Alors que le syndicat national des ostéopathes de France (SNOF) et de nombreux acteurs de ce secteur se félicitaient du vote de l’article 64 relatif à la durée minimale de formation en vue de l’obtention du diplôme d’ostéopathe au sein de la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), venant ainsi compléter la reconnaissance officielle du diplôme obtenue à l’article 75 de la loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, il aura fallu attendre un an et demi pour que le Conseil constitutionnel rende une décision annulant ce qui était considéré comme un progrès.

C’est à la demande du Premier ministre que le Conseil constitutionnel s’est penché sur la nature juridique des mots « qui doivent être au minimum de 3 520 heures » ajoutés en 2009 au premier alinéa de l’article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002. L’institution a estimé dans une décision du 3 février 2011 (nº 2011-223) que cette durée minimale de formation avait un caractère réglementaire. De ce fait, elle n’a pas à figurer au sein d’un article de loi, mais doit émaner d’un décret. La modification intervenue suite à l’adoption de la loi 2009-879 ne peut donc pas être prise en considération.

C’est que vient d’officialiser le décret nº 2011-390 du 12 avril 2011 modifiant l’article 75 de la loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, paru au Journal officiel du 14 avril 2011. Ce texte supprime la durée minimale de formation en ostéopathie et en chiropraxie ajoutée à la loi de 2002, dite loi Kouchner, et rétablit que la durée minimale de formation en ostéopathie reste fixée à 2 660 heures conformément aux dispositions du décret nº 2007-437 du 25 mars 2007 relatif à la formation des ostéopathes et à l’agrément des établissements de formation et doit encore être fixée pour la chiropraxie.

En attendant un nouveau décret, la durée minimale de formation pour les ostéopathes reste donc indéterminée pour les chiropracteurs et repasse à trois ans au lieu de quatre pour les ostéopathes. Un contretemps qui n’est pas fait pour arranger les affaires de professions souvent en mal de reconnaissance.

Début 2010, l’assurance-maladie a distribué aux médecins concernés des référentiels d’arrêt maladie concernant les suites de la chirurgie du canal carpien. Ce référentiel, basé sur des travaux réalisés pour le système de santé anglais (le NHS) et d’autres études réalisées outre-Manche, ainsi que sur des données de l’Anaes (l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, ancêtre de la Haute Autorité de santé)¹, conseille aux médecins de prescrire un arrêt de travail compris entre 7 jours et 56 jours, en fonction de la technique chirurgicale utilisée et du travail effectué par le patient (Tableau I).

La Haute Autorité de santé a été saisie à ce sujet par la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (Cnamts). La HAS a fait remarquer que le rapport d’évaluation technologique de l’Anaes réalisé en l’an 2000, travail comparant les techniques à ciel ouvert et endoscopique dans le cadre de la prise en charge chirurgicale du syndrome du canal carpien, n’avait montré aucune différence en termes d’efficacité clinique ni de sécurité d’utilisation en fonction de la méthode utilisée. Ce rapport propose de réserver l’utilisation de la technique endoscopique à des chirurgiens expérimentés. La HAS explique que la recherche bibliographique portant sur les recommandations de pratique clinique publiées en France ou au niveau international n’a pas permis d’identifier de préconisations concernant les durées d’arrêt de travail après intervention chirurgicale du canal carpien. Néanmoins, pour la Société française de chirurgie de la main, le travail ou l’activité sont repris selon le type d’occupation, en général après 15 à 21 jours et pour le Royal College of Surgeons of England, la durée d’arrêt de travail varie entre 1 et 10 semaines selon le type d’activité (sédentaire : 1 à 2 semaines / travail manuel léger : 2 à 4 semaines / travail manuel moyen : 4 à 6 semaines / travail manuel lourd : 6 à 10 semaines). « Dans tous les cas, le type de technique chirurgicale n’apparaît pas comme un facteur discriminant. »

L’uniformisation des durées d’arrêt de travail est discutable lorsque l’on part du principe que chaque patient est unique, mais on comprend aisément l’intérêt de telles pratiques quand il est question d’économies de santé. S’il fallait s’en convaincre, il suffirait de se référer à une étude publiée en 2001 par une équipe de chirurgiens de la main nantais, intitulée « Interruption professionnelle et chirurgie des syndromes du canal carpien. Résultats d’une série prospective de 233 patients ». Réalisée pour évaluer les liens entre protection sociale et interruption professionnelle après chirurgie des syndromes du canal carpien, ses résultats sont particulièrement intéressants. Pour un même protocole thérapeutique, réalisé par le même chirurgien, chez 233 malades, ce travail montre que le type de couverture sociale des patients a une influence sur la durée de l’interruption professionnelle postopératoire dans le cadre de la chirurgie des syndromes du canal carpien idiopathique. Même s’il a été recommandé à tous les patients une mobilisation active des doigts et l’utilisation de la main opérée, dans la limite des douleurs, dès les premières heures postopératoires, pour les non-salariés, l’interruption de travail est en moyenne de 17 jours ; pour ceux du secteur privé, elle est de 35 jours ; pour les fonctionnaires et assimilés, elle passe à 56 jours. Ces différences sont statiquement significatives.
Les patients du régime maladie interrompent en moyenne leur travail 32 jours, alors que l’arrêt est de 49 jours lorsque c’est le régime des maladies professionnelles qui est concerné.
Si l’activité manuelle ou non entraîne une différence significative pour les non-salariés et les employés du secteur privé, cette différence disparaît quand on s’intéresse aux fonctionnaires et assimilés sans qu’un état pathologique particulier (douleurs spontanées, douleurs cicatricielles, diminution de la force de prise) ait pu être mis en évidence.

Même si des études à grande échelle seraient très éloignées du politiquement correct ambiant, on voit l’intérêt qu’elles auraient sur un plan économique et surtout l’impact qu’elles pourraient avoir sur l’émergence d’une assurance sociale tendant à motiver tous les patients dans leurs efforts de rééducation, leur permettant ainsi de retrouver leur indépendance plus rapidement et de lutter contre une sédentarité délétère. Voilà qui donne à réfléchir…

1- Medical Disability Advisor, 5th Edition, 2008 ; Official Disability Guidelines, 14th Edition, 2009, NHS ; Royal College of Surgeons ; Anaes 2000

Droit-medical.com tient à remercier le Dr Virginie Berard, chirurgien de la main à Rouen, pour l’aide qu’elle a apportée à la rédaction de cet article.

Il n’aura échappé à personne que le décret n^o 2010-1095 du 17 septembre 2010 portant création d’un traitement de données à caractère personnel relatif au contrôle à titre expérimental des congés de maladie des fonctionnaires de l’État est venu compléter les mesures prévues par la loi n^o 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010 et son article 91 précisant qu’ « Afin d’harmoniser les règles et modalités de contrôle des assurés se trouvant dans l’incapacité physique médicalement constatée de continuer ou de reprendre le travail, le contrôle des arrêts de travail dus à une maladie d’origine non professionnelle des personnes mentionnées à l’article 2 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l’État est confié, à titre expérimental et par dérogation à l’article 35 de la même loi, aux caisses primaires d’assurance maladie et aux services du contrôle médical placés près d’elles. » La Commission nationale de l’informatique et des libertés avait donné son accord en avril 2010 à la création de ce fichier, mais il aura fallu attendre plusieurs mois avant que tout ne soit mis en place et les textes publiés au Journal officiel.
Des personnes ayant un emploi permanent à temps complet et titularisées dans un grade de la hiérarchie des administrations centrales de l’État, des services déconcentrés en dépendant ou des établissements publics de l’État vont donc pouvoir être contrôlées par des agents de la Sécurité sociale, composée majoritairement par des organismes de droit privé exerçant une mission de service public contrairement à beaucoup d’idées reçues, et non plus exclusivement par d’autres agents de l’État.

Alors que tous les médias semblent présenter ces mesures législatives comme définitives, il n’en est rien. Elles ne sont qu’expérimentales et prévues pour deux ans. Et loin d’être nationales, elles sont géographiquement très limitées puisqu’elles ne concernent que les échelons locaux du contrôle médical placés auprès des caisses primaires d’assurance-maladie (CPAM) du Puy-de-Dôme, du Rhône, des Alpes-Maritimes, d’Ille-et-Vilaine, de Paris et du Bas-Rhin.
De plus, le décret prend soin de préciser que la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône et l’échelon local du contrôle médical placé auprès de cette caisse participent également à cette expérimentation en ce qui concerne le contrôle à domicile des heures de sortie autorisées. Ce qui laisse penser que les autres CPAM vont se contenter de convoquer les patients en arrêt maladie dans leurs locaux…

Limitation supplémentaire : l’expérimentation ne s’applique pas à tous les fonctionnaires pouvant être concernés par l’article 91 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2010, elle ne concerne que les fonctionnaires des services déconcentrés de l’État, des établissements publics locaux d’enseignement, des établissements publics locaux d’enseignement agricole, des écoles maternelles et élémentaires situés dans le ressort géographique de chacune des caisses primaires d’assurance maladie énumérées au paragraphe précédent, excepté pour la ville de Paris pour laquelle sont seuls concernés par l’expérimentation les fonctionnaires des services centraux des ministères sur lesquels le ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État et le ministre de l’économie, de l’industrie et de l’emploi ont une autorité exclusive ou conjointe dont la liste figure en annexe à la convention prévue à l’article 91 de la loi du 24 décembre 2009 déjà citée.

Enfin, le fichier créé par le décret du 17 septembre 2010 a pour objectif de ne contrôler que les congés de maladie accordés en raison d’une maladie non professionnelle, pour une durée inférieure à six mois consécutifs et ne relevant pas du régime des congés de longue maladie ou de longue durée. Il a aussi pour but d’évaluer les résultats de ces contrôles par service, établissement public local d’enseignement ou établissement public local d’enseignement agricole et ressort des caisses primaires d’assurance-maladie participant à cette expérimentation.

Des textes sont prévus pour les fonctionnaires hospitaliers et les fonctionnaires territoriaux. Ils feront l’objet d’un prochain article, mais ils n’ont, eux aussi, pour but que d’orchestrer des expérimentations qui ne deviendront peut-être jamais pérennes.

Comparées à celles concernant les employés du secteur privé, les mesures mises en place à titre expérimental pour les fonctionnaires paraissent donc être très modérées. Malgré le battage médiatique, il ne semble vraiment pas y avoir de quoi en faire une maladie…

Tout le monde se souvient que l’assurance-maladie a décidé début 2010 de distribuer aux médecins concernés des référentiels d’arrêts de travail. Se doutant que cette décision ne ferait peut-être pas l’unanimité et le cadre de l’article L 161-39 du code de la Sécurité sociale, la Haute Autorité de santé (HAS) a été saisie par la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS) afin qu’elle rende un avis sur six référentiels proposant des durées indicatives d’arrêt de travail avant même qu’ils ne commencent à être distribués. Ces documents concernent six pathologies ou procédures : la lombalgie commune ; les pathologies anxio-dépressives mineures ; la gastro-entérite virale ; les varices après intervention (ligature ou stripping) ; le syndrome du canal carpien après intervention ; la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou. Ces avis ont été publiés et expliquent la méthodologie retenue et surtout ses limites dans le temps imparti par la législation dans le cadre de cette procédure : « L’analyse de la littérature disponible n’a pas permis d’identifier de données probantes ou de recommandations sur des durées d’arrêt de travail optimales pour les pathologies examinées. Par ailleurs, le mode de sollicitation des sociétés savantes n’a pas permis d’aller au-delà d’une simple présentation des quelques réponses obtenues. »

On comprend la difficulté pour l’HAS à répondre quand on analyse le document. Il semble exister un décalage entre les intérêts pour la Sécurité sociale à développer de tels documents et la réalité de la pratique professionnelle : par exemple, les pathologies anxio-dépressives mineures n’existent pas dans la littérature médicale. Dans un tel cas, la HAS « considère qu’en l’absence de définition claire et unanimement reconnue des troubles anxio-dépressifs mineurs, les durées d’arrêt de travail indicatives proposées sont inopérantes.
Par ailleurs, les sociétés savantes interrogées soulignent la difficulté de déterminer une durée d’arrêt de travail en l’absence d’un diagnostic individuel précis, notamment quant au contexte de survenue des troubles anxio-dépressifs mineurs. »

La HAS émet aussi des réserves concernant la durée des arrêts de travail après une gastro-entérite virale, celle relative au syndrome du canal carpien après intervention et à la lombalgie commune…

Tout cela n’a pas empêché l’assurance-maladie de distribuer les référentiels et, sans doute, de s’en servir dans son appréciation du travail des professionnels de santé. L’avenir dira si les référentiels seront adaptés aux réalités médicales et si la CNAM-TS tiendra compte des avis de la HAS et travaillera en amont d’une telle saisine avec cette institution comme le souhaite son président. Il n’est décidément pas pratique que les patients ne réagissent pas tous aux traitements de la même façon et ne nécessitent pas tous les mêmes soins. Malgré tout, la standardisation peut paraître plus importante que la réalité lorsque l’on a besoin d’atteindre des objectifs économiques…

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Reprenant les méthodes éprouvées de l’industrie pharmaceutique, la Sécurité sociale a lancé à l’assaut des cabinets libéraux, dans certaines régions et principalement à l’attention des généralistes, des délégués médicaux censés venir répondre aux questions des professionnels de santé concernant l’assurance-maladie et faciliter le dialogue avec les caisses primaires. Mais ces hommes et ses femmes, formés à la chasse aux gaspis en matière d’économies de santé, semblent ne pas se contenter d’apporter des réponses. En effet, ils distribuent aussi des référentiels servant à aider les médecins dans leurs prescriptions d’arrêts maladie : « Pour vous aider dans votre prescription d’arrêt de travail et faciliter votre dialogue avec votre patient, des durées optimales vous sont proposées. Elles sont indicatives et, bien sûr, à adapter en fonction de la situation de vos patients. À titre d’exemple, pour un emploi “sédentaire”, la durée d’arrêt de travail peut s’étendre de 0 à 3 jours. »

Pour des douleurs dans le bas du dos, appelées lombalgies communes, la durée optimum d’arrêt de travail, « durée à l’issue de laquelle la majorité des patients sont capables de retourner au travail », est d’une journée pour un travailleur sédentaire, par exemple. Elle est de 3 jours pour ceux qui ont un travail physique “léger” (charge ponctuelle < 10 kg ; charge répétée < 5 kg). Elle peut aller jusqu’à 35 jours pour les travailleurs qui portent des charges dont le poids excède 25 kg.

Ayant compris que les praticiens pouvaient faire l’objet d’une pression de la part de certains patients en raison du rôle de gendarme de la santé qu’on leur demande de plus en plus souvent de jouer, l’assurance-maladie leur fournit ainsi un document estampillé Sécurité sociale sur lequel s’appuyer pour réfréner les demandes d’arrêt de travail ou leur durée.

Mais ces référentiels n’ont-ils pas un autre objectif ? Celui de rappeler aux médecins ce que la Sécurité sociale attend d’eux. Ce document devient alors un manuel de bonne conduite qu’il convient de respecter si l’on ne veut pas se voir mis sous surveillance et contrôlé. En plus des durées optimums, de nombreux “conseils” sont, en effet, donnés aux praticiens. Toujours pour les douleurs lombaires communes, il est précisé que « Chez une personne ayant une activité sédentaire non manuelle, une lombalgie légère peut ne pas nécessiter d’arrêt de travail », par exemple. Il est rappelé que « le repos au lit n’est pas recommandé » et il est aussi indiqué que la durée de travail est à adapter en fonction de l’emploi, de l’âge, de la condition physique du patient, des facteurs psychologiques en cas de douleur persistante et des possibilités d’adaptation ou de modification du poste de travail par l’entreprise, notamment pour les postes très physiques.
Ce dernier point est intéressant, sachant que le médecin traitant est tenu au secret professionnel vis-à-vis du médecin du travail et, bien entendu, vis-à-vis de l’employeur du patient. Il ne peut donc qu’encourager le patient à se rapprocher du service de santé au travail dont il dépend, ce qui n’est pas toujours facile étant donné les problèmes qui peuvent naître, dans la pratique, d’une telle démarche.
Dernier point mis en avant par l’assurance-maladie : « L’arrêt de travail doit être réévalué régulièrement pour éviter le passage à la chronicité. »

Tout est prévu par ce référentiel, même une espèce de coaching des médecins et des patients. Le praticien est amené à se poser les “bonnes” questions : « Votre patient a-t-il été encouragé à adopter une attitude positive et active vis-à-vis de sa pathologie ? » ou « Votre patient a-t-il reçu une information rassurante pour lui permettre de reprendre ses activités sans appréhension ? »

Ces dernières années, les contrôles en matière d’arrêt de travail pour maladie sont devenus plus stricts, les employeurs ayant même été autorisés à faire appel à des sociétés privées pour les réaliser. Une nouvelle politique en matière d’arrêts de travail injustifiés a vu le jour : une main de fer dans un gant de velours…

C’est le 23 mars 2010 que pourrait voir le jour le dossier médical sur clé USB sécurisée pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD). En effet, c’est à cette date que sera discutée à l’Assemblée nationale une proposition de loi à ce sujet.
L’article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (LFSS 2009), ainsi que l’article 50 de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), votés par les parlementaires, prévoyaient déjà une telle expérimentation, avant d’être censurés par le Conseil constitutionnel pour des raisons de pure forme. Cette fois devrait donc être la bonne.

Ce dossier médical sur clé USB sécurisée n’est pas à confondre avec le dossier médical personnel (DMP), qui n’en finit pas de prendre du retard même si l’on a appris ces jours derniers que c’est le consortium dont font partie La Poste et Atos Origin qui devrait héberger les données du futur DMP.

La proposition de loi, dont il est question ici, ne comprend qu’un seul article ainsi rédigé :

Il est intéressant de noter qu’un amendement demandant que le titre de la proposition de loi soit modifié pour remplacer les termes « clé USB sécurisée » par « tout support portable numérique ». Les quatre députés à l’origine de cet amendement estiment en effet que ce n’est pas au législateur de décider quel support informatique est le mieux adapté pour héberger ce dossier médical.

Le DMP a souffert d’une cacophonie, chaque acteur du système de santé voulant donner son avis sur un dossier pour lequel, dans ces conditions, l’aspect “médical” est relégué au second plan, loin derrière les ambitions économiques qu’on veut lui prêter. Il semble que les leçons n’aient pas été tirées de ces errements puisqu’un autre amendement propose de faire suivre cette expérimentation par un comité de pilotage, composé de représentants de l’État, des professionnels de santé, des organismes d’assurance-maladie, des établissements de santé et des usagers.

Cette proposition de loi devrait aboutir et l’expérimentation finir par avoir lieu, rien ne laisse présager des suites qui seront données à ces essais. Les clés de la réussite seront peut-être au rendez-vous.

Mise à jour du 24 juillet 2010

Toujours rien à ce jour, ce qui n’étonnera personne à la lecture de l’article « Mais où est donc passé le Dossier Médical USB ? » rédigé par Jean-Jacques Fraslin sur le site i-med.fr.

Même si les agents de la fonction publique hospitalière ont droit aux mêmes congés de maladie que les autres fonctionnaires, les différents régimes de congé de maladie font l’objet d’une réglementation particulière qui détermine dans quelles conditions le fonctionnaire est autorisé à cesser transitoirement son activité professionnelle compte tenu de son état de santé. Le cumul de deux congés n’est pas possible, il ne peut y avoir que substitution d’un congé par un autre.

Mieux vaut faire attention à ce que l’on affiche sur sa page Facebook lorsque l’on est en congé maladie de longue durée et que l’on reçoit des indemnités d’un assureur privé au Québec. C’est ce que semble avoir appris à ses dépens une Canadienne de 29 ans, en arrêt maladie depuis un an et demi pour une grave dépression, après avoir publié des photos d’elle en train de s’amuser à un spectacle de chippendales et durant ses vacances au soleil.

Arguant de ces photos, son assureur a estimé qu’elle n’était plus déprimée, qu’elle était en mesure de reprendre son travail et a cessé de lui verser ses indemnités. L’agent de cette compagnie à qui elle a pu parler lui a expliqué que ses photos sur Facebook étaient à l’origine de ces décisions. Les protestations de la jeune femme, expliquant qu’elle suivait les conseils de son médecin qui lui avait dit d’oublier ses problèmes en sortant avec des amis et en s’offrant une petite escapade au soleil, n’y ont rien changé. Elle avait même informé son assureur de ce voyage.

La jeune Canadienne a mis l’affaire entre les mains de son avocat, car elle estime que les mesures prises par sa compagnie d’assurances ne sont pas justifiées. Elle s’interroge aussi sur la confidentialité des informations, pourtant réservées aux seuls amis qu’elle accepte, sur sa page Facebook. Si l’assureur santé a reconnu se renseigner sur ses clients à l’aide de Facebook, il a affirmé ne prendre aucune décision relative à un dossier d’indemnisation uniquement sur ce qu’elle peut glaner sur les réseaux sociaux en ligne.

À quand les contrôles de la Sécurité sociale sur Facebook ?

Sources : AP sur Lankanewspaper ; CBC News

Contrairement à une idée reçue, la durée de validité d’une ordonnance de lunettes ou de lentilles de contact, considérées comme des dispositifs médicaux, n’est pas soumise aux mêmes textes que celle concernant les médicaments. Autant pour ces derniers, en fonction de la liste à laquelle ils appartiennent, leurs modalités de délivrance et de renouvellement sont claires et fondées sur le code de la santé publique, autant tel n’est pas le cas pour les lunettes, les lentilles de contact et leurs produits d’entretien. C’est souvent par une extrapolation, non fondée, aux dispositifs médicaux des textes relatifs aux médicaments que des réponses sont fournies par les organismes sociaux aux patients ou aux professionnels de santé en quête d’informations.