Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Après quelques semaines de retard sur nos voisins belges à l’initiative d’une procédure judiciaire dans leur pays, neuf Français ont déposé plainte contre X avec constitution de partie civile, le 23 octobre 2009 à Grenoble, pour « tentative d’administration de substances […] de nature a entraîner la mort ». Au rang des plaignants figure une professionnelle de santé…

Petit rappel de l’histoire belge qui ne prête pas à sourire : après avoir posé des questions à la ministre de la santé du plat pays et n’ayant pas reçu de réponses satisfaisantes, un petit groupe de citoyens, rejoints depuis par plusieurs centaines d’autres personnes dont des médecins, ont assigné devant les tribunaux l’État belge pour qu’il suspende la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) prévue dans leur pays. Ils demandent à ce « qu’il soit apporté publiquement des éléments permettant de juger en connaissance de cause, les avantages et les inconvénients d’une telle vaccination ». Pour les requérants, les effets indésirables des vaccins, et particulièrement du Pandemrix, sont mal connus, puisque tout le monde s’accorde à dire que c’est la surveillance faisant suite à la campagne de vaccination qui permettra de tous les appréhender. Le texte de la plainte, disponible en ligne, permet de se faire une idée précise sur ce qui a poussé ces Européens, qui n’ont rien d’activistes antivaccins, à s’adresser à la justice.

En France, l’histoire est différente. C’est pour réagir à ce que les appelants estiment être « une véritable tentative d’empoisonnement » qu’une plainte contre X a été déposée. Connu pour son opposition quasi systématique à tous les vaccins, c’est Maître Jean-Pierre Joseph qui a remis au doyen des juges d’instruction du tribunal de grande instance de Grenoble cette plainte. Rien ne dit qu’elle soit recevable, car les règles juridiques en matière d’empoisonnement sans strictes, et il est d’ailleurs possible que ses instigateurs en soient conscients. Il pourrait surtout s’agir de médiatiser un mouvement idéologique prenant des positions extrêmes sur la vaccination en général. Il n’est pas certain que ce type d’initiative sert les intérêts collectifs, l’extrémisme jetant souvent le discrédit sur des actions pourtant fondées.
Il faut rappeler que si de nombreux médecins et scientifiques émettent des réserves quant à l’ardeur des pouvoirs publics à lancer une campagne de vaccination avec des produits sur lesquels le recul est insuffisant, montrant ainsi leur indépendance vis-à-vis de l’industrie et des tutelles, excessivement rares sont ceux à qui il viendrait à l’idée de remettre en cause tous les vaccins, quelle que soit la maladie à combattre.

De récents sondages montrent que seuls 12 % des Allemands sont décidés à se faire vacciner contre la grippe A(H1N1). 19 % hésitent encore, mais le feront probablement. Pourquoi des chiffres aussi bas outre-Rhin ? En raison d’une polémique née il y a quelques jours quand le journal Der Spiegel a révélé que le ministère de l’intérieur allemand a acheté 200 000 doses d’un vaccin sans adjuvant destinées aux hauts fonctionnaires du gouvernement alors que ce sont 50 millions de doses du vaccin Pandemrix, contenant un adjuvant, que ces mêmes personnes ont choisi d’acheter pour vacciner la population…

Quand on sait que Michael Kochen, président de l’ordre allemand des médecins généralistes et médecins de famille, a déclaré au BMJ que Pandemrix n’a pas été suffisamment testé pour être déclaré sûr pour des millions de personnes, surtout les jeunes enfants et les femmes enceintes et que sa principale préoccupation est l’adjuvant, il est facile de comprendre les réticences des hauts fonctionnaires à être immunisés avec ce produit. D’autant que Michael Kochen a affirmé qu’il n’utiliserait pas ce vaccin pour lui et qu’il déconseillait à ses confrères de l’administrer aux patients. Pour lui, les risques potentiels du vaccin l’emportent sur ses bénéfices. Difficile de comprendre, dans ces conditions, comment la traversée du Rhin suffit à rendre inoffensifs les vaccins contenant un adjuvant et à faire de la vaccination un devoir déontologique en France.

Pour le président de l’ordre des médecins généralistes allemands, les 50 millions de doses de Pandemrix sont « une expérience à grande échelle sur la population allemande. » Le fabricant du produit n’est, bien entendu, pas de cet avis et rappelle que l’adjuvant est là pour accroître l’efficacité du vaccin et qu’il a été autorisé par la Commission européenne. 22 gouvernements (dont la France) ont commandé du Pandemrix pour immuniser la majorité de leurs citoyens, ce qui représente un total de 440 millions de doses.

Il n’y aurait donc que très peu de risques à se faire ainsi vacciner, mais comme il convient d’être toujours prudent, c’est un vaccin sans adjuvant que le ministère allemand de la défense a choisi pour faire vacciner ses soldats déployés à l’étranger ou amenés à intervenir sur des théâtres d’opérations hors de leurs frontières. Pas d’adjuvant non plus pour la famille de ces troupes, car il n’est pas question de perturber le repos du guerrier.

La France a, elle aussi, commandé des doses de vaccins sans adjuvant en petite quantité. En théorie, elles ne sont pas destinées aux membres du gouvernement ou aux hauts fonctionnaires…

Les médecins vont-ils être sanctionnés par leur conseil de l’ordre s’ils ne se font pas vaccinés contre la grippe A(H1N1) ? C’est la question que l’on peut se poser à la lecture de la lettre d’information nº 12 du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM). En parlant de la vaccination contre le virus H1N1 comme d’un « devoir déontologique », au nom du principe de l’article 12 du code de déontologie médicale (article R 4127-12 du code de la santé publique), le CNOM va très loin. « Le médecin doit apporter son concours à l’action entreprise par les autorités compétentes en vue de la protection de la santé et de l’éducation sanitaire […] », c’est ainsi qu’est rédigé cet article.

Les articles L 4121-2 et L 4122-1 du code de la santé publique prévoit que l’ordre national des médecins a pour mission de veiller à l’observation des devoirs professionnels par tous les membres de l’ordre. Le conseil de l’ordre va donc devoir veiller à ce que tous les médecins se fassent vacciner contre la grippe A. Se portera-t-il partie civile s’il estime qu’un médecin non vacciné, soupçonné d’avoir contaminé un patient qui est décèdé, porte préjudice à la profession ?

Que penser des médecins qui ne veulent pas se faire vacciner contre la grippe A ? On pourrait douter de leurs compétences à la lecture de la lettre d’information. Pour le CNOM, il n’y a rien à craindre du vaccin qui « a été mis en place après une procédure d’autorisation de mise sur le marché rigoureuse ». Les vaccins avec adjuvants semblent être à privilégier, car ils sont plus efficaces. Ne pas se faire vacciner serait irresponsable, selon l’ordre, car c’est mettre sa famille en péril et risquer de contaminer les patients.

Cet empressement à faire de la vaccination un devoir déontologique est surprenant. Tout le monde s’accorde à dire que, bien qu’il s’agisse d’une pandémie, la gravité de cette grippe n’est pas plus importante que celle de la forme saisonnière. Le CNOM n’a jamais parlé de “devoir” concernant la vaccination des praticiens contre la grippe saisonnière.
Étonnant aussi l’attitude du CNOM qui semble avoir une confiance sans faille dans l’autorisation de mise sur le marché. Cette procédure “rigoureuse” a pourtant montré ses limites à plusieurs reprises. N’importe quel médecin sait ça. L’impression d’un vaccin développé dans l’urgence et l’expérience des professionnels de santé expliquent-elles en partie le manque d’empressement de ces professionnels à se faire immuniser ? La plaidoirie pour les adjuvants est aussi déconcertante. Le Haut Conseil de la santé publique lui-même recommande d’utiliser les vaccins sans adjuvant dans un certain nombre de cas.
Comment expliquer que les praticiens qui acceptent sans hésiter de soigner des patients atteints de maladies infectieuses bien plus sévères que la grippe A, au risque d’être eux-mêmes contaminés, ne souhaitent pas se faire vacciner ? Pourquoi refuser aux médecins l’usage de leur sens critique quand il est question de donner un avis sur l’intérêt collectif de la vaccination ? Parce que des experts français en ont décidé ainsi ? Les mêmes qui affirment aujourd’hui que la pandémie, en France, marque le pas sans que quiconque ait été vacciné. L’avis des experts étrangers n’a-t-il aucune valeur ? En droit, les experts n’ont qu’un avis consultatif, doit-il en être autrement dans certains domaines de la santé publique ? Lorsqu’il est question d’alcool ou de tabac, le pouvoir politique n’accorde pas le même poids aux experts…
Alors que la loi autorise n’importe quel patient à refuser un traitement ou des soins, le médecin n’aurait que des devoirs et renoncerait à ses droits ? Certes, l’arrêt du Conseil d’État du 29 juillet 1950 concernant l’ordre précise que « les sujétions imposées par lui à ses membres ne pouvant être tenues pour légales que dans le cas et dans la mesure où les restrictions qu’elles assignent à une liberté dérivent nécessairement des obligations qui incombent à l’ordre, et des mesures qu’impliquent ces obligations », mais parmi les missions de l’ordre figure aussi de veiller à la défense et à l’indépendance des médecins.
S’il est question de devoir déontologique pour les médecins, on attend l’avis des autres ordres. Le jeune ordre infirmier va-t-il laisser le choix à ses membres de se faire vacciner et faire le choix de l’indépendance vis-à-vis de l’ordre des médecins et du gouvernement ?

94 millions de doses de vaccin ont été commandées par les pouvoirs publics. Si ces doses sont peu utilisées, les citoyens risquent de demander des comptes pour ces dépenses injustifiées. Alors que l’utilisation des antiviraux, comme le Tamiflu, achetés eux aussi en grande quantité, fait déjà débat, il serait dangereux pour les décideurs, mais aussi pour la crédibilité et les intérêts de l’industrie pharmaceutique, que les professionnels de santé n’encouragent pas les Français à se faire vacciner. Comment inciter les citoyens à recevoir une dose de vaccin que celui qui leur injecte a refusée ? Il suffit pour cela de s’en remettre à des ordres “indépendants” et d’en faire un devoir déontologique ! À la question « Va-t-on obliger les médecins à se faire vacciner ? », la réponse est donc “Oui”.
À n’en pas douter, tous les élus des conseils de l’ordre sans exception vont donner l’exemple et être les premiers à se faire vacciner dans chaque département, sans oublier les élus nationaux. Il en va de la crédibilité d’une instance dont la décision ne peut que la couper un peu plus d’une partie de sa base.
Et demain ? On connait les effets néfastes du tabagisme passif ; de nombreux médecins fument et exposent leurs proches et d’autres citoyens aux risques de cancer, de maladies respiratoires chroniques et autres. Va-t-on faire d’arrêter de fumer un devoir déontologique ?

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2010 a été rendu public et il est plein de surprises. Ceux qui s’intéressent aux chiffres s’en remettront au texte pour savoir où en sont les déficits, les objectifs de dépenses et les prévisions de recettes. Les autres vont pouvoir découvrir ce que cette première mouture, qui ne fait actuellement que 76 pages, propose. La grippe A, les dépenses de transport sanitaire et les fraudes sont très présentes dans ce PLFSS 2010. Gageons que ce texte comptera bien des articles supplémentaires lorsqu’il sera passé entre les mains des parlementaires.

Dans son édition du 30 septembre 2009, Le Canard enchaîné attire l’attention de ses lecteurs sur des carences dans le domaine de la santé publique et de la grippe A(H1N1) dans un article intitulé « Pas de thermomètre pour la grippe A ». À la lecture de ce billet, il est possible de se demander dans quelle mesure les discours officiels ne sont pas conditionnés par les moyens limités dont disposent les services de l’État et ceux de santé pour identifier les patients atteints par le virus grippal qui circule actuellement. La France ne disposant pas des moyens lui permettant de connaître le nombre réel de malades, il est préférable d’entendre la directrice de l’Institut national de veille sanitaire (Invs) dire qu’« il n’est pas indispensable d’avoir des chiffres précis » à ce sujet, par exemple.

Le Canard enchaîné explique que seuls les tests d’amplification en chaîne par polymérisation (PCR) permettent d’affirmer qu’un patient est infecté par le virus H1N1. Or, les moyens dont disposent les « centres de référence » français n’autorisent la réalisation que de 2 500 tests par semaine pour plus de 137 000 nouveaux cas dans ce même laps de temps à ce stade de la pandémie dans l’Hexagone. Il n’est donc possible de tester que 2 % des patients… Pas étonnant, dans ces conditions, que le discours convenu soit de réserver ces tests PCR à certains patients à risques et souvent gravement atteints. Les résultats statistiques des tests ainsi effectués ne sont pas exploitables en raison du biais de recrutement qu’implique une telle sélection. Le fait de savoir que parmi ces patients testés, seuls 8 à 9 % sont réellement atteints par la grippe A(H1N1) n’a pas de valeur prédictive. On est donc obligé de constater que « les hauts responsables chargés de gérer la pandémie et de prendre des décisions, selon son évolution, sont privés de tout instrument de mesure fiable » !

À quoi bon faire un test à tous les patients, d’autant que la grippe A(H1N1) est bien moins sévère que prévu ? Tout simplement parce qu’un patient suspect de grippe A va devoir rester chez lui pendant une semaine et que ces arrêts maladie, injustifiés dans une très large majorité des cas, ont un coût énorme pour l’économie. Pas étonnant, dans ces conditions, que les virologues français aient signé un manifeste afin d’exprimer « leur besoin pressant de moyens supplémentaires ». Plutôt que de consacrer des parts de budget à des stocks d’antiviraux et à faire courir le risque de leurs effets secondaires aux patients, il pourrait sembler plus judicieux d’investir dans du matériel utile au diagnostic et pouvant servir dans bien d’autres occasions… Faut-il y voir là une intention politique de soutenir les économies de l’industrie pharmaceutique avant de s’occuper de l’économie de la Nation ?

Ne pas offrir à la population des tests fiables en quantité suffisante, c’est aussi encourager le recours à des tests dits « rapides » dont le manque de fiabilité est reconnu. Les fabricants de ces solutions l’ont bien compris en démarchant les laboratoires d’analyses médicales privés et les médecins pour les encourager à utiliser leurs produits en omettant de préciser leurs piètres résultats, comme le montre un reportage diffusé par TF1, le 4 octobre 2009… Rien de plus terrible qu’un test qui n’est pas fiable : il accroit le stress de celui qui se croit atteint alors qu’il n’en est rien et rassure le véritable malade qui va, en toute bonne foi, aller contaminer ses collègues de bureau et ses amis.

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) vient de publier des recommandations sur les conditions d’utilisation des produits de désinfection des mains avec un gel ou une solution hydro-alcoolique lorsque le lavage des mains avec du savon n’est pas réalisable. Ce n’est pas un hasard si ce travail intervient en pleine pandémie de grippe A(H1N1) puisqu’il est possible d’être infecté par contact direct avec les mains ou avec des objets touchés et contaminés par un malade, sachant que le virus de la grippe A(H1N1)v [v pour variant, NDLR] peut survivre dans l’environnement de quelques heures à quelques jours. « L’Afssaps recommande d’orienter le consommateur vers des solutions ou gels hydro-alcooliques testés selon la norme NF EN 14476 ou dont la concentration optimale en alcool est comprise entre 60 % et 70 % (volume/volume) ou à une concentration comprise entre 520 et 630 mg/g. »

Si la contamination par le virus de la grippe A(H1N1) ne se fait pas que par l’intermédiaire des mains, mais aussi par voie respiratoire et par contact rapproché, ce mode de transmission joue un rôle important dans la diffusion de la maladie. Se laver les mains régulièrement, tout comme porter un masque ou respecter l’isolement, est un élément à garder sans cesse à l’esprit en cette période de pandémie. Il est important de noter que l’Afssaps privilégie le lavage des mains à l’aide d’un savon liquide lorsque l’on dispose d’un point d’eau, sans oublier que ce geste doit durer au moins trente secondes et qu’il est nécessaire de bien se sécher les mains ou de pouvoir se les essuyer soigneusement avec un linge propre. Comme il est parfois difficile de trouver un robinet, la friction des mains à l’aide d’un gel ou d’une solution hydro-alcoolique est possible. Elle doit durer elle aussi au moins une demi-minute jusqu’à ce que la peau soit sèche.

« L’Afssaps rappelle que le lavage ou la désinfection des mains est nécessaire plusieurs fois par jour et notamment dans les cas suivants : après s’être mouché, avoir éternué ou toussé, après un passage par un environnement collectif (transport en commun, lieu de rassemblement, activité publique, vie en collectivité, etc.), après avoir été en contact avec des surfaces ou des objets potentiellement contaminés par une ou des personnes atteintes ou susceptibles d’être atteintes par la grippe A. »

Une étude récente a montré qu’il pouvait exister un risque de passage transcutané chez l’enfant de l’alcool contenu dans les solutions hydro-alcooliques en fonction des doses utilisées. Il est important d’en avoir conscience lorsque ces produits sont utilisés ou conseillés à des patients. Dernier élément, ce type de produit a été interdit au sein d’une prison anglaise, les détenus ayant vite compris qu’ils pouvaient en détourner l’usage et s’offrir ainsi des soirées d’ivresse.

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Il est fréquent d’entendre dire au sein des administrations que les médecins sont influencés, quand ce n’est pas “achetés”, par l’industrie pharmaceutique. Cela expliquerait une partie du déficit de la Sécurité sociale et aurait justifié la charte de la visite médicale. Les textes relatifs à feu la formation médicale continue (FMC) avaient été votés au parlement pour qu’elle soit en apparence indépendante et la loi anticadeau interdit d’offrir au médecin un stylo vantant un produit, même accompagné d’une notice détaillée… Hypocrisie que tout cet arsenal législatif ? On pourrait le croire en fréquentant des congrès validant pour la FMC ou plutôt pour le développement professionnel continu (DPC), encore plus indépendant, où les allées menant aux salles d’enseignement sont bordées de stands chamarrés, aux tables chargées de gadgets clignotants et de blocs de post-it offerts par l’industrie…

La crise semble avoir changé cette volonté d’indépendance. Pour s’en convaincre, il suffit d’avoir le courrier électronique non désiré du centre de lobbying (!), d’étude et de formation (CLEF), « centre de formation médicale » annonçant un colloque intitulé « Pandémie grippale — Adaptation du plan aux réalités pandémiques » sous le haut patronage et honoré de la présence du ministre de la santé Roselyne Bachelot-Narquin. Pas de mentions légales sur le site du CLEF, mais une liste impressionnante de prestigieux partenaires de l’industrie pharmaceutique, dont certains sont très impliqués dans les traitements ou les vaccins antigrippaux. Les orateurs, quant à eux, semblent être pour certains des habitués des formations proposées par le centre de lobbying, si l’on en croit la liste de ces dernières pour 2009. Tout cela est tellement étonnant, que l’on pourrait croire à un canular…

Peut-être est-il important de justifier les stocks de Tamiflu constitués et les commandes de vaccins qui devraient permettre à une partie de l’industrie pharmaceutique de ne plus se séparer de membres de sa force de vente risquant de venir grossir le nombre de chômeurs ? Même si la France n’a pas tiré pleinement parti des bénéfices liés à la pandémie, il est raisonnable de penser que ces bénéfices profiteront à la formation médicale des praticiens du pays des Lumières. Le lobbying est là pour nous en convaincre…

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