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Les hôpitaux vus par la Cour des comptes en 2009

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Hôpital et Cour des comptes en 2009Dans son rapport sur le Sécurité sociale 2009, la Cour des comptes s’intéresse à l’organisation de l’hôpital. Basés sur les données d’une enquête des chambres régionales des comptes (CRC) et de la Cour, certains constats de cette dernière méritent que l’on s’y intéresse.

Les services de pneumologie, de chirurgie orthopédique et de maternité de plusieurs hôpitaux français ont été passés au crible, car de précédentes études montraient que ces activités, au moins pour les deux dernières, généraient des déficits. Le fait qu’un service hospitalier puisse être structurellement déficitaire ne signifie pas pour autant qu’il soit mal géré. Ce constat n’est pas nouveau, mais la Cour prend soin de le rappeler. Pour les auteurs de ce travail, concernant les hôpitaux et les services étudiés, « de façon générale, un niveau élevé de dépenses nuit plus sûrement à la situation financière que ne l’améliore une progression de l’activité.
Pour les établissements en difficulté, il sera ainsi de meilleure méthode de chercher à réduire les dépenses que de vouloir augmenter l’activité, sauf à prévoir de le faire à coûts maîtrisés et sans préjudice du fait que les prévisions d’augmentation d’activité s’avèrent souvent peu réalistes. »

Les questions relatives aux personnels hospitaliers sont très présentes puisque leur coût représente l’essentiel de la dépense totale des hôpitaux. Pour la Cour, il existe de nombreux contrastes à l’origine de multiples interrogations. « Sans réflexion sur l’organisation, on sera de plus en plus tenté de traiter le problème financier du secteur par de simples efforts de compression des dépenses de personnel. Mais comme ces efforts se heurteront à des difficultés de tous ordres, ils risqueront de rester limités, tout en perpétuant une atmosphère de crise. » Des questions se posent lorsque le rapport de la Cour indique que « dans l’échantillon de l’enquête, on voit que pour générer la même recette T2A, le même nombre de journées ou de lits dans la même spécialité, il faut à certains hôpitaux quatre fois plus de médecins qu’à d’autres, jusqu’à 15 fois dans les maternités. » Le reste du personnel soignant « non médical » n’est pas en reste puisque la “productivité” de ce personnel varie elle aussi. Pour les services d’urgence, il faut à certains endroits 16,1 infirmières et aide-soignantes pour 5 000 passages de patients, là où 3,3 suffisent pour la même charge de travail à d’autres…
La mise en évidence par les CRC de sureffectifs dans certains hôpitaux, lors de contrôles budgétaires d’établissements en déficit prononcé, est tout aussi étonnante. Il est même vraisemblable que ces chiffres soient sous-estimés du fait de statistiques nationales, marquées par l’approximation des effectifs pour les personnels permanents des hôpitaux, et donnant encore moins d’indications fiables sur les personnels temporaires (intérimaires et contrats à durée déterminée). Ces derniers sont d’ailleurs en forte augmentation ces dernières années entraînant une dérive importante des dépenses dans ce secteur. « Cette dérive n’est pas due aux seules difficultés de recrutement. L’absentéisme a aussi sa part de responsabilité. Selon les données disponibles, confirmées par l’enquête, il va croissant dans les dernières années. Son coût est considérable et ses effets désorganisateurs certains, d’autant plus qu’il n’est pas précisément suivi dans tous les établissements, comme l’ont montré les contrôles des CRC. »

Des taux d’occupation de lits à 25 % ou des durées de séjours très éloignées de la moyenne nationale ont aussi de quoi surprendre. La durée d’hospitalisation est un sujet qui revient fréquemment quand on parle de productivité des hôpitaux. La Cour constate « que le mot d’ordre de réduction des durées [d’hospitalisation, NDLR] n’aboutira pas partout à une augmentation du nombre de séjours et à une intensification de l’usage des équipements. »

L’absence d’adéquation à l’évolution de l’activité des hôpitaux explique en partie les problèmes déjà évoqués. « Les déséquilibres sont souvent le résultat d’une absence d’adaptation à l’évolution de la demande, voire de décisions prises à contretemps (nationales ou locales). Un scénario courant est celui d’augmentations de la masse salariale ou d’investissements décidés sur la foi d’anticipations erronées (ou inexistantes), alors même que la baisse tendancielle de l’activité était avérée et que la concurrence modifiait les parts de marché. »

La difficulté à recruter les professionnels de santé explique aussi certaines dérives. « C’est à cela sans doute qu’on doit la persistance ou l’aggravation d’une déficience de contrôle dans trois domaines : le temps de travail des médecins, leur pratique des gardes et astreintes, l’activité libérale de certains d’entre eux. »

Pour la Cour des comptes, il y a partout des marges d’amélioration exploitables. « Au total, le plus souvent, le problème des hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment. »