En Slovaquie, habituée à un système de santé étatisé hérité de son passé au sein de l’ancien « bloc de l’Est », il n’était pas question jusque-là pour un patient d’aller voir directement un médecin spécialiste s’il voulait être remboursé par l’assurance-maladie publique. Quant aux patients disposant d’une assurance privée complémentaire, c’est vers un médecin agréé qu’ils avaient l’obligation de se tourner pour que les dépenses engagées soient prises en charge. C’est à ce parcours de soins coordonnés, présenté en France comme une source d’économies de santé ces derniers temps, que le gouvernement slovaque vient de renoncer. Plutôt que de rembourser deux consultations (une chez le généraliste et une chez le spécialiste) et d’obliger les malades à perdre plusieurs heures dans la salle d’attente d’un médecin surchargé au risque de voir la propagation des virus et autres germes facilitée, les autorités slovaques ont décidé de modifier leur loi relative à l’assurance-maladie afin que l’accès direct au spécialiste puisse être pris en charge sans restriction.

Le ministre de la santé, Ivan Uhliarik, a justifié cette décision en expliquant que le parcours de soins coordonnés était une exigence absurde, pouvant conduire parfois des patients à renoncer à se faire soigner faute de pouvoir perdre une demi-journée entre le cabinet du généraliste, puis celui du spécialiste. Le gouvernement slovaque a choisi de faire confiance aux patients en leur permettant, en fonction des symptômes qu’ils présentent, de s’orienter directement vers le spécialiste qui leur semble être le mieux à même de les prendre en charge.

En France, le parcours de soins coordonnés a été instauré ces dernières années afin de « rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré », comme le précise la Direction de l’information légale et administrative. « Le respect de ce dispositif par l’usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale ». À part pour quelques spécialités, comme l’ophtalmologie, et sous certaines conditions (pour des problèmes de santé bien précis et non pour toutes les pathologies, comme le patient le croit parfois), l’accès direct aux spécialistes par le patient, pourtant libre de choisir son médecin, implique qu’il est moins bien remboursé. Il est obligé de passer par son médecin spécialisé en médecine générale afin que ce dernier l’adresse à un médecin spécialisé en autre chose… Une logique très loin d’être évidente quand on prend la peine d’étudier les arguments de ceux qui dénigrent ou, au contraire, qui défendent le parcours de soins coordonnés. Une pratique qui a toutefois conduit le système de soins anglais au bord du gouffre, obligeant les pouvoirs publics britanniques à revoir en profondeur la prise en charge des patients.

Rationalisation des soins ou libre choix du patient ? Reconnaissance du rôle fondamental du médecin spécialisé en médecine générale ou démagogie des pouvoirs publics à l’égard des généralistes pour mieux contrôler une profession tout entière ? Excellent moyen de faire des économies de santé ou subtile façon de décourager des malades à consulter ? Qu’en pensez-vous ?

Exercer la médecine n’est pas chose simple. Un arrêt de la 1^re chambre civile de la Cour de cassation du 25 novembre 2010 (nº de pourvoi 09-68631) en est un parfait exemple.

En mars 2000, une enfant profite d’une éclaircie pour aller faire du vélo. C’est avec un grand sourire qu’il enfourche son destrier mécanique et part pour une aventure qui va tourner au drame. En effet, quelques tours de pédales et le voilà hurlant de douleur après une lourde chute sur son avant-bras droit. Les parents affolés arrivent à son secours et s’empressent de le conduire aux urgences de la clinique la plus proche. C’est un médecin généraliste qui assure l’accueil dans ce service, comme c’est le cas dans de nombreux établissements privés en France. Des radiologies sont réalisées et le diagnostic est fait : fracture simple du cubitus droit. Le praticien prodigue alors des soins conformes aux règles de l’art en matière de fracture classique et l’enfant rentre chez lui. Le médecin n’imagine pas à cet instant que l’histoire est loin d’être terminée.

En fait, l’enfant présente une fracture plus complexe et plus rare appelée « fracture de Monteggia », associant une fracture cubitale à une luxation de la tête radiale, dont la prise en charge thérapeutique est différente d’une fracture simple. Pour les parents, cette erreur de diagnostic est donc à l’origine d’un traitement inadapté et d’un retard dans la prise en charge de l’état de leur enfant et il décide de rechercher la responsabilité du praticien devant les tribunaux pour le faire condamner à leur payer diverses sommes en réparation des préjudices subis par leur fille.

Après avoir pris en compte l’avis des experts, la cour d’appel déboute les parents. Si un premier expert reconnaît que le médecin généraliste, bien que non-urgentiste, était bien responsable du service des urgences de la clinique et aurait dû faire le diagnostic, un second expert a dû demander l’aide d’un sapiteur spécialiste en orthopédie et traumatologie pédiatrique pour diagnostiquer cette fracture peu courante et très loin d’être visible au premier coup d’oeil, surtout pour un médecin généraliste. Pour la cour d’appel, l’argument suivant lequel le praticien avait prodigué des soins consciencieux et conformes à ses connaissances de médecin généraliste suffit pour qu’il n’y ait pas de faute. Pas question pour les parents d’en rester là : un pourvoi en cassation est introduit.

Pour la Cour de cassation, « le médecin généraliste, n’avait pas la qualité de médecin urgentiste pour l’exonérer de sa responsabilité quand il est fait déontologiquement obligation à tout praticien de s’abstenir, sauf circonstances exceptionnelles, d’entreprendre ou de poursuivre des soins, ou de formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose », selon l’article 70 du code de déontologie médicale alors applicable, devenu l’article R 4127-70 du code de la santé publique. La Cour précise aussi que « commet une faute le médecin généraliste assurant les permanences d’accueil d’une clinique qui, au lieu d’orienter le patient victime d’une fracture vers le service de traumatologie compétent, interprète de façon inexacte les lésions clairement visibles sur les radiographies réalisées et pose ainsi un diagnostic erroné au regard des données acquises de la science », se rangeant ainsi à l’avis de l’expert le plus favorable aux plaignants.
Autre élément important à prendre en compte pour les généralistes qui assurent une permanence d’accueil : s’ils ne disposent pas d’un diplôme de médecine d’urgence, la décision de la Cour de cassation montre qu’il leur faut être particulièrement prudents quant aux diagnostics qu’ils portent et que leur reconnaissance d’omnipraticien est fragile. Il est précisé que la cour d’appel ne pouvait pas se fonder sur la qualité de médecin généraliste du praticien mis en cause inopérante au regard des compétences requises pour exercer les fonctions qu’il avait choisi d’assumer au sein du service des urgences de la clinique. Cette décision semble donc donner à la capacité de médecine d’urgence (Camu) et à la notion de « médecin urgentiste » une valeur juridique plus forte que celle qu’elle pouvait avoir jusque-là. En effet, ce n’est que depuis 2004 qu’un diplôme d’études spécialisées complémentaire en médecine d’urgence existe et parler de médecin urgentiste avant cette date ne peut faire référence qu’à la Camu. Exercer dans un service d’urgences sans disposer de ce diplôme semble donc accroître le risque de voir sa responsabilité engagée pour les praticiens.

Ce rappel à l’ordre d’un médecin généraliste, à un moment où l’on fait du médecin traitant le pivot de la médecine de proximité et d’un système de soins plus économe, est intéressant. Pas question pour l’omnipraticien de surestimer ses compétences s’il ne veut pas tomber sous le coup de l’article 70 du code de déontologie médicale. Prend aussi un risque le médecin généraliste qui va déléguer à un professionnel de santé un examen qu’il n’a pas les moyens de réaliser lui-même et pour lequel il n’a pas reçu de formation spécifique, sachant qu’aux vues des résultats de cet examen réalisé par un autre, il va engager sa responsabilité en rédigeant une prescription ; l’exemple du généraliste signant des ordonnances de lunettes qui lui sont soufflées par un opticien ou un orthoptiste est souvent cité pour illustrer une telle situation.

Faut-il voir là une obligation de résultat pour les médecins spécialisés en médecine générale ou une volonté d’indemniser à tout prix le patient victime d’une erreur ? Ce n’est pas certain. Il faut surtout y voir un rappel donné aux praticiens par la Cour de cassation de bien connaître leurs limites et de ne pas les dépasser. Des limites que les pouvoirs publics semblent inciter chaque jour ces mêmes médecins à franchir au prétexte de réaliser des économies de santé…

Comme prévu, le président de la République, quelques jours après la remise du rapport d’Élisabeth Hubert sur la médecine de proximité, est allé participer à une table ronde dans le Calvados à ce sujet. Animée par le député Claude Leteurtre, ces échanges ont permis au chef de l’État de répondre aux questions d’un jeune médecin généraliste tout juste diplômé, d’une infirmière libérale ayant occupé des fonctions syndicales, d’un médecin de famille plein d’esprit et d’une mère de famille, usager du système de santé comme il en existe des millions. Parfaitement mise en scène, cette réunion qui n’avait rien de spontané a permis de dresser la feuille de route des mesures que le Président entend demander à son gouvernement de prendre dans les semaines qui viennent.

C’est très clairement le rapport d’Élisabeth Hubert qui va servir de base à l’évolution de la médecine de proximité et tout doit aller très vite. Une loi devrait être votée avant la fin du premier trimestre 2011 dans ce domaine. Même si le temps de la concertation n’est pas terminé, il touche à sa fin. Pour que le calendrier soit tenu, les premières décisions vont être prises dans les semaines qui viennent.
À écouter le chef de l’État, la médecine de proximité semble se résumer à deux acteurs : le médecin généraliste et l’hôpital. L’un et l’autre se raréfiant dans les campagnes ou des les banlieues, pour des raisons souvent très différentes, on comprend facilement qu’il faille réagir, mais pourquoi ce silence sur les autres spécialistes de proximité ? Alors que l’ordre des médecins et la justice tendent à relativiser la notion d’omnipraticien pour optimiser la qualité des soins offerts aux patients, le pouvoir politique semble au contraire accorder toutes les vertus au généraliste omniscient. Il est vrai qu’après le couac de la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1), mieux vaut brosser les spécialistes en médecine générale dans le sens du poil et ce n’est sans doute pas un hasard si la question de leur rémunération a été au centre des débats.

Si le président de la République a insisté sur le fait que le paiement à l’acte ne serait pas abandonné, il a montré sa volonté de voir les choses évoluer en matière de rémunération des professionnels de santé et tout particulièrement des praticiens. En plus de l’apparition de forfaits, il est question d’indemniser le travail qui est considéré comme une mission de service public. Pour Nicolas Sarkozy, une consultation de diagnostic ne devrait pas être payée de la même façon qu’une consultation visant à renouveler un traitement. Autre exemple : le temps consacré à des actes de prévention devrait être pris en compte dans la rémunération. Pour le président, les tarifs ne devraient plus être négociés tous les cinq ans à l’occasion de la reconduction de la convention entre les praticiens et l’assurance-maladie, mais évoluer au fil du temps. Les modalités d’une telle évolution restent néanmoins très floues, ce qui a de quoi inquiéter les médecins, d’autant que le chef de l’État reconnaît qu’ils sont habitués à entendre de belles paroles venant des politiques.

Le sujet de la formation des étudiants en médecine a aussi été abordé. Elle va être réformée pour faire une place plus grande aux stages chez le généraliste libéral. À cette occasion, les externes et les internes devraient avoir la possibilité de retrouver un peu d’humanité, selon le président de la République. Cela devrait aussi leur offrir la possibilité de se familiariser avec les nombreux formulaires et tâches administratives qui prennent près de 30 % du temps de travail des médecins de proximité et de beaucoup d’autres. À ce propos, le Président a annoncé qu’il avait chargé le ministre de la santé, Xavier Bertrand, de mettre en place avant la fin de l’année une « instance permanente de simplification » entre les représentants des médecins libéraux, l’assurance-maladie et l’État. Pour Nicolas Sarkozy, cette “paperasserie” est due à la solvabilisation de la clientèle des praticiens par l’assurance-maladie, à l’image de celle dont souffrent les agriculteurs depuis que des systèmes de subventions leur ont été proposés. Malgré tout, les premiers formulaires “inutiles” devraient disparaître début 2011.

Dernier point abordé ici : la délégation des actes de soins qui devrait être encouragée dans les semaines qui viennent pour répondre à la forte demande des professionnels paramédicaux. La notion de décret de compétences va vraisemblablement disparaître à l’occasion de la loi qui devrait être votée début 2011. Il est aussi question d’envisager qu’un professionnel libéral puisse travailler sous la responsabilité d’un autre libéral et de mettre en place une nouvelle entité juridique pour favoriser l’éclosion des maisons pluridisciplinaires. La volonté de faire réaliser des consultations par du personnel paramédical est nette. Que les paramédicaux libéraux n’aient pas plus envie que les médecins de s’installer dans des zones où règnent l’insécurité ou qui sont désertées par les services publics importe peu ; que des pans entiers de leur formation soient à revoir pour répondre aux nouvelles missions qu’on souhaite leur confier, pas plus. Que la qualité des soins puisse en pâtir, toujours aucune importance. Il est juste question d’utiliser le problème de la démographie médicale pour réaliser des économies de santé sur le tarif des actes remboursés… Et n’y a-t-il pas un petit côté démagogique à entendre le chef de l’État dire qu’il souhaite un pays où tout le monde est tiré vers le haut, où les aides-soignantes peuvent devenir infirmières, où les infirmières peuvent devenir médecins, où les médecins généralistes sont devenus des spécialistes en médecine générale ? Un discours similaire a celui de la directrice générale de l’organisation des soins à l’occasion d’une journée sur les protocoles de coopération entre professionnels de santé. Une remarque s’impose : s’il est question de tirer vers le haut les paramédicaux et les généralistes, il n’est jamais fait état d’offrir des possibilités de progression aux médecins des autres spécialités. Il est plus souvent envisagé des mesures visant à restreindre leurs prérogatives ou à leur imposer de nouvelles contraintes…

Plus qu’une médecine de proximité, c’est une santé de proximité qui semble se profiler. Si médecin est encore le métier qui a le plus de prestige aux yeux des Français, comme l’a rappelé Nicolas Sarkozy, il n’est pas évident qu’avec les réformes qui s’enchaînent, il le reste dans les années à venir. Certains préféreraient sans doute d’ailleurs lui voir se substituer le métier d’avocat…

Extrait de la table ronde organisée à Orbec (14) sur la médecine de proximité
à l’occasion de la visite du chef de l’État, le 1^er décembre 2010

Intervention du Dr Stephanie, spécialiste en médecine générale, médecin de famille

L’intégralité de la vidéo peut être visualisée sur le site de l’Élysée.

C’est par une visite du Chef de l’État, le 1^er décembre 2010, dans un « pôle de santé libéral et ambulatoire » du Calvados que cette semaine politique de la médecine de proximité va arriver à son terme. Une table ronde sur le sujet au cours de laquelle les conditions d’exercice des métiers de la santé, les difficultés posées par la démographie médicale en zone rurale et l’exigence d’accès aux soins seront notamment abordées.

Cette semaine de la médecine de proximité a commencé le 23 novembre 2010 au 93^e congrès des maires de France, durant lequel Nicolas Sarkozy a abordé le thème de la santé à plusieurs reprises. Il a tout d’abord rappelé qu’il avait constaté à son arrivée à la tête de l’État que 69 % des hôpitaux étaient en déficit et que, malgré le mécontentement que pouvait engendrer la fermeture de tels établissements de proximité, il n’y avait d’autre solution que de fermer des établissements. L’excuse de la sécurité des patients n’a pas servi, cette fois, à masquer la principale raison qui explique la disparition de maternités ou de services de chirurgie de proximité : l’aspect économique. Dans un pays dont la dette représente 90 % du PIB, comme serait-il possible d’ignorer une telle donnée ?
Sur le plan de la démographie médicale, le Président a dit qu’il ne comprenait la situation actuelle : « Il n’y a jamais eu autant de médecins dans notre pays, 210 000, et en même temps, on a des régions entières, même pas des départements, qui ont une démographie médicale désertifiée avec certains quartiers de nos villes qui ont une hypertrophie de la représentation médicale. J’ajoute que dans les spécialités, tout le monde va vers les spécialités où il n’y a pas de gardes et on n’a plus de médecins anesthésistes, plus d’obstétriciens et on a beaucoup de difficultés à trouver un certain nombre de spécialités. Là encore, l’État doit vous [les maires de France, NDLR] aider à installer durablement des professionnels de la santé. Nous allons complètement repenser le statut des médecins, repenser leurs rémunérations. La rémunération à l’acte doit rester la base, mais elle n’est pas suffisante. Eux aussi, il faut leur libérer du temps pour des actes médicaux et non pas pour remplir quantité de formulaires qui, par ailleurs, ne servent à rien. Je crois également qu’il faut aller plus loin dans le financement des études des jeunes internes qui s’engageront en échange du fait que l’État ait payé leurs études à s’implanter dans des régions et des départements où il n’y a pas de médecins, sinon on ne va pas pouvoir s’en sortir. »
Des propos qui semblaient montrer que le Chef de l’État avait déjà des idées précises de sa future politique en matière de médecine de proximité trois jours avant qu’Élisabeth Hubert ne lui remette le rapport de la mission qu’il lui avait confié sur le sujet.

Ce n’est que le 26 novembre 2010 que l’ancien ministre Élisabeth Hubert a remis son rapport quant à sa mission de concertation sur la médecine de proximité. Elle y propose de revoir en profondeur la formation des futurs médecins. « En ce qui concerne, en premier lieu, le second cycle des études médicales, il convient de présenter précocement aux étudiants toute la diversité de la pratique médicale, de mettre en œuvre dans toutes les facultés de vrais stages d’initiation à la médecine générale, de faire effectuer aux étudiants des stages hors des CHU, de leur faire découvrir l’activité des autres professions de santé et ainsi faire l’apprentissage du partage des compétences, de modifier les modalités des épreuves classantes nationales. L’internat en médecine générale doit lui aussi être sensiblement modifié en augmentant le nombre de stages effectués chez le médecin généraliste, en créant une année complémentaire de “séniorisation” en formant les internes en médecine générale aux particularités de l’exercice libéral et à la gestion d’un cabinet médical.
Dans le même temps, il est urgent de procéder aux nominations de professeurs de cette spécialité en fonction du rythme prévu par la loi HPST, de rendre attractif le statut de chefs de clinique de médecine générale, de recruter en nombre suffisant les maîtres de stage pour encadrer les étudiants et internes en médecine générale et pour cela, d’améliorer l’attrait de cette fonction.
Mais les réalités du XXI^e siècle justifient, aux yeux de la mission, deux autres changements qui seraient, il est vrai, vécus comme une réelle révolution : réduire la durée des études de médecine avant l’internat de 6 à 5 ans et dissocier la fonction d’enseignant de celle de praticien hospitalier. »
Élisabeth Hubert insiste ensuite sur la nécessité de développer la télémédecine et de la mettre au service des patients et des praticiens. Selon elle, « il faut rompre avec le développement anarchique et non coordonné des systèmes d’information aboutissant au fait que, sur un territoire de santé, les politiques d’informatisation sont conçues sans recherche d’interopérabilité entre elles » et que « les informations recueillies doivent servir la santé de chaque patient, permettre de mieux piloter le système de santé et réduire les tâches administratives des praticiens. Ceci impose de lever les obstacles juridiques au développement de la télémédecine, d’en clarifier les conditions de facturation et de faire en sorte que le traitement des données de santé soit réalisé de manière professionnelle. »

Accélérer les protocoles de coopération entre professionnels de santé et par là même le transfert des actes de soins est un autre axe de proposition d’Élisabeth Hubert, tout comme les regroupements pluridisciplinaires.
Allant dans le sens de ce qu’évoquait quelques jours plus tôt le président de la République, il est question dans ce rapport d’envisager « une refonte totale du système de rémunération des professionnels de santé et en particulier des médecins […] Il n’est plus possible de payer le même prix pour une consultation quelles qu’en soient la complexité et la durée. La grille tarifaire doit donc tenir compte de cette variabilité. Les situations, éminemment complexes, qui imposent l’intervention coordonnée de plusieurs professionnels et des réunions de concertations, seraient quant à elles rétribuées sous la forme de forfaits selon des modalités s’inspirant de la tarification à l’activité telle qu’utilisée en hospitalisation à domicile. Une clarification du régime social et fiscal de ces sommes forfaitaires devra être opérée, leur assimilation aux honoraires conventionnels apparaissant le système le plus simple et le moins pénalisant pour les professionnels.
Par ailleurs, les surcoûts engendrés par les formes d’exercices regroupés, tant dans les MSP que dans les Pôles de Santé, doivent faire l’objet d’un financement spécifique, pérenne compte tenu de l’enjeu organisationnel qu’elles représentent. »

Alors que pour de nombreux médecins, la mission d’Élisabeth Hubert représentait une lueur d’espoir quant à leur malaise vis-à-vis de l’assurance-maladie et des contraintes chaque jour plus fortes qu’elle leur impose, la lecture du rapport devrait très vite les ramener à la réalité : « L’État, garant du bon fonctionnement du système et non gérant du quotidien, doit être seul investi de la décision politique. Cela impose que les organismes payeurs soient, eux, les vrais maitres d’œuvre d’une politique conventionnelle dont les contours et le contenu sont à redéfinir. Quant aux Agences régionales de santé, créées par la loi HPST, il importe d’en renforcer le rôle. »

D’autres propositions viennent s’ajouter aux précédentes, comme celle d’ouvrir les maisons de santé et les pôles de santé pluriprofessionnels en soirée pour désengorger les services d’urgence à l’hôpital. Il est aussi question « d’améliorer la couverture maternité des médecins libéraux exerçant en secteur 1 » et d’« appeler toutes les parties concernées par le sujet de l’assurance vieillesse à prendre leur responsabilité, l’état catastrophique de ce régime faisant peser de lourdes craintes sur les retraites des médecins. »
« La mission s’est aussi penchée sur deux autres objets d’interrogations : le développement professionnel continu (DPC) et la responsabilité civile professionnelle. Il convient de dépassionner ce dernier sujet pour les médecins généralistes au regard du faible nombre de plaintes enregistrées et du montant inchangé des primes d’assurance. Quant au DPC, plus que de réglementations multiples c’est d’autonomie dont ont besoin les professionnels de santé, la confiance et l’évaluation devant désormais être les piliers des relations instituées. »

Dernier point, fondamental celui-là à la veille de la fin de cette semaine de la médecine de proximité : que faut-il entendre par “proximité” ? « Proximité, ne signifie pas disposer à sa porte. Accéder à l’issue d’un trajet de 20 minutes à un lieu où puissent être pratiqués interrogatoire, examen clinique et prescriptions, apparait raisonnable. » Mais que les patients se rassurent, quoiqu’il arrive le rapport parle de la mise en place « des moyens de transport pour se rendre chez le médecin le plus proche »…

Alors que l’arrêté du 5 novembre 2010 fixant le nombre d’étudiants de première année commune aux études de santé autorisés à poursuivre leurs études en médecine à la suite des épreuves terminales de l’année universitaire 2010-2011 est paru au Journal officiel, les reportages sur les étudiants partant faire leurs études à l’étranger se multiplient. Si le fameux numerus clausus est stable par rapport à l’année 2009-2010 avec 7 400 postes, le nombre de jeunes décidés à partir loin de l’Hexagone pour échapper à un système basé sur la sélection par les connaissances ne cesse d’augmenter. L’émission Envoyé spécial, sur France 2, une chaîne du service public, s’en est une nouvelle fois faite l’écho fin octobre dans un reportage intitulé Charter pour les études. Trois histoires et trois candidats à l’exode estudiantin : une jeune femme part faire HEC au Québec ; un étudiant a choisi la Belgique pour ses études vétérinaires et un autre, enfin, a pris la direction de Cluj en Roumanie pour faire ses années de médecine.
Si l’aventure des études de commerce au Canada semble des plus séduisantes, celle du départ vers l’est de l’Europe pour suivre sa vocation sans trop de risques paraît plus austère. D’autant que le retour et le passage obligatoire par l’épreuve classante nationale (ECN) si l’on veut réaliser son internat de médecine en France ne semblent pas donner pleinement satisfaction… À tel point, qu’après la Roumanie, certains étudiants préfèrent aller terminer leur cursus et suivre leur internat au… Québec ! Une nouvelle « cabane au Canada » ?

Toujours grâce à l’émission Envoyé spécial, mais cette fois dans sa nouvelle formule intitulée « La suite », c’est le sort des médecins roumains qui veulent venir exercer en France qui est l’une des composantes d’un reportage sur le malaise des médecins spécialistes en médecine générale dans l’Hexagone. « 5 ans après : recherche médecins désespérément » fait le point sur la difficulté pour des régions de voir des médecins généralistes venir s’installer, voire même de retenir ceux qu’elles font venir à grands frais de Pologne ou de Roumanie. Ce reportage et son bonus en ligne tend aussi à prouver que les conditions d’exercice sont telles que des mesures coercitives visant à imposer un lieu d’installation aux jeunes praticiens n’auraient pour autre résultat que de les faire renoncer toujours plus nombreux à un exercice en libéral et aux contraintes qu’il représente. Élisabeth Hubert, chargée d’une mission par Nicolas Sarkozy sur la médecine de proximité, semble l’avoir bien compris, dans l’interview qu’elle a accordé à France 2 en fin d’émission.

Dans un rapport adopté lors de la session du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) du 25 juin 2010, ce dernier ne s’oppose pas, sur un plan déontologique, à ce que les médecins du travail puissent avoir accès en lecture, comme en écriture, au dossier médical personnel des employés des entreprises pour lesquels ils sont amenés à intervenir. C’est dans le cadre de la réforme annoncée de la santé au travail que le CNOM a adopté des préconisations qu’il souhaiterait voir reprises dans le projet de loi actuellement en chantier.

Pour le conseil de l’ordre, l’accès au dossier médical personnel (DMP) « présente un intérêt indiscutable pour la santé du salarié », même s’il aimerait que des conditions soient posées à cet accès : « Le salarié doit donner un consentement exprès, renouvelé, libre et éclairé au médecin du travail Le consentement ou l’absence de consentement du salarié ne peut, sous quelque forme que ce soit, être porté à la connaissance d’une tierce personne. Tout comportement d’un employeur visant directement ou indirectement à faire pression auprès d’un salarié pour qu’il donne accès à son DMP doit être sévèrement puni.
Le législateur doit prendre toute mesure pour garantir le respect effectif de l’indépendance professionnelle du médecin du travail.
Le législateur doit prendre toute mesure pour garantir la confidentialité absolue des données de santé à l’égard des employeurs dès lors que la consultation du DMP par le médecin du travail pourrait le conduire à en reporter des éléments dans le dossier médical de médecine du travail.
Il faut également envisager que le médecin du travail puisse compléter le DMP pour que le médecin traitant du salarié ait connaissance des risques professionnels auxquels est exposé le patient qu’il prend en charge. »

S’il n’est pas étonnant que la question du secret médical soit au coeur des débats, car c’est souvent un élément de litiges entre employés, médecins du travail et employeurs, d’autres aspects de la réforme annoncée ont été abordés dans ce rapport.
Pour le CNOM, la délégation de tâches aux infirmiers, censée apporter un bénéfice aux salariés et libérer du temps médical en cette période de disette démographique, pourrait comprendre des actes médicaux « bien identifiés », sur le principe d’un protocole de coopération médecin-infirmier validé par la HAS qu’a déjà instauré la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) dans le monde libéral.
La reconnaissance du statut d’assistant de santé au travail est plébiscitée par l’ordre. « Dès lors que les assistants de santé au travail bénéficieront d’une formation standardisée et validée, au plan national, rien ne s’oppose à ce que la réalisation d’examens non invasifs (spirométrie, audiométrie…) leur soit déléguée sous réserve d’une procédure encadrée par le médecin du travail. » Si les mesures prises pour la médecine libérale inspirent la santé au travail, pourquoi ne pas envisager des assistants de santé dans les cabinets des libéraux ?

Toujours dans la perspective de la réforme de la santé au travail, le CNOM souhaite que les médecins généralistes puissent faire bénéficier d’un suivi médical certaines catégories de salariés qui y échappent à l’heure actuelle (travailleurs à domicile, saisonniers, etc.) » à condition qu’ils interviennent au sein des services de santé au travail, charge à ces derniers de les former et de leur donner les moyens pour que leurs « visites médicales et examens cliniques ne soient pas déconnectés d’une connaissance du milieu de travail et des postes de travail ».

Sans doute échaudé par la réforme de l’hôpital, le CNOM insiste enfin sur la nécessaire indépendance des médecins du travail qui ne doit pas être altérée par de nouvelles règles de gouvernance des services de santé au travail : « Il ne peut appartenir au directeur du service de santé au travail de définir de son propre chef les orientations et objectifs médicaux du service. »

Que restera-t-il de toutes ces préconisations après le passage du texte entre les mains des parlementaires ? Très certainement pas grand-chose si l’on se réfère aux récents textes adoptés par les élus…

Après les tumultes relatifs à l’élimination de l’équipe de France de football du Mondial 2010, Roselyne Bachelot, ministre de la santé et des sports, s’intéresse à nouveau aux médecins ; aux généralistes pour être plus précis. Après avoir mécontenté cet électorat potentiel depuis sa prise de fonction, il semble être temps de brosser à nouveau dans le sens du poil ces praticiens dont le ras-le-bol devenait trop évident, d’autant qu’après le fiasco de la gestion de la grippe A(H1N1), l’ancienne députée du Maine-et-Loire doit temporairement faire profil bas. Rien de mieux pour ce faire que d’annoncer à l’occasion de l’ouverture du 4^e congrès national de médecine générale qu’il ne sera pas nécessaire de recourir aux contrats santé solidarité pour relever le défi de la démographie médicale. Au moins jusqu’aux prochaines élections, ce sont les mesures incitatives qui vont être à nouveau privilégiées, avec la mise en place d’un contrat basé sur le volontariat entre les agences régionales de santé (ARS) et les médecins. « Des contreparties seront proposées aux médecins qui s’engagent à exercer dans une zone sous-dotée plusieurs demi-journées par semaine. »

Le contrat santé solidaire, apparu à l’occasion du vote de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), prévoit que les médecins exerçant dans les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins médicaux est particulièrement élevé d’adhérer à ce contrat par lequel ils s’engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits. Faute d’avoir signé un tel contrat, les médecins concernés se verront contraints de payer des pénalités financières sous forme d’une contribution annuelle forfaitaire en 2013. Ne devant s’appliquer que dans trois ans, c’est une fausse bonne nouvelle pour les praticiens qu’annonce ainsi Roselyne Bachelot quand elle affirme « mettre entre parenthèses » ces mesures. Rien ne dit qu’une fois les échéances électorales de 2012 passées, ces mesures ne seront pas appliquées, puisque toujours présentes dans la loi.

Concernant l’obligation pour un médecin d’informer le conseil départemental de l’ordre de ses absences programmées, elle est elle aussi mise entre parenthèses. Le discours de Roselyne Bachelot paraît clair : « Je confierai prochainement à l’ordre des médecins la mission de repérer les territoires et les périodes où la continuité des soins risque de ne pas être assurée, afin de trouver, avec les médecins concernés et les pouvoirs publics, les réponses les plus adaptées.
Nous déterminerons ensemble les modalités de ce dispositif.
En le développant le plus rapidement possible, nous serons tous ensemble en mesure de prouver que nous n’avons pas besoin de passer par une obligation de déclaration des absences. Le succès de ce dispositif, très proche d’une logique conventionnelle, nous permettra de supprimer, à terme, cette obligation législative. » Mais là encore, il ne s’agit que de promesses qui ne seront pas nécessairement suivies d’effets après 2012.

Pour la ministre de la santé, tout est une question de confiance et de responsabilité. Si elle fait à nouveau confiance aux généralistes, il n’est pas certain que la réciproque soit vraie.

La Cour de cassation a tranché le 8 avril 2010 : en l’état actuel du droit, même si la médecine générale est devenue une spécialité à part entière depuis 2004 et que de nombreux praticiens ont fait qualifier leur diplôme comme tel auprès de leur conseil de l’ordre, les médecins généralistes n’ont pas le droit d’utiliser la lettre-clé Cs (pour consultation spécialisée) pour coter leurs actes. Ils doivent continuer à utiliser pour le remboursement Sécurité sociale la lettre-clé C et le tarif à 22 euros qui s’y attache. Il en va de même pour les lettres-clé V et Vs (pour les visites à domicile).

Dans son arrêt (pourvoi n° 09-13772), la Cour de cassation a décidé qu’un médecin généraliste n’exerçait pas, à titre exclusif, une spécialité relevant des termes prévus par la convention nationale signée entre les médecins et l’assurance-maladie ou par les nombreux autres textes relatifs à la qualification des praticiens. Que le médecin est fait valider son diplôme comme qualifiant pour la spécialité de médecine générale n’y change rien.

Voilà qui ne devrait pas satisfaire ces praticiens qui espéraient une reconnaissance juridico-financière de leur “nouvelle” spécialité. Ils leur restent à s’en remettre au chef de l’État qui, au lendemain d’élections régionales qui n’ont pas été favorables au parti dont il est issu et sans doute après en avoir analysé les résultats par catégories socioprofessionnelles, a affirmé que la médecine de proximité était l’une des priorités de la politique qu’il entendait mener dans un futur proche.

La médecine générale est actuellement en crise, tout comme les autres composantes de la médecine libérale. Le burn-out des praticiens, le choix du salariat ou de modes d’exercice alternatifs et une démographie savamment orchestrée depuis de nombreuses années pour aboutir à une pénurie de médecins censée générer des économies de santé en réduisant l’offre ou en obligeant au transfert des tâches (plus que des compétences) vers des professionnels paramédicaux ou de la santé commerciale (comme les opticiens ou les audioprothésistes) à moindre coût expliquent en grande partie la frustration qui s’exprime actuellement si l’on en croit nombre de généralistes ou de spécialistes.

Jean-Luc Maupas explique, dans le bulletin d’information de janvier 2010 du conseil départemental de l’ordre des médecins de Seine-Maritime qu’il préside, que depuis 1997 « le nombre de nouveaux inscrits choisissant l’exercice salarié a dépassé celui des jeunes confrères optant pour l’exercice libéral, exercice séculairement dominant en France. » Il contacte aussi qu’en 2009, le tableau départemental, comme le tableau national de l’ordre des médecins, montre que cinq nouveaux inscrits seront rémunérés par un salaire et un seulement par des honoraires. Pour lui, « C’est, à l’évidence, un véritable changement de la pratique médicale qui, sans infléchissement choisi ou imposé, fait penser que le XXI^e siècle sera celui du salariat médical dominant et, peut-être, qui sait, un jour exclusif. » À l’opposé des discours des principaux syndicats de médecins qui donnent l’impression de vouloir défendre l’exercice libéral, ce constat d’instances ordinales semble résigné et fataliste. Il s’accompagne d’ailleurs d’un appel aux médecins salariés pour qu’ils s’investissent plus au sein de l’ordre, sans doute pour pallier le désintérêt qu’ont montré les libéraux pour les élections ordinales, à l’image de celui des Français pour les élections régionales. Beaucoup ont l’impression d’être coupés de décisions nationales plus politiciennes qu’en prise directe avec les réalités de leur vie quotidienne. La crise de confiance est réelle.

Dans ces conditions, des praticiens en viennent même à se demander dans quelle mesure le rapport confié par le chef de l’État au président du conseil national de l’ordre des médecins sur une réforme de l’exercice libéral, surtout après avoir imposé la présence au sein du groupe de travail chargé de le rédiger de Christian Saout, n’est pas là pour éloigner un peu plus les futurs médecins du choix de l’exercice libéral. Remplacer des libéraux, souvent dociles, mais parfois frondeurs, par des praticiens salariés au service exclusif d’une politique sociale, est un rêve pour beaucoup. Peu importe que les régimes qui ont choisi cette voie n’aient pas fait leurs preuves, seule compte parfois l’idéologie, la volonté d’affirmer son pouvoir ou la démagogie…

C’est à l’Assemblée nationale, le 17 novembre 2009, lors de la séance des questions au gouvernement, que Roselyne Bachelot, ministre de la santé, répondant à une interrogation du député Élie Aboud, a annoncé que les praticiens spécialisés en médecine générale pourraient peut-être, s’ils démontrent leur capacité à le faire, vacciner contre la grippe A(H1N1) dans certains cabinets libéraux. Il faudra néanmoins attendre le mois de décembre pour que cette mesure soit effective.

La question de l’élu de l’Union pour un mouvement populaire (UMP) de l’Hérault était ainsi formulée :

« La campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) a débuté dans les établissements de santé le 20 octobre. Puis elle s’est élargie avec l’ouverture le 12 novembre de plus de mille centres qui accueillent en métropole et dans les territoires d’outre-mer les personnes les plus exposées et les plus vulnérables.
Cette campagne de vaccination, d’une ampleur inégalée, est une chance, pour chacun d’entre nous, car elle a débuté avant que l’épidémie ne survienne. Les derniers éléments tendent à montrer que le virus poursuit très rapidement sa progression. Près de deux cents cas graves ont été dénombrés à ce jour. La découverte de nouveaux cas en milieu scolaire oblige à fermer cinquante et un établissements. Seize académies sont d’ores et déjà touchées. L’organisation retenue est celle d’une vaccination non obligatoire, sans avance de frais, et pour la très grande majorité de nos concitoyens en centre de vaccination.
Madame la ministre, depuis quelques jours, dans le milieu médical, surtout chez nos amis et collègues médecins généralistes, nous entendons que cette organisation ne serait pas la bonne, en tout cas ne serait pas la meilleure, et qu’une vaccination en cabinet de ville aurait été plus adaptée.
Madame la ministre, vous le savez comme moi, l’adhésion de l’ensemble du monde soignant est absolument indispensable à la formation d’un bouclier devant ce fléau sanitaire potentiel. Face à la complexité, face à la gravité de ce sujet, comment faire pour mutualiser au mieux nos moyens ? »

La réponse de la ministre de la santé :

« […] D’abord, je veux redire ma confiance dans les capacités professionnelles des médecins généralistes qui sont évidemment tout à fait aptes à faire une vaccination antigrippale dans leur cabinet. Ce n’est pas la compétence des médecins qui est en jeu. Je n’ai aucune méfiance vis-à-vis d’eux. C’est simplement une question de logistique, parce que ce vaccin présente un certain nombre de caractéristiques. D’abord, il sera livré sur une période de quatre mois qui nous impose un ordre de priorité. Ensuite, il est livré en flacons multidoses, destinés à vacciner dix personnes. Il doit être conservé dans des conditions de froid bien précises, comme tous les vaccins, et une fois le flacon entamé, il doit être utilisé dans les vingt-quatre heures. À partir de ces déterminants, vous comprenez pourquoi la vaccination n’est possible que dans des centres dédiés. C’est tout à fait compréhensible. Comment livrer, puisque l’on ne peut pas aller acheter ce flacon chez son pharmacien individuellement ? Comment, évidemment, cinquante mille cabinets de médecins généralistes avec des moyens logistiques que je n’ai pas ? Comment s’assurer des bonnes conditions de conservation ? Une fois un flacon entamé, si le médecin ne s’en sert pas, il devra le jeter, s’il ne travaille pas, par exemple, le lendemain. À partir de là, la seule organisation vaccinale possible était celle d’une organisation collective. Nous en avons discuté avec les médecins. Ils en étaient d’ailleurs tout à fait convaincus. Alors maintenant, et c’est leur rôle, il faut rester mobiliser pour traiter les malades qui sont atteints par la grippe. Ils doivent garder leur capacité de mobilisation, convaincre leurs patients qu’ils doivent se faire vacciner et nous pourrions, dans des conditions ciblées, en décembre, étendre la vaccination à certains cabinets libéraux. Maintenant, la balle est dans leur camp pour nous montrer qu’ils en ont la possibilité. »

Cet échange, entre deux élus du même mouvement politique, devant les caméras de l’Assemblée nationale reflète-t-il réellement le désir d’une majorité de médecins généralistes et une confiance retrouvée des professionnels de santé à l’égard du vaccin contre la grippe A(H1N1) ? Rien n’est moins certain, même si c’est l’impression que l’on cherche à donner.
Alors que ce vaccin est présenté comme une forme un peu différente du produit utilisé contre la grippe saisonnière, on peut s’étonner que sa distribution et son administration posent autant de problèmes logistiques. Entre le moment où le vaccin a été acheté et celui où il est livré, il est étonnant que les pouvoirs publics n’aient pas pu organiser sa distribution auprès des pharmacies, au moins pour qu’ils puissent y être achetés par les médecins libéraux (généralistes, pédiatres, gériatres, etc.) Réquisitionner les professionnels de santé ne pose aucun problème, pourquoi en serait-il autrement des moyens logistiques ?
L’éventualité d’une vaccination en cabinet est soumise à conditions. Tous les cabinets ne pourront pas la proposer. Voilà le meilleur moyen pour diviser un peu plus une profession qui n’a de cesse de se déchirer. À moins que ce ne soit pour se ménager la possibilité de mettre ces conditions en avant si le nombre de cabinets souhaitant diffuser le vaccin s’avérait être aussi faible que le nombre de personnes qui se présentent auprès des centres de vaccination actuels. Cela pourrait être enfin un bon moyen d’éviter au gouvernement de porter seul la responsabilité de l’échec d’une campagne de vaccination auxquels les citoyens n’adhèrent pas, malgré une campagne médiatique sans précédent pour un vaccin.

Une très grande partie des Français n’a pas confiance en ce vaccin, tout comme un nombre important de professionnels de santé. Il n’est pas certain que ces nouvelles manoeuvres suffiront à faire oublier à cette majorité de citoyens les doutes légitimes qui pèsent sur un produit aussi controversé.

Mise à jour, le 18 novembre 2009, 20:40

Interrogée au cours du journal télévisé de 20 heures sur France 2, ce 18 novembre 2009, Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a déclaré que ce n’est qu’en 2010 que pourrait intervenir une vaccination dans les cabinets libéraux, si elle intervient…

Mise à jour, le 19 novembre 2009, 18:00

Invitée par Christophe Barbier sur LCI, Roselyne Bachelot déclare « […] quand nous aurons procédé à la vaccination de la population [dans les centres actuels, NDLR], nous étudions la possibilité avec les médecins, dans une deuxième phase, au printemps, qu’ils puissent continuer la vaccination dans leur cabinet. »

De récents sondages montrent que seuls 12 % des Allemands sont décidés à se faire vacciner contre la grippe A(H1N1). 19 % hésitent encore, mais le feront probablement. Pourquoi des chiffres aussi bas outre-Rhin ? En raison d’une polémique née il y a quelques jours quand le journal Der Spiegel a révélé que le ministère de l’intérieur allemand a acheté 200 000 doses d’un vaccin sans adjuvant destinées aux hauts fonctionnaires du gouvernement alors que ce sont 50 millions de doses du vaccin Pandemrix, contenant un adjuvant, que ces mêmes personnes ont choisi d’acheter pour vacciner la population…

Quand on sait que Michael Kochen, président de l’ordre allemand des médecins généralistes et médecins de famille, a déclaré au BMJ que Pandemrix n’a pas été suffisamment testé pour être déclaré sûr pour des millions de personnes, surtout les jeunes enfants et les femmes enceintes et que sa principale préoccupation est l’adjuvant, il est facile de comprendre les réticences des hauts fonctionnaires à être immunisés avec ce produit. D’autant que Michael Kochen a affirmé qu’il n’utiliserait pas ce vaccin pour lui et qu’il déconseillait à ses confrères de l’administrer aux patients. Pour lui, les risques potentiels du vaccin l’emportent sur ses bénéfices. Difficile de comprendre, dans ces conditions, comment la traversée du Rhin suffit à rendre inoffensifs les vaccins contenant un adjuvant et à faire de la vaccination un devoir déontologique en France.

Pour le président de l’ordre des médecins généralistes allemands, les 50 millions de doses de Pandemrix sont « une expérience à grande échelle sur la population allemande. » Le fabricant du produit n’est, bien entendu, pas de cet avis et rappelle que l’adjuvant est là pour accroître l’efficacité du vaccin et qu’il a été autorisé par la Commission européenne. 22 gouvernements (dont la France) ont commandé du Pandemrix pour immuniser la majorité de leurs citoyens, ce qui représente un total de 440 millions de doses.

Il n’y aurait donc que très peu de risques à se faire ainsi vacciner, mais comme il convient d’être toujours prudent, c’est un vaccin sans adjuvant que le ministère allemand de la défense a choisi pour faire vacciner ses soldats déployés à l’étranger ou amenés à intervenir sur des théâtres d’opérations hors de leurs frontières. Pas d’adjuvant non plus pour la famille de ces troupes, car il n’est pas question de perturber le repos du guerrier.

La France a, elle aussi, commandé des doses de vaccins sans adjuvant en petite quantité. En théorie, elles ne sont pas destinées aux membres du gouvernement ou aux hauts fonctionnaires…