Le décret 1089/2012 publié au Boletín Oficial de la Nación argentin du 6 juillet 2012 porte sur les droits des patients dans leurs relations avec les professionnels et les institutions de santé. Il permet ainsi l’application effective de la loi sur les droits du patient, le dossier médical et le consentement éclairé adoptée en 2009.

Les données personnelles de santé sont considérées comme sensibles, au même titre que celles révélant l’origine ethnique, les opinions politiques, les convictions religieuses, philosophiques ou morales. Seul le patient peut en autoriser l’accès à un professionnel de santé en vertu du principe de confidentialité. Il est un devoir pour les professionnels de la santé et les établissements de santé de respecter la vie privée du patient et l’autonomie de sa volonté dans toutes les activités de soins médicaux visant à obtenir, classer, utiliser, gérer, préserver et transmettre les informations et la documentation clinique du patient et en particulier de leurs données sensibles. En outre, le patient est souverain pour accepter ou rejeter les procédures médicales ou des thérapies biologiques ou qui lui sont soumises, pour lesquelles il a le droit de disposer des informations nécessaires et suffisantes pour la prise de décision et reste libre de refuser de participer à la recherche scientifique. Toute déclaration d’intention est révocable ou annulable. Le dossier médical doit notamment mentionner la décision du patient d’exiger les services d’un autre professionnel.

Tous les établissements de santé doivent désormais conserver les informations médicales des patients sur des supports garantissant leur sécurité et leur conservation. Le patient est propriétaire des informations le concernant et se voit reconnaître un droit d’accès à celles-ci sous la forme d’une copie authentique. Outre les mentions à des fins d’identification du patient, le dossier contiendra les actualisations horodatées réalisées par les professionnels de santé devra porter la signature du médecin qui peut être électronique, le terme « manuscrit » ayant disparu du droit en vigueur.

Cette mesure s’inscrit dans le plan stratégique de déploiement du numérique à l’échelle de la nation d’ici 2015 (Argentina Conectada) et le programme Conectar Igualdad. Le déploiement des TIC de santé fait également partie de l’agenda régional avec la mise en œuvre de la décision de Lima (2010) portant sur le Plan d’action sur la société de l’information en Amérique Latine et dans les Caraïbes.

Buenos Aires, le 26 juillet 2012

Grenoble École de Management — Pontificia Universidad Católica Argentina, Buenos Aires
L’approche franco-latino-américaine des aspects juridiques et éthiques de la télémédecine
est un programme de recherche soutenu par la région Rhône-Alpes.

Sommaire du numéro de mars — avril 2012

Elsevier — Masson

Droit civil
Chronique de responsabilité civile médicale
Cristina Corgas-Bernard

Santé publique
Diffusion des Tests de Diagnostic Rapide et organisation des soins de premier recours. Quelles conséquences ? À propos du TDR angine
Francis Megerlin, Muriel Dahan et François Lhoste

Droit pénal
L’accès aux informations médicales par les autorités judiciaires
Cécile Manaouil et Mikaël Benillouche

Indemnisation
Indemnisation : un arrêt pour trois principes
Paul Véron et François Vialla

Afin de pallier les carences de l’offre des soins, le décret nº 2012-694 du 7 mai 2012 porte modification du code de déontologie médicale et assouplit les règles en matière de remplacement, de médecine foraine et de gestion de cabinet médical.

Jusqu’à l’entrée en vigueur de ce décret, un médecin qui se faisait remplacer devait cesser toute activité médicale libérale durant la période de remplacement sous peine de sanctions. Ce n’est plus le cas et le nouveau texte instaure que des dérogations à cette règle puissent être accordées par le conseil départemental, dans l’intérêt de la population lorsqu’il constate une carence ou une insuffisance de l’offre de soins (art. R 4127-65 du code de la santé publique [CSP]).

Le remplacement demeure personnel et un médecin ne peut se faire remplacer dans son exercice que temporairement et par un confrère inscrit au tableau de l’ordre ou par un étudiant ayant suivi et validé la totalité du deuxième cycle des études médicales en France ou titulaires d’un titre sanctionnant une formation médicale de base équivalente, délivré par un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et ayant validé au titre du troisième cycle des études médicales en France un nombre de semestres déterminé, en fonction de la spécialité suivie.

Le décret du 7 mai 2012 ne modifie pas la règle qui veut qu’un médecin qui se fait remplacer doive en informer préalablement, sauf urgence, le conseil de l’ordre dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement.

Faut-il y voir là pour autant la possibilité pour un médecin de faire appel à un confrère afin qu’ils exercent sur une même période au sein d’un même cabinet afin d’améliorer l’offre de soins ? Vraisemblablement non, même si la notion de remplacement n’est pas clairement définie par la loi. Pour l’instant, le modèle de contrat de remplacement en exercice libéral proposé par l’ordre des médecins parle de « cessation temporaire de son activité professionnelle habituelle » par le médecin remplacé. Et quid du médecin qui dispose d’un cabinet secondaire où il exerce régulièrement et qui souhaiterait qu’un confrère prenne sa place pendant qu’il y prodigue ses soins ? Les choses sont loin d’être claires et l’attitude des conseils départementaux de l’ordre des médecins n’est pas toujours la même d’une région à l’autre quand il est question de remplacement.
Autre élément qui prête à débat, la fréquence et la régularité des remplacements. Alors que le statut de collaborateur a été, en partie, mis en place afin que cessent les remplacements réguliers sans justification particulière (un jour par semaine, par exemple), cette pratique est encore tolérée dans de nombreuses régions. Ce n’est pas tant de l’Ordre, sensible au burn-out des médecins qui peuvent avoir besoin de s’aménager un jour de repos, que de l’administration fiscale que les praticiens peuvent craindre les foudres. Cette dernière peut, en effet, requalifier ce remplacement en association et redresser en conséquence les médecins (le remplacé et le remplaçant). Sur ces points, ce nouveau texte n’apporte aucune précision.
Il est intéressant de rappeler qu’en cas d’afflux exceptionnel de population,constaté par un arrêté du représentant de l’État dans un département, un médecin peut demander à bénéficier d’un “adjoint” (art. L 4131-2 du CSP).

Concernant l’exercice de la médecine foraine, il reste interdit (art. R 4127-74 du CSP), mais le décret aménage cette interdiction et précise que « toutefois, quand les nécessités de la santé publique l’exigent, un médecin peut être autorisé à dispenser des consultations et des soins dans une unité mobile selon un programme établi à l’avance.
La demande d’autorisation est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Celui-ci vérifie que le médecin a pris toutes dispositions pour répondre aux urgences, garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins aux patients qu’il prend en charge.
L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin si les conditions fixées aux deux alinéas précédents ne sont plus réunies.
Le conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit est informé de la demande lorsque celle-ci concerne une localité située dans un autre département. » Le médecin libéral “volant” fait donc sa réapparition au sein du code de la santé publique.
Cette pratique, déjà utilisée pour la médecine du travail, pose néanmoins un problème concernant l’exercice libéral. Comment concilier le devoir de continuité des soins qu’a un praticien libéral avec cet exercice au sein d’une unité mobile ? Enfin, cette autorisation de pratiquer la médecine foraine étant incessible, il est paradoxal de constater qu’un médecin la pratiquant ne devrait pas pouvoir se faire remplacer dans l’unité mobile. Il pourra, par contre, demander à être remplacé à son cabinet pendant qu’il sillonne les routes…

Si les règles en matière de remplacement évoluent, offrant pour une fois un peu plus de liberté aux praticiens libéraux, il est une chose qui reste à l’identique : la difficulté qu’ont les médecins à trouver un remplaçant, surtout lorsqu’ils exercent en zone urbaine difficile ou en milieu rural. Ce problème participe, lui aussi, à la “désertification” médicale…

La nouvelle loi australienne de lutte antitabac ne plaît décidément pas à l’industrie de la cigarette. Cette dernière ne supporte pas l’idée que les produits du tabac, dont elle tire de juteux bénéfices, puissent être désormais vendus sous « conditionnement neutre ». Plus de couleurs vives pour attirer l’oeil ou de tons pastel pour donner une impression de moindre nocivité aux paquets de tabac, mais uniquement une couleur vert olive, sans logo, associée à des représentations graphiques illustrant les maladies liées au tabac : voilà à quoi devraient ressembler, à partir du 1^er décembre 2012, les emballages des produits du tabac au pays des kangourous, premier pays dans le monde à avoir le courage de prendre une telle décision. Réussir à faire révoquer cette loi est capital pour l’industrie du tabac, car outre le fait que le conditionnement est un élément clé du marketing, permettant d’influencer le choix des personnes dépendantes ou susceptibles de le devenir, il n’est pas question de laisser un pays de la taille de l’Australie prouver qu’un tel conditionnement est efficace dans la lutte contre le tabac et ses trop nombreux effets délétères.

Si la France a, elle aussi, envisagé l’uniformisation des paquets de tabac alors que Roselyne Bachelot était ministre de la santé, cette idée a fait long feu. Le manque de fermeté des autorités à faire respecter la législation antitabac, avec à la clé une nouvelle augmentation du nombre de fumeuses, n’est sans doute pas étranger aux sirènes de l’industrie, relayées par les buralistes, ainsi qu’aux substantielles recettes fiscales générées par cette filière.

Pour l’Australie, le porte-étendard de l’industrie du tabac dans cette affaire n’est autre que Philip Morris Asie. Cette société a attaqué en justice l’état australien en novembre 2011 au prétexte que son gouvernement était incapable de démontrer que cette mesure serait efficace et permettrait de faire baisser la consommation de tabac. Selon le cigarettier, l’uniformisation des paquets pourrait lui faire perdre plusieurs milliards d’euros. D’autres fabricants mènent aussi des actions devant des juridictions nationales afin de faire révoquer cette loi ou, au moins, de gagner du temps ; pendant ce temps, 15 000 Australiens vont continuer à mourir chaque année des méfaits du tabac. Nicola Roxon, ministre de la santé, dont le père fumeur est mort d’un cancer de l’oesophage, explique que les maladies liées au tabac coûtent plus de 24 milliards d’euros par an à ce pays continent en soins et en perte de productivité. Pour cette brillante étudiante en droit devenue ministre, il n’est pas question pour le gouvernement australien de se laisser intimider.
Pour l’aider dans son combat, l’Australie peut d’ailleurs compter sur l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le 22 mars 2012, le docteur Margaret Chan, son directeur général, a salué la détermination de ce pays face aux menaces d’intimidation de l’industrie du tabac et a prié instamment la communauté mondiale d’être aux côtés du gouvernement australien en vue de déjouer les tentatives de cette industrie pour faire révoquer la nouvelle loi sur la lutte antitabac.

Dans un communiqué, le Dr Chan déclare que « Si nous restons soudés, côte à côte, aucune industrie du tabac ne pourra survivre. Le fait que cette industrie soit prête à tout signifie pour moi qu’elle pressent la fin de son règne. L’industrie de l’addiction est agonisante. » Des paroles bien optimistes quand on sait que dans le même temps, l’industrie du tabac mène des actions en justice, très médiatisées, qui ciblent l’Uruguay, la Norvège et la Turquie, visant délibérément à effrayer les pays qui souhaitent adopter des mesures de lutte antitabac similaires. Pour Margaret Chan, ces intimidations doivent être combattues par les citoyens de tous les pays, y compris par les plus jeunes qui ne doivent pas hésiter à utiliser les réseaux sociaux pour soutenir l’Australie. Tous les moyens sont bons pour lutter contre l’épidémie mondiale de tabagisme !

Sommaire du numéro du 4^e trimestre 2011

Anthemis

Éthique et médecine d’expertise

Jean-Luc Fagnart

En matière de médecine et de justice, l’éthique est une valeur primordiale. L’auteur aborde la question en se centrant sur deux figures essentielles de l’expertise médico-légale : le juge et l’expert.
Le premier volet de cette réflexion définit les principes régissant l’éthique du juge aux différentes étapes du processus d’expertise : avant (principes dispositif, d’économie, d’efficacité et de légalité), pendant (principe d’efficacité) et après (principe de légalité). Le second volet s’intéresse aux obligations qui sous-tendent la mission de l’expert : le respect des droits de la défense, de la personne expertisée et de la vie privée.

Mots clés : Éthique – Choix de l’expert – Principe d’économie – Principe dispositif – Principe d’efficacité – Principe de légalité – Principes de loyauté et d’impartialité – Principe du contradictoire – Principe de diligence – Principe de transparence – Droit de la défense – Respect de la personne expertisée – Respect de la vie privée

De rechten van de partijen
“Het recht van verdediging en de tegenspraak”

Paul Muylaert

Dans le cadre du « procès équitable », les droits des parties doivent être respectés. Dans cet article, l’auteur analyse l’application du droit de la défense, dans la procédure pénale comme dans la procédure civile. Dans le cadre de la procédure pénale, il est possible de demander une expertise contradictoire, d’une part, dans le cadre de l’instruction judiciaire (en cas de responsabilité médicale, cette expertise doit être acceptée) et, d’autre part, pendant l’instance au fond où le tribunal peut ordonner une expertise contradictoire, en tenant compte du droit de la défense. Dans le cadre de la procédure civile, le Code Judiciaire détermine le caractère contradictoire de l’expertise en insistant sur le rôle actif du juge, des parties et de l’expert.

Mots clés : Droit de la défense – Contradiction – Responsabilité médicale – Code Judiciaire – Expertise

De complexiteit van chronische pijn en de rol van een multidisciplinair pijncentrum

Peter Van Wambeke

La douleur chronique est un problème complexe et bio-psycho-social, ce qui exige une approche multimodale. La pierre angulaire du traitement est l’éducation. En outre, la thérapie cognitive insistant sur l’acceptation et le changement est la plus qualifiée, et les malades atteints de douleur chronique doivent être stimulés pour faire de l’exercice, en tenant compte de leurs limites. La réintégration – soit privée soit professionnelle – est possible à terme, à condition de la réaliser de manière personnalisée et en respectant les limites du patient. Cela exige du temps, une bonne concertation et la collaboration de toutes les parties intéressées.

Mots clés : Douleur chronique – Maladie – Thérapie multimodale – Éducation – Acceptation – Changement – GET – Pacing – Réintégration – Concertation

Pijn vanuit een psychologische invalshoek

Christophe Lafosse

Parce que la douleur n’a pas qu’un impact biologique et social, mais qu’elle influe également sur la psychologie, il est important de l’aborder aussi sous cet angle. D’une part, il existe différentes stratégies d’intervention pour aider le patient à faire face à la douleur et à réduire son angoisse afin d’améliorer sa qualité de vie ; d’autre part, on tente de maximaliser la standardisation de l’évaluation des personnes atteintes de douleur chronique. L’auteur décrit pas à pas la procédure en se basant sur un exemple de traitement des patients souffrant de mal de dos.

Mots clés : Douleur – Dimension bio-psycho-sociale – Modèle de classification – Traitement – Évaluation – Questionnaires – Qualité de vie – Centre anti-douleur

Licence et participation à des compétitions sportives organisées par les fédérations riment avec certificat médical. Afin d’éviter les demandes abusives, le ministère de la santé et différentes instances, avec l’aide du Conseil national de l’ordre des médecins, ont rédigé une synthèse des situations justifiant ou ne justifiant pas un certificat médical. Ce travail est repris dans la circulaire DSS/MCGR/DGS nº 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux.

Cette circulaire rappelle aussi un élément souvent méconnu des demandeurs et des médecins : « la délivrance d’un certificat médical ne donne pas lieu à remboursement par l’assurance-maladie (art. L 321-1 du code de la Sécurité sociale) ». La consultation doit être réglée, mais elle ne sera pas remboursée par l’assurance-maladie.

« Les médecins ne sont pas tenus de répondre aux diverses demandes de certificats médicaux lorsqu’il n’existe aucun fondement juridique. En conséquence, hormis les cas où le certificat médical est prévu par des textes, le certificat médical n’est pas nécessaire et le médecin est fondé à en refuser la délivrance. »

Cette circulaire est très claire : « Il ne doit pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical.
L’article R. 4127-76 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires”.
Le certificat n’est pas un simple un document administratif. Il est la conclusion d’un examen médical et doit être délivré dans le respect du secret médical. L’article R. 4127-69 du code de la santé publique précise que “l’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes”. »

Il est toutefois à noter que cette liste n’est pas exhaustive, mais qu’elle n’intéresse que les demandes les plus fréquentes. Pour certaines disciplines, au regard des risques qu’elles présentent pour la sécurité ou la santé des pratiquants, un certificat médical est nécessaire tous les ans et il doit être réalisé par des médecins dont les qualifications reconnues par l’ordre, ainsi que les diplômes nationaux ou d’université, qu’ils doivent posséder sont précisés par le règlement préparé par la commission médicale de chaque fédération sportive concernée, adopté par le comité directeur de la fédération ou, le cas échéant, par le conseil fédéral et approuvé par le ministre chargé des sports, comme cela est précisé dans l’article intitulé Certificat médical de non-contre-indication au sport et responsabilité ; des informations concernant les certificats médicaux pour les sportifs de haut niveau y figurent aussi.

Sommaire du numéro de janvier — février 2012

Elsevier — Masson

Droit administratif
Obstination déraisonnable et réanimation du nouveau-né
Cécile Manaouil

Santé publique
Conflits d’intérêts et expertises dans le domaine de la santé : l’annulation par le Conseil d’État d’une recommandation de l’HAS
Anne-Marie Duguet

Nouveau paysage réglementaire français dans le domaine des tissus et cellules
Fewzi Teskrat

Exercice professionnel
Sémantique des « données acquises de la science » comparée aux « connaissances médicales avérées ». Pour une obligation du médecin à respecter les « connaissances médicales avérées ou acquises »
Jean-Michel Debarre

Épineuse question que celle du devenir des congés payés quand on est en arrêt de travail à cause d’un problème de santé, surtout lorsque celui-ci a tendance à s’éterniser. Si le droit à les conserver était entendu, la durée pendant laquelle cela était possible souffrait d’imprécision. Source de conflits avec certains employeurs, les affaires portées devant les tribunaux ne manquent pas à ce sujet. Nombreux étaient donc ceux qui attendaient avec impatience une décision de la Cour de justice de l’Union européenne en la matière et, pour la première fois, dans un arrêt du 22 novembre 2011, celle-ci a considéré que le report des droits au congé annuel d’un travailleur en incapacité de travail pouvait être limité dans le temps par des dispositions nationales.

L’affaire sur laquelle a eu à se prononcer la chambre criminelle de la Cour de cassation, le 11 janvier 2012 (pourvoi nº 10-88908), remonte à 2006. À cette époque, « la société Santeclair, spécialisée dans la mise en place de services pour le consommateur dans le domaine de la santé, publiait un communiqué de presse relatif à une étude réalisée en magasins d’optique avec l’association des optométristes, reposant sur la mesure de la pression intraoculaire par tonomètre afin de déterminer la prévalence de l’hypertension intraoculaire chez les plus de 40 ans dans la perspective d’une amélioration de la prévention du glaucome. » Le syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF) et le conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), estimant que la mesure de la pression intraoculaire par tonomètre à air était un acte médical et participait à l’élaboration d’un diagnostic, ont alors porté plainte « contre personne non dénommée du chef d’exercice illégal de la médecine ». Une instruction a été ouverte, mais celle-ci s’est soldée par une ordonnance de non-lieu du juge chargé d’instruire, ordonnance confirmée par la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Paris au motif que l’infraction caractérisée n’était pas établie, la tonométrie n’étant ni un acte réservé aux médecins par l’arrêté du 6 janvier 1962, ni un acte réservé aux orthoptistes sur prescription médicale au moment des faits. Le SNOF et le CNOM ont donc décidé de porter l’affaire en cassation.

Le glaucome n’est pas une maladie anodine, puisque l’Organisation mondiale de la santé estime le nombre de personnes aveugles en raison d’un glaucome primitif à 4,5 millions, ce qui représente plus de 12 % de la cécité mondiale. L’un des pièges de cette pathologie, c’est le long laps de temps pendant lequel le patient n’est pas conscient d’être atteint par cette maladie qui entraîne petit à petit la mort de ses fibres optiques. L’élévation de la pression intraoculaire (PIO) mesurée par la tonométrie étant un des facteurs de risque de cette pathologie le plus souvent silencieuse dans sa forme chronique, il peut être tentant d’organiser un dépistage à grande échelle à l’image de ce que proposait Santeclair. Mais l’approche scientifique montre qu’il n’en est rien : la mesure de la pression intraoculaire seule n’est pas une bonne technique, d’après l’étude réalisée par la Haute Autorité de santé sur des publications antérieures à 2006.

Pour la Cour de cassation, « d’une part, la mesure de la tension intraoculaire est un acte médical en ce qu’il prend part à l’établissement d’un diagnostic, d’autre part, la liste des actes médicaux réservés aux médecins par l’article 2 de l’arrêté du 6 janvier 1962 n’est pas limitative, enfin, la liste des actes médicaux qui peuvent être exécutés par des auxiliaires médicaux qualifiés et uniquement sur prescription du médecin, laquelle est limitative, ne comprenait pas la mesure de la pression intraoculaire, la chambre de l’instruction n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations ». La Cour précise aussi que le fait pour des opticiens de mesurer la pression intraoculaire par tonomètre à air sans contact constitue le délit d’exercice illégal de la médecine au vu de l’article L 4161 du code de la santé publique. L’affaire est renvoyée devant la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Versailles.

Cette jurisprudence vient compléter celles qui existent déjà, tout particulièrement lorsqu’il est question d’optométrie. Cette décision de la Cour de cassation laisse penser que les difficultés démographiques auxquelles sont confrontées les professions médicales ne justifient pas pour autant de sacrifier la santé publique. Voilà qui est rassurant.

Sommaire du numéro de novembre — décembre 2011

Elsevier — Masson

4^e Journée de droit du Centre hospitalier d’Angers

« Médecine et vulnérabilité : la relation de soin »

Éditorial
Médecine et vulnérabilité : la relation de soin
Clotilde Rougé-Maillart

Protection de la personne
Le mineur dans la relation de soin. Introduction
Clotilde Rougé-Maillart

La relation de soin
Sabine Bernheim-Desvaux 

Difficultés dans les relations de soin avec un mineur. Les réponses du procureur de la République
Annabelle Aubry

Vulnérabilité, enfant et recherche médicale
Emmanuelle Rial-Sebbag

Le consentement à l’acte médical du patient sous protection juridique
François Sauvage

Comment initier une mesure de protection juridique ?
Christelle Gouillet et Clotilde Rougé-Maillart

Synthèse des communications