Sommaire du numéro de juillet – août 2008

Elsevier – Masson

Éditorial

Philippe Biclet

François Vialla

Bioéthique – Droit pénal

Denis Berthiau

Delphine Montariol

J. Griffiths, H. Weyers

Droit et médicament

Marine Aulois-Girot

Droit civil – Protection de la personne

Isabelle Corpart

Responsabilité pénale – Santé publique

Frédéric Berteau

Responsabilité civile

Eléonore Fréneau

Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » donne une vision à court terme de l’évolution du système de santé. Pour avoir une idée des futures réformes, il suffit de lire la revue en ligne « Points de repère » de l’assurance-maladie, no 17, du mois de juillet 2008 intitulé « Les réformes dans l’organisation des soins primaires en Angleterre ».

Le médecin traitant, le parcours de soins, l’élargissement du domaine des compétences des opticiens : ces mesures viennent d’Angleterre et ont déjà conduit à des modifications législatives. Médecin de premier recours jouant un rôle central dans l’organisation des soins au niveau local, incitation au regroupement entre praticiens et à la délégation des tâches, contrats et forfaitisation, mixité des modes de rémunération des praticiens et paiement à la performance, recours aux médecins immigrés, développement de l’ambulatoire sont au programme.

L’analyse économique est intéressante puisqu’elle est vraisemblablement le moteur des principaux changements qui sont ou vont intervenir dans les textes régissant le système de santé français.

Ce qui peut paraître ennuyeux, c’est que malgré quinze années de réformes en Angleterre et un contexte d’investissement financier massif destiné à régler les difficultés d’accès aux soins caractéristiques du NHS [National health system, NDLR] », « les éléments tangibles permettant de peser clairement les avantages et les coûts des nouvelles formes d’organisation manquent ». Est-il bien bien raisonnable de prendre modèle sur un système de santé qui n’a pas fait ses preuves ?

Pourquoi les dernières jurisprudences en matière de sclérose en plaques (SEP) et de vaccination obligatoire contre l’hépatite B vont-elles à l’encontre des données scientifiques actuelles ?

Cet article n’a pas pour but de prendre parti pour les défenseurs du vaccin ou pour ses détracteurs. Il n’est pas question non plus d’oublier la détresse des patients atteints par cette maladie et qui estiment qu’elle est due à cette injection ou de s’interroger sur la mise en examen, en début d’année, de deux fabricants de vaccins. Il a juste pour objet de confronter la jurisprudence aux données actuelles de la science.

Que dire de la relation entre le vaccin et la SEP ?

Si l’on en croit l’Académie de médecine et son communiqué du 12 février 2008, intitulé « Sur la vaccination de l’hépatite B en France« , un lien de causalité n’a pas pu être mis en évidence. « 8 études nationales et internationales ont démontré l’absence de relation statistiquement significative entre la SEP et la vaccination contre l’hépatite B. Une étude publiée en 2004 par Hernan ¹ a soulevé des questions, mais sa méthodologie a été réfutée par les experts de l’OMS ^2,3. Deux réunions de consensus nationales en 2003 et 2004 ont confirmé les recommandations de vaccination prioritaire des nourrissons et de rattrapage des enfants et adolescents non vaccinés ^4,5. Tout récemment ont été publiées deux études des services de neuro-pédiatrie français (KIDSEP) chez l’enfant et l’adolescent (2007) : la première démontre l’absence d’influence du vaccin de l’hépatite B sur le risque de passage à la SEP après le premier épisode de maladie démyélinisante ; la deuxième montre qu’il n’y a pas d’augmentation du risque de première poussée de SEP après une vaccination contre l’hépatite B dans les 3 années précédentes ^6,7 « .

Toutes ces études ne semblent pas aller dans le sens de l’indemnisation des patients. Bien entendu, il ne faut pas en rester là et il convient de prendre aussi en compte le point de vue de ceux qui estiment que le travail d’Hernan ne doit pas être réfuté et que, selon ses résultats, le risque de faire une SEP dans les trois années qui suivent la vaccination est 3,1 fois plus grand qu’en l’absence de vaccination. Le vaccin pourrait alors être considéré comme un produit défectueux au sens juridique du terme.

Dans un cas, comme dans l’autre, il s’agit d’un débat d’experts qui semble très difficile à appréhender ⁸. Une seule étude a donc fait renaître le doute. Il en faut habituellement plus pour emporter l’avis des juges, mais, dans ce cas, les certitudes des patients et des médias viennent amplifier ce doute.  Normalement, le doute doit bénéficier à l’accusé, sauf dans les cas d’indemnisations médicales où c’est au patient que le doute profite. Il faut dire que les moyens dont dispose le patient face à ceux dont disposent les assureurs des praticiens, des établissements de soins ou de l’État ne sont pas du même ordre. L’affaire du sang contaminé n’est pas étrangère à ces nouvelles habitudes, y compris dans des situations totalement différentes. Le lien de causalité entre les transfusions sanguines et la transmission du virus de l’immunodéficience humaine n’a pas vraiment été remis en cause. Il a été ignoré malgré les études qui l’identifiaient.
L’objectivité du monde médicale, dans une telle situation, est mise à mal, car la théorie du complot, de praticiens vendus à l’industrie ou aux ordres des instances gouvernementales refait instantanément surface. Cela n’a rien d’étonnant après les scandales sanitaires de la fin du XX^e siècle (VIH, amiante, etc.) Mais, c’est oublier que ces scandales n’ont pu être dénoncés que grâce au travail de nombreux médecins à l’origine de nombreuses études documentées et indiscutables. Que tous les médecins aient les mêmes intérêts concernant le vaccin contre l’hépatite B serait surprenant.

Les plateaux de la balance judiciaire ne sont plus à l’équilibre

Il ne sera vraisemblablement jamais possible de dire qu’il est certain qu’il n’existe aucun lien de causalité entre le vaccin et la SEP. Les statisticiens continueront à affirmer qu’ils ne réussissent pas à mettre ce lien en évidence, ce qui est une réponse en soi, mais qui ne semble pas convenir aux juges. Il faut donc considérer que le doute va persister et que cette interrogation va continuer à bénéficier au patient. Les preuves scientifiques laissent la place aux convictions des magistrats. Cela peut expliquer l’évolution actuelle des jurisprudences. L’attitude des juges peut faire penser à une espèce de principe de précaution tendant à condamner par excès. La justice ne peut se contenter de dire qu’elle ne sait pas et préfère s’engager aux côtés des patients, de peur de ne pas condamner le plus fort financièrement au profit du plus faible, malade qui plus est.

Tous les juristes qui ont analysé les trois décisions ⁹ de la Cour de cassation du 22 mai 2008 parlent d’un revirement de la jurisprudence qui va plus loin que ce qui existait jusque-là. Le lien de causalité n’a plus à être établi, les présomptions suffisent. Pour la Cour, « si l’action en responsabilité du fait d’un produit défectueux exige la preuve du dommage, du défaut et du lien de causalité entre le défaut et le dommage, une telle preuve peut résulter de présomptions, pourvu qu’elles soient graves, précises et concordantes ».

Le Conseil d’État a lui aussi considéré, le 4 juillet 2008 ¹⁰, que l’État devait indemniser, sur le principe de l’article L 3111-9 du code de la santé publique, l’apparition d’une sclérose en plaques apparue après des injections de vaccin contre l’hépatite B, imposée à l’agent du service public qui n’avait pas de problème de santé auparavant. Cette institution va plus loin, puisqu’elle ne s’arrête pas à la SEP, mais étend l’indemnisation à la sclérose latérale amyotrophique ¹¹ ou à une fibromyalgie ¹².

Mais la justice ne va pas au bout de cette logique. La décision de la cour administrative d’appel de Bordeaux ¹³, le 1er juillet 2008, considère qu’aux termes du premier alinéa de l’article L. 3111-4 du code de la santé publique : « Une personne qui, dans un établissement ou un organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe » ; qu’aux termes du premier alinéa de l’article L. 3111-9 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à la date de la décision rejetant la demande d’indemnisation de la requérante : « Sans préjudice des actions qui pourraient être exercées conformément au droit commun, la réparation d’un dommage imputable directement à une vaccination obligatoire pratiquée dans les conditions mentionnées au présent chapitre, est supportée par l’État  » ; il résulte de ces dispositions qu’il incombe au demandeur souhaitant obtenir réparation d’un dommage sur leur fondement d’apporter la preuve de l’imputabilité directe de son préjudice à la vaccination obligatoire. La cour retient un délai supérieur à deux ans entre la vaccination et l’apparition des premiers signes de sclérose en plaques pour rejeter la demande de la patiente d’être indemnisée. Pourquoi ce délai de deux ans alors que l’étude d’Hernan considère que le risque est augmenté pendant trois ans ?

 

À quand un nouvel équilibre dépassionné et empreint de raison ?

 

 

Derniers articles sur le sujet Nouveau calendrier pour le très controversé vaccin contre l’hépatite B Vaccin contre l’hépatite B et sclérose en plaques : le Conseil d’État dit oui Prédisposition génétique à la sclérose en plaques, délai de survenue et vaccination contre l’hépatite B Notice du vaccin contre l’hépatite B et sclérose en plaques Vaccin contre l’hépatite B et SEP : les militaires aussi…

 

 

---

1 – Hernán M.A, Jick S.S, M.J. Olek , Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis . A prospective study. Neurology 2004; 63: 838–42.

2 – Naismith R.T, Cross A.H. Does the hepatitis B vaccine cause multiple sclerosis? Neurology 2004;63:772–773.

3 – Comité consultatif mondial de l’organisation mondiale de la santé sur la sécurité des vaccins: réponse à l’article de Hernan et al. intitulé « vaccin hépatite B recombinant et risque de sclérose en plaques » et publié le 14 septembre 2004 dans la revue Neurology. OMS. Hépatite B. GACVS. www.who.int

4 – Réunion de consensus : vaccination contre le virus de l’Hépatite B. 11 et 12 septembre 2003. Paris. www.inserm.fr

5 – AFSSAPS, ANAES, INSERM. Audition publique. Vaccination contre le virus de l’Hépatite B et sclérose en plaques. Etat des lieux. Paris 9 novembre 2004. Rapport. www.inserm.fr

6 – Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S, Tardieu M., Suissa S, on behalf of the KIDSEP study group of the French Neuropaediatric Society.  Hepatitis B vaccine and risk of relapse after a firstchildhood episode of CNS inflammatory demyelination . Brain 2007 ;130 :1105-10.

7 – Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B Vaccination and the Risk of Childhood-Onset Multiple Sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:1176-82.

8 – Guennebaud. Vaccin hépatite B et scléroses en plaques : peut-on y voir plus clair ? sur le site Agoravox.fr

9 – Première chambre civile, n^o de pourvoi 05-20317, 06-10967, 06-14962.

10 – N^o 298832.

11 – N^o 289763, le 11 juillet 2008.

12 – N^o 305685, le 11 juillet 2008.

13 – N^o 07BX00660.

 

La Commission nationale de terminologie et de néologie a été mise en place par le décret n^o 96-602 du 3 juillet 1996 
relatif à l’enrichissement de la langue française. Sa mission consiste à favoriser l’enrichissement de la langue française, à développer son utilisation, notamment dans la vie économique, les travaux scientifiques et les activités techniques et juridiques, à améliorer sa diffusion en proposant des termes et expressions nouveaux pouvant servir de référence, à contribuer au rayonnement de la francophonie et à promouvoir le plurilinguisme. Un arrêté de mai 1997 et un autre de février 1998 ont créé une commission spécialisée dans le domaine de la santé et une en matière juridique.

La dernière liste des termes, expressions et définitions adoptés vient de paraître au Journal officiel du 6 septembre 2008. Les définitions sont toutes présentées sous la même forme. Par exemple :

aidant, -e, n.
Domaine : Santé et médecine.
Définition : Personne, le plus souvent bénévole, qui assiste une personne dépendante dans sa vie quotidienne.
Équivalent étranger : caregiver (EU), carer (GB).

Mais, aussi :

renseignement médico-sanitaire
Domaine : Santé et médecine.
Définition : Recherche d’informations dans le domaine de l’industrie pharmaceutique, de la recherche et des
techniques médicales, pouvant aller jusqu’à l’espionnage scientifique ou économique.
Note : L’expression «intelligence médicale» est à proscrire.
Équivalent étranger : medical intelligence.

Pour ce qui est du droit, la dernière liste remonte au Journal officiel du 7 septembre 2007 et donnait la définition suivante :

alerte professionnelle
Domaine : Droit-Économie et gestion d’entreprise.
Synonyme : dénonciation, n.f.
Définition : Révélation par le salarié d’une entreprise ou par toute personne en relation avec celle-ci d’irrégularités dont ils ont eu connaissance, et qui portent atteinte à leurs intérêts propres, à ceux de l’entreprise ou à ceux de tiers.
Équivalent étranger : whistleblowing.

Tous ces termes alimentent la base de données terminologiques de la Délégation générale à la langue française et aux langues de France.  Enrichissez vos connaissances !

 

Le bulletin d’information de la Cour de cassation n^o 687 du 15 septembre 2008 revient sur deux jurisprudences concernant les assurances de prévoyance collectives souscrites par un employeur et l’incapacité ou l’invalidité de ses employés et cite Luc Mayaux ¹ qui parle d’une étendue dans le temps de la garantie de ce type d’assurances.

Pour la 2^e chambre civile de la Cour de cassation, la résiliation d’une assurance prévoyance collective ne met pas fin à la période de garantie de cette dernière si le fait générateur (accident ou maladie) est survenu durant la période de couverture du contrat. De plus, l’employeur se doit d’informer les salariés de la modification du contrat d’assurance prévoyance.

Le résumé n^o 1286 du bulletin concerne une cassation partielle sans renvoi ² du 17 avril 2008 où la Cour décide qu’ « Ayant retenu que le classement d’un salarié en invalidité de deuxième catégorie par la sécurité sociale était consécutif à une maladie dont ce salarié avait été atteint antérieurement à la résiliation du contrat d’assurance de prévoyance souscrit par son employeur au profit de ses salariés, une cour d’appel a exactement décidé que le versement du capital-décès par anticipation, prévu dans un tel cas par le contrat résilié, constituait une prestation différée, au sens de l’article 7 de la loi n^o 89-1009 du 31 décembre 1989, et relevait de l’exécution de ce contrat » et qu’ « Un employeur ayant résilié le contrat d’assurance de prévoyance souscrit au profit de ses salariés, viole l’article 1147 du code civil une cour d’appel qui, pour le condamner à verser à un de ses salariés une certaine somme à titre de dommages-intérêts pour non-versement par l’assureur d’une prestation différée au sens de l’article 7 de la loi n^o 89-1009 du 31 décembre 1989, retient que l’employeur n’a pas informé le salarié des modifications relatives à cette prestation lors du changement de contrat de prévoyance et qu’il n’a pas prévu le maintien de la prestation différée auprès de l’ancien ou du nouvel assureur, alors que le non-versement du capital par l’assureur n’était pas la conséquence de la faute imputée à l’employeur.

Le résumé n^o 1342 du même bulletin se base sur deux cassations ³ du 17 avril 2008 dans lesquels il est stipulé que « Selon l’article L. 911-2 du code de la sécurité sociale, lorsque les salariés sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d’incapacité ou d’invalidité, la cessation de la relation de travail est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant cette relation ».

Selon Luc Mayaux, en raison de cette extension de la période de garantie, ces jurisprudences vont obliger les assureurs à provisionner pour des risques inconnus.

Il serait étonnant qu’une telle situation perdure.

 

---

1 – Luc Mayaux. Etendue de la garantie dans le temps : la Cour de cassation prend position », JCP 2008, éd. G, II, 10112.

2 – N^o 06-45.137.

3 – N^o 07-12.088 et N^o 07-12.064.

Depuis la rédaction de l’article intitulé « Avant-projet de loi “Patients, santé et territoires” », la copie du texte a été revue et des évolutions sont apparues. Ce travail devant être remis prochainement aux services de la Présidence de la République, les contours du projet de loi définitif deviennent plus nets.

La mesure phare est toujours présente : la présomption de culpabilité du professionnel de santé soupçonné de discrimination. Par contre, définition et réglementation de la télémédecine ont disparu.

Concernant les changements, l’un des points les plus marquants des modifications apportées au texte réside dans l’apparition dans son titre du mot hôpital. Les nombreuses mesures concernant les établissements de soins sont mises en avant dans cette nouvelle mouture.
« La permanence des soins hospitalière ne peut plus rester l’apanage des seuls établissements publics » : le ton est donné dès l’introduction au premier article de cet avant-projet. « Il est proposé que l’ensemble des missions de service public puissent être assurées [texte littéral de l’avant-projet, NDLR] par tous les établissements de santé quel que soit leur statut ». Les choses vont même beaucoup plus loin puisque l’agence régionale de santé devrait pouvoir désigner, en cas de carence, un établissement en charge de la mission de service public qui fait défaut. Ces nouvelles dispositions vont impliquer la renégociation obligatoire des contrats des praticiens exerçant au sein des établissements privés devant répondre à des missions de service public afin que ces dispositions soient prises en compte. Elles prévoient aussi que, pour des motifs d’égalité d’accès aux soins ou de santé publique, les établissements de santé privés peuvent être tenus de reviser leur tarification pour garantir aux patients la possibilité d’être pris en charge aux tarifs des honoraires définis par les conventions.

Vecteur privilégié de la mise en oeuvre du schéma régional de l’organisation des soins, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens serait signé entre les établissements de soins et l’agence régionale de santé.

L’un des objectifs de la loi serait d’assouplir l’organisation interne des établissements en attribuant à la commission médicale d’établissement des objectifs de résultats et non pas de moyens. Mais si l’on examine le texte de plus près, la CME ne fait que proposer au président du directoire (le directeur de l’établissement, un directoire remplaçant le conseil exécutif) un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi concernant l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
C’est le rôle de « patron » (terme utilisé dans l’avant-projet) qui est dévolu au directeur de l’hôpital. Les bases de recrutement des chefs d’établissement sont élargies et ils pourront être nommés sur contrat.

« Le président du directoire exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ». Il est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement et a pour vice-président le président de la CME. « Le directoire est constitué par des membres du personnel de l’établissement, dans la limite de cinq membres, ou sept membres dans les centres hospitaliers universitaires. Les membres du directoire sont nommés par le président du directoire de l’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique. Il peut être mis fin à leurs
fonctions par le directeur de l’établissement, après information du conseil de surveillance et avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique ».
« La gouvernance interne est rénovée : le directeur doit disposer des moyens de prendre des décisions et de les faire appliquer. Remplaçant les responsables de pôles, les chefs de pôles ont autorité sur l’ensemble des personnels du pôle, et veillent à la mise en œuvre du projet médical. Les directeurs de soins seront recentrés sur des missions transversales liées à la qualité des soins ».

La catégorie « hôpital local » disparaît et le conseil d’administration, dont le maire de la commune de l’établissement était à la tête, est remplacé par un conseil de surveillance où sera représenté le directeur de l’agence régionale de santé. Un directeur de caisse d’assurance-maladie fera aussi partie de cette instance et devra présenter un rapport annuel sur l’activité et l’efficience de l’établissement au regard des objectifs déterminés dans le projet régional de santé, ainsi que sur les prescriptions délivrées en son sein. Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement.

Ce tableau n’est pas exhaustif et des dispositions risquent encore d’être modifiées, mais le cadre global du projet de loi est désormais fixé. C’est une nouvelle fois le pouvoir administratif qui est privilégié pour ce que l’on considère comme une modernisation du fonctionnement d’une partie importante du système de santé français.

 

La protection des données médicales — Les défits du XXI^e siècle — est un recueil des interventions, consacrées à l’évolution du partage des données de santé face aux nouvelles technologies de communication et d’archivage, au 16^e congrès mondial du droit médical. Ouvrage bilingue (Français – Anglais), aussi intitulé The protection of medical data – Challenges of the 21^st century, ce travail aborde tous les aspects de ce qui représente l’un des enjeux les plus importants des systèmes de santé de demain.

Autres organismes impliqués dans le droit médical et le droit de la santé :

– Office national d’indemnisation des accidents médicaux ;

– Commission européenne et santé publique ;

– l’assurance-maladie en ligne.

Le Mouvement français pour le planning familial organise à Paris les 19 et 20 septembre 2008 un colloque intitulé « Droit à l’avortement : quels enjeux pour les femmes en Europe ? »

Les réflexions au cours de ces journées devraient permettre d’apporter des réponses à des questions comme :
– où en est le droit à l’avortement en Europe ?
– quelles stratégies pour inscrire dans la loi le droit à l’avortement ?
– quelle reconnaissance du droit des femmes à disposer de leur corps ?

D’autres thèmes seront abordés comme « Droit à l’avortement et éthique » ou comme « Avortement : le choix des femmes ».

Le programme complet est disponible sur le site du Mouvement français pour le planning familial. L’inscription en ligne est possible.

Alors que le calendrier du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2009 était déjà connu, c’est son contenu qui commence à être dévoilé. Un peu moins de trois semaines avant sa présentation officielle à la presse, des exemplaires de ce que l’on peut considérer comme l’avant-projet de loi sont entre les mains de la presse. Les Echos, La Tribune ou l’Agence France Presse (AFP) donnent des éléments précis sur ce que devrait contenir le PLFSS 2009.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie serait habilité à baisser de façon unilatérale le tarif des honoraires des médecins lorsqu’il existe « un risque sérieux de dépassement » de l’objectif annuel de dépenses. C’est le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance-maladie qui tirera la sonnette d’alarme s’il estime que les dépenses dépassent les objectifs fixés.
Si une telle mesure était prise, elle montrerait le peu de cas qui est fait des négociations conventionnelles et prouverait que les syndicats de médecins n’ont plus qu’un rôle de pion sur l’échiquier des décisions en politique de santé. Les praticiens verront-ils, dans ces conditions, un intérêt à rester conventionnés ? Sûrement puisque toutes les mesures prises depuis vingt ans n’ont pas sonné le glas de la sectorisation ou de la perte de signification de l’attribut « libéral » lorsqu’il s’applique à la médecine.
Ce type de décision est très loin de ce que laisse entendre le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur la rémunération des médecins selon leurs performances : une augmentation tarifaire importante permettrait aux médecins d’investir dans du matériel faisant progresser la qualité des soins…

Autre idée contenue dans cet avant-projet : ne plus associer les médecins au Comité de hiérarchisation des actes. Seuls les services de l’État et l’assurance-maladie évalueraient les actes médicaux. Le principe du « service médical rendu » pourrait s’appliquer aux actes des praticiens.C’est par ce biais que de nombreux médicaments ont vu leur déremboursement prononcé. Il pourrait donc en être de même pour les actes médicaux.

Les pharmaciens sont aussi concernés avec une extension de la territorialité des regroupements et, enfin, les tarifs d’hospitalisation pourraient être revus au cours de l’année par l’État et des règles établies afin de limiter l’utilisation par les établissements de soins et par leurs praticiens de traitements trop coûteux, comme les nouveaux médicaments anticancéreux, par exemple. Il est légitime de se demander si le devoir d’information de ces médecins ne les obligera pas à expliquer au patient qu’ils ne peuvent plus lui faire bénéficier du traitement le plus récent et le mieux adapté à son état en raison de son coût élevé et de la volonté politique de réaliser des économies de santé. Comment pourrait-il en être autrement s’ils ne veulent pas que leur responsabilité soit engagée ?