Qui n’a pas entendu parler de l’affaire Wikileaks et de ses centaines de milliers de documents confidentiels de la diplomatie américaine mis à la disposition des médias internationaux, puis du grand public, par Julian Assange ? Les 251 000 câbles diplomatiques révèlent au fil de leur dépouillement bien des secrets. L’un des derniers en date concerne les pharmacies slovaques et vient de l’ambassade des États-Unis à Bratislava, capitale de la Slovaquie, comme l’explique The daily.sk dans son édition en ligne du 5 septembre 2011. Il y est question de l’achat du vote de parlementaires de ce pays par un groupe financier afin que soit adoptée une loi permettant d’ouvrir le capital des officines libérales à des investisseurs ne disposant pas du statut de pharmacien, alors que jusque-là, seule une personne possédant un diplôme d’apothicaire pouvait détenir une pharmacie.

Le groupe financier Penta aurait offert, à partir d’avril 2005, environ 66 000 euros à plusieurs députés indépendants pour les amener à voter pour l’adoption de six textes de loi visant à réformer le système de santé slovaque, selon l’ambassade américaine. Cette dernière s’appuie sur des informations provenant d’une source digne de confiance ayant des liens avec Penta, d’après le câble diplomatique.

Scott Thayer, chargé d’affaires à l’ambassade à cette époque, fait état de conjectures sur ces achats de vote par Penta, société contrôlant indirectement trois des cinq assureurs santé slovaques à cette époque et se tenant prêt à acquérir plus d’une centaine d’officines dans le pays.

Voilà qui arrive à point nommé pour les pharmaciens slovaques qui tentent de s’opposer à cette réforme doit être à nouveau débattue en septembre au parlement. Ils entendent lutter contre la possibilité offerte aux grands groupes financiers de créer des chaînes de pharmacies offrant à leurs clients des primes de fidélité ou des rabais en tout genre. Ils estiment que les exploitants de pharmacie ne doivent être autorisés à n’en posséder qu’une, comme c’est la règle dans la plupart des pays de l’Union européenne. Ils disent craindre pour leur survie et pour la qualité de service offerte aux clients. Un argument que semble confirmer le câble dévoilé par Wikileaks dans lequel il est précisé qu’une telle ouverture du marché des pharmacies viserait à en exclure, à terme, les pharmaciens indépendants.

La société Penta s’est empressée de démentir ces informations. Elle n’a d’intérêts que de 80 pharmacies (sous l’enseigne Dr. Max) sur les 1 800 que compte le pays et dit ne pas vouloir voir disparaître les officines indépendantes.

L’ouverture du capital officinal à des non-pharmaciens est un débat sur lequel la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) a déjà eu à se pencher (affaires jointes C-171/07 et C-172/07, 19 mai 2009), estimant que c’étaient aux législations nationales que revenait le choix. Au regard des enjeux financiers, il est évident que les uns et les autres ne vont pas manquer de continuer à exercer diverses pressions sur les instances politiques en fonction des intérêts qui leur sont propres. Reste à espérer que les intérêts de la santé publique et des patients ne soient pas oubliés dans tout ça.

Après une période de psychose savamment orchestrée, nombreuses sont les voix qui réussissent enfin à se faire entendre pour dénoncer des incohérences dans la gestion de la grippe A(H1N1) à travers le monde. Face à ces interrogations, dont celle du Dr Wolfgang Wodarg, membre de la sous-commission pour la santé au Conseil de l’Europe, cette instance européenne a décidé de charger une commission d’enquête de s’assurer que la gravité de la pandémie de grippe A(H1N1) n’a pas été plus ou moins volontairement surestimée par les experts de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et par ceux de plusieurs gouvernements, les liens de ces scientifiques avec l’industrie pharmaceutique commençant à être mieux connus.

Médecin, spécialiste en santé publique, en épidémiologie et en économie de la santé, Wolfgang Wodarg a convaincu tous ses collègues du Conseil de l’Europe habilités à voter pour la mise en place de cette commission d’enquête en leur expliquant qu’ « afin de promouvoir leurs médicaments brevetés et leurs vaccins contre la grippe, les compagnies pharmaceutiques ont influencé les scientifiques et les organismes officiels, responsables des normes de santé publique, pour qu’ils fassent peur aux gouvernements du monde entier ». Cette manipulation aurait fait, selon lui, « gaspiller les ressources de santé déjà serrées dans des stratégies vaccinales inefficaces, et inutilement exposer des millions de personnes en bonne santé aux effets secondaires de vaccins insuffisamment testés ». Les affirmations de ce député du Parti social-démocrate allemand (SPD), qui s’est appuyé sur de nombreux faits montrant que l’indépendance des experts pouvait être mise en doute, n’ont, semble-t-il, pas eu de mal à emporter la conviction des élus des différents pays siégeant au Conseil.

L’OMS est tout particulièrement mise en cause par le député allemand. Que, Klaus Stöhr, ancien chef du programme de vaccination contre la grippe aviaire de l’Organisation mondiale de la santé, ait rejoint la direction de Novartis et soit maintenant en charge de la commercialisation d’un vaccin contre la grippe A(H1N1) n’est pas fait pour arranger les choses. D’autant que, dans le même temps, Margaret Who, directrice générale de l’OMS, qui a parcouru la planète sans relâche ces derniers mois pour répéter partout à quel point il était important de se faire vacciner tant cette grippe était dangereuse n’a fini par se faire immuniser que le 30 décembre 2009, soit un jour après une conférence de presse au cours de laquelle elle avait été obligée de reconnaître qu’elle ne l’était pas… L’OMS qui a changé la définition de “pandémie” à l’occasion de la grippe A(H1N1), en abandonnant des critères comme l’apparition simultanée de multiples foyers, la grande morbidité et le taux de mortalité élevé d’une maladie, pour déclarer l’état d’urgence et donner le feu vert aux laboratoires pharmaceutiques pour lancer la production de vaccins, comme l’a fait justement remarquer le Dr Tom Jefferson du Cochrane Institute.

Il n’est pas question de nier que la grippe A(H1N1) est à l’origine de nombreux décès dans le monde entier, mais bien de remettre en cause les mécanismes qui l’ont présentée comme une grippe bien plus meurtrière que celles que l’on appelle “saisonnières” et qui font plusieurs centaines de milliers de victimes chaque année dans le monde, à un moment où une crise financière mondiale risquait d’ébranler l’industrie pharmaceutique.
D’énormes intérêts sont en jeu, tant économiques que gouvernementaux, et il va être très intéressant de suivre l’évolution des différentes investigations menées par des institutions que l’on peut espérer, pour certaines, indépendantes.

Pour ceux que le sujet intéresse :
Pharmacritique
Theflucase

C’est le 2 novembre 2009 que le chef de l’État a présenté un nouveau plan cancer. Alors que le déficit budgétaire s’élèvera à plus de 117 milliards d’euros en 2010 d’après la loi de finances, le président de la République a annoncé que 750 millions d’euros seraient consacrés à des dépenses nouvelles sur 4 ans (soit moins de 200 millions par an) en matière de cancer. Trois objectifs : l’excellence des soins ; réduire les inégalités face à la maladie ; vivre après le cancer.
20 % de spécialistes en plus en oncologie, en radiothérapie ou en hématologie à l’horizon 2013, telle est l’une des volontés affichées de ce plan cancer. 15 % du budget de la recherche devrait être alloué à l’étude des risques environnementaux afin de mieux appréhender les risques émergents.

C’est pour cette raison que quand, tout juste une semaine plus tard, le gouvernement et les députés de l’Union pour un mouvement populaire (UMP), sous la bannière du Président, font bloc pour que la hausse du tabac soit limitée à 6 %, alors que seule une augmentation de 10 % a un véritable impact en santé publique, il est logique de penser que le tabac et le cancer ne doivent pas être liés. À moins que certains ne pensent qu’il est plus intéressant de collecter les taxes sur le tabac ou les bénéfices sur les ventes plutôt que d’éviter aux citoyens d’avoir un cancer, et que d’autres estiment qu’il est bon pour l’emploi au sein de l’industrie pharmaceutique de pouvoir continuer à vendre de coûteuses chimiothérapies, il y a des décisions difficiles à comprendre.
La répartition des recettes liées à cette augmentation du prix du tabac est intéressante : 80 % pour l’État ; 11 à 12 % pour les fabricants, satisfaits par cette décision, ce que l’on peut comprendre en cette période de crise pour les ménages et de nombreuses petites et moyennes entreprises ; 6 % pour les buralistes, dont le chiffre d’affaires a augmenté depuis 2004, et le reste pour la société qui distribue le tabac.
Cette hausse représente 50 millions d’euros pour les buralistes, en plus des 162 millions reçus chaque année au titre du contrat d’avenir. Sur quatre ans, s’il n’y a pas de nouvelle hausse d’ici là, cela représente 698 millions d’euros…

Il y a d’autres raisons de croire que le tabac et le cancer, ou la santé tout simplement, ne sont pas liés : les avis du ministre de la santé, Roselyne Bachelot, ne sont pas suivis. Elle souhaitait une augmentation du prix du tabac de 10 %, c’est le chiffre de 6 % qui a été retenu. Elle souhaitait des photos-chocs de grande taille sur les deux faces des paquets de cigarettes, ce n’est qu’une image de petite taille sur le seul verso du paquet qui sera présente.
Le président de la République aime à donner la France en exemple quand elle fait mieux que ces voisins, mais pour le tabac, il semble préférer que l’Hexagone fasse tout simplement la même chose que les autres états membres… Encore une fois, pas question de mécontenter le « premier réseau français de service de proximité », comme aiment à se faire appeler les buralistes. Alors que les émissions de décoration d’intérieur font fureur, ces commerçants ne voulaient pas voir leurs rayonnages ressembler « à des salles mortuaires ». On ne sait jamais, cela aurait pu faire chuter leurs ventes, peu importe l’épidémie de tabagisme…

Pour la grippe A, il n’aura fallu que l’avis de quelques experts, dont les déclarations d’intérêts étaient, pour certains, confuses au moment du choix, pour débloquer un milliard d’euros pour une maladie infectieuse que l’on a très vite su moins meurtrière que la grippe saisonnière. Pour le cancer, dont les facteurs de risque et la mortalité sont documentés depuis de nombreuses années, 750 millions d’euros sur quatre ans seront suffisants…

Le stress lié à des situations d’urgence conduit parfois certains à se tourner vers des convictions religieuses rassurantes. Le dialogue n’est pas toujours suffisant et il arrive que des tensions perturbent le bon déroulement des soins lorsqu’un malade ou sa famille refuse qu’un membre de l’équipe soignante d’un établissement de soins le prenne en charge pour ces raisons. Le patient doit être conscient qu’en agissant ainsi il peut engager sa responsabilité si des complications surviennent suite à son refus.

L’Assemblée nationale et le Sénat ont adopté le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2010. La petite loi comprend au final 97 articles, après que le gouvernement a fait voter des amendements après le passage du projet de loi en commission mixte paritaire, procédure suffisamment rare pour qu’elle soit signalée.

Alors que les parlementaires, au prétexte de ne pas créer de précédent, avaient décidé de ne pas écarter le surcoût lié aux dépenses de santé dues à la grippe A(H1N1) du calcul de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), le gouvernement a déposé un amendement rétablissant le texte du projet de loi dans sa version d’origine : « En 2010, le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale n’est pas pris en compte par le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie pour l’évaluation, en application de l’article L. 114‑4‑1 du code de la sécurité sociale, d’un risque de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. »
La ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a justifié cette mesure en expliquant que « Comme le rappelle régulièrement la Cour des comptes, la détermination de l’ONDAM a pour objectif de contribuer à la régulation des dépenses de soins, alors que, par nature, les dépenses liées à une situation pandémique peuvent difficilement faire l’objet d’une politique de régulation.
D’autre part, le déclenchement d’une procédure d’alerte n’est pas un acte purement théorique, n’est pas une simple annonce, mais – on a tendance à l’oublier – conduirait à mettre en œuvre des mesures de redressement qui auraient pour effet de compenser des dépenses inévitables par des restrictions ultérieures et à suspendre toute revalorisation tarifaire alors même que des négociations conventionnelles sont en cours. »

Depuis plusieurs années, l’assurance responsabilité civile des médecins pose problème et le PLFSS 2010 a été marqué par un nouvel épisode dans les tergiversations à ce sujet. Les parlementaires avaient décidé une substitution de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à l’ensemble des praticiens libéraux après l’expiration du délai de validité de leur couverture d’assurance, à savoir au bout de dix années après leur cessation d’activité. Le gouvernement a refusé que cette mesure soit étendue à tous les médecins libéraux et l’a restreinte aux praticiens exerçant, dans un établissement de santé, une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie réanimation, condamnés par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime à l’occasion d’un acte lié à la naissance. Pour la ministre de la santé, seuls ces professionnels sont concernés. L’amendement voté fait que, si la victime ne peut pas obtenir l’exécution intégrale de la décision de justice, elle pourra obtenir de l’ONIAM le complément d’indemnisation non versé par le professionnel au-delà du plafond de garantie, le professionnel étant ensuite redevable à l’ONIAM de cette créance, sauf s’il est dans l’incapacité financière, constatée par un jugement, de la payer.
Cette décision, si elle règle le problème de l’indemnisation du patient, ne devrait pas pour autant diminuer les inquiétudes des médecins. À moins de se rendre insolvables une fois à la retraite, beaucoup préféreront choisir des spécialités moins risquées plutôt que de faire courir le risque à leur famille d’avoir à payer des indemnités allant jusqu’à la ruiner une fois le maximum garanti par l’assureur atteint.

L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a estimé à 4 % le surcoût des charges sociales et fiscales que doivent supporter les établissements privés à but non lucratif résultant d’obligations réglementaires décidées par le gouvernement. Les parlementaires avaient mis en place un coefficient correcteur compensant ce surcoût inéquitable à leurs yeux. Le gouvernement a une autre vision de l’équité et ce coefficient est supprimé.

L’article L 351-4 du code de la Sécurité sociale prévoit que les femmes assurées sociales du régime général bénéficient d’une majoration de leur durée d’assurance vieillesse d’un trimestre pour toute année durant laquelle elles ont élevé un enfant, dans des conditions fixées par décret, dans la limite de huit trimestres par enfant. La Cour de cassation a jugé, dans un arrêt du 19 février 2009, que le dispositif actuel de majoration de durée d’assurance de 2 ans n’était pas compatible avec l’article 14 de la convention européenne des droits de l’homme qui interdit les discriminations fondées sur le sexe. La mesure proposée, qui s’appliquera aux pensions de retraite prenant effet à compter du 1^er avril 2010, remplace le dispositif antérieur par deux majorations distinctes : une première majoration de 4 trimestres sera accordée à la mère à raison de l’incidence sur la carrière de la grossesse et de l’accouchement ; une seconde majoration de 4 trimestres sera accordée au couple, à raison de l’incidence sur la carrière de l’éducation de l’enfant pendant les quatre années suivant sa naissance ou son adoption, alors que les parlementaires avaient réduit cette période à trois ans.

En principe, la phase parlementaire de la procédure législative est terminée.

Décidément, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) n’a pas fini de surprendre les observateurs et surtout les professionnels de santé. Il faut tout d’abord rappeler que l’article 25 du projet de loi concerne les « cigarettes bonbons » (cigarettes aromatisées fraise, vanille ou chocolat, roses ou noires, et déjà testées par 14% des 12-15 ans, selon une enquête de l’association Paris sans tabac), mais il a aussi donné l’occasion aux députés de présenter de nombreux amendements relatifs à la santé des enfants et des adolescents.

Valérie Boyer, députée de la 8e circonscription des Bouches-du-Rhône, n’a pas manqué de participer aux débats. Cela n’a rien d’étonnant puisqu’elle est l’auteur du rapport d’information n^o 1131 de l’Assemblée nationale sur la prévention de l’obésité publié en septembre 2008. Pour ce travail, « l’épidémie d’obésité met en danger notre système de protection sociale ». On comprend que cette approche politico-économique, qui fait passer la protection sociale avant la santé aux yeux de la grande majorité des décideurs politiques et administratifs actuels, l’ait conduite à proposer un amendement faisant de la prévention de l’obésité et du surpoids une priorité de la politique
de santé publique. Cet amendement ayant été voté, la France compte une grande cause de plus.
Si cette grande cause nationale est noble, elle doit toutefois, pour la majorité des députés, avoir ses limites, y compris pour Valérie Boyer. Pas question, par exemple, que l’industrie agroalimentaire pâtisse une nouvelle fois de ce désir de sauver le système social et accessoirement la santé des Français… Un amendement, pourtant présenté par Jean-Marie Rolland, rapporteur du projet de loi et appartenant au même groupe politique que Valérie Boyer, proposant que les messages publicitaires télévisés ou radiodiffusés portant sur des boissons et des produits alimentaires manufacturés avec ajout de sucres, matières grasses, ou édulcorants de synthèse, ne puissent pas être diffusés pendant des programmes qui sont qualifiés par le Conseil supérieur de l’audiovisuel, d’émissions dont une partie importante du public est constituée d’enfants et d’adolescents, et dans les quinze minutes qui précèdent et suivent de tels programmes, a été rejeté. La ministre de la santé a demandé que cet amendement ne soit pas adopté en insistant sur le fait qu’il ne fallait pas trop en demander aux industriels qui s’étaient engagés dans une démarche de bonne conduite concernant l’obésité des plus jeunes. Il semble que l’on croit plus facilement aux promesses de bonne conduite des industriels qu’à celles des professionnels de santé à l’examen de l’ensemble des débats à l’Assemblée nationale.

La santé est-elle au centre des préoccupations du législateur ? Outre l’approche politico-économique privilégiant la défense du système social, un amendement voté dans les jours précédents peut laisser penser que c’est par la négative qu’il faut répondre à cette question. Les députés ont, en effet, retenu l’amendement autorisant la publicité pour l’alcool sur quasiment tous les sites Internet. L’alcool qui pèse lui aussi sur le système social français…

2 800 euros par an : c’est le montant de la nouvelle taxe qu’a retenu l’Assemblée nationale au cours de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Cette contribution forfaitaire, à laquelle certains n’hésitent pas à donner le nom de « taxe Bachelot », prévue à l’article 15 du projet de loi viendra sanctionner les médecins qui refusent d’adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s’engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones comme les banlieues difficiles, considérées comme des déserts médicaux puisque de nombreux médecins ont cessé d’y exercer en raison de l’insécurité qui y règne. Ne voulant sans doute pas fâcher les praticiens avant les prochaines échéances électorales, cette taxe ne sera effective qu’en 2012.

Les députés ont aussi retenu l’article 17 ter du projet de loi qui instaure les sanctions financières dissuasives à la non-télétransmission obligatoire. Cette disposition avait été sanctionnée par le Conseil constitutionnel, le 11 décembre 2008, après le vote de la loi de financement de la Sécurité sociale 2009. Ce texte devrait permettre au directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de fixer, sans tenir compte des dispositions conventionnelles, le montant de la contribution forfaitaire aux frais de gestion due par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, qui n’assurent pas une transmission électronique. Ces mesures s’appliqueront au 1^er septembre 2009 si les sénateurs suivent l’Assemblée nationale sur ce point.

Autre point qui fera sans doute débat : le recours au testing pour servir de preuve à charge contre les médecins soupçonnés de discriminations. L’article 18 du projet de loi prévoit la modification de l’article L 1110-3 du code de la santé publique et est ainsi rédigé :

Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime peut soumettre au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou au conseil départemental de l’ordre professionnel compétent les faits qui permettent d’en présumer l’existence. Lorsqu’il est saisi de ces éléments, le président du conseil départemental de l’ordre ou le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en accuse réception à l’auteur, en informe le professionnel de santé mis en cause et peut le convoquer dans un délai d’un mois à compter de la date d’enregistrement de la plainte. Cette disposition est applicable également quand le refus est commis à l’encontre d’une personne ayant sollicité les soins dans le but de démontrer l’existence du refus discriminatoire.
La conciliation est menée par une commission mixte de conciliation composée à parité de représentants du conseil départemental de l’ordre professionnel concerné et de l’organisme local d’assurance maladie.
En cas d’échec de la conciliation, le conseil départemental transmet la plainte à la juridiction ordinale compétente avec son avis motivé dans un délai de trois mois à compter de la date d’enregistrement de la plainte, en s’y associant le cas échéant.
En cas de carence du conseil départemental, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer à l’encontre du professionnel de santé une sanction dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.
Les modalités d’application du présent article sont fixées par voie réglementaire.
Hors le cas d’urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d’humanité, le principe énoncé au premier alinéa ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l’efficacité des soins. Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. S’il se dégage de sa mission, le professionnel de santé doit alors en avertir le patient et transmettre au professionnel de santé désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins.

Qu’en sera-t-il de ces testings ? Par qui seront-ils réalisés ? Selon quel protocole ? Les critères appliqués à ces enquêtes manqueront-ils autant de rigueur que ceux qui ont servi à la réalisation de celle du fonds CMU à l’origine de la modification de la loi ? De nombreuses questions restent en suspend, d’autant que les sanctions prévues, si les faits sont avérés, pourront être affichées au cabinet du médecin, voire même être publiées dans la presse en cas de récidive.

La procédure d’urgence ayant été choisie par le gouvernement pour ce projet de loi, l’ensemble des sénateurs n’aura qu’une seule occasion de modifier les choix des députés, avant que la commission mixte paritaire ne prenne le relais. On peut s’étonner de l’indifférence des praticiens face à de telles mesures. Aucune manifestation, aucune fermeture de cabinet, rien si ce n’est quelques vociférations de syndicats médicaux désunis… Le gouvernement joue sur du velours.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 sera bientôt débattu au parlement. Les amendements proposés sont disponibles sur le site de l’Assemblée nationale. Il nous a paru intéressant de relever, parmi les plus de 650 amendements déposés pour ce texte, ceux qui semblent marquants pour les professionnels de santé, l’industrie pharmaceutique ou qui peuvent refléter des choix dans le domaine de la santé publique.