La Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) a tranché : les pères salariés ont droit à un congé dit « d’allaitement » indépendamment du statut professionnel de la mère de leur enfant.

C’est une nouvelle fois au motif de « discrimination par le sexe » que la Cour s’est prononcée dans une affaire (C 104/09) opposant un salarié espagnol à son employeur. La loi ibérique, dans le cas où les deux parents travaillent, prévoit que les mères ou les pères peuvent, pendant les neuf premiers mois suivant la naissance de leur enfant, bénéficier d’un congé dit « d’allaitement », congé qui permet de s’absenter du lieu de travail pendant une heure ─ celle-ci pouvant être divisée en deux fractions ─ ou de réduire la journée de travail d’une demi-heure. Conformément à ce texte, un salarié a demandé ce congé d’allaitement à la société qui l’emploie. Cet avantage, prévu par la loi, lui a été refusé au motif que sa femme était travailleuse indépendante. En effet, le texte espagnol relatif au congé d’allaitement précise que les deux parents doivent être salariés pour que le père puisse bénéficier du congé. L’employé a décidé de faire appel à la justice pour ce qu’il estimait être une discrimination.

La Cour supérieure de justice de Galice (Tribunal Superior de Justicia de Galicia), saisie en instance d’appel, a relevé que « les évolutions réglementaires et jurisprudentielles nationales ont détaché ce congé du fait biologique de l’accouchement. Alors qu’il avait été institué en 1900 pour faciliter l’allaitement naturel de la mère, il peut être octroyé, depuis quelques années, même en cas d’allaitement artificiel. Désormais, il doit être considéré comme un simple temps d’attention à l’enfant et comme une mesure de conciliation entre la vie familiale et la vie professionnelle à l’issue du congé de maternité. Néanmoins, aujourd’hui encore, ce n’est que si la mère est une travailleuse salariée et jouit donc, à ce titre, du droit au congé d’allaitement, que le père peut bénéficier du congé à sa place. »

Subodorant le caractère potentiellement discriminatoire d’un tel texte, la cour espagnole a préféré utiliser une procédure de renvoi préjudiciel avant de prendre sa décision. En agissant ainsi, elle a pu interroger la CJUE sur l’interprétation du droit européen en la matière. Il existe, en effet, des directives relatives à la mise en œuvre du principe de l’égalité des chances et de l’égalité de traitement entre hommes et femmes en matière d’emploi et de travail, la dernière en date étant la directive 2006/54/CE du Parlement européen et du Conseil du 5 juillet 2006.

Pour la CJUE, « ces directives s’opposent à une mesure nationale qui prévoit que les mères travailleuses salariées peuvent bénéficier d’un congé d’allaitement alors que les pères travailleurs salariés ne peuvent en bénéficier que lorsque la mère de leur enfant est également une travailleuse salariée. » Pour la Cour, il y a bien là une discrimination fondée sur le sexe, discrimination qui « ne peut être justifiée ni par des objectifs de protection de la femme ni par la promotion de l’égalité de chances entre hommes et femmes. » Pas question non plus pour la CJUE de rester sur une vision passéiste du rôle du père au sein de la famille : « le fait que seule la mère salariée soit titulaire du droit de bénéficier du congé, alors que le père ayant le même statut ne peut pas en bénéficier directement, est de nature à perpétuer une distribution traditionnelle des rôles, en maintenant les hommes dans un rôle subsidiaire en ce qui concerne l’exercice de leur fonction parentale. »

Messieurs, à vos biberons !

« Il est incompatible avec les droits fondamentaux de l’Union de tenir compte du sexe de l’assuré en tant que facteur de risque dans les contrats d’assurance » : c’est ce qui ressort des conclusions de l’avocat général de la Cour de justice de l’Union européenne dans une affaire opposant l’État belge à une association de consommateurs et à deux particuliers suite à une disposition prise par la Belgique visant à transposer la directive 2004/113/CE. Les plaignants souhaitaient voir annuler la partie du texte autorisant des différences proportionnelles en matière de primes et de prestations versées aux assurés lorsque le sexe est un facteur déterminant dans l’évaluation des risques et que de telles différences peuvent être fondées sur des données actuarielles et statistiques pertinentes et précises. Cette disposition ne faisait que reprendre l’exception prévue pour les États en matière d’application de la directive 2004/113/CE, texte qui interdit toute discrimination fondée sur le sexe dans l’accès à des biens et services et dans la fourniture de ceux-ci.
La cour constitutionnelle belge ayant eu à statuer sur ce litige a décidé d’interroger la Cour de justice de l’Union européenne à ce sujet (affaire C-236/09). Cette dernière n’a pas encore donné sa réponse, mais les conclusions de l’avocat général qui ne lient pas la Cour sont tout de même particulièrement intéressantes. La question qui se pose est de savoir si la dérogation énoncée dans la directive 2004/113/CE est compatible avec des normes de droit supérieur, à savoir le principe de l’égalité de traitement des hommes et des femmes consacré par le droit de l’Union.

Pour l’avocat général, des différences biologiques clairement démontrables pourraient justifier des différences de traitement entre les sexes. Mais ce constat ne suffit pas, encore faut-il voir si les situations dans lesquelles se trouvent les hommes et les femmes en ce qui concerne les facteurs de risque déterminants pour les prestations d’assurance peuvent différer d’une manière pertinente en droit. Pour l’avocat général, la règle dérogatoire en cause ne vise pas des différences biologiques claires entre les assurés, mais concerne des situations dans lesquelles des risques d’assurance différents pourraient en tout cas être statistiquement rattachés à l’appartenance sexuelle. De nombreux autres facteurs joueraient néanmoins un rôle important pour l’appréciation des risques d’assurance. C’est ainsi, principalement, que l’espérance de vie serait fortement influencée par des éléments économiques ou sociaux, comme, par exemple, la nature et l’importance de l’activité professionnelle, l’environnement familial et social, les habitudes alimentaires, la consommation de denrées d’agrément ou de drogues, les activités de loisirs et la pratique du sport.
Il serait juridiquement inapproprié de déterminer les risques d’assurance en fonction de l’appartenance sexuelle de l’assuré. Les différences individuelles qui ne présentent un lien avec cette appartenance sexuelle que de manière statistique ne pourraient pas entraîner une différence de traitement des assurés de sexe masculin et de sexe féminin au moment de la conception des produits d’assurance. Dans ce contexte, elle souligne en particulier que le sexe est une caractéristique qui, à l’instar de la race et de l’origine ethnique, est inséparable de la personne de l’assuré sur laquelle celui-ci n’a aucune influence. Contrairement à l’âge, par exemple, le sexe d’une personne ne serait pas soumis à des modifications naturelles.

En conclusion, l’avocat général estime qu’il est incompatible avec le principe de l’égalité de traitement des hommes et des femmes consacré par le droit de l’Union d’appliquer des facteurs de risque fondés sur le sexe pour déterminer les primes et les prestations d’assurance. Elle propose à la Cour d’annuler la disposition dérogatoire correspondante de la directive 2004/113/CE.

On imagine le bouleversement que pourrait produire une telle décision dans le monde de l’assurance. C’est pour cette raison que l’avocat général préconise qu’une telle mesure ne produise ses effets qu’à l’avenir, en respectant une période transitoire de trois ans après le prononcé de la Cour si ses conclusions étaient suivies.

Après avoir restreint le nombre de places disponibles en médecine ou dans des cursus paramédicaux pour les étudiants non résidents, la Belgique pourrait se voir contrainte de faire marche arrière. La décision est entre les mains de la Cour constitutionnelle de ce pays, mais sa marge de manoeuvre est étroite suite aux conclusions de la Cour de justice de l’Union européenne.

Qui se souvient encore qu’en novembre 2007 la compagnie Air France et un voyagiste ont été condamnés solidairement à payer des dommages et intérêts à un réalisateur parisien pour l’avoir obligé à payer, en 2005, un second billet d’avion au prétexte qu’il occupait deux sièges sur un vol New Delhi—Paris en raison de son obésité ? Le tribunal de grande instance avait reconnu à l’époque que ce client avait subi une humiliation lorsqu’un employé avait mesuré son tour de taille devant les autres passagers et que les conditions générales de vente n’étaient pas assez claires sur les “extraseats” quand les vols sont complets.

Tout devrait être plus clair à partir du 1^er février pour les vols en partance après le 1^er avril 2010 puisqu’Air France—KLM a annoncé hier, selon l’Agence France-Presse, que les passagers ne réussissant pas à s’asseoir sur un seul siège devront payer 75 % du prix du second siège qu’ils seront ainsi obligés d’utiliser. Cette surtaxe permettra aux clients d’être certains d’avoir deux sièges côte à côté, d’après un représentant de la compagnie. Voilà qui est préférable, car il est difficile d’imaginer un passager se coupant en deux après avoir obtenu des places sur des rangées différentes. Le client souffrant d’embonpoint devrait se voir rembourser le supplément si l’avion n’est pas complet.
Pour Air France—KLM, il n’est pas question de discrimination, mais de sécurité. Le dossier des fauteuils doit pouvoir bouger librement en avant comme en arrière et tous les patients doivent pouvoir boucler leur ceinture. Il est surprenant de constater que ces mesures de sécurité qui s’appliquent à toutes les compagnies aériennes n’aient pas conduit les autorités canadiennes à autoriser de telles pratiques sur leur territoire. C’est le principe d’ « une personne, un tarif » qui s’applique là-bas.

Les voyageurs dont le tour de taille dépasse les 135 centimètres pourraient ainsi se voir systématiquement pénalisés et pas seulement par la compagnie franco-néerlandaise. Ryanair a émis l’idée de surtaxer les patients corpulents pour des raisons économiques. Faire payer les patients obèses permettrait de maintenir des offres compétitives pour les clients sveltes…

Mise à jour du 20 janvier 2010 — 18 h 00

La compagnie Air France a démenti cette information dans la journée. Il s’agirait d’une erreur d’un porte-parole de la compagnie KLM (groupe Air France—KLM) qui aurait mal interprété les nouvelles dispositions prises par Air France visant à rembourser, en classe économique, le second billet des voyageurs corpulents ayant choisi de réserver un autre siège, comme cela leur est possible depuis 2005, lorsque le vol n’est pas complet.

Le fonds CMU (fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie) a réussi, il y a un peu plus de trois ans, à jeter l’opprobre sur tous les médecins grâce à un testing truffé d’incohérences et d’idées reçues, aux résultats peu fiables, mais repris très vite par les médias et la classe politique. Alors que la loi le permet sous certaines conditions, conseiller au patient de respecter le parcours de soins ou lui demander de bien vouloir mettre sa carte vitale à jour avant de venir consulter ont été présentés comme des refus de soins intolérables au nom d’une déontologie galvaudée et d’un politiquement correct très tendance.  Ce document n’a cessé, depuis sa parution en juin 2006, d’être source de débats et ses suites ont même fait l’objet d’articles dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

S’il est facile de comprendre que les médias avides de sensationnel aient pu oublier le sens critique censé animer le journalisme, il est plus surprenant de penser que les services du ministère de la santé, à la tête duquel officiait Xavier Bertrand à l’époque, ne se soient pas rendu compte du manque d’objectivité et de l’absence de fiabilité de cette « Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie universelle ». Sans des consignes politiques fortes, comment imaginer que des fonctionnaires compétents aient pu laisser une affaire comme celle-ci prendre une telle ampleur ? La volonté du pouvoir d’affaiblir les médecins et les dentistes, à un moment où de rudes négociations se profilaient dans le but de les “fonctionnariser” un peu plus les praticiens est probable. Le vieux rêve consistant à penser qu’une médecine d’État permettrait de faire des économies de santé est très présent dans les hautes sphères. Que le système français ait été classé comme le meilleur au monde par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) n’a que peu d’importance et le gouffre de la Sécurité sociale semble imposer que l’on privilégie l’économie à la qualité.  Différents rapports et d’autres études, basés sur les mêmes a priori ou sur le rapport du fonds CMU de 2006, se sont succédé depuis, renforçant l’idée que tous les médecins pouvaient être soupçonnés de discrimination, à tel point que même le conseil national de leur ordre a cru bon de céder au politiquement correct en appelant les patients à dénoncer les praticiens suspects. L’assurance-maladie et son personnel zélé dans un tel cas ont, bien entendu, reçu la mission de faire sanctionner les médecins incriminés, en oubliant bien souvent la présomption d’innocence, la même dont jouissent pourtant les assassins multirécidivistes.
Roselyne Bachelot continue sur cette voie puisqu’elle a missionné le fonds CMU pour réaliser le quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU en demandant à ce que soit portée une attention toute particulière au problème des refus de soins aux bénéficiaires de la CMU-C. Ce rapport vient d’être transmis au parlement par le gouvernement et il est fort probable que plusieurs nouvelles propositions du fonds CMU soient reprises dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2010.

Quatre propositions concernent particulièrement les médecins et le refus de soins :

— « Donner juridiquement une valeur probante au testing et ouvrir la possibilité de sanction directe par la caisse. » Cette idée n’est pas nouvelle puisqu’elle figurait déjà dans le projet de loi HPST. Une majorité de parlementaires l’ont rejetée à la mi 2009, mais l’avis des élus semblent ne pas avoir été entendu et, aidée sans doute par une nouvelle campagne médiatique arrivant à point nommée, il est vraisemblable qu’elle sera à nouveau présentée aux députés et aux sénateurs, avec en plus une inversion de la charge de la preuve obligeant les cabinets médicaux à enregistrer et à conserver tous les échanges avec les patients afin de pouvoir se défendre ;

— « Adapter le panier de soins en y ajoutant des forfaits de prises en charge particuliers pour des soins non pris en charge par l’assurance maladie. » Les patients bénéficiaires de la CMU-C se verraient offrir la possibilité d’être remboursés de soins qui ne sont pas pris en charge pour les autres assurés, comme les soins de médecine esthétique ou l’adaptation des lentilles de contact, par exemple. Mais instaurer un tel forfait, c’est surtout contraindre les médecins à honoraires “libres” à appliquer un tarif imposé pour des soins habituellement jugés par l’assurance-maladie comme des soins non indispensables. Nicolas Sarkozy a clairement affiché sa volonté de voir disparaître les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2, c’est une façon de les affaiblir un peu plus. C’est aussi une façon de remettre au pas, les médecins secteurs 1 qui trouvent souvent dans la pratique de soins non pris en charge par la Sécurité sociale un complément de revenus les autorisant à continuer à investir dans leur cabinet ou à employer du personnel ;

— « Aboutir, dans le cadre des négociations conventionnelles, à une revalorisation des consultations des bénéficiaires de la CMU-C. » Il faut bien donner l’impression qu’au moins l’une des propositions n’est pas défavorable aux médecins, d’autant qu’elle n’a aucune chance d’être acceptée dans un contexte où les économies de santé sont le maître mot des réformes. Le principe de discrimination positive était déjà présent dans l’analyse de 2006. Le médecin pourrait voir son travail mieux rémunéré au prétexte qu’il soigne un patient CMU. Alors que l’on présente la grande majorité des médecins comme cupides au point de pratiquer une discrimination basée sur leurs intérêts financiers, il est proposé de mieux rémunérer les soins pour une partie de la population. N’y a-t-il pas un risque de voir les praticiens avides inverser leur discrimination en faveur des patients CMU-C ? Les auteurs du rapport savent très bien que de nombreux médecins n’agissent pas avec le symbole Euro miroitant dans leurs prunelles, habitués qu’ils sont à faire des actes gratuits ou à moduler leurs honoraires en fonction des difficultés financières des patients, mais bien parce qu’ils sont las d’être confrontés à un « J’y ai droit » méprisant ou à des difficultés pour se faire rembourser les soins qu’ils ont dispensé par l’assurance-maladie ;

— « Introduire un indicateur de suivi des refus de soins dans la loi de finances de l’État ou dans la loi de financement de la sécurité sociale. » Il s’agit là de la seule proposition qui puisse ne pas nuire aux praticiens. À condition, bien entendu, que l’indicateur soit objectif et que les mesures soient réalisées par un ou des organismes réellement indépendants du pouvoir ou du fonds CMU. Une telle analyse pourrait aller à l’encontre des idées reçues et du politiquement correct et redonner son éclat au dévouement dont la très grande majorité des médecins fait preuve à l’égard des patients.

Rien d’étonnant à ce qu’aucune proposition ne soit faite pour responsabiliser les patients bénéficiaires de la CMU-C, cela n’a rien de médiatique et ne relève pas du “positivement” correct…

La Haute Autorité de lutte contre les discriminations et l’égalité (Halde), toujours si prompte à réagir, ne devrait pas manquer de protester auprès de Roselyne Bachelot, ministre de la santé, concernant un arrêté qu’elle vient de signer sur les dons du sang (arrêté du 12 janvier 2009 fixant les critères de sélection des donneurs de sang, paru au Journal officiel du 18 janvier 2009). En raison de leur orientation sexuelle et des suspicions pesant sur leur état de santé, les homosexuels masculins continuent à être exclus des donneurs de sang. Un « homme ayant eu un rapport avec un homme » est une contre-indication au don.

Les raisons de cette discrimination sont expliquées par la ministre de la santé sur le site du journal Libération où elle évoque les risques liés au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : « D’abord, il y a une période muette de plusieurs jours, entre le moment où la personne a été en contact avec le virus et le moment où le virus circule dans le sang et donc devient détectable. Ce qui pose un vrai problème. Ensuite, les données épidémiologiques sont incontestables : entre 10 et 18 % des gays sont contaminés, alors que ce pourcentage est de 0,2 % pour les hétérosexuels. »

Les propos de Roselyne Bachelot laissent songeur, car la « période muette » qui pose « un vrai problème » n’est pas propre aux homosexuels. Faut-il comprendre que les risques liés aux dérivés sanguins ne sont toujours pas maîtrisés et que les autorités sanitaires en sont conscientes ? Les médecins doivent-ils prendre en compte cette période muette lorsqu’ils réalisent un acte, en particulier chirurgical, et que le patient est un homme homosexuel ? Ces débats, que l’on croyait d’un autre âge, doivent-ils être relancés puisque la ministre parle d’avis d’experts ? Aurait-on menti jusque-là au grand public pour éviter le rejet d’une population ayant de possibles comportements à risques ? Roselyne Bachelot fait aussi un parallèle entre les risques liés à la maladie de la vache « folle » et ceux liés aux homosexuels pour ce qui est des dons de sang… Humour ? Provocation ? Maladresse ? Il est certain qu’il est plus facile pour le ministère de la santé de communiquer sur le lavage des mains des personnels de santé que sur les risques liés au virus du sida…

L’avant-projet de loi « Patients, santé et territoires » a été mis en ligne sur le site Espace-social.com. Il ne s’agit pas du projet définitif suivant le ministère de la santé.

Certains éléments de cet avant-projet sont marquants. Tout particulièrement l’évolution législative envisagée pour lutter contre la soi-disant discrimination des médecins à l’égard des patients bénéficiaires de la couverture médicale universelle complémentaire (CMU-C) ¹. Le texte actuel propose d’inverser la charge de la preuve en matière de refus de soins pour un motif discriminatoire. Le médecin serait d’emblée estimé « coupable » si un patient rapporte un tel fait. Un article du code de la santé publique serait ainsi formulé : « Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime présente, à l’autorité ou à la juridiction compétente, les faits qui permettent d’en présumer l’existence. Au vu de ces éléments, il appartient à la partie défenderesse de prouver que le refus en cause est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination. » Cette mesure serait mise en place pour permettre, notamment, « aux caisses d’assurance-maladie de recourir à la procédure du test aléatoire, de façon encadrée et certifiée par la Haute autorité de lutte contre les discriminations (HALDE), afin d’en faire un moyen supplémentaire de preuve ».

C’est le directeur de l’organisme local d’assurance-maladie qui sanctionnera les médecins pour les problèmes liés à la discrimination et c’est le même article qui permettra de sanctionner les médecins qui n’auraient pas remis une information écrite sur leurs honoraires selon les termes prévus par la loi, si le texte est adopté en l’état. Les sanctions pourraient être publiées dans les locaux de l’organisme local de Sécurité sociale, mais aussi dans les publications, journaux et supports désignés par ce même directeur…

Concernant la coopération entre professionnels de santé, il existe une volonté manifeste d’accroître les transferts d’actes entre les médicaux et les paramédicaux, avec même une évocation d’un transfert du droit de prescription dans certains cas. « Un arrêté précisera les domaines dans lesquels ces coopérations devront en priorité intervenir (cancérologie, maladies chroniques, …) [et les formes de coopération possibles : prescriptions, suivi des patients au cours d’une consultation, actes techniques …). »

L’avant projet de loi prévoit aussi un encadrement juridique de la télémédecine, la notion d’un médecin généraliste de premier recours, la couverture assurantielle des médecins libéraux assurant la régulation des appels de permanence des soins et bien d’autres choses encore sur lesquelles Droit-medical.com reviendra dans les jours qui viennent.

1 – Lire à ce sujet « Le médecin peut se plaindre de la CMU-C »