Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Il arrive parfois qu’une famille, lors du décès de l’un de ses membres dans un établissement hospitalier, ait l’impression que l’on cherche à lui cacher quelque chose. Cette situation intervient souvent lorsque les choses se sont précipitées alors que rien ne laissait présager l’issue fatale ou lorsque la communication et l’information n’ont pas été à la hauteur d’une famille en souffrance. Contrairement à ce que croient souvent les familles, la communication des informations relatives à un patient à l’hôpital ou dans un établissement privé chargé d’une mission de service public n’est pas libre. Dans certaines conditions, le secret médical peut lui être opposé, un fait que la famille a bien souvent du mal à accepter.

Même si les circulaires n’ont pas force de loi, elles participent à la compréhension des décisions prises par les administrations. La circulaire de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins nº DHOS/E1/2009/271 du 21 aout 2009 relative à la communicabilité des informations de santé concernant une personne décédée ayant été hospitalisée dans un établissement public de santé ou un établissement de santé privé chargé d’une mission de service public fait le point sur ce sujet.

Plusieurs textes servent de références à l’attitude que se doit d’adopter l’équipe soignante et l’administration de l’établissement face à la demande de la famille. Le code de la santé publique, bien entendu, notamment ses articles L 1110-4 et R 1112-7, mais aussi le code du patrimoine, tout particulièrement les articles L 211-1, L 211-4, L 213-1 et L 213-2, et l’arrêté du 5 mars 2004 (modifié par arrêté du 3 janvier 2007) portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne.

Le défunt ne doit pas s’être opposé à la communication des informations le concernant. S’il a interdit que l’on donne les informations à ses proches, le personnel de l’établissement, même après la mort du patient, n’a d’autre choix que de se taire. L’ayant droit doit aussi motiver sa demande et la loi ne retient que trois motifs pour lesquels la communication des informations est autorisée : pour connaître les causes de la mort ; pour défendre la mémoire du défunt ou pour faire valoir les droits de l’ayant droit demandeur. Il n’accèdera pas pour autant à l’intégralité du dossier, mais aux seules pièces du dossier médical relatives au motif invoqué.
Si les principales tensions interviennent souvent très peu de temps après le décès du malade, il faut savoir que les « informations de santé à caractère personnel produites au sein des établissements de santé publics et des établissements de santé privés chargés d’une mission de service public bénéficient du statut d’archives publiques et, à ce titre, sont soumises à la réglementation applicable à ces archives ». À ce titre et suite à un avis de la commission d’accès aux documents administratifs (20091205-MFL), émis le 16 avril 2009, le dossier médical est librement accessible à toute personne qui en fait la demande à l’expiration d’un délai de vingt-cinq ans à compter de la date du décès de l’intéressé, pour les documents dont la communication porte atteinte au secret médical. Si la date du décès n’est pas connue, le délai est de cent vingt ans à compter de la date de naissance de la personne en cause. Les dispositions de l’article L 1110-4 ne sont alors plus applicables.

Une réflexion complète les recommandations données par la circulaire : « la divulgation des informations de santé ouverte à tout demandeur à l’issue du délai de vingt-cinq ans à compter du décès du défunt peut paraître peu protectrice du secret médical et particulièrement préjudiciable dans la mesure où elle peut se produire alors que certains membres de la famille et des proches sont encore en vie ». Il est donc conseillé aux chefs d’établissement d’être particulièrement vigilant quant à la durée de conservation et à la destruction des dossiers médicaux dont ils ont la charge.

En dix ans, le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) semble avoir revu à la baisse la notion de « solidarité confraternelle » au sujet de l’archivage des dossiers d’un médecin décédé. En décembre 1999 dans un rapport intitulé Devenir des dossiers médicaux d’un médecin cessant ou ayant cessé toute activité du docteur Jean Pouillard adopté lors d’une session du conseil national de l’ordre des médecins, c’est sur ce principe que l’ordre se basait pour venir en aide à la famille de l’un de ses confrères tragiquement disparus.

En 2009, le discours est plus tranché. Il n’est plus vraiment question de « solidarité confraternelle » et la famille n’a d’autres choix que prendre à sa charge l’archivage des dossiers si l’on en croit le document Dossiers médicaux : conservation et archivage mis en ligne par le CNOM le 19 mai 2009.

Voilà qui n’est pas sans poser de nombreuses questions alors qu’il est souvent plus difficile en 2009 qu’en 1999 de trouver un successeur à un médecin décédé. Selon ce document, un conseil départemental est dans l’incapacité d’organiser lui-même la transmission des dossiers : il n’est donc plus « l’intermédiaire obligé dans le souci de l’intérêt public et du respect de la confidentialité des données nominatives, pour gérer toute demande de transmission d’un dossier au médecin désigné par un patient ». On peut s’en étonner, car les données contenues dans ces dossiers relèvent en 2009, comme en 1999, du secret médical. La loi ne prévoit pas que les membres de la famille d’un médecin (vivant ou mort) puissent connaître l’identité de ses patients et encore moins avoir accès à leurs secrets de santé. Il n’y a pas de dérogation au secret médical pour les ayants droit du praticien et c’est heureux. Dans ces conditions, comment envisager qu’une famille puisse assurer elle-même l’archivage et la transmission des dossiers ?Le recours par la famille à un hébergeur ne résoud pas ces problèmes. Si un patient demande, comme la loi du 4 mars 2002 l’y autorise, à avoir accès à son dossier médical, qui va s’assurer que ce dossier ne contient pas des informations données par un tiers qui ne doivent pas être communiquées ? Même en transmettant les demandes à l’hébergeur et en communiquant les dossiers en l’état, qu’en est-il de la responsabilité de la famille ? Pour certains patients psychiatriques ou pour les cas où le médecin a jugé préférable, comme la loi le prévoit, de ne pas révéler un diagnostic dans l’intérêt du patient, on imagine aisément les risques pris par la famille. Seul l’oeil avisé d’un praticien est susceptible à la relecture du dossier, de faire la part des choses.
Rien d’étonnant dans ces conditions que les ayants droit du médecin soient tentés de détruire les dossiers, d’autant qu’ils n’ont souvent pas conscience des risques encourus et passant à l’acte et en signalant un tel sinistre.

On peut comprendre que les secrétariats des conseils départementaux ne veuillent pas avoir à gérer les demandes des patients, travail ingrat et chronophage. On peut aussi voir l’intérêt des mêmes conseils à ne pas vouloir prendre en charge l’archivage de dossiers en raison des coûts élevés de ces procédures et des responsabilités que cela implique. Le choix semble donc avoir été fait de les reporter sur les familles au détriment de l’intérêt public, du respect du droit et de la confidentialité. La notion de « solidarité confraternelle » semble atteindre ses limites lorsque les intérêts de l’institution ordinale sont en jeu. Il serait bon que le législateur s’empare de cette question montrant ainsi aux médecins que la solidarité n’est pas une notion qui n’est utilisée que pour leur infliger sans cesse de nouvelles contraintes…

Autre raison d’espérer une intervention du législateur, le problème de la durée de l’archivage des dossiers médicaux au cabinet n’est toujours pas réglé. Le CNOM le reconnaît et recommande néanmoins un délai de vingt ans, identique à celui imposé aux établissements de santé, mais qui peut paraître bien court à la lecture de l’article intitulé L’archivage du dossier médical au cabinet.

Le Conseil de l’Union européenne a formulé, le 9 juin 2009, des recommandations relatives à la sécurité des patients, y compris la prévention des infections associées aux soins et la lutte contre celles-ci (2009/C 151/01). C’est au nom de l’article 152 du traité disposant que l’action de la Commu­nauté, qui complète les politiques nationales, porte sur l’amélioration de la santé publique, la prévention des maladies et des affections humaines et l’élimination des causes de danger pour la santé humaine, que le Conseil de l’Union européenne (UE) a réalisé ce travail.

Le Conseil de l’UE rappelle que l’ « on estime que, dans les États membres, de 8 à 12 % des patients hospitalisés sont victimes d’événements indésira­bles alors que des soins de santé leur sont dispensés » et que « le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) a estimé que, en moyenne, les infections associées aux soins (IAS) affectent un patient hospitalisé sur vingt, c’est-à-dire 4,1 millions de patients par an dans l’Union européenne, et qu’elles provoquent chaque année 37 000 décès. »

Si la santé des patients est mise en avant, le Conseil de l’UE n’oublie pas de préciser que ces évènements indésirables représentent « un fardeau économique élevé ».

Il convient d’informer les Européens sur les mesures relatives à la qualité et à la sécurité des soins et sur les systèmes de réclamation et de recours. Il est nécessaire d’identifier les erreurs, au niveau individuel comme au niveau des établissements, pour en tirer les conséquences en utilisant, par exemple, les dossiers médicaux informatisés et les prescriptions électroniques. Les agents antimicrobiens doivent être utilisés avec prudence et le recours aux infectiologues plus fréquent.

Pas question pour autant de fâcher les membres de l’Union, le Conseil de l’UE rappelle que « l’action de la Communauté dans le domaine de la santé publique devrait respecter pleinement les responsabilités des États membres en matière d’organisation et de four­niture de services de santé et de soins médicaux ».

La cour administrative d’appel de Marseille a condamné, le 25 juin 2009, un centre hospitalier universitaire (CHU) du sud de la France pour avoir fait obstacle à la manifestation de la vérité, c’est ce qu’a révélé le journal Le Figaro dans son édition du 22 juillet. C’est pour ne pas avoir enregistré, conservé et remis à la famille d’un patient les conversations relatives à une intervention de son Samu (service d’aide médicale urgente) que cet établissement a été condamné.

C’est pour protéger un médecin généraliste, ayant commis une erreur de diagnostic conduisant au décès d’un patient, que le Samu, à qui ce praticien avait fait appel, a refusé de communiquer les enregistrements relatifs à cette affaire à la famille du défunt qui cherchait à établir la responsabilité du médecin de ville. Les conversations entre le généraliste et le régulateur du Samu auraient vraisemblablement mis en évidence que le praticien libéral avait paniqué après s’être rendu compte que le coup de chaleur qu’il avait diagnostiqué était en fait les prémices d’un infarctus du myocarde… Malgré un avis favorable de la commission d’accès aux documents administratifs (CADA), le CHU n’a pas voulu remettre ces « pièces à conviction » aux ayants droit de la victime. C’est pour cette raison que la famille a porté plainte pour entrave à la manifestation de la vérité. Bien lui en a pris puisque, au moment de la perquisition menée dans les locaux du Samu suite à cette plainte, la bande sur laquelle les enregistrements auraient dus se trouver avait été détruite et remplacée par une cassette de nettoyage.

En première instance, le tribunal administratif de Nice avait donné raison à l’hôpital pour n’avoir pas communiqué ces enregistrements au motif qu’ils ne constituaient pas des pièces du dossier médical du patient. La cour d’appel de Marseille a infirmé ce jugement. Le CHU a jusqu’au 25 août pour se pourvoir en cassation…

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié des recommandations professionnelles sur le dossier médical en santé. L’objectif de ces travaux est ainsi défini : « Améliorer la qualité des informations permettant d’évaluer le lien entre l’état de santé du travailleur et le(s) poste(s) et les conditions de travail actuels et antérieurs. » Il est intéressant de noter comment ses recommandations ont été validées : « En l’absence d’études de niveau de preuve significatif, les recommandations ont été produites par consensus formalisé. Elles ne sont pas gradées. Elles sont fondées sur un accord professionnel formalisé au sein du groupe de cotation réuni par la HAS, après consultation du groupe de lecture. »

Le contenu du dossier médical en santé au travail (DMST) et sa définition sont formalisés. Des informations socio-administratives, d’autres concernant l’emploi et la santé des travailleurs, ainsi que les avis et propositions du médecin du travail doivent y être consignés. Contrairement aux dossiers médicaux des médecins libéraux, la durée de conservation de ce dossier varie en fonction du produit auquel est exposé l’employé. « La tenue du DMST doit garantir les règles de confidentialité et du secret professionnel. En particulier, les autorisations et niveaux d’accès au dossier des collaborateurs du médecin du travail sont établis par écrit par le médecin du travail sous sa responsabilité, sauf avis contraire expressément formulé par le travailleur dûment informé. »

Ces recommandations ne règlent pas tout, bien évidemment. Certains médecins du travail regrettent que le DMST ne soit pas articulé avec le dossier médical personnel (DMP), comme on peut le lire sur Atousante.com. Ce sujet n’est pas abordé,  celui de sa transmission non plus.

Cette brève est l’occasion de rendre hommage à l’admirable travail hebdomadaire réalisé par Gérard Bieth pour son panorama de l’actualité Internet dans le domaine de la Sécurité sociale, dont la publication est financée par l’École nationale supérieure de Sécurité sociale. De façon assez logique, le portail indépendant des agents de la Sécurité sociale propose des informations souvent plus favorables à cette institution qu’aux professionnels de santé. Il n’en demeure pas moins une référence dans le domaine de l’assurance-maladie.
C’est un article intitulé « Demande de rançon pour la restitution de 8 millions de dossiers médicaux » dans le numéro 350 du 10 mai 2008 de cette newsletter qui a retenu l’attention de Droit-medical.com.

Le Federal Bureau of Investigation (FBI) a ouvert une enquête suite à une demande de rançon reçue par les autorités de l’État de Virginie. Celle-ci s’élève à 10 millions de dollars et concerne plus de 8 millions de dossiers médicaux. Ces derniers ont été détournés par un ou des hackers sur le site web du service du gouvernement de Virginie collectant des informations pour pister l’usage abusif d’ordonnances de médicaments. Ces dossiers contiennent quelque 35 millions de prescriptions, couplées aux numéros de Sécurité sociale et à l’adresse des patients, que le pirate se dit prêt à vendre si la rançon ne lui est pas versée pour qu’il restitue ces données à la Virginie. Le problème est d’autant plus ennuyeux que le site Internet ne disposerait pas d’une sauvegarde de ces informations, selon le hacker. Même si les responsables du site n’ont pas confirmé ce vol, son accès est interdit depuis que le “kidnappeur” a piraté sa page d’accueil pour y afficher la demande de rançon.
Pour l’expert en sécurité Internet, Michael Fitzpatrick, de nombreux sites de ce type auraient des failles dans leurs systèmes, car ils ne disposent pas des moyens financiers nécessaires au recrutement des spécialistes qui leur permettraient de se protéger.

Malgré de multiples exemples montrant que l’Hexagone n’est pas à l’abri des hackers, du vol d’informations ou de la négligence de services collectant des données de santé, les promoteurs du dossier médical personnel (DMP) affirment que les données des patients seront bien gardées grâce à un système d’authentification très performant… Croisons les doigts !

Même si les professionnels de santé se sont habitués à l’accès direct par le patient au dossier médical. Il n’en reste pas moins que cette disposition législative soulève encore de nombreuses questions.

L’Institut droit et santé organise, le 20 janvier 2009, en partenariat avec l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris un colloque intitulé « Accès direct au dossier médical ». Cette rencontre-débat aura lieu de 17 h à 20 h à l’hôpital Saint Louis, dans l’amphithéâtre Millian. Elle a pour but de présenter les résultats de l’enquête conduite par l’Observatoire des droits et responsabilités des personnes en santé (ODRP) de l’université Paris Descartes.

Les attentes des différents acteurs (patients, administratifs, médecins) et les difficultés soulevées par cet accès direct feront partie des sujets abordés. Le tout se déroule sous le haut patronage de la Haute Autorité de santé.

Tous les détails sont disponibles en ligne sur le site de l’Institut. Une inscription préalable, par voie électronique, est indispensable pour pouvoir assister à cet évènement.

Les westerns nous ont habitué aux chasseurs de primes et aux affiches « Wanted ». À l’heure de l’Internet, la chasse aux criminels n’est pas fermée pour autant. La société Express scripts propose une prime d’un million de dollars à toute personne pouvant fournir des informations permettant d’appréhender ou de démasquer les hackers qui se sont introduits dans la base de données de santé de ses adhérents. Cette entreprise internationale, basée principalement aux États-Unis, travaille dans le domaine de la santé, comme gestionnaire d’assurance médicaments, une espèce de complémentaire santé à l’américaine.

C’est début octobre que la société a reçu une lettre anonyme lui faisant comprendre qu’elle était victime d’un chantage. Elle doit payer si elle ne veut pas voir mis en ligne des millions d’informations issues de sa base de données concernant ses adhérents et leur santé. Les maître-chanteurs ont fourni des preuves de ce qu’ils détiennent et ont franchi une nouvelle étape ces jours derniers en contactant directement des clients de cette société. Le Federal bureau of investigation (FBI) a été saisi et enquête, mais ce dernier épisode a décidé l’entreprise à offrir cette prime pour accélérer la capture des hackers. La société a aussi lancé des enquêteurs privés sur les traces des voleurs et a fait appel aux « Forensics » que les Français connaissent mieux sous le nom des « Experts ».

La protection des données médicales — Les défits du XXI^e siècle — est un recueil des interventions, consacrées à l’évolution du partage des données de santé face aux nouvelles technologies de communication et d’archivage, au 16^e congrès mondial du droit médical. Ouvrage bilingue (Français – Anglais), aussi intitulé The protection of medical data – Challenges of the 21^st century, ce travail aborde tous les aspects de ce qui représente l’un des enjeux les plus importants des systèmes de santé de demain.