l’aide d’indicateurs standardisés et fiables. « L’élaboration et l’expérimentation d’indicateurs de qualité des soins par l’OCDE est l’initiative internationale la plus ambitieuse de suivi pour ce type d’indicateurs. »

Réduire la notion de santé aux seuls montants de ses dépenses est une tendance qui prévaut depuis de nombreuses années. Il n’est pas certain qu’elle aboutisse à une amélioration de la qualité des soins…

 

Comme tous les ans, la Cour des comptes a rendu son rapport sur la Sécurité sociale. Ce travail de plus de 500 pages ne peut être résumé en quelques lignes, mais il nous a semblé intéressant de mettre en avant quelques-unes des informations qu’il apporte.

En 2008, le déficit de la branche maladie s’est réduit de 200 millions d’euros à 4,4 milliards. Les produits ont progressé légèrement plus que les charges, et ce, malgré une érosion des recettes en fin d’années.
Sur la même période, la branche accidents du travail — maladies professionnelles s’est améliorée de 700 millions d’euros et devient excédentaire pour la première fois depuis 2001, malgré une forte progression (+ 5 %) des indemnités journalières.
La branche retraite voit quant à elle son déficit s’aggraver d’un milliard d’euros à 5,6 milliards d’euros. Concernant la branche famille, un déficit est réapparu en 2008 en raison de la forte progression des prestations et d’une baisse des recettes.
« Les résultats de la plupart des autres régimes de base sont équilibrés par des financements extérieurs ou par un mécanisme de cotisations d’équilibre des employeurs. Leurs résultats sont donc globalement proches de l’équilibre ».
Les subventions d’équilibre de l’État, versées à certains régimes de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins et des ouvriers de l’État s’élèvent à 5,3 milliards d’euros en 2008, en hausse de 1,5 milliard.

Plus de 4 milliards d’euros de prélèvements sociaux et fiscaux ont été consacrés l’an passé au paiement des intérêts de la dette du régime général et du régime agricole. Les dettes de l’État à l’égard du régime général (exigibles ou non) atteignent 5,2 milliards d’euros, malgré les 5,1 milliards remboursés il y a deux ans.
L’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) est dépassé de 900 millions d’euros en grande partie à cause des dépenses des soins de villes, mais il est très intéressant de noter que l’objectif pour les soins de ville est calculé, depuis 2006, en fonction d’une base inférieure aux dépenses constatées, contrairement à une base surévaluée pour l’ONDAM hospitalier. Les soins de ville ne peuvent donc que dépasser l’objectif fixé… Des postes n’ont pas atteint les montants d’économies attendus : les maîtrises médicalisées des produits de santé, des professionnels de santé et autres, des indemnités journalières. La maîtrise médicalisée des transports a, par contre, été plus importante que prévu. Pour la Cour des comptes, les chiffrages des économies attendues des soins de ville restent trop “volontaristes”.

La Cour s’est aussi intéressée aux contrôles menés par les URSSAF auprès des administrations du monde de la santé. « L’essentiel des redressements prononcés en 2007 portait sur les cotisations dues pour des vacataires, notamment membres de jurys de concours, gérants de tutelle et de curatelle ou membres de comités médicaux. Dans certains services, en particulier des DRASS et des DDASS, le régime de cotisations des fonctionnaires titulaires, plus favorable, était systématiquement appliqué aux non-titulaires. » En 2008, « une part importante des redressements (50 %) concerne l’application à des personnels non titulaires des taux de cotisation plus favorables des fonctionnaires titulaires. Dans 80 % des cas, ce motif de redressement s’est appliqué aux directions des affaires sanitaires et sociales. »

Les contrôles des organismes de Sécurité sociale dans le cadre du réseau d’alerte ont aussi été analysés. « Il y avait fin 2008 733 organismes de sécurité sociale contre 1 077 en 1998. La diminution tient essentiellement à la refonte des régimes des mines et des industries électriques et gazières, à la mise en place du régime social des indépendants et à l’engagement de la refonte du régime agricole. » Tant pour la branche maladie que pour la branche recouvrement, l’importance de l’absentéisme a été, par exemple, l’une des causes des contrôles menés à l’encontre de CPAM (caisses primaires d’assurance-maladie) ou d’URSSAF.
Les caisses générales de Sécurité sociale de la Martinique, de la Réunion, de la Guyane et surtout de la Guadeloupe sont aussi montrées du doigt. Leurs performances relatives sont parfois insuffisantes, voire même très insuffisantes.

Dexia est une banque spécialisée dans le financement des équipements collectifs et les services au secteur public local : collectivités locales, établissements de santé et médico-sociaux, logement social. Même si les citoyens du monde entier ont repris conscience récemment qu’il n’était pas toujours bon de faire confiance aux financiers et aux banquiers, l’étude publiée par cet établissement en partenariat avec la fédération européenne des hôpitaux et services de santé (Hope) est toutefois intéressante. Ce travail s’intitule « Les hôpitaux dans les 27 pays de l’Union européenne ».

Tout d’abord, on y apprend que les médecins sont uniquement responsables de l’augmentation des dépenses de santé parce qu’ils participent aux progrès de la médecine. Les autres facteurs expliquant cette augmentation étant le vieillissement de la population et une plus grande exigence citoyenne quant à l’offre de soins « en termes de qualité, mais aussi d’accessibilité ou de réactivité », les praticiens n’y sont pas pour grand-chose. Ces paramètres ne vont vraisemblablement pas s’inverser dans les années qui viennent et on peut penser que le poids des dépenses de santé dépassera les 10 % du PIB européen dans les années à venir malgré les réformes des uns et des autres. Stigmatiser les professionnels de santé n’y changera rien, d’autant que le secteur de la santé participe à la croissance.

L’espérance de vie augmente elle aussi au sein de l’Union. Il existe néanmoins des différences importantes d’un pays à l’autre. Elle était de 71 ans en Lettonie, alors qu’elle atteignait 80 ans en Suède, en 2002. Dans le même temps, la France était dans le peloton de tête avec une espérance de vie de 79 ans. En 2008, dans l’Hexagone, elle a franchi le palier des 80 ans. Il sera intéressant de voir comment son rythme évolue avec les réformes des systèmes de santé.
Plus que l’espérance de vie, c’est le nombre d’années de vie en bonne santé qui doit être amélioré, car « ce sont les dernières années de vie qui entraînent les dépenses de santé les plus lourdes ».

Pour les auteurs de cette étude, la territorialisation de l’organisation des soins est en cours et le recours au financement privé devrait s’accroître avec le temps. Des idées reçues sont aussi battues en brèche : le nombre d’employés hospitaliers a fortement augmenté depuis 1980 (de 20 % à 25 % en Italie et en France) ; l’organisation sanitaire française est du même type que celle qui prévaut en Bulgarie et ne sert pas de modèle aux autres pays de l’Union ; plus de 70 % des dépenses de santé sont financées par des fonds publics ; un secteur hospitalier peut fonctionner avec des médecins payés à l’acte et des pays offrent une part de salaire variable à leurs praticiens pour stimuler leur efficience. Enfin, le poids du secteur hospitalier tend à se restreindre au fil des ans.Voilà qui donne à réfléchir…

Les données dont dispose la Commission européenne et la politique qu’elle envisage dans le livre vert sur le personnel de santé en Europe qu’elle a publié en décembre 2008 ne semblent pas correspondre à celles du gouvernement français.

Les responsables politiques et les autorités compétentes s’accordent à dire qu’en matière de santé il va falloir relever le défi de l’adaptation de leurs systèmes de soins de santé au vieillissement de la population. Selon les chiffres de la Commission européenne, entre 2008 et 2060, la population de l’Union des 27, âgée de 65 ans et plus, devrait augmenter de 66,9 millions et la tranche des personnes « très âgées » (80 ans et plus) sera celle qui connaîtra la croissance la plus rapide.

Pour les instances européennes, l’introduction de nouvelles technologies permettant d’améliorer la qualité des soins de santé, sur les plans du diagnostic, de la prévention et du traitement, ainsi que de nouvelles menaces pour la santé associées à la réapparition d’anciennes vont conduire à des dépenses de santé sans cesse croissantes et cause par conséquent d’importants problèmes pour la viabilité des systèmes de santé à long terme dans certains pays. Les nouvelles technologies ont un coût et le personnel doit être formé à leur utilisation. Il semble utopique d’espérer voir les dépenses de santé diminuer dans les années à venir et rien ne sert de fustiger les professionnels de santé pour ces augmentations.

« Pour relever ces défis de manière adéquate, il faut que les systèmes de santé soient dotés d’un personnel efficace et de la plus haute qualité, car les services de santé utilisent une main-d’oeuvre très abondante. En effet, le secteur des soins de santé représente l’un des plus importants de l’économie de l’Union européenne, employant un travailleur sur dix, et environ 70 % des budgets des soins de santé sont consacrés aux salaires et aux autres charges directement liées à l’emploi du personnel de santé ». C’est en ces termes que la Commission européenne fait le bilan de la situation actuelle.

Elle recommande d’« offrir de meilleures conditions de travail aux professionnels de la santé ». Selon elle, il faut « accroître la motivation et améliorer le moral du personnel ». Tout cela est bien loin des contraintes administratives de plus en plus nombreuses et des mesures prises pour réduire les honoraires des praticiens mises en place par les autorités hexagonales. Au moment où de nombreuses décisions sont prises pour relancer la consommation, est-il logique de stigmatiser des professions qui, grâce à des horaires de travail sans commune mesure avec les 35 heures et à des compétences acquises grâce à de longues études, réussissent, malgré une baisse de leur pouvoir d’achat, à maintenir l’emploi au sein de leur cabinet et à investir dans du matériel bien souvent acheté à des sociétés françaises ? Il n’est pas certain que cette façon de faire aille dans le sens d’un autre conseil de la Commission : « envisager des campagnes de « retour à la profession » afin d’attirer de nouveau les personnes qui ont quitté le secteur ».

Pour la Commission européenne, il faut « organiser le traitement des maladies chroniques et la fourniture des soins de longue durée plus près du domicile ou dans des structures de proximité ». Dans une période où au niveau national, c’est la centralisation vers des pôles d’excellence et la fermeture des hôpitaux de proximité, il y a de quoi s’interroger.

Si les instances européennes semblent analyser avec clairvoyance la situation, elles se heurtent au paradoxe de la migration des professionnels de santé. Selon elles, « certains États membres pourraient ne pas être disposés à oser investir dans la formation d’un nombre plus important de professionnels de la santé si peu d’entre eux restent dans le pays et si le rendement de l’investissement est faible », ce qui ne l’empêche pas de proposer de « promouvoir les mouvements « circulaires » de personnel (à savoir les périodes de formation/d’acquisition d’expérience dans un autre pays de travailleurs qui retournent ensuite dans leur pays d’origine avec un savoir et des compétences supplémentaires) » que ce soit entre les pays de l’Union européenne ou avec les pays en voie de développement. La question est loin d’être simple comme l’a montré le récent travail d’Euromed, la conférence euro-méditerranéenne pour la santé.