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Suivi des dépenses hospitalières de l’assurance maladie

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1+1=2La documentation française met à la disposition du public le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale de l’Institut national de la statistique et des études économiques intitulé « Le suivi des dépenses hospitalières de l’assurance maladie ». Ce travail aide à prendre conscience que personne ne sait vraiment qu’elle est la dépense des régimes d’assurance-maladie au titre des soins hospitaliers (objectif national des dépenses d’assurance-maladie [ONDAM] hospitalier). Il en va de même des dépenses pour les cliniques.
Si une incertitude dans l’évaluation de ces dépenses est inéductable, elle se doit d’être la plus faible possible. Lorsque ce n’est pas le cas, elle peut conduire à une situation conflictuelle comme celle qui a amené le Conseil d’État à annuler l’arrêté du 27 septembre 2006 qui avait fait l’objet d’un recours en excès de pouvoir. En effet, ce texte instituait une baisse des tarifs médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) des cliniques d’en moyenne 2,6 % pour les trois derniers mois de l’année 2006 en raison d’un dépassement estimé de l’objectif des dépenses MCO. Ces dernières ne pouvant être identifiées de façon exacte en raison de l’inadéquation de la nomenclature comptable en vigueur, le Coseil d’État a reconnu l’excès de pouvoir.

Le rapport ne remet pas en cause le principe de régulation infra annuelle, mais il insiste sur la nécessité de prévisions les plus précises possible. Il propose d’en revoir certaines modalités en faisant de multiples recommandations, tant au niveau de l’hôpital public qu’au niveau des cliniques, pour en consolider l’assise juridique. Certains de ces changements nécessitent un aménagement législatif.

Accessoirement, il est intéressant de noter que le rapport est aussi disponible sous la forme de fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant. il suffit aux personnes intéressées d’adresser une simple demande à la section des rapports de l’IGAS ( igas-section-rapports@sante.gouv.fr ) pour que leur soient adressés ces fichiers.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 au parlement (suite)

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Après avoir consacré un article à la première moitié des articles du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009, voici la suite de cette analyse.

Les ménages français ne sont pas les seuls à avoir des difficultés financières, des établissements publics de santé se retrouvent dans des situations de déséquilibre. Ces derniers ont l’avantage d’avoir les politiques à leur chevet et l’article 40 prévoit des mesures pour leur venir en aide avant qu’il ne soit trop tard.Assemblée nationale

L’article 42 amplifie le rôle des référentiels de la Haute Autorité de santé. Il n’est plus question de parler de recommandations. D’autant que ces textes doivent servir à imposer aux praticiens qui ne les respectent pas une procédure de mise sous accord préalable. « Cette mise sous accord préalable peut être décidée, sur proposition des directeurs des organismes d’assurance maladie, par la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation, composée paritairement de représentants de l’État et de l’assurance maladie, à partir de l’analyse des données médico-économiques produites par les établissements de santé et par rapport aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé. Elle intervient à l’issue d’une procédure contradictoire ».

Le rôle et les prescriptions des médecins traitants des personnes âgées vivant en institution doivent être mis sous surveillance par le biais de l’article 45 si l’on en croît les commentaires qui l’accompagnent. « Les polypathologies, fréquentes chez les personnes âgées, supposent de développer une véritable expertise pharmaceutique dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) afin de lutter efficacement contre la surconsommation médicamenteuse. Celle-ci est à la fois coûteuse et gravement préjudiciable en termes de santé publique. Il convient de responsabiliser et d’intéresser l’ensemble des acteurs en intégrant les médicaments dans la dotation soins des EHPAD.
Cette mesure permettra une meilleure maîtrise des volumes de médicaments du fait d’une rationalisation de la prescription, de la lutte contre les accidents iatrogéniques et d’une meilleure politique d’achat des médicaments. Elle sera de nature à encourager les EHPAD à mobiliser sur une base conventionnelle le rôle d’expertise des pharmaciens d’officines dans leurs relations avec les EHPAD ».

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) devrait voir ses compétences accrues grâce à l’article 47. Il pourra engager des procédures amiables pour l’indemnisation des victimes de vaccinations obligatoires, des victimes du VIH et de l’hépatite C d’origine transfusionnelle. Sous le couvert de réduire les frais de justice des procédures en contentieux des patients, il est difficile de ne pas se demander si cette mesure n’est pas intéressante pour les services publics qui pourraient voir les indemnités à verser être d’un niveau bien plus faible que celles fixées par la justice.

Le chapitre VIII s’intitule « Pénalités » et c’est sous cette dénomination que des mesures sont proposées pour favoriser le travail des seniors. Un exemple : « Des limites d’âge empêchent aujourd’hui certains fonctionnaires de prolonger leur activité professionnelle alors même qu’ils le souhaiteraient et qu’ils n’ont pas encore atteint l’âge de 65 ans.
Dans le cadre de la mobilisation pour l’emploi des seniors, et afin de rendre à chacun la liberté de travailler et de choisir le moment de son départ en retraite, le gouvernement entend supprimer ces clauses « couperets » dans la fonction publique, comme il l’a déjà fait à l’occasion de la réforme des régimes spéciaux. Les agents qui le souhaitent pourront désormais être maintenus en activité sur leur demande et sous réserve de leur aptitude physique ». À l’heure où la réduction du nombre de fonctionnaires est un sujet qui fait régulièrement la Une des journaux, il sera intéressant de voir à qui bénéficieront ces mesures.

L’article 65 s’intéresse aux remboursements liés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. « Le faible pourcentage de prise en charge de certaines prestations (notamment les prothèses dentaires et auditives, les frais d’optique, les dispositifs médicaux individuels tels que fauteuils roulants pour handicapés) s’explique par le décalage existant entre le prix de vente de ces matériels ou la tarification pratiquée pour les prestations et leur base de remboursement. Afin d’améliorer la prise en charge effective de ces dépenses, la présente disposition autorise une majoration du niveau de prise en charge en appliquant un taux multiplicateur qui sera déterminé par arrêté ministériel ». 

L’article 77 est relatif à la lutte contre la fraude. Il met sur un même plan « le refus par un professionnel de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation » et « le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée ». Les mêmes pénalités, prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, sont prévues pour ces deux comportements. Pas question de réitérer les erreurs de la mise en place de la télétransmission et d’accepter une révolte des médecins contre un dossier médical personnel qu’ils estimeraient contraire à une pratique médicale de qualité… On est loin de la liberté accordée aux médecins suisses de remplir ou non le dossier informatisé. Il faut dire que, dans ce pays, le dossier médical personnel est institué dans le but premier d’améliorer la qualité des soins et non d’assurer une surveillance des dépenses de santé.

Sécurité sociale et Cour des comptes

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AugmentationLe rapport de la Cour des comptes intitulé « Sécurité sociale 2008 » a été publié et ses conclusions ne pouvaient pas mieux tomber pour le législateur. Les membres de cette institution estiment que l’État devrait exercer des contraintes plus importantes sur l’assurance-maladie et sur les professionnels de santé afin d’obtenir une véritable maîtrise des dépenses de santé. C’est par le plus grand des hasards que de telles mesures sont prévues dans l’avant-projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009…

Il est utile de préciser les principaux points repris dans la plupart des médias. Le déficit qui serait plus important que prévu. Selon le rapport : « Les vérifications effectuées par la Cour dans le cadre de la certification des comptes du régime général l’ont conduite à constater qu’au regard du référentiel comptable en vigueur, le déficit de l’exercice 2007 est sous évalué de près d’1 Md€ en raison d’irrégularités comptables portant sur trois opérations de l’exercice 2007 ». Plutôt que d’insister sur la présence d’irrégularités dans les comptes d’un organisme qui gère les remboursements des assurés, il semble plus médiatique de mettre en avant une soi-disant gabegie due aux professionnels de santé. Ces irrégularités impliquent que la Cour des comptes n’a pas certifié, comme l’an passé, une partie des comptes de la Sécurité sociale… Le déficit d’ensemble du régime et des fonds s’établirait à 11 milliards d’euros pour 2007, contre 10,2 milliards en 2006 selon les comptes rectifiés par la Cour des comptes. Ce qui fait une augmentation de 7,8 % sur un an, et non les 16,6 % si l’on s’en tient aux chiffres annoncés par l’assurance-maladie. Il est intéressant de noter que ce déficit était de 14,4 milliards d’euros en 2005. 

Autre élément à noter : « Le déficit d’ensemble du régime s’établit à -9,5 Md€ en 2007, en hausse de 8,7 % par rapport à 2006. Il est plus dégradé que les prévisions initiales de la loi de financement pour 2007 (-8,0 Md€), mais en net retrait par rapport aux prévisions rectifiées présentées dans la LFSS pour 2008 (-11,7 Md€). 
L’évolution des résultats par rapport à 2006 traduit des situations contrastées selon les branches : si le déficit de la branche maladie se réduit nettement et si le résultat de la branche famille devient légèrement excédentaire pour la première fois depuis 2003, le déficit de la branche retraite et, dans une moindre mesure, celui de la branche AT-MP enregistrent une forte dégradation ». Il est difficile de croire ce que l’on peut lire ! Le déficit de la branche maladie est en net recul ! Encore une fois, cette affirmation est loin de se refléter dans le discours médiatique.

Il est rare que l’on insiste sur le fait qu’ « En 2007, plus d’une trentaine d’impôts et taxes sont affectés aux régimes de base, hors CSG et autres prélèvements sociaux. Pour cette seule année, quatre nouvelles recettes fiscales ont été affectées, en tout ou partie, à la sécurité sociale ». Quoi qu’en disent les uns, les contribuables, par des taxes directes ou indirectes, sont bien mis à contribution, et ce, sans tenir compte de la diminution des prestations remboursées ou des retenues d’un euro par-ci par-là. Les professionnels de santé font partie des contribuables…

Il y a une autre raison au fait que le déficit de la Sécurité sociale augmente sur laquelle beaucoup restent très discrets : « En 2007, le montant total de l’ensemble des dispositifs d’exonérations a atteint 27,8 Md€, dont 21,2 Md€ ont fait l’objet d’une compensation sous la forme d’une affectation d’impôts et taxes et  3,8 Md€ d’une dotation budgétaire. En 2008, leur coût attendu est estimé par le PLFSS à 32,3 Md€, y compris plus de 4 Md€ au titre des exonérations sur les heures supplémentaires prévues par la loi TEPA ». Il faut comprendre qu’ « Entre 2000 et 2006, le taux de croissance moyen des exonérations générales s’est établi à 9 % par an ». Il est logique de vouloir favoriser l’emploi et les cotisations qui s’en suivront, à condition que l’on en soit pas exonéré. Il faut aussi que ces mesures soient suivies d’effets, ce qui n’est pas le cas selon la Cour des comptes.

Les autres régimes de base ont aussi été étudiés. Pour la plupart d’entre eux, les résultats « sont équilibrés par des financements extérieurs ou par un mécanisme de cotisations d’équilibre des employeurs ». Par exemple, les subventions d’équilibre de l’État, versées à la plupart des régimes spéciaux de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins et des ouvriers de l’État s’élèvent à 3,8 milliards d’euros en 2007.

Enfin, les gouvernements successifs oublient sciemment que « la situation financière des régimes de sécurité sociale pâtit de la persistance de dettes de l’État qui grèvent une capacité de financement déjà mise à mal par des résultats structurellement déficitaires ». Il est vrai qu’il est plus simple de désigner à la vindicte populaire un autre que soi !