Tout le monde se souvient que l’assurance-maladie a décidé début 2010 de distribuer aux médecins concernés des référentiels d’arrêts de travail. Se doutant que cette décision ne ferait peut-être pas l’unanimité et le cadre de l’article L 161-39 du code de la Sécurité sociale, la Haute Autorité de santé (HAS) a été saisie par la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS) afin qu’elle rende un avis sur six référentiels proposant des durées indicatives d’arrêt de travail avant même qu’ils ne commencent à être distribués. Ces documents concernent six pathologies ou procédures : la lombalgie commune ; les pathologies anxio-dépressives mineures ; la gastro-entérite virale ; les varices après intervention (ligature ou stripping) ; le syndrome du canal carpien après intervention ; la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou. Ces avis ont été publiés et expliquent la méthodologie retenue et surtout ses limites dans le temps imparti par la législation dans le cadre de cette procédure : « L’analyse de la littérature disponible n’a pas permis d’identifier de données probantes ou de recommandations sur des durées d’arrêt de travail optimales pour les pathologies examinées. Par ailleurs, le mode de sollicitation des sociétés savantes n’a pas permis d’aller au-delà d’une simple présentation des quelques réponses obtenues. »

On comprend la difficulté pour l’HAS à répondre quand on analyse le document. Il semble exister un décalage entre les intérêts pour la Sécurité sociale à développer de tels documents et la réalité de la pratique professionnelle : par exemple, les pathologies anxio-dépressives mineures n’existent pas dans la littérature médicale. Dans un tel cas, la HAS « considère qu’en l’absence de définition claire et unanimement reconnue des troubles anxio-dépressifs mineurs, les durées d’arrêt de travail indicatives proposées sont inopérantes.
Par ailleurs, les sociétés savantes interrogées soulignent la difficulté de déterminer une durée d’arrêt de travail en l’absence d’un diagnostic individuel précis, notamment quant au contexte de survenue des troubles anxio-dépressifs mineurs. »

La HAS émet aussi des réserves concernant la durée des arrêts de travail après une gastro-entérite virale, celle relative au syndrome du canal carpien après intervention et à la lombalgie commune…

Tout cela n’a pas empêché l’assurance-maladie de distribuer les référentiels et, sans doute, de s’en servir dans son appréciation du travail des professionnels de santé. L’avenir dira si les référentiels seront adaptés aux réalités médicales et si la CNAM-TS tiendra compte des avis de la HAS et travaillera en amont d’une telle saisine avec cette institution comme le souhaite son président. Il n’est décidément pas pratique que les patients ne réagissent pas tous aux traitements de la même façon et ne nécessitent pas tous les mêmes soins. Malgré tout, la standardisation peut paraître plus importante que la réalité lorsque l’on a besoin d’atteindre des objectifs économiques…

Les a priori et les idées fausses concernant la santé et le travail des médecins libéraux sont légion. C’est pour cette raison que l’enquête réalisée par les conseils départementaux de l’ordre des médecins de Seine-Maritime et de l’Eure est particulièrement intéressante, d’autant qu’elle porte sur un échantillon représentatif des médecins libéraux exerçant en Haute-Normandie. Malgré le charme des falaises d’Étretat, de la cathédrale de Rouen et du jardin de Claude Monet, cette région offre l’une des densités médicales les plus basses de France.

Dans cette analyse, les caractéristiques générales de la population de libéraux étudiée sont classiques : moyenne d’âge un peu au-dessus de 51 ans ; 34 % de femmes et 65 % de généralistes.

C’est une médecine de proximité qui prévaut avec 55 % des praticiens n’exerçant pas dans une « grande » ville (> 50 000 habitants) et le cabinet de groupe est déjà la méthode plébiscitée par ces professionnels (63 %). Ces praticiens voient en moyenne 26,8 patients par jour avec une durée moyenne de travail pour les hommes de 53 heures pour 5 jours de travail par semaine. C’est principalement le soir qu’ils remplissent leurs obligations de formation médicale continue (FMC). À cela viennent s’ajouter près de 8 heures de lectures scientifiques par mois. Sur ces points, il serait néanmoins intéressant de savoir ce qui a été considéré comme de la FMC et comme de la littérature scientifique. Les praticiens sont submergés par des publications gratuites dont la rigueur scientifique cède parfois la place aux intérêts marketing des éditeurs, sachant que ces derniers tirent leur financement des espaces publicitaires vendus à l’industrie pharmaceutique. Les soirées qui ne sont pas organisées par des instances indépendantes peuvent, elles aussi, difficilement être considérées comme une FMC objective. Les médecins ont néanmoins bien intégré la notion de formation continue et il est étonnant que tout ait été remis en question récemment par le gouvernement.
Avec 6,4 semaines de vacances par an, les praticiens libéraux, qui ne bénéficient pas de repos compensateurs, n’ont pas à rougir. Sans compter les gardes, avec un temps de travail moyen par jour de plus de 10 heures, on peut même s’étonner que ces professionnels n’aient pas envie de partir plus souvent en vacances. On leur reproche pourtant souvent de ne pas suffisamment assurer la continuité des soins. Il faut dire que 84 % d’entre eux éprouvent des difficultés à trouver un remplaçant. Cela ne devrait d’ailleurs pas aller en s’améliorant puisque de nouvelles contraintes pourraient bientôt peser sur les remplaçants.
83 % des généralistes assurent des gardes. On peut constater que le vieillissement de la population et sa féminisation ne vont pas dans le sens de la permanence des soins puisque les praticiens de moins de 50 ans prennent, en moyenne, moins de gardes que les autres (ce qui peut se comprendre) et que les femmes ne sont que 56 % à participer à ce service. Les plus de 50 ans sont 34 % à aspirer à la retraite…

Les praticiens haut-normands n’hésitent pas à exprimer leur malaise concernant leurs conditions de travail. 64 % des généralistes se plaignent du retentissement de leurs horaires de travail sur leur vie privée. Ils sont pessimistes sur leur capacité à travailler dans de bonnes conditions à brève échéance et alors que la démographie médicale semble poser problème, 13 % d’entre eux pensent à quitter la profession et 21 % à changer de mode d’exercice. Ils sont près de 60 % à avoir peur de commettre des erreurs et 64 % reconnaissent avoir l’esprit occupé par leur travail au moment du coucher. Il faut dire que 87 % expliquent que les exigences de leur métier interfèrent dans leur vie privée.

Pour ce qui est de leur santé, 45 % estiment que leur état de santé est moins bon qu’il y a 5 ans et la moitié des sondés s’attendent à ce que leur santé se dégrade. 29 % ont des épisodes dépressifs liés au travail et 69 % des praticiens souffrent de périodes d’épuisement pour les mêmes raisons. Au sein de la population étudiée, les problèmes ostéoarticulaires sont les plus fréquents (64 %), juste devant les origines digestives (31 %) et les troubles anxio-dépressifs (27 %). C’est l’automédication qui prime et le retentissement sur le travail est faible puisque le nombre de jours d’absence au travail, par médecin et par an, est en moyenne de 4,1. Bien qu’ils puissent être leur propre médecin traitant, seuls 20 % en ont désigné un.

Alors qu’en moyenne 79 % des praticiens libéraux sont satisfaits de leur formation initiale, on peut s’amuser de l’ « impérieuse nécessité » de réformer les études de médecine prônée par des gens qui n’ont pas l’expérience du terrain.

Enfin, le chiffre le plus marquant : seuls 16 % de ces médecins libéraux s’estiment reconnus par les pouvoirs publics…

47 % des médecins libéraux présentent les symptômes du « burn-out » (état de fatigue extrême, découragement, sentiment d’être dépassé par le travail et de ne pas être en mesure d’affronter la situation…).

S’agit-il vraiment d’une information ayant trait au droit médical ?

Oui, car elle est donnée par la toute nouvelle newsletter du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), dans laquelle ceux qui sont intéressés par le droit de la santé pourront trouver un certain nombre d’informations reflétant la position officielle de cette institution. Cette lettre électronique permet, par exemple, au CNOM de réaffirmer son désaccord concernant l’ouverture du capital des sociétés d’exercice libéral aux capitaux privés comme le souhaitent les instances européennes.

Ce premier numéro met aussi l’accent sur les préconisations que le CNOM a faites en matière d’informatisation de la santé. L’une d’entre elles montre que l’on n’est jamais mieux servi que par soi même : « Associer de façon active le CNOM à la gouvernance rénovée des systèmes d’information de santé, afin de garantir le bon respect des principes de la déontologie lors du développement et de la mise en place de ces systèmes, mais aussi de veiller à ce que les objectifs fixés soient clairs et réalistes ».

Cette newsletter confirme la tendance constatée depuis presque un an selon laquelle le Conseil de l’ordre des médecins a pris la mesure des potentiels d’Internet, tant pour la communication que pour les soins. Le site de l’ordre a montré plus de dynamisme ces derniers mois et même la version papier du Bulletin de l’ordre des médecins (disponible elle aussi en ligne) a vu la qualité de ses articles progresser si l’on en croit les praticiens. Il faut rappeler la sortie en juin 2008 d’un rapport intitulé « La déontologie médicale sur le Web santé : recommandations du CNOM« , preuve d’une volonté de rattraper une partie du temps perdu dans ce domaine.

Un changement de paradigme est en marche…