La conclusion d’une affaire opposant un médecin salarié à l’Union pour la gestion des établissements des caisses d’assurance maladie (UGECAM) d’Alsace est particulièrement intéressante pour les professionnels de santé amenés à prendre des gardes au sein d’un établissement de soins. Le 8 juin 2011, la Cour de cassation a, en effet, rendu une décision (pourvoi nº 09-70324) rappelle les différences pouvant exister entre garde et astreinte, mais surtout précise la valeur que peut avoir le temps pendant lequel le salarié est tenu de rester sur son lieu de travail. À une époque où les gardes doivent être impérativement suivies d’une période de repos et où certains établissements sont tentés d’avoir recours à la forfaitisation des gardes pour des raisons budgétaires, cette décision peut aider praticiens et personnel administratif à faire la part des choses.

Dans le cadre de son activité, le médecin-chef d’un hôpital géré par les caisses d’assurance maladie d’Alsace depuis 1985 exécute de nombreuses permanences de nuit, du dimanche et des jours fériés, payées en application de la convention collective des médecins des établissements gérés par les organismes de sécurité sociale sur la base d’un forfait. Le médecin-chef, considérant qu’il n’y a aucune raison pour que le temps passé en garde ne soit pas comptabilisé comme du temps de travail effectif et soit forfaitisé, décide de saisir la juridiction prud’homale d’une demande en paiement d’heures supplémentaires.

La cour d’appel de Colmar a rappelé qu’il résulte d’une part des dispositions de l’article L 3121-1 du code du travail que « la durée du travail effectif est le temps pendant lequel le salarié est à la disposition de l’employeur et se conforme à ses directives sans pouvoir vaquer à ses occupations personnelles », d’autre part de celles de l’article L 3121-4 du même code, issues de la loi Aubry II du 19 janvier 2000, qu’« une période d’astreinte s’entend comme une période pendant laquelle le salarié, sans être à la disposition permanente et immédiate de l’employeur, a l’obligation de demeurer à son domicile ou à proximité afin d’être en mesure d’intervenir pour accomplir un travail au service de l’entreprise » et que « la durée de cette intervention est considérée comme un temps de travail effectif ». Elle a aussi noté que l’avenant du 12 novembre 1992 à la convention collective UCANSS définit pour les médecins salariés la garde comme l’« obligation de se trouver dans l’établissement pour assurer, pendant la nuit et/ ou la journée du dimanche et/ ou des jours fériés, en fonction du tableau de garde, la permanence des soins excédant la compétence des auxiliaires médicaux » et l’astreinte comme « l’obligation de pouvoir être joint à tout moment pour faire face à tout événement médical survenu dans l’établissement ». Ce faisant et au regard des autres éléments du dossier, elle a donné raison au médecin-chef.

Ayant perdu en appel et condamnée à verser au plaignant 326 353 € à titre de rappel de salaires pour très nombreuses années prises en compte, l’UGECAM se pourvoit en cassation.

Pour la Cour de cassation, « constitue un travail effectif, le temps pendant lequel le salarié est tenu de rester sur le lieu de travail dans des locaux déterminés imposés par l’employeur, peu important les conditions d’occupation de tels locaux, afin de répondre à toute nécessité d’intervention sans pouvoir vaquer librement à des occupations personnelles ». « Ayant constaté qu’une permanence des soins devait être assurée en continuité au sein du Centre par les médecins de l’établissement contraints de demeurer sur place ou de se tenir dans un local de garde prévu à cet effet afin de rester pendant toute la durée de leur garde à la disposition immédiate de l’employeur sur leur lieu de travail, la cour d’appel en a exactement déduit que ces gardes constituaient du temps de travail effectif. »

Un établissement de soins ne peut donc pas forfaitiser à moindre coût le temps de garde d’un médecin au prétexte que ce travail est différent de celui qu’il effectue habituellement dans son service. Que le praticien de garde puisse vaquer à des occupations personnelles et qu’il ne soit pas nécessairement contraint de rester à un endroit précis même, s’il doit être à disposition, n’autorise pas l’employeur à considérer qu’une garde n’est pas une période de travail effectif comme une autre.

La justice française s’est ainsi alignée sur la justice européenne, la Cour de justice de la communauté européenne (CJCE), devenue Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) depuis, ayant décidé dans un arrêt (C-151-02 du 9 septembre 2003) que :

1) La directive 93/104/CE du Conseil, du 23 novembre 1993, concernant certains aspects de l’aménagement du temps de travail, doit être interprétée en ce sens qu’il convient de considérer un service de garde […] qu’un médecin effectue selon le régime de la présence physique dans l’hôpital comme constituant dans son intégralité du temps de travail au sens de cette directive, alors même que l’intéressé est autorisé à se reposer sur son lieu de travail pendant les périodes où ses services ne sont pas sollicités, en sorte que celle-ci s’oppose à la réglementation d’un État membre qui qualifie de temps de repos les périodes d’inactivité du travailleur dans le cadre d’un tel service de garde.

2) La directive 93/104 doit également être interprétée en ce sens que :
– dans des circonstances telles que celles au principal, elle s’oppose à la réglementation d’un État membre qui, s’agissant du service de garde effectué selon le régime de la présence physique dans l’hôpital, a pour effet de permettre, le cas échéant au moyen d’une convention collective ou d’un accord d’entreprise fondé sur une telle convention, une compensation des seules périodes de garde pendant lesquelles le travailleur a effectivement accompli une activité professionnelle;
– pour pouvoir relever des dispositions dérogatoires […] de cette directive, une réduction de la période de repos journalier de 11 heures consécutives par l’accomplissement d’un service de garde qui s’ajoute au temps de travail normal est subordonnée à la condition que des périodes équivalentes de repos compensateur soient accordées aux travailleurs concernés à des moments qui succèdent immédiatement aux périodes de travail correspondantes;
– en outre, une telle réduction de la période de repos journalier ne saurait en aucun cas aboutir à un dépassement de la durée maximale hebdomadaire de travail prévue à l’article 6 de ladite directive.

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Dans son rapport sur le Sécurité sociale 2009, la Cour des comptes s’intéresse à l’organisation de l’hôpital. Basés sur les données d’une enquête des chambres régionales des comptes (CRC) et de la Cour, certains constats de cette dernière méritent que l’on s’y intéresse.

Les services de pneumologie, de chirurgie orthopédique et de maternité de plusieurs hôpitaux français ont été passés au crible, car de précédentes études montraient que ces activités, au moins pour les deux dernières, généraient des déficits. Le fait qu’un service hospitalier puisse être structurellement déficitaire ne signifie pas pour autant qu’il soit mal géré. Ce constat n’est pas nouveau, mais la Cour prend soin de le rappeler. Pour les auteurs de ce travail, concernant les hôpitaux et les services étudiés, « de façon générale, un niveau élevé de dépenses nuit plus sûrement à la situation financière que ne l’améliore une progression de l’activité.
Pour les établissements en difficulté, il sera ainsi de meilleure méthode de chercher à réduire les dépenses que de vouloir augmenter l’activité, sauf à prévoir de le faire à coûts maîtrisés et sans préjudice du fait que les prévisions d’augmentation d’activité s’avèrent souvent peu réalistes. »

Les questions relatives aux personnels hospitaliers sont très présentes puisque leur coût représente l’essentiel de la dépense totale des hôpitaux. Pour la Cour, il existe de nombreux contrastes à l’origine de multiples interrogations. « Sans réflexion sur l’organisation, on sera de plus en plus tenté de traiter le problème financier du secteur par de simples efforts de compression des dépenses de personnel. Mais comme ces efforts se heurteront à des difficultés de tous ordres, ils risqueront de rester limités, tout en perpétuant une atmosphère de crise. » Des questions se posent lorsque le rapport de la Cour indique que « dans l’échantillon de l’enquête, on voit que pour générer la même recette T2A, le même nombre de journées ou de lits dans la même spécialité, il faut à certains hôpitaux quatre fois plus de médecins qu’à d’autres, jusqu’à 15 fois dans les maternités. » Le reste du personnel soignant « non médical » n’est pas en reste puisque la “productivité” de ce personnel varie elle aussi. Pour les services d’urgence, il faut à certains endroits 16,1 infirmières et aide-soignantes pour 5 000 passages de patients, là où 3,3 suffisent pour la même charge de travail à d’autres…
La mise en évidence par les CRC de sureffectifs dans certains hôpitaux, lors de contrôles budgétaires d’établissements en déficit prononcé, est tout aussi étonnante. Il est même vraisemblable que ces chiffres soient sous-estimés du fait de statistiques nationales, marquées par l’approximation des effectifs pour les personnels permanents des hôpitaux, et donnant encore moins d’indications fiables sur les personnels temporaires (intérimaires et contrats à durée déterminée). Ces derniers sont d’ailleurs en forte augmentation ces dernières années entraînant une dérive importante des dépenses dans ce secteur. « Cette dérive n’est pas due aux seules difficultés de recrutement. L’absentéisme a aussi sa part de responsabilité. Selon les données disponibles, confirmées par l’enquête, il va croissant dans les dernières années. Son coût est considérable et ses effets désorganisateurs certains, d’autant plus qu’il n’est pas précisément suivi dans tous les établissements, comme l’ont montré les contrôles des CRC. »

Des taux d’occupation de lits à 25 % ou des durées de séjours très éloignées de la moyenne nationale ont aussi de quoi surprendre. La durée d’hospitalisation est un sujet qui revient fréquemment quand on parle de productivité des hôpitaux. La Cour constate « que le mot d’ordre de réduction des durées [d’hospitalisation, NDLR] n’aboutira pas partout à une augmentation du nombre de séjours et à une intensification de l’usage des équipements. »

L’absence d’adéquation à l’évolution de l’activité des hôpitaux explique en partie les problèmes déjà évoqués. « Les déséquilibres sont souvent le résultat d’une absence d’adaptation à l’évolution de la demande, voire de décisions prises à contretemps (nationales ou locales). Un scénario courant est celui d’augmentations de la masse salariale ou d’investissements décidés sur la foi d’anticipations erronées (ou inexistantes), alors même que la baisse tendancielle de l’activité était avérée et que la concurrence modifiait les parts de marché. »

La difficulté à recruter les professionnels de santé explique aussi certaines dérives. « C’est à cela sans doute qu’on doit la persistance ou l’aggravation d’une déficience de contrôle dans trois domaines : le temps de travail des médecins, leur pratique des gardes et astreintes, l’activité libérale de certains d’entre eux. »

Pour la Cour des comptes, il y a partout des marges d’amélioration exploitables. « Au total, le plus souvent, le problème des hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment. »