Les étudiants qui échouent au concours à la fin de leur première année de médecine sur les bancs des facultés françaises s’expatrient en Roumanie pour continuer dans cette voie, malgré cet échec. À Cluj, en Transylvanie, l’une des meilleures facultés de médecine d’Europe de l’Est, propose une simple sélection sur dossier, à condition de payer 2 500 euros par an, pour intégrer sa filière en langue française !
Initialement prévue pour permettre à des étudiants francophones des pays d’Afrique et du Maghreb d’obtenir un titre de docteur en médecine valide dans toute l’Union européenne (UE), grâce à la reconnaissance automatique des diplômes entre pays de l’UE, cette voie est maintenant devenue la solution idéale pour les recalés au concours hexagonal.

L’équipe de l’émission 66 minutes de M6, diffusée le 13 mai 2009 à 20h40, a enquêté sur le sujet :

Il y a encore quelques années, les étudiants n’ayant pas réussi à être sélectionnés (1 candidat sur 6) pour passer en deuxième année de médecine partaient en Belgique où l’absence de concours leur donnait une nouvelle chance de réussite. La préférence ayant été redonnée aux étudiants belges par les autorités de ce pays, cette filière parallèle n’offre plus les mêmes opportunités pour les candidats prêts à migrer pour être assurés de faire carrière. La Roumanie, en pleine expansion, a compris l’intérêt qu’elle pouvait tirer de cette offre, comme le montre la suite du reportage (page 2).

L’émission 66 minutes de M6, diffusée le 13 mai 2009 à 20h40, était jusqu’à récemment encore disponible dans son intégralité sur M6 Replay où il est préférable d’aller la visionner quand les conditions techniques le permettent, même si le site des étudiants en médecine de la faculté de Cluj semble avoir obtenu l’autorisation de M6 de diffuser ce reportage sur YouTube.

Alors qu’ils n’étaient qu’une vingtaine en 2007 à fréquenter les amphitéatres de l’université de médecine de Cluj, c’est plus de 1 000 demandes que s’attend à recevoir le doyen cette année. La communauté estudiante venue de France s’organise et profite de son pouvoir d’achat plus élevé que celui des autochtones, comme l’explique la suite du reportage de l’émission 66 minutes de M6, diffusée le 14 mai 2009.

Si l’économie locale et la faculté de Cluj tirent bénéfice de ces apprentis médecins venus de l’Ouest, les étudiants roumains ne voient pas toujours d’un bon oeil arriver cette concurrence soumise à des règles différentes de celles qui s’appliquent à leur égard. Il est en effet surprenant de constater que ces étudiants venus des provinces environnantes doivent passer un concours pour accéder en première année, contrairement à ce qui est proposé à leurs homologues français. Certes, ils ne payent pas de frais de scolarité, mais les conditions d’admission et la poursuite du cursus semblent être bien moins conciliantes, comme en témoigne la fin du reportage (page 3). Aucun nationalisme sous-jacent à ce sentiment de discrimination, car ces futurs médecins roumains reconnaissent volontiers qu’ils font médecine pour pouvoir ensuite profiter des dispositions communautaires leur permettant d’exercer en France et de gagner leur vie de façon honorable.

L’émission 66 minutes de M6, diffusée le 13 mai 2009 à 20h40, était jusqu’à récemment encore disponible dans son intégralité sur M6 Replay où il est préférable d’aller la visionner quand les conditions techniques le permettent, même si le site des étudiants en médecine de la faculté de Cluj semble avoir obtenu l’autorisation de M6 de diffuser ce reportage sur YouTube.

Deux poids, deux mesures dans le cursus pour devenir médecin en Roumanie, si l’on en croit le témoignage des étudiants roumains de l’université de Cluj. Selon eux, la filière francophone bénéficierait d’une certaine complaisance de la part des enseignants. Ces derniers s’en défendent. Face à ses critiques et au succès rencontré par cette offre, la faculté de Cluj, selon la fin du reportage diffusé le 14 mai 2009, dans l’émission 66 minutes de M6, prévoit un examen d’entrée en première année pour les étudiants francophones à la rentrée prochaine. Elle envisage aussi d’augmenter les frais de scolarité à 5 000 euros par personne et par an.

Un tel engouement ne devrait pas manquer de faire réfléchir d’autres universités de médecine ayant les moyens d’ouvrir des filières francophones. Il est probable que divers diplômes français, obtenus grâce à une sélection censée assurer un certain niveau d’excellence, feront très vite l’objet du même type d’offres. Dentistes, avocats et autres professions, les campus roumains pourraient très vite attirer de nombreux jeunes français recalés aux examens, voire même simples bacheliers préférant acheter leurs études plutôt que de devoir faire leurs preuves.

Deux ans après que ce document ait été diffusé sur la chaîne M6, c’est France 2 qui a consacré un reportage aux possibilités offertes aux étudiants francophones, qu’ils viennent de l’Hexagone, d’Afrique du Nord ou d’ailleurs, pour réaliser une partie de leur cursus en Roumanie.

Faire médecine en Roumanie et médecins roumains… Et après ?

L’émission 66 minutes de M6, diffusée le 13 mai 2009 à 20h40, était jusqu’à récemment encore disponible dans son intégralité sur M6 Replay où il est préférable d’aller la visionner quand les conditions techniques le permettent, même si le site des étudiants en médecine de la faculté de Cluj semble avoir obtenu l’autorisation de M6 de diffuser ce reportage sur YouTube.

Si l’on en croit un article publié dans la revue américaine de médecine préventive (American Journal of Preventive Medicine) en avril 2009, par Mohammad Siahpush de l’Université du Nebraska, les taxes réduisent les disparités sociales dans la prévalence du tabagisme des adultes (Taxation Reduces Social Disparities in Adult Smoking Prevalence). Pour ce chercheur, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Centre de prévention et de contrôle des maladies d’Atlanta (CDC) et la Banque mondiale présentent les hausses de prix des cigarettes comme une stratégie efficace pour contrôler le tabagisme. Cette étude a donc été conçue pour évaluer l’éventuelle corrélation entre le prix des cigarettes et la prévalence du tabagisme, calculée tous les mois, dans des populations ayant des niveaux de revenus différents.

Ce sont des Australiens qui ont servi d’échantillon à cette étude menée entre janvier 1991 et décembre 2006. Les données recueillies tous les mois ont été utilisées pour estimer des modèles de régression de Poisson pour évaluer l’impact du prix des cigarettes sur la prévalence du tabagisme sur trois groupes ayant des niveaux de revenus différents. Les analyses ont été réalisées en 2008.
Les résultats ont mis en évidence une association négative entre le prix effectif des cigarettes et la prévalence (p<0,001), plus marquée pour le groupe à faibles revenus (p<0,001). Une hausse d’un dollar australien équivaut à des baisses de 2,6 %, 0,3 % et 0,2 % de la prévalence, respectivement pour les groupes à faibles, moyens et hauts revenus.

Sachant que la prévalence du tabagisme est plus forte dans les populations à faibles revenus, l’étude conclut que l’augmentation du prix du tabac ne se contente pas d’être une stratégie efficace pour contrôler le tabagisme et réduire sa prévalence dans la population générale, elle est aussi un moyen efficace pour minimiser les disparités sociales des fumeurs. L’idée du CDC, de l’OMS et de la Banque mondiale était donc loin d’être fumeuse.

Qui a dit que les Écossais étaient radins ? En Écosse, le National Health Service (NHS) offre 12,50 livres sterling, soit 13 euros, par semaine aux fumeurs pour arrêter le tabac. Cette campagne, appelée Quit4u, est menée à Dundee, ville de 150 000 habitants du nord-est de l’Écosse. Elle cible les personnes vivant dans les zones défavorisées de la ville, où les taux de tabagisme sont élevés et l’arrêt du tabac peu fréquent. Ce projet-pilote doit durer deux ans et permettre de savoir si des incitations financières sont efficaces sur une telle population, si l’on en croit l’article de Bryan Christie, publié dans la version électronique du British Medical Journal le 27 mars 2009.

L’argent sera crédité sur une carte électronique qui peut être utilisée dans les supermarchés afin d’acheter des produits alimentaires. Heureusement, il ne semble pas possible d’acheter de l’alcool. Cette prime sera versée pendant 12 semaines aux personnes qui acceptent d’arrêter de fumer dans le cadre de cette campagne. Ces volontaires devront se rendre chaque semaine chez leur pharmacien pour passer des tests respiratoires servant à mesurer le taux de monoxyde de carbone présent dans leur organisme afin de prouver qu’ils s’abstiennent bien de fumer.
Le NHS du Tayside, qui mène cette étude en collaboration avec le gouvernement écossais, espère que 1 800 fumeurs répondront à l’appel. Elle table sur un taux de réussite de 50 % chez ces volontaires grâce à cette récompense hebdomadaire. Ce programme pilote d’une durée de deux va, à terme, coûter 540 000 livres sterling (583 000 euros). Si, comme prévu, 900 personnes arrêtent de fumer, le coût moyen par personne aura été de 600 livres sterling, soit 647 euros.

La ministre de la santé écossaise, Shona Robison, pense que c’est de l’argent bien dépensé s’il peut aider les gens à être en meilleure santé et réduire le coût de la prise en charge par les services de santé de maladies liées au tabagisme. « La chose la plus importante que chacun puisse faire pour améliorer sa santé, c’est d’arrêter de fumer. C’est un projet novateur, dont je suivrai les résultats avec intérêt pour voir si des leçons peuvent en être tirées pour le reste de l’Écosse », a-t-elle dit.
Le NHS du Tayside a déjà constaté par le passé que des incitations financières peuvent être efficaces grâce à des études sur des populations cibles de petite taille. Give it up for Baby est un programme qui a encouragé les femmes enceintes à arrêter de fumer, par exemple. Le programme Quit4u a été développé en partenariat avec les communautés qu’il cherche à aider. Il a été demandé aux membres de la population cible ce qui, selon eux, serait la récompense la plus efficace pour les encourager à stopper le tabac et ce sont les produits alimentaires qui ont obtenu le plus grand nombre de suffrages

Le directeur adjoint de la santé publique du NHS du Tayside, Paul Ballard, a déclaré : « Bien que les services de sevrage tabagique fonctionnent bien, nous savons que nous devons faire plus pour nous attaquer à ce problème. C’est pourquoi nous avons tenu à travailler avec les communautés locales pour trouver les moyens qui, selon eux, vont les aider à changer leur comportement en matière de santé.
Notre but avec cette initiative est que ces gens qui, autrement, auraient continué à fumer et auraient développé une maladie cardiaque ou un cancer, cessent de fumer. Nous croyons que grâce à cette prime, un changement dans la santé de ceux qui ont le plus besoin pourra se produire. »

Il semble indispensable de trouver de nouvelles pistes pour amener les citoyens à arrêter le tabac. Une étude réalisée par l’Union européenne (UE), publiée en mars 2009, rappelle que le tabac est la principale cause de décès évitables au sein de l’Union. Il représente plus d’un demi-million de décès chaque année dans l’UE. On estime que 25 % de tous les décès par cancer et 15 % de tous les décès dans l’Union pourraient lui être attribués. Ce sondage à propos du tabac montre que 3 Européens sur 10 fument. 14 % de non-fumeurs sont victimes du tabagisme passif à domicile quasiment tous les jours. Cette étude recense 42 % de fumeurs en Grèce, 34 % en France et 28 % au Royaume-Uni. Réussir à diviser par deux ces chiffres grâce à une prime pourrait signifier d’importantes économies de santé.

Démarche utopique ? Pas vraiment. Au regard d’une étude réalisée aux États-Unis et publiée en février 2009 par Kevin G. Volpp dans le New England Journal of Medicine, une incitation financière est efficace dans un tel cas, même dans une population loin d’être défavorisée. Des primes au sevrage tabagique, versées à des employées d’une grande firme internationale, ont permis d’augmenter de façon très significative le nombre de fumeurs se libérant du tabac.

Il ne reste plus qu’à croiser les doigts pour que tous ces espoirs ne partent pas en fumée.

Les fichiers ont fait couler beaucoup d’encre ces derniers mois. Le plus célèbre est sans conteste celui appelé Edvige (exploitation documentaire et valorisation de l’information générale), destiné aux forces de l’ordre. Les ordres n’avaient, quant à eux, jusque-là que des fichiers distincts. L’arrêté du 6 février 2009 portant création d’un traitement de données à caractère personnel dénommé « Répertoire partagé des professionnels de santé » (RPPS), publié au Journal officiel du 10 février 2009, a permis de créer un fichier commun à certaines professions de santé à partir des données recueillies par l’ordre des médecins, celui des pharmaciens et les autres.

Si le titre de l’arrêté peut laisser penser qu’il s’adresse à tous les professionnels de santé, l’analyse du texte montre qu’il concerne les professions médicales et les pharmaciens, mais pas les ordres des masseurs-kinésithérapeutes ou des infirmiers, par exemple.

Passé un peu inaperçu, ce nouveau fichier, habilement appelé répertoire, va pourtant lui aussi très loin en matière de droit. Très logiquement, ce fichier recense les professionnels de santé exerçant ou ayant exercé, mais il est là aussi pour lister ceux qui sont « susceptibles d’exercer ». L’une des finalités de ce répertoire est aussi de suivre l’exercice de tous ces professionnels, ceux « susceptibles d’exercices inclus ».
S’il est normal qu’un tel fichier contribue aux procédures de délivrance et de mise à jour des cartes de ces professionnels de santé, comme le texte le stipule, son intérêt économique n’a pas échappé aux différents acteurs de ce secteur. Pouvoir traiter ces données est capital et l’arrêté l’a prévu : « Permettre la réalisation d’études et de recherches ainsi que la production de statistiques relatives aux professionnels répertoriés, à partir d’une base de référence anonymisée ». La finalité des études et des recherches n’est pas définie, mais elles pourront être initiées par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ou par l’État. Les données recueillies par les ordres, aux frais de leurs membres, vont donc servir à des études pour les conseils de ces ordres, mais aussi pour des institutions qui peuvent avoir des intérêts opposés aux leurs.
Autre volet de ce texte : « Mettre les données librement communicables du RPPS à disposition du public au moyen d’un service de communication sous forme électronique », peut-être comme l’initiative prise par la Sécurité sociale d’associer en ligne les prix des actes médicaux et les médecins ou les chirurgiens dentistes.

Certaines données recueillies peuvent, elles aussi, surprendre : la nationalité actuelle du professionnel ou la date d’obtention de cette nationalité, par exemple. Une partie des données peut être recoupée avec le répertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP).
S’il existe un droit à l’oubli pour n’importe quel justiciable, il ne s’applique pas aux données recueillies puisque vont figurer au fichier les dates de début et de fin des périodes pendant lesquelles le professionnel a fait l’objet d’une mesure de suspension ou d’interdiction d’exercice et même le décès du professionnel n’implique pas la fin de ce fichage. « Les données du RPPS sont conservées pendant une durée déterminée comme suit :
― jusqu’au centième anniversaire du professionnel, si ce délai est compatible avec la condition d’une durée minimale de trente ans à compter de la date de fin de capacité d’exercice ;
― dans le cas contraire, jusqu’au trentième anniversaire de sa fin de capacité d’exercice. »  Il ne semble donc pas que ce ne soit pas les dix années suivant la date de consolidation des dommages qui intéressent ce fichier, mais on peut y voir la réminiscence d’une responsabilité trentenaire.

Il y a des fichiers moins médiatiques que d’autres. Tout dépend de ceux qui y sont répertoriés.

C’est par le biais de la certification des établissements de santé que la Haute Autorité de santé (HAS) va imposer l’exécution d’une check-list à l’occasion de chaque procédure chirurgicale à partir de 2010. L’utilisation d’une check-list sera un critère exigible dans l’organisation des blocs opératoires. Cette liste sera adaptée de celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui a prouvé son intérêt dans plusieurs pays de par le monde. C’est une question de sécurité des soins en chirurgie selon la HAS.

Ces nouvelles contraintes vont être mises en place rapidement avec l’aide des Collèges de bonnes pratiques professionnelles – incluant les organismes agréés pour l’accréditation des médecins de spécialités à risque.

Il est impressionnant de savoir que la Haute Autorité de santé travaille à ce projet depuis deux ans, alors que les résultats du programme Safe surgery saves lives de l’OMS ne sont connus que depuis quelques semaines. Heureusement que les travaux de l’OMS ont montré l’efficacité d’une telle démarche, sinon les précieuses heures de travail de la HAS auraient pu être perdues… Ce qui est plus surprenant c’est de savoir que ces deux années de travail acharné se sont faites sans concertation avec les acteurs concernés (chirurgiens, anesthésistes et personnels soignants des blocs opératoires) puisqu’une réunion à ce sujet n’est prévue qu’en avril 2009 pour adapter la check-list de l’OMS.
Les Suisses, dont les Français aiment souvent caricaturer la lenteur, ont déjà adopté depuis plusieurs mois de telles mesures…

Cette mesure est exigible pour la certification des établissements de santé depuis le 1^er janvier 2010.

Tout être censé pourrait croire que des recommandations de bonnes pratiques médicales, devenues opposables en justice et validées par la plus haute autorité en santé du pays, font l’unanimité. Quoi de plus simple pour les médecins que de suivre benoitement ces recommandations sans avoir besoin de réfléchir et sans avoir l’impression d’être manipulés pour réaliser des économies de santé. Sans compter la facilité qu’accordent ces textes à tous ceux à qui l’on décide de déléguer des tâches, ils n’ont qu’à appliquer des protocoles pour générer encore plus d’économies de santé, puisque le médecin n’intervient plus. La médecine économique rend les choses simples. Soigner un patient semble l’être beaucoup moins puisqu’il peut exister des recommandations contradictoires d’un pays à l’autre, voire même au sein d’une même nation…

Le British medical journal (BMJ) a publié un article intitulé What should clinicians do when faced with conflicting recommendations? qui liste différentes études montrant à quel point les recommandations peuvent être différentes d’un pays à l’autre et ce pour de bonnes et de mauvaises raisons, selon l’éditorial du BMJ. Au nombre des bonnes figurent des avis différents sur les éléments qui sont à la base des recommandations, en toute bonne foi (appréciation des biais, choix des sources, potentiels effets secondaires, etc.). Parmi les mauvaises, on peut compter la mauvaise évaluation ou l’omission des études disponibles, l’absence d’analyse critique, le poids donné à l’aspect économique, etc. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, comme le BMJ, insiste aussi sur les conflits d’intérêt qui peuvent influencer les experts travaillant à ces textes. Devenues opposables, le médecin ne peut pas se contenter d’ignorer ces recommandations, il doit les subir tout en étant persuadé de ne pas apporter au patient la qualité de soins qu’il s’engage à lui fournir.

Que les médecins acceptent de suivre des recommandations de bonnes pratiques établies par d’autres praticiens, habitués à la clinque et ayant l’expérience du terrain, paraît logique. Les médecins sont favorables et même demandeurs de ce type de guide, tout en étant conscients que chaque patient est unique et qu’il convient de les adapter en fonction des antécédents, de l’examen clinique et des résultats des examens complémentaires qui forment une combinaison propre à chaque cas. Nier cette évidence en condamnant des professionnels de santé pour ne pas avoir respecté des « recommandations » relève d’une politique économique irréfléchie, très loin d’une bonne pratique puisque les recommandations sont critiquables à bien des égards.

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS) vient de publier une étude sur la typologie des contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2006. Ce travail « met en évidence une certaine corrélation des niveaux de garantie concernant les prothèses dentaires, les lunettes et, dans une moindre mesure, les dépassements d’honoraires, et confirme les niveaux de garantie plus élevés des contrats collectifs par rapport aux contrats individuels ».

La typologie a été établie à partir du niveau de garantie offert par les contrats d’assurance-maladie complémentaire pour six types de prestations : les consultations de médecins spécialistes de secteur 2, les lunettes à verres complexes, les prothèses dentaires céramo-métalliques, le forfait journalier hospitalier en psychiatrie, la chambre particulière en chirurgie et les prothèses auditives. Seuls les trois premiers critères sont déterminants pour différencier les propositions des assurances complémentaires. À partir de ce constat, la DRESS a pu établir que 80 % des individus couverts par les contrats étudiés disposent d’un contrat « standard » ou « bon ».

Confirmation est donnée que les contrats les plus chers, tant à titre individuel qu’à titre collectif offrent le meilleur niveau de garantie. Il est aussi prouvé qu’il est plus intéressant de pouvoir souscrire à un contrat collectif qu’à un contrat individuel.

La DRESS a étudié en parallèle la complémentaire associée à la couverture médicale universelle (CMUC). Elle a constaté que la CMUC offre une meilleure garantie pour les prothèses dentaires, proche de celle des contrats privés considérés comme « bons », que la garantie pour les lunettes qui est plutôt au niveau des contrats « standard » ou d’entrée de gamme.

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) vient de communiquer au sujet de l’étude prospective EMIR (effets indésirables des médicaments : incidence et risque) qui permet de disposer de données actualisées sur les hospitalisations liées à un effet indésirable médicamenteux.

Ce travail porte sur des données de 2007 recueillies par le réseau des Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) sur un échantillon représentatif des services de spécialités médicales (court séjour) tirés au sort dans l’ensemble des centres hospitaliers, universitaires ou non. Il montre une très discrète augmentation par rapport aux chiffres de 1998 avec 3,6 % d’hospitalisations liées aux effets secondaires des médicaments (143 915 hospitalisations/an). Le nombre annuel moyen de journées d’hospitalisation dues à un effet indésirable médicamenteux est ainsi estimé à 1 480 885. Ce sont 2692 patients provenant de 63 services qui ont permis, entre autres, de réaliser cette évaluation.

Les anticoagulants antivitamine K sont les médicaments à l’origine du plus fort taux d’hospitalisations dues à un effet indésirable (12,3 %). Il faut dire que 1 % de la population française est sous antivitamine K. Il est normal, dans ces conditions, que l’Afssaps apporte une attention toute particulière à ces médicaments. « Le suivi des patients traités par AVK est généralement exercé par le médecin généraliste. Toutefois, d’autres systèmes de prise en charge, tels que l’accueil des patients dans des structures spécialisées appelées cliniques d’anticoagulant (CAC) sont à l’étude. L’Afssaps a ainsi contribué à l’étude « COMPARE5 », dont l’objectif était de comparer les résultats cliniques obtenus chez 1 005 patients traités par AVK en fonction du mode de surveillance : réseau spécialisé (CAC) ou réseau conventionnel (médecin généraliste). Contrairement à ce qui est observé dans d’autres pays, il ne semble pas que le risque d’événements thrombotiques et hémorragiques majeurs soit réduit lorsque les patients sont directement pris en charge dans un réseau de soins spécialisé. Une nouvelle étude, coordonnée par le centre de référence et d’éducation des antithrombotiques d’Ile de France est en cours de mise en place ». Cette surveillance est d’autant plus importante que le nombre total de boîtes et de doses administrées par an a doublé en un peu plus de 10 ans.

Si certains des effets indésirables liés aux médicaments sont évitables en respectant les indications et les recommandations, d’autres resteront malheureusement toujours inhérents à l’usage des préparations pharmaceutiques dans les conditions normales d’emploi.