Cela fait maintenant cinq ans que la fondation Health on the Net (HON) a obtenu l’accréditation de la Haute Autorité de santé (HAS) lui permettant de certifier les sites informatiques dédiés à la santé. Cette association suisse, qui avait réussi à séduire de nombreux sites santé bien avant que la HAS ne s’intéresse à elle, a été bien accueillie dans un premier temps par les professionnels du secteur. Si, au fil de la mise en œuvre certification HON-HAS, des voix se sont élevées pour la remettre en cause, la Haute Autorité de santé ne semblait pas les avoir entendues jusque-là. Mais, à en croire les propos de Jean-François Thébaut, Président de la Commission de l’amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité des patients à la Haute Autorité de Santé, lors de la journée « Éthique dans les usages du numérique en santé » organisée par le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), ce temps pourrait être révolu.

Jean-François Thébaut a rappelé les obligations de la HAS : depuis la publication de la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, l’article L 161-38 du code de la Sécurité sociale (CSS) impose à cette institution d’établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d’aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Le décret 2004-1139 du 26 octobre 2004 relatif à la Haute Autorité de santé et modifiant le code de la Sécurité sociale et le code de la santé publique prévoit, quant à lui sous la forme de l’article R 161-75 du CSS, que « La Haute Autorité de santé détermine les règles de bonne pratique devant être respectées par les sites informatiques dédiés à la santé et les logiciels d’aide à la prescription médicale pour lesquels la certification mentionnée à l’article L 161-38 est demandée. Elle définit les modalités de cette certification. » Il est prévu que ces décisions réglementaires soient publiées au Journal officiel de la République française (art R 161-76 du CSS). L’article L 161-38 prévoit, quant à lui, que cette certification soit mise en œuvre et délivrée par un organisme accrédité attestant du respect des règles de bonne pratique édictées par la Haute Autorité de santé.

C’est dans ce cadre qu’en novembre 2007 la HAS a choisi HON : une décision prise pour partie par Étienne Caniard, alors président de la HAS, devenu depuis celui de la Mutualité, et autre intervenant à la journée d’éthique de l’Ordre, comme l’a souligné Jean-François Thébaut.
Les années ayant passé, il est maintenant possible de faire un bilan de cette certification. Premier constat pour ce représentant de la HAS, alors que Net n’a cessé d’évoluer, le cahier des charges donné à HON est resté quasiment en l’état depuis ses origines et n’est donc plus adapté. Autre constat qui peut être fait : la certification a permis à de nombreux sites santé de gagner en qualité. En revanche, les internautes sont passés complètement à côté de cette démarche et bien que 15 000 personnes, selon HON, cliquent chaque jour sur le label présent sur les sites certifiés pour savoir à quoi cela correspond, la certification ne guide pas le choix des utilisateurs. C’est ce point qui remettrait en question la pérennité du contrat entre la HAS et HON, car la Haute Autorité est déçue que ce soit plus le contenant que le contenu qui ait été amélioré grâce à la certification et que les internautes continuent à aller chercher les informations dont ils ont besoin sur des sites qui ne sont pas certifiés. Il faut dire que certification ne rime pas nécessairement avec première place dans les résultats de Google…

Dans ces conditions, « il est très vraisemblable que ce contrat ne soit pas renouvelé à terme. Néanmoins, il y a des affaires courantes à terminer, et je pense notamment à tous les sites qui ont fait une demande de certification HON, soit près de 200 sites actuellement dans les tuyaux et qu’il n’est pas question pour ces sites d’interrompre brutalement ce mode de certification », a expliqué Jean-François Thébaut.

Pour la HAS, le contexte réglementaire doit évoluer : plus qu’une certification, c’est vers une évaluation des sites qu’il faut aller. La Haute Autorité réfléchit même à un système mettant à contribution les visiteurs des sites santé pour apprécier les informations mises en ligne, n’ayant pas elle-même les moyens d’exercer une telle vigilance. Vaste chantier, quand on connaît la difficulté d’un tel processus…

Pour de nombreux participants à cette journée du CNOM, où il a été bien plus question de web santé que d’éthique comme on pouvait s’y attendre, la certification a montré ses limites, pas tant du fait de l’association HON elle-même que de celui des principes de la démarche auxquels la HAS et d’autres institutions ont pu prêter des vertus qu’ils n’ont pas.

Faire adapter la correction de ses lunettes par l’opticien à partir d’une prescription datant de moins de trois ans et que ce changement soit pris en charge par l’assurance-maladie est une possibilité offerte au patient, à condition que le médecin prescripteur ne s’y soit pas opposé, depuis 2007. Malgré l’absence de données relatives à l’usage qui est fait de cette mesure, une recommandation de bonne pratique en la matière a été demandée par le ministère de la santé et la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés à la Haute Autorité de santé. Un recadrage qui devait sembler nécessaire…

Qui aurait pu croire il y a encore quelques mois que les effets secondaires du Mediator affecteraient le président de la Haute Autorité de santé (HAS) ou, tout du moins, ses décisions ? Qui aurait pu imaginer que les « recommandations » de bonne pratique de cette instance officielle, imposées à tous les médecins dans un but d’uniformiser les dépenses de santé, sous couvert d’améliorer la qualité de la prise en charge en méprisant l’unicité de chaque patient, et reconnues par le Conseil d’État comme opposables aux praticiens, ne s’appuyaient pas toujours sur des fondements scientifiques transparents ? Qui aurait pu douter de la détermination des experts à faire passer l’intérêt des patients avant celui de l’industrie ou d’un besoin de reconnaissance que chacun trouve légitime ? Pas grand monde, si ce n’est quelques rares médecins qui semblent avoir continué à faire leur l’un des préceptes de leur Art, garder l’esprit critique, plutôt que de sombrer dans le conformisme bien pensant par facilité, par compromission ou au nom de la sauvegarde du spectre de notre système de protection sociale…

C’est en 2009, bien avant que n’éclate le scandale du Mediator, que le Formindep, association pour une formation médicale indépendante, a déposé un recours en Conseil d’État contre le refus par le président de la HAS d’abroger deux recommandations émises par ses services, la première concernant le traitement du diabète de type 2 et la seconde la maladie d’Alzheimer, pour non-respect des règles de déclaration de liens d’intérêts des experts les ayant établies. Un combat qui valait la peine d’être mené puisque le 27 avril 2011, le Conseil d’État a annulé la décision par laquelle le président de la Haute Autorité de santé a refusé d’abroger la recommandation intitulée Traitement médicamenteux du diabète de type 2 et l’a contrait à abroger cette recommandation dans un délai de quinze jours à compter de la notification de la décision. En ce faisant, le Conseil d’État a reconnu que « la recommandation litigieuse a été élaborée en méconnaissance du principe d’impartialité dont s’inspirent les dispositions rappelées ci-dessus [article L 161-44 du code de la Sécurité sociale et L 5323-4 du code de la santé publique, NDLR], en raison de la présence, au sein du groupe de travail chargé de sa rédaction, d’experts médicaux apportant un concours occasionnel à la Haute Autorité de santé ainsi que d’agents de la Haute Autorité de santé et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé qui entretenaient avec des entreprises pharmaceutiques des liens de nature à caractériser des situations prohibées de conflit d’intérêts ».

Suite à ce camouflet et alors qu’une décision était attendue pour la recommandation Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, le président de la HAS a préféré couper court aux critiques. Dans un communiqué du 20 mai 2011, la HAS précise qu’elle retire cette recommandation de bonne pratique « dans un contexte d’exigence accrue en matière d’indépendance et de transparence des institutions et afin de restaurer la confiance avec les usagers du système de soins ». Prenant acte de la décision du Conseil d’État, la HAS décide par ailleurs de lancer l’analyse de toutes les recommandations élaborées entre 2005 et 2010 pour vérifier qu’elles sont conformes aux règles en matière de déclarations publiques d’intérêt. Cette mission est confiée au groupe Déontologie et Indépendance de l’expertise de la HAS présidée par Christian Vigouroux, conseiller d’État. La HAS suivra les conclusions de cette mission et s’engage à retirer immédiatement les recommandations qui seraient concernées et à réinscrire les thèmes à son programme de travail. » Il est aussi question d’un audit externe de ses procédures de gestion des conflits d’intérêts en 2012.

La décision du Conseil d’État a un autre intérêt, celui de préciser le rôle des recommandations de bonne pratique. Il considère que ces dernières « ont pour objet de guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en oeuvre des stratégies de soins à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique les plus appropriées, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édiction ». Il estime aussi « qu’eu égard à l’obligation déontologique, incombant aux professionnels de santé en vertu des dispositions du code de la santé publique qui leur sont applicables, d’assurer au patient des soins fondés sur les données acquises de la science, telles qu’elles ressortent notamment de ces recommandations de bonnes pratiques, ces dernières doivent être regardées comme des décisions faisant grief susceptibles de faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir ».

Malgré tout, les recommandations de bonne pratique ont encore de belles années devant elles. Beaucoup de médecins en redemandent, car il est plus simple de suivre une recette universelle toute faite que d’élaborer un diagnostic en tenant compte des spécificités de chaque patient, surtout quand cette réflexion chronophage, pourtant salutaire au malade, leur attire les foudres de l’assurance-maladie.
Les professions paramédicales en redemandent elles aussi. À l’heure où la délégation des tâches est portée aux nues, mieux vaut disposer de conduites à tenir élaborées par des experts pour pouvoir jouer au docteur sans trop engager sa responsabilité.
Les juristes en sont friands, habitués qu’ils sont aux normes, les utilisant pour faire condamner, plus souvent que pour défendre, les praticiens faisant preuve de sens critique (ou d’incompétence).
L’industrie les réclame, puisqu’elle ne doute pas un seul instant de réussir à nouveau à influencer d’une façon ou d’une autre leur contenu d’ici quelques mois.
La Sécurité sociale, les complémentaires santé et les décideurs, enfin, qui voient en elles un formidable frein aux dépenses de santé et la mise sous coupe réglée des professionnels de santé.
Médecine et indépendance ne sont décidément pas prêtes à ne plus être antinomiques…

Depuis la publication de la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, l’article L 161-38 du code de la Sécurité sociale (CSS) impose à la Haute Autorité de santé (HAS) d’établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d’aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Le décret 2004-1139 du 26 octobre 2004 relatif à la Haute Autorité de santé et modifiant le code de la Sécurité sociale et le code de la santé publique prévoit, quant à lui sous la forme de l’article R 161-75 du CSS, que « La Haute Autorité de santé détermine les règles de bonne pratique devant être respectées par les sites informatiques dédiés à la santé et les logiciels d’aide à la prescription médicale pour lesquels la certification mentionnée à l’article L 161-38 est demandée. Elle définit les modalités de cette certification. » Il est prévu que ces décisions réglementaires soient publiées au Journal officiel de la République française (art R 161-76 du CSS).

Même si l’article L 161-38 avait prévu que cette certification soit mise en oeuvre et délivrée par un organisme accrédité attestant du respect des règles de bonne pratique édictées par la Haute Autorité de santé à compter du 1^er janvier 2006, ce n’est qu’en novembre 2007 que la fondation Health on the Net (HON) a obtenu l’accréditation. Un choix somme toute logique puisque de nombreux sites médicaux avaient déjà accordé leur confiance pour leur certification à cette organisation non gouvernementale (ONG) suisse reconnue de par le monde avant que le législateur ne s’intéresse au problème. D’après cette ONG , « la certification est fondée sur le respect des 8 principes du HONcode par les sites de santé. C’est une démarche volontaire de l’éditeur du site qui, en la demandant, traduit son adhésion à ces principes et son engagement à les respecter. Elle est gratuite, son coût est pris en charge par la HAS et HON dans le cadre de la convention de partenariat. »
Chose étrange, il n’est nulle part fait référence aux règles de bonne pratique devant être publiées au Journal officiel. Le site de la HAS n’offre que des documents d’information sur le sujet et son rapport d’activité (novembre 2007 — novembre 2008) n’en fait pas plus mention, même s’il explique comment la certification a été mise en place. Malgré ce que prévoit l’article R 161-76 du CSS, c’est néanmoins le HONcode qui sert à certifier les sites santé en France…

Le “code” de la fondation HON est fondé sur huit principes comme l’explique la HAS aux éditeurs des sites santé :

Ces principes sont explicités sur le site d’HON.

Bien que la loi n’impose rien concernant la durée de validité de cette certification, la HAS a choisi de reprendre à son compte l’un des fondements de la certification HON, comme elle l’explique dans son document à l’attention éditeurs de sites diffusant de l’information en santé : la certification est délivrée pour un an avec une réévaluation annuelle systématique des sites par HON. Pendant cette période, les sites font l’objet d’une surveillance par HON afin de s’assurer du respect des principes du HONcode dans la durée. Un système de plainte en ligne permet à tout internaute de signaler à HON ce qu’il estimerait être une non-conformité. HON instruit les plaintes et le cas échéant demande aux sites de corriger les non-conformités. La certification peut être suspendue voire retirée si un site ne corrige pas les non-conformités.

C’est dans le cadre de cette procédure de suivi que des sites de chirurgie esthétique, ayant la certification depuis plusieurs années pour certains, ont vu apparaître de nouvelles exigences pour continuer à être certifiés. Des conditions vraiment surprenantes puisqu’il leur est demandé de se conformer aux recommandations de l’ordre national des médecins du 22 mai 2008 relatives à la déontologie médicale sur le Web santé, ce qui n’avait jamais été le cas jusque-là. Les mails reçus d’HON par les gestionnaires de ces sites dont Droit-medical.com a pu avoir connaissance ne laissent aucun doute : « Par ailleurs, votre site comporte des photos sur la page d’accueil […] : l’ordre interdit formellement les photos dans ses recommandations sur la déontologie médicale sur le web santé. […] Pour être en accord avec l’ordre des médecins, vous avez l’obligation d’enlever toutes les photos de votre site. En effet ces photos vous engagent à une obligation de résultats pouvant être préjudiciable pour vous, et vous pouvez être dénoncé par vos confrères pour avoir affiché ces photos. » Dans d’autres mails, il est demandé de faire figurer situation au regard de la convention médicale, les principaux honoraires, l’appartenance à une AGA, les conditions de réalisation de devis lorsque la réglementation pour la discipline exercée l’impose. Il est aussi imposé de retirer les formulaires de contact destinés à autre chose qu’à la prise de rendez-vous. Tout ceci avec pour seul motif d’être en conformité avec les recommandations de l’Ordre.

À aucun moment les documents de la HAS ne font référence aux recommandations de l’ordre des médecins. Rien dans le HONcode ne les évoque. Et pourtant, voilà que de simples recommandations sont imposées aux praticiens qui ont fait la démarche volontaire de demander une certification et qui l’avait obtenue jusque-là… Si le conseil de l’Ordre s’est engagé depuis quelques mois dans une réflexion sur la qualité des sites santé aux côtés de la HAS et de la fondation HON, à aucun moment il ne semble avoir été question d’imposer de nouvelles contraintes aux praticiens dans le cadre de la certification. Excès de zèle d’HON ou nouvelle politique décidée de façon bien peu transparente ? Les seuls retours que nous ayons eus jusqu’à présent concernent des sites de chirurgie esthétique, y aurait-il une discrimination à leur égard ou ces dispositions touchent elles tous les sites de médecins ? Il est vrai que la justice ayant habitué les praticiens à voir dans les recommandations, à l’élaboration desquelles certains d’entre eux participent, des textes ayant quasiment force de loi, il est peut être tentant pour les autorités de santé comme pour l’Ordre de les multiplier et de trouver de nouveaux moyens pour les voir appliquées.

À moins qu’il ne s’agisse là d’une réaction de la HAS et de la fondation HON au vent de fronde qui souffle depuis peu au sujet de la certification ? Si tel est le cas, il n’est pas certain que cette mesure soit judicieuse, car elle impose aux médecins des obligations que des sites de l’industrie ou de l’administration n’ont pas pour obtenir le même label. Il y aurait donc une certification à deux vitesses ? Difficile dans un tel contexte de continuer à imposer un label unique, sauf à vouloir induire en erreur le patient en lui faisant croire qu’il peut accorder la même confiance à des sites ayant été certifiés par des procédures plus ou moins strictes.
Par ailleurs, malgré des discours de façade, la certification HAS/HON n’a en rien résolu le problème de la qualité des informations proposées par les sites santé aux patients. Le respect des recommandations de l’Ordre et la certification d’un site ne sont en rien un gage d’informations médicales pertinentes ou exemptes de conflits d’intérêts. En ce domaine, chacun pense avoir la solution, mais en pratique la solution semble encore bien loin d’être trouvée.

Face à un tel manque de transparence pour les sites santé, que faut-il penser de la note de cadrage qu’a mise en ligne en décembre 2010 la HAS au sujet des « critères de qualité des revues et journaux de la presse médicale française » ? S’il est indéniable que de nombreuses questions se posent quant aux nombreux conflits d’intérêts qui peuvent exister entre cette presse et l’industrie pharmaceutique, on est en droit de se demander s’il sera question d’y répondre ou si cette réflexion n’aura pour autre but que d’imposer de nouvelles contraintes aux seuls praticiens…

Depuis la parution de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) et son article 51, le code de la santé publique prévoit que, par dérogation, les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Ils interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre de ces protocoles.
La loi HPST a aussi prévu que la Haute Autorité de santé (HAS) peut étendre un protocole de coopération à tout le territoire national et que les protocoles ainsi étendus peuvent être intégrés à la formation initiale ou au développement professionnel continu (DPC) des professionnels de santé selon des modalités définies par voie réglementaire.

Le décret n° 2010-1204 du 11 octobre 2010 relatif aux modalités d’intégration des protocoles de coopération étendus dans le développement professionnel continu et la formation initiale des professionnels de santé est paru au Journal officiel de la République française du 13 octobre 2010.
Concernant l’intégration d’un protocole de coopération entre professionnels de santé étendu par la Haute Autorité de santé au développement professionnel continu, il y est précisé que celle-ci peut intervenir selon deux types de modalités : au niveau national, l’objet du protocole de coopération étendu est pris en compte dans les orientations annuelles ou pluriannuelles du développement professionnel continu qui sont arrêtées par le ministre chargé de la santé après avis de chacune des commissions scientifiques indépendantes des professions concernées par le protocole ; au niveau régional, les orientations en matière de développement professionnel continu fixées par l’agence régionale de santé, en cohérence avec le projet régional de santé, prennent en compte l’objet du protocole de coopération étendu si celui-ci n’a pas été retenu dans les orientations nationales prévues au cas précédent.
Les orientations nationales et, le cas échéant, régionales se déclinent en programmes qui sont mis en œuvre par des organismes concourant à l’offre de développement professionnel continu.
Les employeurs publics et privés prennent les dispositions utiles pour inscrire les protocoles de coopération étendus dans le plan de développement professionnel continu des professionnels de santé qui mettent en œuvre ces protocoles.

Pour ce qui est de l’intégration d’un protocole de coopération entre professionnels de santé étendu par la Haute Autorité de santé à la formation initiale des professionnels de santé, le décret précise qu’elle est subordonnée à la modification préalable des dispositions du code de la santé publique définissant le champ d’intervention de ces professions de santé.
Cette intégration met fin à l’application du protocole. En effet, la loi étant modifiée, les transferts d’activités ou les actes de soins font alors partie du champ d’intervention des professionnels de santé et un protocole dérogatoire n’est plus nécessaire.
Contrairement à ce qui a été mis en place pour les protocoles régionaux, les ordres professionnels peuvent être consultés par le ministre chargé de la santé sur l’intégration d’un protocole de coopération étendu dans les dispositions du code de la santé publique relatives aux professions de santé. Il ne s’agit en rien d’une obligation et le transfert d’actes de soins pourra s’effectuer sans qu’à aucun moment un conseil de l’ordre n’ait été consulté.

Comme l’a précisé Jean-Michel Chabot, conseiller médical de la Haute Autorité de santé, lors de la première journée consacrée à la coopération entre professionnels de santé organisée par le syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF), le 18 septembre 2010 à Orly, il devrait falloir attendre au moins un an après la mise en place des premiers protocoles pour que la HAS en étende certains au niveau national, rien ne semblait donc imposer une parution aussi rapide de ce décret. Alors que le développement professionnel continu n’en finit pas de réussir à remplacer de la formation médicale continue (FMC), il est déjà question de lui faire prendre en compte les protocoles étendus. Voilà qui semble montrer une nouvelle fois toute l’importance qu’attache le gouvernement aux transferts d’activités et d’actes de soins entre professionnels de santé.

L’article 51 de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) constitue une petite révolution dans le monde de la santé. Il prévoit, en effet, que les professionnels de santé peuvent, à leur initiative, s’engager dans une démarche de coopération ayant pour objet de transférer entre eux, des activités ou des actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès des patients. Jusque-là, c’était la notion de “compétences” qui prévalait : un professionnel de santé qui réalisait un acte attaché à une autre profession de santé prenait le risque de se voir condamné, même s’il réalisait cet acte sous la responsabilité d’une personne légalement autorisée à l’exécuter. Cette notion ne disparaît pas, mais elle ne représente plus une limite à la réalisation d’actes de soins réservés à certaines professions. Le pudique « transfert de tâches » évoqué par certains pour ne pas choquer n’est rien d’autre qu’un transfert d’actes médicaux ou paramédicaux. Certes, chacun ne peut intervenir que dans les limites de ses connaissances et de son expérience et les accords entre professionnels de santé devront, dans certains cas, s’accompagner d’un volet formation, mais il n’y a là rien d’insurmontable. L’obligation de mettre en adéquation son contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle, prévue par la loi, ne devrait pas non plus poser un réel problème, à condition de régler une prime plus élevée pour celui qui va se voir confier de nouvelles responsabilités et donc de nouveaux risques de sinistres.

Les textes législatifs existent

Avec l’adoption de la loi HPST, les professionnels de santé, intéressés par ces protocoles maintenant définis aux articles L 4011-2 et L 4011-3 du code de la santé publique, peuvent se lancer dans l’aventure. L’arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé, publié au Journal officiel du 15 janvier 2010, donne même le modèle de protocole à utiliser. Le tout tient en quelques pages et paraît simple. Mais, il n’en est rien. Pour s’en convaincre, il suffisait d’être présent à la première journée consacrée à la coopération entre professionnels de santé organisée par le syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF), le 18 septembre 2010 à Orly. Réservée aux adhérents de cette organisation syndicale, la journée était aussi ouverte à la presse. Sur invitation, il était même possible de suivre les débats en direct sur Internet.

Les ophtalmologistes et leur syndicat réfléchissent depuis plus de dix ans à la question du transfert des actes médicaux en raison d’une pénurie annoncée de praticiens de cette spécialité chirurgicale dans certaines régions et de l’allongement du temps nécessaire à l’obtention d’un rendez-vous hors des cas urgents. Dès 2003, le professeur Yvon Berland dans son rapport Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences basait une partie de ses conclusions sur l’une des très rares expériences en médecine libérale qui existait à cette époque : une coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes dans le département de la Sarthe.
En relisant ce rapport, il est intéressant de noter à quel point les idées ont évolué depuis. Le Pr Berland expliquait, en effet, que « la délégation de compétences pour être efficace et efficiente doit impérativement s’appuyer sur une collaboration étroite entre les différents acteurs. Cette collaboration passe par une unité de lieu d’exercice géographique ou virtuelle (cas de professionnels intervenant en zones démédicalisées et reliées par télé-médecine au cabinet médical) des différents intervenants qui devront être regroupés au sein de structures de soins pluridisciplinaires. » Il insistait sur le fait que « Le médecin qui transfère l’activité médico-technique doit garder la responsabilité de la prescription et des actes » et expliquait qu’ « il serait en effet totalement inopérant de permettre à plusieurs acteurs de niveaux de formation totalement différents de pouvoir directement effectuer les mêmes actes. Très rapidement cela aboutirait d’une part à une concurrence non souhaitable mais également à la multiplication des actes. Les patients pourraient en effet dans un grand nombre de cas aller consulter d’abord un acteur para-médical puis un acteur médical pour le même motif. » En 2010, il est bien question d’un transfert des actes et de la responsabilité qui en dépend. Même le droit de prescription et le principe qui voulait qu’il soit dissocié d’une vente ont été aménagés par le décret n° 2007-553 du 13 avril 2007 relatif aux conditions d’adaptation de la prescription médicale initiale de verres correcteurs dans le cadre d’un renouvellement et aux règles d’exercice de la profession d’opticien-lunetier.

La légalisation du dérogatoire en pratique

Tout d’abord, il ressort des débats que les protocoles pluriprofessionnels et l’article 51 ont été mis en place pour « légaliser du dérogatoire » et passer outre, en toute légalité, les décrets de compétences des professions médicales ou paramédicales pour fluidifier des files de patients ou apporter une offre de soins dans des territoires où elle est insuffisante. Tous ont cherché à convaincre que ceci était possible dans le respect de la qualité des soins et que la volonté de réaliser des économies de santé n’était pas le souci premier de cette réforme.

Concernant la simplicité des protocoles de coopération, les intervenants issus d’horizons différents (Haute Autorité de santé, Agence régionale de santé d’Île-de-France, Union régionale de médecins, syndicats d’orthoptistes, assurance-maladie) ont tout de même conseillé d’étudier avec attention deux documents récemment mis en ligne par la Haute autorité de santé (HAS) : le premier est consacré aux conditions de succès de la coopération entre professionnels de santé et propose un retour sur les expérimentations menées entre 2004 et 2007 ; le second, réalisé conjointement avec la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), est consacré à l’élaboration d’un protocole de coopération.
En pratique, seuls les dossiers qui auront été étudiés par l’Agence régionale de santé (ARS) dont ils dépendent et la HAS avant le dépôt officiel d’une demande de validation d’un protocole auprès de l’ARS auront une chance d’être acceptés dans les deux mois prévus par l’arrêté du 31 décembre 2009 cité plus haut. Déposer un protocole sans s’être assuré au préalable qu’il est recevable ne laisse au demandeur que peu d’espoir de le voir accepté.
Il semble aussi très clair pour le représentant de l’ARS et celui de l’assurance-maladie qui étaient présents que, même si la loi n’a rien prévu en ce sens, les services de Sécurité sociale seront consultés à un moment ou à un autre du processus dans une optique d’économies de santé.

Autre élément intéressant : la loi a prévu qu’un protocole ayant fait ses preuves dans une région puisse être secondairement généralisé à l’ensemble du territoire national, sans préciser la durée au bout de laquelle le protocole serait évalué. Pour le conseiller médical de la HAS, ce délai serait au minimum d’un an.
Pour ce qui est de l’avis conforme donné par la HAS, elle entend continuer à privilégier la qualité avec l’aide des collèges professionnels, qui réunissent à parité hospitaliers et libéraux, pour valider ou non les projets de coopérations. Il a été aussi question des unions professionnelles régionales pour donner un avis sur les protocoles avant qu’ils ne soient acceptés, mais pas des sociétés savantes, des syndicats ou du conseil de l’ordre des professions qui en disposent.

Un levier pour dynamiser d’autres éléments du système de santé

La télémédecine et de nouveaux modes de rémunération sont indispensables à la mise en place de certains protocoles et l’article 51 représente une réelle opportunité de voir les choses évoluer à ce propos. La formation doit évoluer, elle aussi, à un rythme plus soutenu et le passage à une filière du type LMD (licence, master, doctorat) au sein d’universités de santé pour tous les professionnels de santé doit être accéléré, avec même une première année santé commune à toutes ces professions, en élargissant ainsi la première année de santé. Le développement professionnel continu doit aussi prendre en compte les protocoles de coopération afin de s’adapter aux nouvelles opportunités ainsi créées.

Tout devrait aller très vite, maintenant, puisque la directrice générale de l’offre de soins (DGOS), Annie Podeur, souhaite voir les premiers protocoles de coopération entre professionnels de santé mis en place avant la fin de l’année 2010. Pour cela, il est question, par exemple, de la publication du nouveau décret relatif à la formation des orthoptistes avant la fin de l’année, les décrets relatifs au développement professionnel continu devant être, quant à eux, publiés le mois prochain.

L’article 51 de la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) prévoit que « les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient ». Même s’il est indiqué que ces transferts « interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles » prévus au code de la santé publique, il est évident qu’au prétexte d’une démographie médicale considérée comme alarmante par les pouvoirs publics et comme préoccupante par le conseil de l’ordre des médecins, des transferts d’actes de soins vont intervenir entre des professionnels de santé dont l’activité est régie par un code de déontologie vers d’autres professionnels de santé qui ne sont pas astreints à respecter un tel code. À une époque où l’on oppose régulièrement la déontologie aux médecins, en matière de permanence des soins ou d’une soi-disant discrimination économique envers les patients, il est étonnant que le législateur ait pu envisager de telles pratiques…

Même si « Le patient est informé, par les professionnels de santé, de cet engagement dans un protocole impliquant d’autres professionnels de santé dans une démarche de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganisation de leurs modes d’intervention auprès de lui », il est peu probable qu’il soit imposé aux professionnels de santé concernés de faire référence à une éventuelle absence de code de déontologie.

Le demandeur d’un protocole auprès de l’Agence régionale de santé (ARS) dont il dépend doit disposer d’une garantie assurantielle portant sur le champ défini par le protocole et fournir la preuve de son expérience dans le domaine considéré et de sa formation. Plus que l’ensemble des règles et des devoirs qui régissent la conduite de ceux qui exercent une profession, c’est la couverture assurantielle qui prime désormais. Plus question de compétences, régime qui prévalait jusque-là pour être autorisé à accomplir un acte, il suffit qu’une autorité administrative, créée principalement dans un esprit d’économies de santé, valide une expérience et une formation… Certes les protocoles sont soumis à la Haute Autorité de santé (HAS), mais celle-ci n’émet qu’un avis. Le rôle de l’HAS est consultatif. Qu’en sera-t-il du pouvoir de force entre certaines ARS et la HAS ? Entre les économies et la santé ?

Ces questions n’ont pas un caractère anodin : des professionnels de santé comme les opticiens ou les audioprothésistes, qui n’ont pas de code de déontologie à respecter et qui peuvent, pour certains, avoir une approche très commerciale des maux dont souffrent les patients ne vont pas manquer d’être concernés par des protocoles de transfert. Vont-ils se voir imposer un ordre professionnel et un code déontologie ? Vont-ils le demander ? La déontologie et l’assurance sont-elles équivalentes ?

C’est par le biais de la certification des établissements de santé que la Haute Autorité de santé (HAS) va imposer l’exécution d’une check-list à l’occasion de chaque procédure chirurgicale à partir de 2010. L’utilisation d’une check-list sera un critère exigible dans l’organisation des blocs opératoires. Cette liste sera adaptée de celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui a prouvé son intérêt dans plusieurs pays de par le monde. C’est une question de sécurité des soins en chirurgie selon la HAS.

Ces nouvelles contraintes vont être mises en place rapidement avec l’aide des Collèges de bonnes pratiques professionnelles – incluant les organismes agréés pour l’accréditation des médecins de spécialités à risque.

Il est impressionnant de savoir que la Haute Autorité de santé travaille à ce projet depuis deux ans, alors que les résultats du programme Safe surgery saves lives de l’OMS ne sont connus que depuis quelques semaines. Heureusement que les travaux de l’OMS ont montré l’efficacité d’une telle démarche, sinon les précieuses heures de travail de la HAS auraient pu être perdues… Ce qui est plus surprenant c’est de savoir que ces deux années de travail acharné se sont faites sans concertation avec les acteurs concernés (chirurgiens, anesthésistes et personnels soignants des blocs opératoires) puisqu’une réunion à ce sujet n’est prévue qu’en avril 2009 pour adapter la check-list de l’OMS.
Les Suisses, dont les Français aiment souvent caricaturer la lenteur, ont déjà adopté depuis plusieurs mois de telles mesures…

Cette mesure est exigible pour la certification des établissements de santé depuis le 1^er janvier 2010.